Лекция 9. Утопление и баротравма.

План лекции:

1. Утопление.

1.1. Истинное (влажное) утопление.

1.2. Асфиктический тип утопления.

1.3. Синкопальное утопление.

2. Неотложная помощь.

3. Баротравма. Кессонная болезнь

4. Лечение.

1. Утопление.

Утопление — одна из форм механической асфиксии в результате попадания жидкости в верхние дыхательные пути.

Патофизиологические изменения, возникающие в организме при утоплении, развиваются вследствие ряда причин:

- аспирации жидкости в дыхательные пути при сохраненном спонтанном дыхании;

- прекращения газообмена вследствие ларингоспазма;

- остановки сердца в результате психического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовый шок) воздействия.

Первый механизм развития терминального состояния под водой называется истинным утоплением, второй — асфиктическим, третий — синкопальным.

При этом следует учитывать температуру воды, так как в холодной воде период клинической смерти может значительно удлиняться (до-20—30 мин и более). Состояние алкогольного опьянения удлиняет период умирания на 1,5—2 мин. На характер патофизиологических изменений при попадании воды в легкие влияет также ее осмолярность (морская или пресная вода).

1.1. Истинное (влажное) утопление (отмечающееся в 70—80 % случаев) сопровождается кратковременной задержкой дыхания, которая в результате панического страха и некоординированных движений сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания, гипокапнией (недостаток углекислоты), которая быстро переходит в гиперкапнию (избыток углекислоты). Развивающиеся ацидоз и гипоксия могут вызывать рвоту. Вода устремляется в легкие совместно с рвотными массами, вымывает сурфактант, наступает полное прекращение газообмена.

Смертельная доза аспирированной воды—20—30 мл/кг массы тела, однако смерть может наступить и при аспирации 10 мл/кг ее. Даже относительно небольшое количество аспирированной воды (1—3 мл/кг) приводит к потере сознания, выраженной гипоксемии в результате шунтирования кровотока, которое в тяжелых случаях утопления достигает 50% минутного объема сердца.

При заполнении легких пресной водой (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение ОЦК (объёма циркулирующей крови) (в 1,5 раза и более), развивается клиника гипотонической гипергидратации, вода проникает в эритроциты, вызывает их гемолиз и гиперкалиплазмию. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом круге кровообращения.

Истинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы, что ведет к стремительному перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов — в сосудистое русло. Это приводит к развитию гипертонической дегидратации, повышению гематокритного числа, количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в дыхательных путях при дыхании (спонтанном или ИВЛ) способствует «взбиванию» жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены.

В клинической картине истинного утопления выделяют 3 периода:

1) начальный — сознание у извлеченного из воды сохранено, наблюдается возбуждение, неадекватна реакция на обстановку, недооценка серьезности случившегося, отказ от медицинской помощи; могут быть и заторможенность, оглушенность, тяжелая депрессия. Отмечаются цианоз, озноб, «гусиная» кожа, дыхание учащено, на расстоянии слышны шумы в верхних дыхательных путях, приступы кашля, тахикардия, артериальная гипертензия, может наблюдаться рвота проглоченной водой;

2) агональный — нарастает общий цианоз, кожа становится фиолетово-синей («синие» утонувшие), тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией (или брадиаритмией) и артериальной гипотензией, наблюдается потеря сознания, дыхание урежается, становится судорожным, сопровождается выделением розовой пены из носовых ходов и рта;

3) клинической смерти — сознание отсутствует, резко выраженная синюшность кожи и слизистых оболочек, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, апноэ, асистолия, арефлексия, зрачки широкие.

1.2. Асфиктический тип утопления (отмечается в 10—15% случаев), как правило, является следствием резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, приступ эпилепсии и др.) или травмы (перелом в шейном отделе позвоночника при нырянии, механические повреждения до погружения в воду). При этом некоординированные движения и попытки выбраться из воды отсутствуют, гипервентиляции нет, вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, однако возникающий спазм мышц гортани предотвращает заполнение легких водой.

Появляются ложно-респираторные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в легких резко повышается отрицательное давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. В это же время обильное количество воды заглатывается в желудок.

Однако в дальнейшем, если пострадавший из воды не извлечен, спазм голосовой щели после терминальной паузы сменяется атонией и вода заполняет легкие. Так как попаданию воды в легкие предшествуют патофизиологические сдвиги, вызванные гипоксией, застойные явления выражены меньше. Цвет кожи и слизистых оболочек у утонувших синюшный, однако цианоз менее, выражен, чем при истинном утоплении.

При асфиктическом утоплении короткий начальный период быстро меняется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм, препятствующие проведению ИВЛ. Продолжающаяся асфиксия, приводящая к атонии и размыканию голосовых, связок, сопровождается выделением слабо-розовой пены, образовавшейся во время ложно-респираторных вдохов и, «перекачивания» жидкой части крови в альвеолы. Течение клинической смерти при этом виде утопления аналогично таковому при истинном утоплении, что затрудняет их дифференцировку в этот период.

1.3. Синкопальное утопление. При синкопальном утоплении, наступающем в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания, сразу же наступает период клинической смерти. Дыхание и сердцебиение отсутствуют, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность («белые» утонувшие). Этот тип утопления в прогностическом отношении самый благоприятный при оказании реанимационной помощи.

Следует подчеркнуть, что асистолия и апноэ при синкопальном утоплении наступают одновременно, в то время как при истинном утоплении вначале наступает остановка сердечной деятельности, а при асфиктическом — остановка дыхания. Однако при всех видах утопления прежде всего угасают функции коры большого мозга.