Оболочки все, под сомнением ____________ Приняла ребенка (акушерка, врач) ________

_______________________________________________ _____________________________________________

Пуповина: длина _____ см, обвитие вокруг Послед осматривал _____________________

____________ особенности ______________ Деж. врач _____________________________

Кровопотеря в родах ______ мл ___________ Акушерка _____________________________

_______________________________________ ______________________________________

Течение и осложн. настоящей беременности

АНАМНЕЗ ______________________________________

Общие заболевания _____________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

Здоровье мужа __________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

Менструация: с___ лет___________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

Начало половой жизни с ___ лет ___________ ______________________________________

Гинекологические заболевания ____________ ______________________________________

_______________________________________ Состояние при поступлении

_______________________________________ данные наружного осмотра:

_______________________________________ ______________________________________

Предыдущие беременности (дата родов, ______________________________________

абортов осложнения, оперативные пособия, ______________________________________

масса новорожденных) ___________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ Сердце _______________________________

_______________________________________ ______________________________________

_______________________________________ Пульс________________________________

________________________________________ АД на правой руке _____________________

________________________________________ АД на левой руке ______________________

________________________________________ Органы дыхания _______________________

________________________________________ ______________________________________ ________________________________________ Органы пищеварения___________________

________________________________________ ______________________________________

________________________________________ Мочевая система_______________________

________________________________________ ______________________________________

Сколько детей живых _____________________ Моча при кипячении ___________________

мертворожденных ________________________ ______________________________________

умерло __________________________________ Подпись:________________

Течение настоящей беременности _________________________________________________________________________