В.1. Аккустико-мнестическая афазия (патофизиологический механизм, клинические особенности).

Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанны как со вторичным обеднением ассоциативных связей лова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии. Если больной не может правильно слышать или произносить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова. Существуют, однако, формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назначение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют...» (имея в виду карандаш), или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин). Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета — «здравствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоянными непрофессиональными интересами — увлечениями Особенно часто забываются имена собственные: фамилии, географические названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь больного сопровождается вставными оборотами, отражающими досаду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...». Забывание слов в большинстве случаев не простое выпадение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи между словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями словаря часто не могут найти обобщающего слова для группы однородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выражение «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота, и т.д. Афазию, при которой главным симптомом является забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памяти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию отвечает задневисочная область левого полушария.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов.

Нарушение понимания. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука — дом — небо; ложка —- диван. — кот; лес — дом — ухо и т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них. При акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для их опознания детали. Так, человек может недорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой — связаны с многозначностью слова (например, слова: носик, гребешок, ручка). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы птицу, вместо чайника нечто похожее на сахарницу, вместо чашки миску или стакан и т. д.

Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «ножилка» (нож + вилка). При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.

В.2. Альтернирующие синдромы (патофизиологический механизм).

Альтернирующие синдромы (лат alternans чередующийся; синоним: альтернирующие параличи, перекрестные параличи) — симптомокомплексы, характеризующиеся сочетанием поражения черепных нервов на стороне очага с проводниковыми нарушениями движения и чувствительности на противоположной стороне. Возникают при поражении одной половины ствола головного мозга, спинного мозга, а также при одностороннем комбинированном поражении структур головного мозга и органов чувств. Различные альтернирующие синдромы могут быть вызваны нарушением мозгового кровообращения, опухолью, черепно-мозговой травмой и др.

Наиболее распространены альтернирующие синдромы, связанные с поражением ствола головного мозга, проявляющиеся на стороне очага нарушением функции черепных нервов по периферическому типу (вследствие поражения их ядер или корешков) и проводниковыми расстройствами на противоположной стороне (гемиплегия, гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и др. вследствие поражения волокон пирамидного пути, медиальной петли, спиноталамического пути, мозжечковых связей и др.). К стволовым альтернирующим синдромам относится также перекрестная гемиплегия (паралич одной руки и противоположной ноги), возникающая при поражении в области перекреста пирамидных путей на границе продолговатого и спинного мозга. В зависимости от локализации очага поражения в стволе мозга различают бульбарные (очаг в продолговатом мозге), понтинные (поражение моста головного мозга), педункулярные (очаг в ножке мозга) альтернирующие синдромы. Существуют альтернирующие синдромы, связанные с повреждением нескольких отделов ствола мозга и экстрацеребральные альтернирующие синдромы.

Бульбарные альтернирующие синдромы.

Синдром Джексона обусловлен поражением ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне патологического очага развивается периферический паралич мышц языка (отклонение языка в сторону поражения, атрофия половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке, реакция перерождения при исследовании электропроводимости мышц языка), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез конечностей.

Синдром Авеллиса возникает при поражении двигательного ядра или двигательных корешков языкоглоточного и блуждающего нервов и пирамидного пути. На стороне поражения выявляется периферический паралич мягкого неба, язычка, голосовой складки с нарушением глотания, фонации, речи (дизартрия), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Синдром Шмидта имеет в основе сочетанное поражение двигательных ядер или волокон языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и пирамидного пути. На стороне поражения возникает периферический парез мягкого неба, голосовой складки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Синдром Бабинского — Нажотта наблюдается при сочетанием поражении нижней мозжечковой ножки, оливомозжечкового пути, симпатических волокон, а также пирамидного пути, спиноталамического тракта, медиальной петли. На стороне поражения регистрируются мозжечковые расстройства (гемиатаксия (нарушение координации движений на половине тела), гемиасинергия (асинергия на одной половине тела; Асинергия - нарушение содружественной деятельности мышц), латеропульсия (непреодолимое отклонение тела больного в сторону при ходьбе или после легкого толчка; симптом паркинсонизма)), синдром Горнера, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия.

Синдром Валленберга — Захарченко обусловлен поражением двигательного ядра блуждающего и языкоглоточного нервов, ядра спинномозгового пути тройничного нерва, симпатических волокон, нижней мозжечковой ножки, спиноталамического тракта, иногда пирамидного пути. На стороне поражения выявляют периферический паралич мягкого неба и голосовой складки, нарушение поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу, синдром Горнера, атаксию, на противоположной стороне — нарушение поверхностной чувствительности по гемитипу, иногда центральный гемипарез.

Синдром Тапиа возникает при сочетанием поражении ядер или волокон добавочного, подъязычного нервов и пирамидного пути. На стороне патологического очага — периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, мышц языка, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Синдром Волештейна обусловлен поражением орального отдела двигательного ядра языкоглоточного и блуждающего нервов и спиноталамического пути. На стороне поражения — периферический паралич голосовой складки, на противоположной стороне — гемианестезия.

Понтинные альтернирующие синдромы.

Синдром Мийяра — Гюблера определяется при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. На стороне поражения — односторонний периферический паралич мимической мускулатуры, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Синдром Бриссо — Сикара обусловлен раздражением ядра лицевого нерва и поражением пирамидного пути. На стороне поражения — односторонний спазм мимических мышц, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Синдром Фовилля наблюдается при сочетанном поражении ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, пирамидного пути, медиальной петли. На стороне патологического очага — периферический паралич лицевого нерва, сходящееся косоглазие с ограничением движения глазного яблока кнаружи, диплопией (удвоение изображения рассматриваемого предмета в результате отклонения зрительной оси одного из глаз), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия.

Синдром Раймона — Сестана обусловлен сочетанным поражением заднего продольного пучка, мостового центра взора, средней мозжечковой ножки, медиальной петли, пирамидного пути. На стороне поражения — атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, парез взора в сторону очага, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия.

Педункулярные альтернирующие синдромы. Синдром Вебера возникает при поражении ядра или корешка глазодвигательного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне патологического очага — птоз (аномалия развития век), расходящееся косоглазие, мидриаз, на противоположной стороне — центральная гемиплегия; возможен также центральный паралич мышц лица и языка.

Синдром Бенедикта обусловлен поражением ядра глазодвигательного нерва, красного ядра, красноядерно-зубчатых волокон, иногда медиальной петли. На стороне поражения — птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз (расширение зрачка), на противоположной стороне — хореоатетоз (заболевание, комбинация хореи (быстрые, порывистые движения) и атетоза ( медленные судорожные движения)), интенционный гемитремор (быстрые ритмичные непроизвольные сокращения мышц одной половины тела), иногда гемианестезия.

Синдром Клода определяется при поражении ядра глазодвигательного нерва, верхней мозжечковой ножки. На стороне патологического очага — птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, на противоположной стороне — атаксия (Расстройство координации движений), адиадохокинез (невозможность быстро выполнять чередующихся противоположные по направлению движения), дисметрия (избыточность или недостаточность амплитуды целенаправленных движений), снижение мышечного тонуса.

Синдром Нотнагеля обусловлен сочетанным поражением ядер глазодвигательного нерва, верхней мозжечковой ножки, латеральной петли, красного ядра, волокон пирамидного пути. На стороне поражения — птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, мозжечковая атаксия, глухота (одно и двусторонняя), на противоположной стороне — хореоатетоидный гиперкинез, центральная гемиплегия, центральный паралич мышц лица и языка

Альтернирующие синдромы, связанные с поражением нескольких отделов ствола головного мозга.

Синдром Глика обусловлен поражением зрительного, тройничного, лицевого, блуждающего нервов и пирамидного пути. На стороне поражения — периферический паралич (парез) мимических мышц с их спазмом, боль в супраорбитальной области, снижение зрения или амавроз (частичная или полная слепота, не связанная с патологией глаза), затруднение глотания, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Перекрестная гемианестезия наблюдается при поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва на уровне моста или продолговатого мозга и волокон спиноталамического пути. На стороне поражения — расстройство поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу, на противоположной стороне — нарушение поверхностной чувствительности на туловище и конечностях.

Альтернирующий синдром спинного мозга — синдром Броун-Секара - неврологическое заболевание, связанное с нарушением функции ряда сегментов спинного мозга. В тех областях тела, которые иннервируются нервами, отходящими от пораженного участка, наблюдается выраженная мышечная слабость и потеря кожной чувствительности. Ниже места поражения на той же самой стороне тела обычно развивается спастический паралич, а на противоположной наблюдается потеря болевой и температурной чувствительности.

Экстрацеребральные альтернирующие синдромы.

Альтернирующие синдромы, обусловленные односторонним поражением органов чувств и различных структур головного мозга, имеющих общий с ними источник кровоснабжения, носят название экстрацеребральных альтернирующие синдромы. Как правило, они возникают при патологии одного из магистральных сосудов головы и связаны с вторичным нарушением циркуляции в бассейне его ветвей. При этом образуется несколько экстра- и интрацеребральных очагов поражения в зонах нарушенного кровообращения.

Оптико-гемиплегический синдром возникает при одностороннем поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе внутренней сонной артерии (в бассейне глазной и средней мозговой артерий). На стороне поражения — амавроз, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Вертигогемиплегический синдром обусловлен односторонним поражением вестибулярного аппарата и моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе подключичной и сонной артерий с нарушением циркуляции в бассейнах лабиринтной (вертебробазилярный бассейн) и средней мозговой артерий. На стороне поражения — шум в ухе, горизонтальный нистагм в одноименную сторону; на

противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Асфигмогемиплегический синдром (синдром плечеголовного артериального ствола) отмечается при одностороннем раздражении ядра лицевого нерва, вазомоторных центров ствола головного мозга, поражении моторной зоны коры большого мозга. На стороне поражения — спазм мимической мускулатуры, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез. На стороне поражения отсутствует пульсация общей сонной артерии.

В.3.Альтернирующий синдром Джексона (особенности речевых расстройств, патофизиологический механизм).

Альтернирующие синдромы - наиболее характерные клинические проявления одностороннего поражения мозгового ствола. При альтернирующих синдромах нарушаются функции одного или нескольких черепных нервов, что выражается в центральном параличе или парезе конечностей или в проводниковых расстройствах чувствительности на противоположной очагу стороне. Джексона синдром (J.H. Jackson, 1835—1911, англ. невропатолог) — альтернирующий синдром при одностороннем поражении продолговатого мозга на уровне ядер подъязычного нерва: сочетание периферического пареза или паралича мышц языка на стороне очага поражения с гемиплегией или гемипарезом на противоположной стороне. Синдром Дже́ксона (медиальный медуллярный синдром, синдром Дежерина) возникает при поражении ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. Характеризуется паралитическим поражением половины языка со стороны очага (язык "смотрит" на очаг) и центральной гемиплегией или гемипарезом конечностей на здоровой стороне. Бульбарные альтернирующие синдромы. Синдром Джексона обусловлен поражением ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне патологического очага развивается периферический паралич мышц языка (отклонение языка в сторону поражения, атрофия половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке, реакция перерождения при исследовании электропроводимости мышц языка), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез конечностей.

В.4.Анализ современных методик преодоления заикания у детей, подростков и взрослых.

Становлению современного комплексного подхода к преодолению заикания предшествовал поиск различных приемов и средств преодоления дефекта. Многочисленность и недостаточная эффективность методик преодоления заикания объясняются сложностью его структурных проявлений и недостаточным уровнем знаний о его природе. При изучении существовавших ранее приемов, средств и методов преодоления заикания целесообразно рассматривать их в зависимости от характера рекомендуемых средств воздействия на заикающегося — медицинского или педагогического. В первом случае — это лечебные меры (терапевтические, хирургические, ортопедические, психотерапевтические), во втором — меры педагогические (дидактические) и в третьем — различные сочетания лечебного и педагогического воздействия на заикающихся.

Терапевтические средства для преодоления заикания применялись в разной степени и формах во все времена, начиная с древнейших (Гиппократ, Аристотель, Цельс, Гален, Авиценна, Меркуриалес, Кленке, Лихтингер и др.). Терапевтические средства не являлись исчерпывающими в лечении заикания, а лишь в той или иной степени дополняли его.

Хирургический метод лечения заикания применялся с I в. н. э. до середины XIX в., пока не утвердилось мнение о его бесполезности и опасности использования (Антилл, Бонне, Лиффенбах, Дионис, Пети, Фабриций, Эгинский и др.). Он появился в результате понимания заикания как следствия патологического строения органов артикуляции или недостаточной иннервации мышц языка.

Использование механических приспособлений с ортопедической целью восходит еще к Демосфену, который якобы успешно применял для лечения собственного заикания инородные предметы (морские камешки), держа их под языком во время речевых упражнений. И впоследствии специалисты применяли при лечении заикания различные механические приспособления: Итар — язычную вилку, Коломба — язычный нажиматель и распорку для губ, Эрведе-Шегуан — накладки на оба ряда зубов, Кленке — деревянную пластинку в форме дуги под язык, Меркель — скобы из китового уса на нижние зубы и т. д. Ортопедические средства имели вспомогательное значение в лечении заикания.

Психотерапевтические воздействия. С появлением взглядов на заикание как на невротическое расстройство некоторые авторы стали придавать первостепенное значение в его преодолении психотерапевтическому воздействию (Бертран, Либманн, Лагузен, Меркель, Неткачев, Фрешельс, Шультесс и др.). Сторонники психологического направления видели в заикании прежде всего психическое страдание, поэтому при выборе средств воздействия на заикающегося учитывали влияние этих средств на его психику.

Дидактические приемы. Последователи дидактических приемов воспитания правильной речи v заикающегося рекомендовали системы разнообразных и постепенно усложняемых речевых упражнений, охватывающих как отдельные элементы речи, так и речь в целом (Андрее, Гимиллер, Гутцман, Денгардт, Итар, Коэн, Куссмауль, Ли).

Система лечебно-педагогических мер. Первыми попытками определить систему лечебно-педагогического воздействия на заикающихся можно считать рекомендации И. А. Сикорского (1889) и его ученика И. К. Хмелевского (1897). И. А. Сикорский в лечение заикания включал: а) гимнастику речи (система упражнений для дыхания, голоса, артикуляции, различных форм речи); б) психотерапевтическое лечение (создание соответствующих условий, окружающих больного, последовательное усложнение речевых занятий, воздействие на настроение больного и пр.); в) фармацевтическое и динамическое лечение (медикаменты, физиотерапия, двигательные упражнения).

Опираясь на исследования отечественных физиологов — И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их последователей, ученые и специалисты-практики преодолели тенденциозность разработанных ранее приемов устранения заикания, отобрали из них все лучшее, рациональное и определили современный комплексный подход к преодолению заикания. В. А. Гиляровский, Ю. А. Флоренская, Ф. A. Pay, Н. П. Тяпугин, М. Е. Хватцев, Н.А. Власова, М. И. Панкин, В. С. Кочергина, М. С. Лебединский, С. С. Ляпидевский, В. И. Селиверстов и другие своими исследованиями и практической деятельностью способствовали развитию комплексного медико-педагогического подхода к преодолению заикания.

Под современным комплексным подходом к преодолению заикания понимается лечебно-педагогическое воздействие на разные стороны психофизиологического состояния заикающегося разными средствами и усилиями разных специалистов. В комплекс лечебно-педагогических мероприятий входят лечебные препараты и процедуры, лечебная физкультура, психотерапия, логопедические занятия, логопедическая ритмика, воспитательные мероприятия. Цель их — устранение или ослабление речевых судорог и сопутствующих расстройств голоса, дыхания, моторики и речи; оздоровление и укрепление нервной системы и всего организма в целом; избавление ребенка от неправильного отношения к своему речевому дефекту, от психологических наслоений, перевоспитание его личности и поведения, социальная реадаптация и адаптация заикающегося. Весь лечебно-педагогический комплекс по характеру воздействия на заикающихся можно условно разделить на две составные части: лечебно-оздоровительную и коррекционно-педагогическую. Основными задачами лечебно-оздоровительной работы, которую проводит врач, являются: укрепление и оздоровление нервной системы и физического здоровья заикающегося; устранение и лечение отклонений и патологических проявлений в их психофизическом состоянии (ослабление или снятие речевых судорог, расстройств вегетативно нервной системы, нарушений моторики и др.). Основной задачей коррекционно-педагогической работы, которую преимущественно проводит логопед, является: устранение речевых дефектов (перевоспитание неправильной речи) и психологических особенностей заикающихся. Логопед организует содружественную медико-педагогическую работу необходимых специалистов (врачей, воспитателей, ритмиста, инструктора по ЛФК, музыкального работника и др.), использующих свои методы и средства при воздействии на заикающихся.

К лечебно-оздоровительной работе относятся: создание благоприятной обстановки для лечения, организация режима дня и рационального питания, закаливающие процедуры, лечебная физкультура, медикаментозное лечение, физио- и психотерапия. Медикаментозное лечение заикающихся ставит целью нормализацию деятельности центральной и вегетативной нервной системы, речедвигательного аппарата; устранение судорог, снятие психогенных наслоений, оздоровление организма в целом. По наблюдениям В. С. Кочергиной, роль медикаментозного лечения с возрастом заикающихся увеличивается. Это объясняется усложнением клиники заикания вследствие присоединения дополнительных функциональных наслоений, связанных с пубертатными сдвигами и повышением роли слова как фактора социального общения. Психотерапия в комплексе лечения заикания занимает существенное место. Основная задача психотерапии — оздоровление психики заикающегося — осуществляется через: 1) воспитание полноценной личности, 2) воспитание здоровой установки на свой недостаток и социальную среду, 3) воздействие на микросоциальную среду. Оздоравливающее воздействие на заикающегося оказывает косвенная и прямая психотерапия. Под косвенной психотерапией понимается обстановка, окружающая природа, коллектив, отношение обслуживающего персонала, режим, игры и многое другое. Прямая психотерапия — лечебное воздействие словом в виде разъяснения, убеждения, внушения и обучения. В современной психотерапии различают два основных вида воздействия словом: 1) рациональную (по Дюбуа), или разъяснительную (по В. М. Бехтереву), психотерапию; 2) суггестивную терапию, в которой выделяются внушение в бодрствующем состоянии, во сне (гипноз) и самовнушение (аутогенная тренировка). Рациональная психотерапия состоит из индивидуальных и коллективных специальных бесед, которые представляют собой логически обоснованную систему разъяснений, убеждений и обучения заикающегося. Цель ее в том, чтобы объяснить заикающемуся в доступной, образной и убедительной форме сущность заикания, его обратимость, роль самого ребенка в преодолении заикания, критически разобрать особенности его поведения. Силой логического убеждения и примером психотерапевт стремится помочь заикающемуся в перестройке неправильных форм поведения, внушая уверенность в свои силы, в возможность преодоления заикания. Для маленьких детей рациональная психотерапия выражается в использовании разнообразных игровых приемов, красочного дидактического материала, труда, музыки, ритмики и пр. Эти формы психотерапии тесно смыкаются с психопрофилактикой и психогигиеной. Для старших школьников необходимо широкое использование основных приемов рациональной психотерапии. Внушение (суггестия) — специальный метод психотерапии. Различают внушение со стороны другого лица (гетеросуггестия) и самовнушение (аутосуггестия). В лечении заикания используются методы внушения в бодрственном состоянии (К. М. Дубровский) и в состоянии гипнотического сна. Эти психотерапевтические методы используются в комплексе с другими медико-педагогическими средствами воздействия на заикающихся подростков и взрослых. Одним из видов аутосуггестии является метод аутогенной тренировки. Он применяется при лечении различных неврозов. Путем самовнушения по определенной формуле вызывается состояние покоя и мышечного расслабления (релаксация). В дальнейшем проводятся целенаправленные сеансы самовнушения по регуляции тех или иных нарушений функций организма. В этом плане оно оказывается полезным и при заикании. Заикающийся овладевает способностью вызывать расслабление мышц, особенно лица, шеи, плечевого пояса, и регулировать ритм дыхания, что ослабляет интенсивность судорожных спазмов. Использование аутогенной тренировки в комплексной работе с заикающимися находит свое отражение в методиках, предлагаемых А. И. Лубенской, С. М. Любинской, В. М. Шкловским, Ю. Б. Некрасовой, А. А. Мажбиц, М. И. Мерлис и др. В связи с незрелостью психики и недостаточной концентрацией внимания у детей дошкольного возраста гипнотерапия и аутогенная тренировка с ними не применяются. Многие логопеды, работая с заикающимися детьми, используют игры и упражнения, которые помогают расслабить мышцы рук, предплечья, шеи, ног, лица. Среди активизирующих методов психотерапии значительное место занимают функциональные тренировки (А. Г. Иванов-Смоленский, В. А. Гиляровский, С. Н. Давиденков, М. Д. Манцюра, Н. М. Асатиани и др.). Они представляют собой тренировку нервных и психических процессов, укрепление активности и воли. Все виды психотерапии заикания направляются на устранение психогенных нарушений (страха речи и ситуаций, чувства ущемленности и подавленности, навязчивой фиксации на своем речевом расстройстве, многообразных переживаний в связи с этим и пр.) и на перестройку у заикающегося измененного под влиянием дефектной речи социального контакта с окружающими; на формирование умений владеть собой и своей речью, на перестройку своих личностных качеств. Педагогическую часть комплексного подхода составляют коррекционно-педагогическая (логопедическая) работа, которая включает систему логопедических занятий, воспитательные мероприятия, логопедическую ритмику, работу с родителями. Логопедическая работа рассматривается как система коррекционно-педагогических мероприятий, направленных на гармоничное формирование личности и речи ребенка с учетом необходимости преодоления или компенсации его дефекта.

Логопедическое воздействие в настоящее время осуществляется в двух направлениях: прямом и косвенном. Прямое логопедическое воздействие реализуется во время групповых и индивидуальных занятий с заикающимися. Эти занятия предусматривают развитие общей и речевой моторики, нормализация темпа и ритма дыхания и речи, активизацию речевого общения, в случае необходимости развитие слухового внимания и фонематического восприятия, коррекцию нарушений звукопроизношения, расширение пассивного и активного словаря, совершенствование грамматического оформления фразы. На занятиях у заикающихся устраняют психологические отклонения в поведении, вырабатывают (у школьников, подростков) правильное отношение к дефекту, развивают интеллектуальные способности, этические и нравственные представления, формируют гармонично развитую личность. Индивидуальные занятия проводятся в случае необходимых дополнительных упражнений по воспитанию навыков правильной речи и поведения (коррекция неправильного произношения, беседы психологического характера и т. д.). Косвенное логопедическое воздействие представляет собой систему логопедизации всех режимных моментов для ребенка и отношения к нему окружающих. Особое значение в этой системе имеет речевой режим. Речевой режим дошкольников осуществляется с помощью взрослых, которые последовательно контролируют переход детей от одного речевого этапа к другому. Речевой режим школьников, подростков и взрослых предполагает выбор ими необходимых речевых упражнений, понимание ими требований правильной речи, систематическую тренировку навыков правильной речи в разных условиях. Речевой аспект логопедических занятий включает регуляцию и координацию дыхательной, голосовой и артикуляторной функций, воспитание правильной речи. Отрабатывается дыхание в процессе речи: в произнесении на одном выдохе сначала коротких предложений, затем предложений с постепенным увеличением числа слов. Вырабатывается умение произносить длинную фразу по частям с логической паузой, отмеченной или не отмеченной знаком препинания. Затем переходят к чтению стихотворного и прозаического текстов. Нарушения голоса часто связаны с недостатками дыхания: у заикающихся иногда наблюдается захлебывающийся голос при речи на вдохе: резкий, крикливый голос при сильном выдохе; твердая атака голоса вследствие напряжения мышц голосового аппарата и т. п. Фонопедическая работа с заикающимися начинается с расслабления мышц артикуляторного аппарата, в первую очередь нижней челюсти, корня языка (например, поставить язык в положение, необходимое для звука н, и беззвучно артикулировать ну-но-на; челюсть медленно опускается; нэ-ни-ны — челюсти медленно поднимаются). Упражнение доводится до автоматизма. Далее отрабатывается мягкое голосоначало, плавное непрерывное звучание голоса на сочетаниях гласных звуков, затем на слоговых сочетаниях сонорных звуков с гласными, в предложениях и т. д. Необходимая последовательность разных форм речи соблюдается при воспитании у заикающихся самостоятельной речи. Вначале воспитывается плавная ритмическая речь в процессе сопряженно-отраженного чтения стихотворного текста. Далее предлагается самостоятельное чтение с включением логопеда в случаях затруднений, чтение через слово или через определенные отрезки текста поочередно с кем-либо в одном и том же ритме; чтение диалога; чтение с остановками условной длительности на знаках препинания; произнесение заученного стихотворения. Воспитанию самостоятельной речи уделяется значительно больше времени, чем другим ее формам. Самостоятельная речь может быть подготовленной (стихотворение, пересказ, изложение школьного урока, рассказы о виденном) и неподготовленной (ответы на неожиданные вопросы, просьба, рассказ на заданную тему). Первая форма речи, как более легкая для заикающегося, предшествует второй. Примеры некоторых упражнений в самостоятельной речи: ответ на заданный вопрос; заикающийся заканчивает начатую фразу; сам задает вопрос; составляет фразу по данному слову; перефразирует; диалог с логопедом, товарищем; участие в инсценировке; пересказ повествовательного, затем драматического текста, рассказ по картинке, о виденном в театре, кино, о лично наблюдаемом, о происшествии; импровизация на заданную тему; разговор по телефону; доклад; участие в дискуссии и т. д. Содержание речевого материала логопедических занятий изменяется в зависимости от структуры нарушения, от возраста, контингента заикающихся, течения заикания, отношения заикающегося к своему дефекту и от многих факторов. Учет этих факторов способствует глубокому, дифференцированному изучению заикающегося и созданию различных методик по преодолению заикания в рамках комплексного подхода. Организация самостоятельной работы, заикающегося ребенка направляется на выполнение им заданий логопеда в семейно-бытовых, учебно-воспитательных условиях и в коллективе сверстников. Комплектование групп проводится с учетом возраста заикающихся. Разный возраст вызывает необходимость использования своеобразных методик логопедической работы, изменение интенсивности отдельных ее компонентов. У дошкольников основное место занимают речевые занятия в игровой форме, воспитательные мероприятия, меньше — медицинские. У подростков и взрослых — наоборот, основное значение придается медицинским средствам, психотерапии (в том числе и ее суггестивным методам), меньше — педагогическим. Основной задачей воспитания является обучение детей знаниям и навыкам, предусмотренным соответствующими программами. Реализуя эту задачу на обучающих занятиях по умственному, эстетическому, физическому и трудовому воспитанию заикающихся детей, воспитатель учитывает речевые возможности каждого ребенка в соответствии с этапами логопедической коррекции. Кроме того, на занятиях, уроках, во время режимных моментов, в свободных играх воспитатель закрепляет речевые навыки у детей.

Важным разделом логопедической работы является логопедическая ритмика, которая представляет собой систему музыкально-двигательных, речедвигательных, музыкально-речевых заданий и упражнений, осуществляемых в целях логопедической коррекции. Логоритмика, несмотря на свою организованную систему, является дополнением к логопедическим занятиям и проводится как в специально отведенное для нее время, так и включается в занятия логопеда, отчасти воспитателя. Двигательные, музыкально-двигательные, музыкально-речевые, ритмические, речевые без музыкального сопровождения, двигательно-речевые упражнения и игры нормализуют просодию, двигательную сферу заикающегося, а это, в свою очередь, помогает ему перестроить отношение к общению, к участнику коммуникации, к окружающей среде и к своему речевому нарушению. Эта перестройка обусловлена теми положительными чертами характера и поведения, которые появляются у заикающегося в процессе коррекции психомоторики, а именно: уверенность в движениях, управляемость ими, инициатива в общении, самостоятельность в разрешении двигательных и речевых трудностей, активность в деятельности, переориентация в значимости жизненных ситуаций в связи с изменением отношения к речевому расстройству. Таким образом, логопедическая ритмика имеет большое значение для перевоспитания личности заикающегося, социальной адаптации, а также для тренировки и корректирования его общей и речевой моторики (В. А. Гринер, Н. Самойленко, Г. А. Волкова, В. И. Дресвянников, Е. В. Оганесян, Н. А. Рычкова).

Задачи социальной адаптации (а в отношении подростков, взрослых, возможно, и реабилитации) заикающихся осуществляются путем комплекса педагогических и психологических воздействий. Значительную и решающую роль в этом играет семья. Особая степень эмоциональной привязанности ребенка к семье и родителям является серьезным психологическим фактором, который учитывает логопед, проводя консультативно-методическую работу с родителями. Семья с ее естественными психолого-педагогическими реабилитационными воздействиями является первичной и прочной основой перевоспитания личности заикающегося и закрепления его правильной речи. Консультативно-методическая работа с родителями и педагогами направлена на обеспечение благоприятных условий воздействия на заикающегося ребенка; создание правильного отношения к нему дома и в детском учреждении; организацию необходимой самостоятельной работы ребенка вне логопедических занятий.

В.5. Афазия. Симптоматика и структура речевого дефекта.

Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения, травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста. Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия. У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни. Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. В основе любой формы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.).

В.6.Блуждающий нерв – десятая пара черепно-мозговых нервов (анатомо-физиологические особенности, методика исследования, патология)

Анатомо-физиологические особенности.Блуждающий нерв является смешанным, содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Двигательная часть блуждающего нерва состоит из двух нейронов. Центральные нейроны находятся в нижних отделах передней центральной извилины, аксоны которых идут к двойному ядру обеих сторон, общему с языкоглоточным нервом. Периферические двигательные волокна в составе блуждающего нерва выходят через яремное отверстие, а затем направляются к поперечнополосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, язычка, гортани, надгортанника и верхней части пищевода. Чувствительная часть системы блуждающего нерва, как и все чувствительные пути состоит из трех нейронов. Первые нейроны общей чувствительности находятся в двух узлах: в верхнем узле, расположенном в яремном отверстии и нижнем узле, расположенном после выхода нерпа из яремного отверстия. Дендриты этих клеток образуют периферические чувствительные волокна блуждающего нерва. Первой формируется ветвь к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки. Волокна от верхнего узла иннервируют кожу задней стенки наружного слухового прохода, а также анастомозируют с задним ушным нервом (ветвью лицевого нерва). Дендриты клеток нижнего узла, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва, образуют глоточное сплетение, от которого отходят ветви к слизистой оболочке глотки. Волокна от нижнего узла образуют также верхний гортанный и возвратный гортанный нервы, иннервирующие гортань, надгортанник и частично корень языка. От нижнего узла формируются также волокна, обеспечивающие общую чувствительность трахеи и внутренних органов. Аксоны клеток верхнего и нижнего узлов входят в полость черепа через яремное отверстие, проникают в продолговатый мозг в ядро общей чувствительности (ядро серого крыла), общего с IX парой (второй нейрон). Аксоны второго нейрона направляются в таламус (третий нейрон), аксоны третьего нейрона заканчиваются в корковой чувствительной области - нижних отделах постцентральной извилины. Вегетативные парасимпатические волокна начинаются от заднего ядра блуждающего нерва и иннервируют мышцу сердца, гладкую мускулатуру внутренних органов, прерываясь в интрамуральных ганглиях и в меньшей степени в клетках сплетений грудной и брюшной полостей. Центральные связи заднего ядра блуждающего нерва идут от передних ядер гипоталамической области. Функция парасимпатических волокон блуждающего нерва проявляется в замедлении сердечной деятельности, сужении бронхов, усилении деятельности органов желудочно-кишечного тракта.

Методика исследования.IX - Х пары исследуются одновременно. Исследуют голос больного, чистоту произношения звуков, состояние мягкого неба, глотание, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX - Х черепных нервов. Функция глотания проверяется при глотании воды, исследуют вкус на задней трети языка на горькое и соленое (функция IX пары). Для исследования функции голосовых связок производится ларингоскопия. Проверяется пульс, дыхание, деятельность желудочно-кишечного тракта.

Симптомы поражения.При поражении блуждающего нерва вследствие паралича мышц глотки и пищевода нарушается глотание (дисфагия), что проявляется поперхиванием во время еды и попаданием жидкой пищи в нос через носовую часть глотки в результате паралича небных мышц. При исследовании выявляется списание мягкого неба на пораженной стороне. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижаются, язычок отклоняется в здоровую сторону. Вследствие паралича голосовых связок нарушается фонация, голос становится хриплым (дисфония), появляется носовой (гнусавый) оттенок. При двустороннем поражении может наступить полная афония.При одностороннем поражении продолговатого мозга в области ядер IХ и Х черепных нервов могут развиться альтернирующие синдромы:

- Валленберга - Захарченко - на стороне поражения отмечается паралич (парез) мягкого неба и голосовой связки, расстройство чувствительности в области зева, гортани и на лице по сегментарному типу, синдром Бернара-Горнера, нистагм, атаксия, на противоположной стороне - гемианестезия, реже гемиплегия. При обширных очагах, с вовлечением окружающей черепные нервы ретикулярной формации, наряду с этим наблюдаются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;

- Авеллиса - на стороне поражения - периферический паралич IX и Х нервов, на противоположной - гемиплегия или гемипарез.

К симптомам поражения блуждающего нерва относятся расстройство дыхания, желудочно-кишечного тракта и чаще сердечной деятельности: выявляется тахикардия при выпадении его функций и, наоборот, брадикардия при его раздражении. При односторонних поражениях описанные симптомы могут быть выражены слабо. Двустороннее поражение блуждающего нерва приводит к выраженным нарушениям дыхания, сердечной деятельности, глотания, фонации. При вовлечении чувствительных ветвей блуждающего нерва возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани, боль в ней и ухе. Полное двустороннее поражение блуждающих нервов приводит к остановке сердечной деятельности и дыхания.

В.7.Бульбарный и псевдобульбарный параличи (патофизиологический механизм).

Бульбарный синдром – это синдром сочетанного поражения языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов.при поражении языко-глоточного и блуждающего нервов двигательные нарушения характеризуются периферическим параличом мышц глотки, гортани, мягкого нёба, трахеи, языка. Такое состояние называется бульбарным параличом. Паралич мышц глотки приводит к затрудненному глотанию. При глотании больные поперхиваются. Паралич мышц надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею, а паралич мышц мягкого нёба — к затеканию пищи в полость носа. Паралич мышц гортани приводит к провисанию связок и к афонии или гипофонии (голос становится беззвучным). Из-за провисания мягкого нёба голос может приобретать гнусавый оттенок. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Из-за паралича языка нарушается жевание. Язык отклоняется в пораженную сторону, движения его затрудняются. Наблюдаются атрофия и гипотония языка. Имеет место нарушение звукопроизношения: развивается бульбарная дизартрия. Нёбный и глоточный рефлексы исчезают.

Блуждающий нерв обеспечивает вегетативную (парасимпатическую) иннервацию кровеносных сосудов и внутренних органов (в том числе сердца). Его двустороннее поражение вызывает смерть вследствие остановки деятельности сердца и дыхания.

Псевдобульбарный паралич. При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом. Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы — рефлексы орального автоматизма. К ним от носятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верхней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются «хоботком»), дистансоральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха. В логопедической практике важное значение имеет дифференциальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

В.8.Двигательный путь (анатомо-физиологические особенности).

Основным двигательным путем, осуществляющим произвольные двигательные акты, является путь, соединяющий предцентральные извилины коры большого мозга с поперечно-полосатой мускулатурой противоположной половины тела. Этот путь двухнейронный. Он состоит из центрального и периферического двигательных нейронов. Центральные нейроны соединяют кору двигательной зоны полушарий (в основном предцентральные извилины) с двигательными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга преимущественно противоположной стороны. Периферические нейроны двигательного пути начинаются в двигательных ядрах черепных нервов и передних рогах спинного мозга. Началом пирамидного пути является крупные пирамидные клетки Беца, расположенные в V слое коры предцентральной извилины – составляют 1-ый нейрон. Аксоны этих клеток направляясь вниз, располагаются под корой в виде лучистого венца, а дальше постепенно сближаясь друг с другом, проходят между подкорковыми ядрами в составе внутренней капсулы. При этом волокна пирамидного пути неоднородны: часть из них идет в спинной мозг и оканчивается в его передних рогах - передний и боковой корково-спинномозговые пути, а часть к ядрам черепно-мозговых нервов – корково-ядерные (корково-нуклеарные) пути. Передний и боковой корково-спинномозговые пути начинаются в области верхних 2/3 предцентральных извилин. Отсюда они идут к передним 2/3 задней ножки внутренней капсулы, а затем — в переднюю часть ножек мозга, моста и продолговатого мозга. На границе со спинным мозгом они совершают перекрест. При этом большая часть волокон переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis (piramidamidalis) lateralis), оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть волокон корково-спинномозгового пути, не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга, образуя передний спинномозговой (пирамидный) путь (tr.corticospinalis (piramidamidalis) anterior), также оканчивающийся в передних рогах спинного мозга. Таким образом, латеральный корково-спинномозговой путь соединяет предцентральные извилины с передними рогами спинного мозга противоположной стороны, а передний — с передними рогами спинного мозга своей стороны.

В.9.Динамическая афазия (патофизиологический механизм,

клинические особенности).

При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Данная форма афазии впервые выделена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным Т. В Ахутиной и являющимся развитием представлений А.Р. Лурии, она имеет два основных варианта. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». При динамической афазии первичным дефектом является нарушение функции грамматического структурирования, в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждаются в стимулировании к речи извне. Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания. Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия. Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вызывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в пределах поля зрения. Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания. Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности. Оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. В разных видах деятельности могут иметь место «отставленные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов Действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида деятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявляются. Словарный состав без резких ограничений. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении». В повторной речи больные более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенденция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности. Номинативная функция речи без грубых нарушений, но предметный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недостаточно. Наиболее доступен ситуативный диалог. Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы. Они связаны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего действия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания. Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса. Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов. Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при чтении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций. Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

В.10.Дислалия. Структура речевого дефекта. Классификация дислалии.

Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Среди нарушений произносительной стороны речи наиболее распространенными являются избирательные нарушения в ее звуковом (фонемном) оформлении при нормальном функционировании всех остальных операций высказывания. Эти нарушения проявляются в дефектах воспроизведения звуков речи: искаженном (ненормативном) их произнесении, заменах одних звуков другими, смешении звуков и — реже — их пропусках. Термин «дислалия» одним из первых в Европе ввел в научное обращение профессор Вильнюсского университета врач И. Франк. М. Е. Хватцев рассматривал дислалию как одну из форм косноязычия (под этот обобщающий термин подводились все типы нарушения произношения). Также дислалия упоминается в работах следующих авторов: А.М. Смирнова, О.В. Правдина, С.С. Ляпидевский, Б.М. Гриншпун, Л.В. Мелехова и др.

ФОРМЫ ДИСЛАЛИИ. Выделяют две основные формы дислалии в зависимости от локализации нарушения и причин, обусловливающих дефект звукопроизношения: функциональную и механическую (органическую). В тех случаях, когда не наблюдается органических нарушений (периферически или центрально обусловленных), говорят о функциональной дислалии. При отклонениях в строении периферического речевого аппарата (зубов, челюстей, языка, нёба) говорят о механической (органической) дислалии. Функциональные дислалии возникают в детском возрасте в процессе усвоения системы произношения, а механические — в любом возрасте вследствие повреждения периферического речевого аппарата. При функциональных дислалиях может нарушаться воспроизведение одного или нескольких звуков, при механических обычно страдает группа звуков. В ряде случаев встречаются комбинированные функциональные и механические дефекты. Функциональная дислалия. К ней относятся дефекты воспроизведения звуков речи (фонем) при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата. Причины возникновения — биологические и социальные: общая физическая ослабленность ребенка вследствие соматических заболеваний, особенно в период активного формирования речи; задержка психического развития (минимальные мозговые дисфункции), запоздалое развитие речи, избирательное социальное окружение, препятствующее развитию общения ребенка (ограниченность социальных контактов, подражание неправильным образцам речи, а также недостатки воспитания, когда родители культивируют несовершенное детское произношение, задерживая тем самым у него развитие звукопроизношения). При функциональной дислалии нет каких-либо органических нарушений центральной нервной системы, препятствующих осуществлению движений. Несформированными оказываются специфические речевые умения произвольно принимать позиции артикуляторных органов, необходимые для произношения звуков. Это может быть связано с тем, что у ребенка не образовались акустические или артикуляционные образцы отдельных звуков. В этих случаях им оказывается не усвоенным какой-то один из признаков данного звука.

Перечисленные виды нарушений: замены, смешении и искажения звуков — в традиционной логопедии рассматриваются как рядоположные. В современных логопедических исследованиях, опирающихся на положения лингвистики, они подразделяются на две разноуровневые категории. Замены и смешения звуков квалифицируются как фонологические (Ф. Ф. Pay), или (что то же самое) фонематические (Р. Е. Левина) дефекты, при которых нарушена система языка. Искажения звуков квалифицируются как антропофонические (Ф. Ф. Pay), или фонетические дефекты, при которых нарушена произносительная норма речи. Такое разделение углубляет представление о структуре речевого дефекта и направляет внимание на поиски адекватных методов его преодоления. В соответствии с предложенными критериями выделяются три основные формы дислалии: акустико-фонематическая, артикуляторно-фонематическая, артикуляторно-фонетическая.

Акустико-фонематическая дислалия. К ней относятся дефекты звукового оформления речи, обусловленные избирательной несформированностью операций переработки фонем по их акустическим параметрам в сенсорном звене механизма восприятия речи. К таким операциям относятся опознания, узнавания, сличения акустических признаков звуков и принятие решения о фонеме. При акустико-фонематической дислалии у ребенка нет нарушений слуха. Дефект сводится к тому, что у него избирательно не формируется функция слухового различения некоторых фонем.

Артикуляторно-фонематическая дислалия. К этой форме относятся дефекты, обусловленные несформированностью операций отбора фонем по их артикуляторным параметрам в моторном звене производства речи. Выделяют два основных варианта нарушений. При первом — артикуляторная база оказывается не полностью сформированной, редуцированной. При выборе фонем вместо нужного звука (отсутствующего у ребенка) отбирается звук, близкий к нему по набору артикуляционных признаков. Отмечается явление субституции, или замены одного звука другим. В роли заменителя выступает звук более простой по артикуляции. При втором варианте нарушения артикуляторная база оказывается полностью сформированной. Усвоены все артикуляторные позиции, необходимые для производства звуков, но при отборе звуков принимается неправильное решение, вследствие чего звуковой облик слова становится неустойчивым (ребенок может произнести слова правильно и неправильно). Это приводит к смешениям звуков в силу их недостаточной дифференциации, к неоправданному их употреблению. Замены и смешения при этой форме дислалии осуществляются на основе артикуляционной близости звуков. Но, как и в предыдущей группе нарушений, эти явления наблюдаются преимущественно между звуками или классами звуков, различающихся по одному из признаков. Ребенок осознает свой дефект и пытается преодолеть его. Во многих случаях такая самокоррекция под управлением слухового контроля проходит успешно.

Артикуляторно-фонетическая дислалия. К этой форме относятся дефекты звукового оформления речи, обусловленные неправильно сформировавшимися артикуляторными позициями. Звуки произносятся ненормированно, искаженно для фонетической системы данного языка, которая у ребенка при этой форме дислалии сформирована, но фонемы реализуются в непривычных вариантах (аллофонах). Наблюдается и другой тип искажения, при котором звук не опознается. В таких случаях говорят о пропуске, элизии звука. В ходе освоения произносительных умений и навыков ребенок под управлением своего слуха постепенно нащупывает те артикуляционные позиции, которые соответствуют нормальному акустическому эффекту. Эти позиции записываются в памяти ребенка и в дальнейшем воспроизводятся по мере необходимости. При нахождении правильных укладов ребенок должен научиться различать уклады, близкие в произношении звуков, и выработать комплекс речедвижений, необходимых для воспроизводства звуков (Ф. Ф. Pay). Для обозначения искаженного произношения звуков используются международные термины, образованные от названий букв греческого алфавита с помощью суффикса -изм: ротацизм — дефект произношения р и р', ламбдацизм — л и л', сигматизм — свистящих и шипящих звуков, йотацизм — йот (j), каппацизм — к и к', гаммацизм — г и г', хитизм — х и х'. В тех случаях, когда отмечается замена звука, то к названию дефекта прибавляют приставку пара-: параротацизм, парасигматизм и др.

Простые и сложные дислалии. В зависимости от того, какое количество звуков дефектно произносится, дислалии подразделяются на простые и сложные. К простым (мономорфным) относят нарушения, при которых дефектно произносится один звук или однородные по артикуляции звуки, к сложным (полиморфным) относят нарушения, при которых дефектно произносятся звуки разных групп (свистящие и соноры). Механическая дислалия — нарушенное звукопроизношение, обусловленное анатомическими дефектами периферического аппарата речи (органов артикуляции). Ее иногда называют органической. Наиболее часто встречаются дефекты произношения, обусловленные: 1) аномалиями зубо-челюстной системы: диастемы между передними зубами; 2) отсутствием резцов или их аномалиями; 3) непоправимым положением верхних или нижних резцов или соотношения между верхней или нижней челюстью (дефекты прикуса). Эти аномалии могут быть из-за дефектов развития или быть приобретенными вследствие травмы, зубных заболеваний или возрастных изменений. В ряде случаев они обусловлены аномальным строением твердого нёба (высокий свод). Среди нарушений произношения в таких случаях наиболее часто наблюдаются дефекты свистящих и шипящих звуков (они приобретают избыточный шум), губно-зубных, переднеязычных, взрывных, реже — р и р'. Вторую значительную по распространенности группу составляют звукопроизносительные нарушения, обусловленные патологическими изменениями языка: слишком большой или маленький язык, укороченная подъязычная связка. При таких аномалиях страдает произношение шипящих и вибрантов, наблюдается также боковой сигматизм. В ряде случаев страдает внятность произношения в целом. Значительно реже встречаются нарушения звукопроизношения, обусловленные губными аномалиями, так как врожденные дефекты (различные деформации) преодолеваются хирургическим путем в раннем возрасте. Механическая дислалия может комбинироваться с функциональной фонематической. Во всех случаях механических дислалии необходима консультация (а в ряде случаев и лечение) хирурга и ортодонда.

В.11.Дислексия.Этиология, механизмы нарушения, классификация.

В современной литературе для обозначения нарушений чтения используются термины: «алексия» — для обозначения полного отсутствия чтения и «дислексия», «дислексия развития», «эволюционная дислексия» — для обозначения частичного расстройства процесса овладения чтением в отличие от тех случаев, когда акт чтения распадается, например, при афазиях.

Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностъю (нарушением) высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера.

В качестве механизмов дислексии можно рассматривать и нарушение фонематического восприятия (дифференциации фонем), фонематического анализа и синтеза, несформированность лексико-грамматического строя речи. Дислексия вызывается в основном недоразвитием языковых обобщений (фонематических, морфологических, синтаксических). В этом аспекте дислексия рассматривается как нарушение различных операций процесса чтения: зрительного восприятия и различения букв, выбора фонемы, слияния звуков в слоги, синтеза слогов в слово, синтеза слов в предложении, соотнесение со смыслом. Можно выделить следующие механизмы дислексии: 1) несформированность сенсомоторных операций (зрительно-пространственный анализ букв и их сочетаний в слове); 2) несформированность языковых операций, операций со звуками, слогами, словами и предложениями в тексте (фонематический, морфологический, синтаксический уровень); 3) нарушение семантических операций (соотнесение со смыслом).

С учетом нарушенных операций процесса чтения Р. И. Лалаева выделяет следующие виды дислексий: фонематическую, семантическую, аграмматическую, мнестическую, оптическую, тактильную.

Фонематическая дислексия связана с недоразвитие функций фонематической системы, т. е. системы фонем языка, в которой каждая единица характеризуется определенной совокупностью смыслоразличительных признаков. В русском языке этими признаками являются твердость или мягкость, звонкость или глухость, способ образования, место образования, участие нёбной занавески. Каждая фонема отличается от всякой другой либо одним смыслоразличительным признаком, либо несколькими. В тех случаях, когда фонемы отличаются одна от другой несколькими смыслоразличительными признаками, говорят о звуках далеких, не сходных между собой. Например, звуки к и з отличаются рядом признаков: способом, местом образования, участием голосовых складок. Если фонемы отличаются одним смыслоразличительным признаком, то тогда они являются близкими, оппозиционными. Например, звуки сиз отличаются одним признаком (с — глухой, з — звонкий). В языке выделяются целые группы оппозиционных фонем (твердые и мягкие, звонкие и глухие и т. д.). В словах условно можно выделить сочетание фонем, следующих друг за другом в определенной последовательности, которое связано с семантикой, смыслом. Изменение одной из фонем в слове (косы — козы) или изменение последовательности (липа — пила) приводит к изменению смысла или разрушению его. В связи с этим В. К. Орфинская выделила следующие функции фонематической системы:

• смыслоразличительная функция (изменение одной фонемы или одного смыслоразличительного признака приводит к изменению смысла);

• слухопроизносительная дифференциация фонем (фонематическое восприятие: каждая фонема отличается от всякой другой фонемы акустически и артикуляционно);

• фонематический анализ, т. е. разложение слова на составляющие его фонемы.

В процессе формирования устной речи у детей опора на семантику является одним из основных условий развития речевой функции (т. е. смыслоразличительная функция у говорящих детей сформирована). У детей в ряде случаев могут быть недоразвиты функции фонематического восприятия, анализа и синтеза. С учетом несформированности основных функций фонематической системы фонематическую дислексию можно подразделить на две формы. Первая форма — нарушение чтения, связанное с недоразвитием фонематического восприятия (дифференциации фонем), которое проявляется в трудностях усвоения букв, а также в заменах звуков, сходных акустически и артикуляторно (б — п, д — т, с — ш, ж — шит. д.). Вторая форма — нарушение чтения, обусловленное недоразвитием функции фонематического анализа. При этой форме наблюдаются следующие группы ошибок при чтении: побуквенное чтение, искажения звуко-слоговой структуры слова. Искажения звуко-слоговой структуры слова проявляются в пропусках согласных при стечении (марка — «мара»); во вставках гласных между согласными при их стечении (пасла — «пасала»); в перестановках звуков (утка — «тука»); в пропуске и вставках звуков при отсутствии стечения согласных в слове; в пропусках, перестановках слогов (лопата — «лата», «лотапа»).

Семантическая дислексия (механическое чтение) проявляется в нарушении понимания прочитанных слов, предложений, текста при технически правильном чтении, т. е. слово, предложение, текст не искажаются в процессе чтения. Эти нарушения могут отмечаться при послоговом чтении. После прочтения слова по слогам дети не могут показать соответствующую картинку, ответить на вопрос, связанный со значением хорошо известного слова. Нарушения понимания читаемых предложений могут наблюдаться и при синтетическом чтении, т. е. чтении целыми словами. Нарушение понимания прочитанного обусловлено двумя факторами: трудностями звуко-слогового синтеза и нечеткостью, недифференцированностью представлений о синтаксических связях внутри предложения. Разделение слова на слоги в процессе чтения — одна из причин непонимания читаемого. В результате нарушения фонематического и слогового синтеза дети не узнают слова, если они разделены на части в процессе послогового чтения, не способны объединить в единое значимое целое последовательно произнесенные слоги. Они читают механически, без понимания смысла читаемого. У детей оказывается недостаточно сформированной способность синтезировать, восстанавливать в представлении искусственно разделенную на слоги устную речь. Дети с семантической дислексией затрудняются в выполнении следующих заданий: а) слитно произнести слова, предъявленные в виде последовательно произнесенных изолированных звуков с короткой паузой между ними (л, у, ж, а); б) воспроизвести слова и предложения, предъявленные по слогам (де-воч-ка со-би-ра-ет цве-ты). Нарушение понимания прочитанных предложений обусловлено несформированностью представлений о синтаксических связях слов в предложении. При этом в процессе чтения слова воспринимаются изолированно, вне связи с другими словами предложения.

Аграмматическая дислексия обусловлена недоразвитием грамматического строя речи, морфологических, и синтаксических обобщений. При этой форме дислексии наблюдаются: изменение падежных окончаний и числа существительных («из-под листьях», «у товарищах», «кошка» — «кошки»); неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного («сказка интересное», «детей веселую»); изменение числа местоимения («все» — «весь»); неправильное употребление родовых окончаний местоимений («такая город», «ракета наш»); изменение окончаний глаголов 3-го лица прошедшего времени («это был страна», «ветер промчалась»), а также формы времени и вида («влетел» — «влетал», «видит» — «видел»). Аграмматическая дислексия чаще всего наблюдается у детей с системным недоразвитием речи разного патогенеза на синтетической ступени формирования навыка чтения.

Мнестическая дислексия проявляется в трудности усвоения букв, в их недифференцированных заменах. Она обусловлена нарушением процессов установления связей между звуком и буквой и нарушением речевой памяти. Дети не могут воспроизвести в определенной последовательности ряд из 3—5 звуков или слов, а если и воспроизводят, то нарушают порядок их следования, сокращают количество, пропускают звуки, слова. Нарушение ассоциации между зрительным образом буквы и слухо-произносительным образом звука особенно ярко проявляется на этапе овладения звуко-буквенными обозначениями.

Оптическая дислексия проявляется в трудностях усвоения и в смешениях сходных графических букв и их взаимных заменах. Смешиваются и взаимозаменяются буквы, как отличающиеся дополнительными элементами (Л — Д, 3 — В), так и состоящие из одинаковых элементов, но различно расположенные в пространстве (Т — Г, Ь — Р, Н — П — И). Данная дислексия связана с нерасчлененностью зрительного восприятия форм, с недифференцированностью представлений о сходных формах, с недоразвитием оптико-пространственного восприятия и оптико-пространственных представлений, а также с нарушением зрительного гнозиса, зрительного анализа и синтеза. Наблюдается некоторое нарушение оптико-пространственного гнозиса и праксиса на неречевом уровне. Так, рисование по образцу и по памяти знакомых и простых по форме предметов выполняется правильно, а при срисовывании более сложных предметов отмечаются неточности, еще больше ошибок отмечается при рисовании по памяти. В процессе рисования и конструирования фигура упрощается, уменьшается количество элементов, неправильно располагаются линии по сравнению с образцом. Выявляются трудности узнавания букв, написанных одна над другою, дети не могут отличить правильную букву от неправильной, плохо конструируют знакомые буквы, не справляются с добавлением недостающих элементов буквы и преобразованием одной в другую (например, из буквы Р сделать букву В, из буквы П сделать букву Н). Выполнение этих заданий требует умения определять различие сходных оптических изображений, анализировать, представлять изображение или букву как целое, состоящее из определенных элементов, по-разному расположенных по отношению друг к другу. Для некоторых детей с оптической дислексией буква является сложным оптическим образованием, анализ которого на составляющие элементы затруднен. Вследствие несформированности оптического анализа представления о сходных графически буквах являются неточными и недифференцированными. Отмечаются затруднения в определении пространственных соотношений, в их речевом обозначении. В тяжелых случаях нарушена схема тела. При литеральной оптической дислексии наблюдаются нарушения при изолированном узнавании и различении буквы. При вербальной дислексии нарушения проявляются при чтении слова. При органическом поражении головного мозга может наблюдаться зеркальное чтение.

Тактильная дислексия наблюдается у слепых детей. В основе ее лежат трудности дифференциации тактильно воспринимаемых букв азбуки Брайля. В процессе чтения наблюдаются смешения тактильно сходных букв, состоящих из одинакового количества точек, точек, расположенных зеркально (в — и, ж — х), расположенных выше или ниже или отличающихся одной точкой (а — б, б — л, л — к). У слепых детей с тактильной дислексией имеются нарушения схемы тела, временной и пространственной организации, доминантности, задержки в развитии речи. Читая слово, слепой ребенок с дислексией воспринимает каждую букву изолированно от другой. У него наблюдается не глобальное чтение, а аналогическое восприятие букв. Чтение часто замедляется из-за поисков потерянного слова или предложения. Читаемое искажается инверсиями, пропусками букв. Отмечается прерывистость, скачкообразность движений пальцев, возвращения назад для более точной расшифровки воспринятого знака (точек), колебания, неловкость, лишние движения. Эти особенности являются следствием трудностей в процессе чтения.

СИМПТОМАТИКА ДИСЛЕКСИИ

Нарушения чтения часто сопровождаются и неречевыми расстройствами, которые не включаются в симптоматику дислексии, представляя собой патологические механизмы (например, нарушения пространственных представлений).

При дислексии наблюдаются следующие группы ошибок:

1. Замены и смешения звуков при чтении, чаще всего фонетически близких звуков (звонких и глухих, аффрикат и звуков, входящих в их состав, и др.), а также замены графически сходных букв (X — Ж, П — Н, 3 — В и др.).

2. Побуквенное чтение — нарушение слияния звуков в слоги и слова, буквы называются поочередно, «бухштабируются» (р, а, м, а).

3. Искажения звуко-слоговой структуры слова, которые проявляются в пропусках согласных при стечении, согласных и гласных при отсутствии стечения, добавлениях, перестановках звуков, пропусках, перестановках слогов и др.

4. Нарушения понимания прочитанного, которые проявляются на уровне отдельного слова, предложения и текста, когда в процессе чтения не наблюдается расстройства технической стороны.

5. Аграмматизм при чтении. Они проявляются на анали-тико-синтетической и синтетической ступени овладения навыком чтения. Отмечаются нарушения падежных окончаний, согласования существительного и прилагательного, окончаний глаголов и др.

Симптоматика и течение дислексии во многом зависит от ее вида, степени выраженности, а также овладения чтением.

В.12.Дифференциальная диагностика дислалии и дизартрии.

Дислалия (от греч. dis — приставка, означающая частичное расстройство, и lalio — говорю) — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Ребенка, имеющего дизартрию, выдает «диагноз на лице», который виден визуально, без специального обследования. Прежде всего это маловыразительная мимика, лицо амимично, наблюдается сглаженность носогубных складок, рот часто приоткрыт из-за пареза круговой мышцы. Возможна асимметрия лица, черепа, рта, глазных щелей. Наблюдается дискоординация общей моторики, ручного и орального праксиса, в результате — смазанность произношения, трудности при рисовании, письме, при овладении культурно-гигиеническими навыками: долго едят, неопрятны, с трудом застегивают пуговицы, шнуруют обувь. Их характеризуют быстрая утомляемость, истощаемость нервной системы, низкая работоспособность, нарушение внимания и памяти. Характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. В результате у большинства детей преобладает межзубное, боковое произношение свистящих и шипящих в сочетании с горловым произношением звука р. Спастическое напряжение средней спинки языка делает всю речь ребенка смягченной. При спастичности голосовых связок наблюдается дефект озвончения, а при их паретичности — дефект оглушения. Шипящие звуки при дизартрической симптоматике формируются в более простом нижнем варианте произношения. Могут наблюдаться не только фонетические, но и дыхательные, просодические нарушения речи. Ребенок говорит на вдохе. Несмотря на то, что и при дизартрии и при сложной дислалии чаще страдают шипящие, свистящие и сонорные группы звуков, для дизартрии возможно правильное изолированное произношение звуков, но в спонтанной речи отмечаются смазанность, палатализация, назализация, нарушение просодической стороны речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, голос хриплый, слабый, тихий, затухающий.

Дислалия	Дизартрия
1. У соматически ослабленных детей. Органики нет.	1. Связана с поражением центральной нервной системы (ц.н.с.)
2. Неврологическая симптоматика отсутствует.	2. Ярко выражена асимметрия лица, языка, мягкого неба; рот в покое приоткрыт из-за пареза губ, отличается сглаженность носогубных складок.
3. Двигательная сфера без патологии, сухожильные рефлексы живые, равномерные.	3. Страдает общая, мелкая и артикуляционная моторика.
4. Страдает только звукопроизношение. Прогноз благоприятный.	4 Наряду со звукопроизношением страдает просодика. Поставленные звуки автоматизируются с трудом.
5. Голос звонкий, громкий, богато модулированный.	5. Голос глухой, слабый, сдавленный, затухающий, прерывистый.
6. Речевая активность повышена	6. Речевая активность снижена.
7. К своему дефекту критичен.	7. «У чужого соринку в глазу видит, у себя — бревна не заметит».
8. Вегетативные нарушения проявляются в потливости конечностей, в красном дермографизме кожи.	8. Вегетативные нарушения грубо выражены: синюшные, холодные, влажные конечности.
9. Гигиенические навыки вырабатываются быстро, удерживаются стойко. Внешне дети опрятны.	9. Гигиенические навыки из-за моторных нарушений вырабатываются с трудом. Неопрятны.
10. Сон спокойный без ночных страхов и сновидений.	10. Наблюдаются расстройства сна, ночные страхи, сновидения.
11. Диафрагмально-речевое дыхание в норме.	11. Дыхание поверхностное, ключичное, диафрагмально-речевое, несформировано
12. В контакт ребенок входит легко. Его поведение адекватное.	12. Поведение неровное, часты смены настроения.
13. Память, внимание, работоспособность, мыслительные процессы, интеллект — в норме, редко наблюдается задержка психического развития (з.п.р.).	13. Память снижена, кратковременна. Внимание неустойчивое, низкая работоспособность. Интеллект снижен, чаще задержка психического развития (з.п.р.), возможна олигофрения в степени дебильности.
14. Дети активны, подвижны, занимаются охотно, без особого труда переключаются с одного вида деятельности на другой	14. Медлительны или расторможены, уклоняются от занятий, жалуются на головную боль, с трудом переключаются с одного вида работы на другой

В.13.Задержка речевого развития. Дифференциальная диагностика задержки речевого развития и общего недоразвития речи.

Задержка речевого развития - отставание речевого развития ребенка от возрастной нормы в возрасте до 4-5 лет, наиболее лёгкий и часто встречающийся вердикт логопеда в раннем возрасте. Развитие речи ребенка связанно с постепенным овладением языком: - развитие фонематического слуха и формирование навыков произнесения фонем родного языка; - овладение словарным запасом и правилами синтаксиса; - активное овладение лексическими и грамматическими закономерностями начинается у ребенка в 2-3 года и к 7 годам заканчивается; - овладение смысловой стороной речи. Дети с ЗРР осваивают необходимые речевые навыки так же, как и дети без проблем в речевом развитии, но в более поздние сроки.

У них позже, чем положено в среднестатистические сроки, появляется речь, и развивается она медленнее, чем у других детей. ЗРР отражается на формировании всей психики ребенка. Она затрудняет общение ребенка с окружающими, препятствует правильному формированию познавательных процессов, влияет на эмоционально-волевую сферу. Самое тяжелое влияние ЗРР – замедление темпов интлееелектуального развития ребёнка Все психические процессы у ребенка – память, внимание, воображение, мышление, целенаправленное поведение – развиваются с прямым участием речи. Задержка речевого развития при отсутствии коррекции замедляет созревание этих процессов.

ПРИЧИНЫ ЗРР могут быть различными. Чаще всего это наследственность (если оба родителя были молчунами в детстве, то, скорее всего, и ребёнок унаследует их черты), токсикоз у мамы во время беременности, осложнения во время родов: гипоксии, низкий балл при рождении, слабое здоровье деточки до года, неврологические проблемы. Большое влияние оказывает языковая среда в семье. Именно от родителей зависит и темп, и содержательная направленность речевого развития ребенка.

Вопросы отграничения общего речевого недоразвития от временных обратимых состояний, трактуемых обычно как задержки речевого развития, неодинаково разрешаются различными исследователями. Некоторые авторы, понимая под общим недоразвитием речи недостаточную сформированность всех языковых систем, включают в это понятие и более обратимые состояния. Однако диалектический подход к проблеме речевых нарушений у детей делает необходимым разграничение различных нарушений речевого развития прежде всего в зависимости от динамики их проявления и преодоления. Наблюдения показывают, что часть детей, имеющих на определенном возрастном этапе несформированность всех сторон речи, при проведении систематических логопедических занятий могут полностью преодолеть свой речевой дефект в дальнейшем успешно обучаться в массовой школе. Другая же часть детей, имевших в дошкольном возрасте сходные речевые нарушения, даже после систематических логопедических занятий в ряде случаев оказываются не в состоянии полностью преодолеть свою речевую недостаточность и в дальнейшем, обучаясь в условиях специальной школы для детей с речевыми расстройствами, про должают иметь в течение ряда лет выраженные речевые нарушения. Вероятно, механизмы возникновения и структура речевой недостаточности не одинаковы у детей, имевших в младшем дошкольном возрасте внешне сходные речевые дефекты, но различную динамику последующего формирования речи. Из этого следует, что как в практическом, так и в теоретическом отношении целесообразно выделение более обратимых состояний в особую группу речевых расстройств. Прежде всего необходимо отграничивать общее недоразвитие речи от задержки темпа ее формирования. Такая необходимость обычно возникает в младшем дошкольном возрасте, когда отмечаются позднее начало речи и замедленный темп ее развития. Наиболее точное разграничение этих состояний возможно в процессе обучающего логопедического воздействия. Одним из важных диагностических критериев является возможность усвоения ребенком грамматических норм родного языка. Как уже отмечалось выше, на первом уровне речевого развития ребенок с общим недоразвитием речи почти полностью не понимает грамматических изменений слов. При задержке темпа речевого развития ребенок часто достаточно хорошо понимает обращенную речь, в том числе и значение грамматических изменений слов; у него отсутствуют смешения в понимании значений слов, имеющих сходное звучание. В ходе становления речи при задержке темпа речевого развития отсутствуют нарушения структуры слов и аграмматизм, столь характерные и стойкие для детей с общим недоразвитием речи. Таким образом, развитие речи ребенка при задержке речевого развития отличается от нормального только своими темпами, закономерности же формирования лексико-грамматических структур в импрессивной и экспрессивной речи соответствуют нормальному онтогенезу. Характер использования грамматических структур детьми с задержкой речевого развития соответствует уровню речевого развития нормального ребенка, младшего по возрасту. Дети с задержкой речевого развития способны к самостоятельному овладению языковыми обобщениями, что мало доступно детям с общим недоразвитием речи. Нарушения со стороны центральной нервной системы при задержке речевого развития имеют обратимый нейродинамический характер, иногда они не выявляются вовсе. Эти виды задержки речевого развития могут быть обозначены как соматогенные, психогенные или конституциональные.

В.14.Заикание.Этиопатогенез, структура дефекта.

Заикание определяется как нарушение темпа, ритма и плавности устной речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Начало этого расстройства речи падает обычно на период интенсивного формирования речевой функции, Т.е. 2-6-летний возраст детей. Выделяют две клинические формы заикания невротическую и неврозоподобную

Судороги мышц речевого аппарата в процессе устной речи являются основным симптомом заикания. Речевые судороги возникают только в момент речи или при попытке начать речь и выражаются в непроизвольном сокращении мышц речевого аппарата. Судороги мышц речевого аппарата имеют различную локализацию, тип и силу выраженности. Принято выделять два основных типа речевых судорог: тонические и клонические.

Тонические речевые судороги проявляются в виде насильственного резкого повышения тонуса мышц, захватывающего обычно несколько мышечных групп (например, мышцы языка, губ, щек и т.п.). Заикающийся в эти мгновения как бы скован. Рот при этом может быть полуоткрытым либо, напротив, губы плотно сомкнуты. Лицо отражает большое напряжение, которое прилагает заикающийся к тому, чтобы начать или продолжить речь. Акустически тоническая судорога проявляется в виде длительной паузы в речи, либо в виде напряженной и протяжной вокализации. Клонические речевые судороги характеризуются насильственным многократным ритмичным сокращением мышц речевого аппарата. При этом заикающийся обычно повторяет отдельные звуки либо слоги. Судороги мышц речевого аппарата могут проявляться во всех отделах речевого аппарата: артикуляционном, голосовом и дыхательном. Соответственно принято говорить об артикуляционных, голосовых и дыхательных судорогах. В клинической картине заикания, особенно при хронификации речевого дефекта, чаще встречаются смешанные судороги: дыхательно-артикуляционные, дыхательно-голосовые, артикуляционно-голосовые и т.д.

ПРИЧИНЫ ЗАИКАНИЯ в этиологии заикания отмечается совокупность экзогенных и эндогенных факторов. В настоящее время можно выделить две группы причин: предрасполагающие («почву») и производящие («толчки»). При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать развитию заикания, так и непосредственно вызывать его.

К предрасполагающим причинам относятся следующие: невропатическая отягощенность родителей (нервные, инфекционные и соматические заболевания, ослабляющие или дезорганизующие функции центральной нервной системы); невропатические особенности самого заикающегося (ночные страхи, энурез, повышенная раздражительность, эмоциональная напряженность); конституциональная предрасположенность (заболевание вегетативной нервной системы и повышенная ранимость высшей нервной деятельности, ее особая подверженность психическим травмам); наследственная отягощенность (заикание развивается на почве врожденной слабости речевого аппарата, которая может передаваться по наследству в качестве рецессивного признака). При этом необходимо обязательно учитывать роль экзогенных факторов, когда предрасположенность к заиканию сочетается с неблагоприятными воздействиями окружающей среды; поражение головного мозга в различные периоды развития под влиянием многих вредных факторов: внутриутробные и родовые травмы, асфиксия; постнатальные - инфекционные, травматические и обменнотрофические нарушения при различных детских заболеваниях. Указанные причины вызывают различные патологические сдвиги в соматической и психической сферах, приводят к задержке речевого развития, к речевым расстройствам и способствуют развитию заикания.

К неблагоприятным условиям относятся: физическая ослабленность детей; возрастные особенности деятельности мозга; большие полушария головного мозга в основном формируются к 5-му году жизни, к этому же возрасту оформляется: функциональная асимметрия в деятельности головного мозга. Речевая функция, онтогенетически наиболее дифференцированная и поздносозревающая, особенно хрупка и ранима. Причем более медленное ее созревание у мальчиков по сравнению с девочками обусловливает более выраженную неустойчивость их нервной системы; ускоренное развитие речи (3-4 года), когда ее коммуникативная, познавательная и регулирующая функции быстро развиваются под влиянием общения со взрослыми. У многих детей в этот период наблюдается повторение слогов и слов (итерации), имеющее физиологический характер; скрытая психическая ущемленность ребенка, повышенная реактивность на почве ненормальных отношений с окружающими; недостаточность положительных эмоциональных контактов между взрослыми и ребенком. Возникает эмоциональная напряженность, которая нередко внешне разрешается заиканием; недостаточность развития моторики, чувства ритма, мимико-артикуляторных движений.

При наличии тех или иных из перечисленных неблагоприятных условий достаточно какого-либо чрезвычайного по своей силе раздражителя, чтобы вызвать нервный срыв и заикание.

В группе производящих причин выделяются анатомо-физиологические, психические и социальные. Анатомо-физиологические причины: физические заболевания с знцефалитическими последствиями; травмы внутриутробные, природовые, нередко с асфиксией, сотрясение мозга; органические нарушения мозга, при которых могут повреждаться подкорковые механизмы, регулирующие движения; истощение или переутомление нервной системы в результате интоксикаций и других заболеваний, ослабляющих центральные аппараты речи: корь, тиф, рахит, глисты, в особенности коклюш, болезни внутренней секреции, обмена; болезни носа, глотки и гортани; совершенство звукопроизносительного аппарата в случаях дислалии, дизартрии и задержанного развития речи. Психические и социальные причины: кратковременная - одномоментная - психическая травма (испуг, страх); длительно действующая психическая травма, под которой понимается неправильное воспитание в семье: избалованность, императивное воспитание, неровное воспитание, воспитание «Примерного» ребенка; хронические конфликтные переживания, длительные отрицательные эмоции в виде стойких психических напряжений или неразрешенных, постоянно закрепляемых конфликтных ситуаций; острая тяжелая психическая травма, сильные, неожиданно возникающие потрясения, вызывающие острую аффективную реакцию: состояние ужаса, чрезмерной радости; неправильное формирование речи в детстве: речь на вдохе, скороговорение, нарушения звукопроизношения, быстрая нервная речь родителей; перегрузка детей младшего возраста речевым материалом; несоответствующее возрасту усложнение речевого материала и мышления (абстрактные понятия, сложная конструкция фразы); полиглоссия: одновременное овладение в раннем возрасте разными языками вызывает заикание обычно на каком-нибудь одном языке; подражание заикающимся. Различаются две формы такой психической индукции: пассивная ребенок непроизвольно начинает заикаться, слыша речь заикающегося; активная - он копирует речь заикающегося; переучивание леворукости. Постоянные напоминания, требования могут дезорганизовать высшую нервную деятельность ребенка и довести до невротического и психопатического состояния с возникновением заикания; неправильное отношение к ребенку учителя: излишняя строгость.

Реализация речи обусловлена работой многих мозговых механизмов. Каждое звено этих механизмов выполняет относительно самостоятельную нагрузку. Целостный акт устной речи (поведенческий акт) подразумевает организацию сложной функциональной системы.

Функциональная система - это результат интегративной деятельности целого организма, который складывается динамически для достижения любого его приспособительного акта на основе определенных взаимоотношений, обьединяющux специальные центральные и периферические образования.

Одно из важнейших свойств функциональной системы – саморегуляция. При заикании этот механизм нарушается. Речевая артикуляция, как известно, осуществляется в результате деятельности сложной сенсомоторной системы, итогом которой является приведение в готовность оральной, фонаторной и дыхательной мускулатуры к выполнению артикуляторной задачи сообразно программе, интегрированной в мозге. В функциональной системе экспрессивной речи роль организующего фактора играют кинестетические и слуховые афферентации, полученные от результата действия, т. е. устной речи. Это подтверждает известное высказывание И. П. Павлова о том, что особое значение для развития речи имеют кинестетические раздражения речевых органов. Именно поэтому И. П. Павлов считал кинестезию базисом, или «базальным компонентом речи». В возрастном периоде от 1,5 до 6 лет идет интенсивное накопление словаря и овладение грамматически оформленной речью в процессе общения. Овладение языком предполагает точную дифференциацию всех элементов слышимой, произносимой или читаемой речи (фонем, артикулем, графем), и этот анализ неизбежно связан с речедвигательным произнесением слов вслух, шепотом или про себя. Правомерно считать, что именно в дошкольном возрасте у детей, благодаря постоянной кинестетической и слуховой оценке (обратная афферентация) результата действия перебираются все степени свободы и оставляются только те, которые содействуют получению данного результата (П.КАнохин, 1968), т.е. фонетическому эталону родного языка. У здоровых детей в 6 лет, несмотря на хорошее развитие экспрессивной речи, сформированы лишь основные параметры речеобразовательных механизмов: речедвигательные программы действия остаются непрочными, легко нарушаются при усложнении задачи, координаторные взаимоотношения артикуляторно-дыхательных компонентов речи неустойчивы, т.е. речевой моторный акт является недостаточно автоматизированным. К 10 годам артикуляторно-дыхательные компоненты речевой функциональной системы становятся более координированными, избирательными и экономичными. Функциональная система речевой деятельности - наиболее сложная и важная в системе поведенческой деятельности человека. Представление о функциональной системе речи, знание о том, как формируется программа речевых движений, какое значение имеют специфические и неспецифические афферентации, позволяют более глубоко рассмотреть патогенез речевых нарушений и, в частности, заикания.

Рассмотрение патогенетических механизмов заикания через призму представлений о функциональной системе также дает возможность проанализировать нарушение программы действия на стадии афферентного синтеза и выделить то его звено, которое ведет к патологическому результату действия. Знание о том, как на стадии афферентного синтеза с введением новых афферентаций можно изменить программу действия, а следовательно, и качество устной речи как результата действия, позволяет по-новому проанализировать механизм коррекционных воздействий при заикании.

В.15.Использование игр и игровых упражнений в логопедической работе с детьми.

Процесс развития речи - явление сложное и многостороннее. Речь не является врожденной способностью человека, она формируется у ребенка постепенно, вместе с ростом и развитием. Чем богаче и правильнее речь ребенка, тем легче ему выражать свои мысли, тем шире его возможности познать действительность, полноценнее будут и его взаимоотношения с детьми и взрослыми, его поведение, а, следовательно, и его личность в целом. Решающую роль в предупреждении нарушений речевого развития играет максимально ранняя коррекционно-воспитательная работа, позволяющая предотвратить вторичные отклонения в развитии ребенка. В связи с особенностями развития  дети  в целенаправленном обучении и развитии. Логопедические дети не усваивают общественный опыт спонтанно, особенно в раннем возрасте. Ученые, исследующие особенности развития детей с отклонениями в развитии речи, в первую очередь отмечают у них отсутствие интереса к окружающему. Поэтому для организации обучения и воспитания этих детей особую роль играют способы воздействия, направленные на активизацию их познавательной деятельности, где особое место принадлежит целенаправленной организации коррекционно-развивающих игр.

Игра - один из тех видов детской деятельности, которые исследуются взрослыми в целях воспитания детей, обучения их различным действиям с предметами, способам и средствам общения.

Игровой метод - это основной метод работы с детьми. Во время  игр дети овладевают навыками и умениями правильной речи, а так же другими видами деятельности. Игра должна сделать сам процесс обучения эмоциональным, действенным, позволить ребенку получить собственный опыт.

Преодоление нарушений звукопроизношения в дошкольном возрасте имеет огромное значение в последующей жизни ребенка. Недостатки звукопроизношения могут явиться причиной отклонений в развитии таких психических процессов, как память, мышление, воображение, а также сформировать комплекс неполноценности, выражающийся в трудности общения. Своевременное устранение недостатков произношения поможет предотвратить трудности в овладении навыками чтения и письма, которые могут возникнуть из-за дефектов речи. Преодоление недостатков произношения требует определенной системы и особых методов коррекционной работы. Методика проведения занятий строится с учетом принципа постепенности перехода от легкого к трудному, от простого к сложному. Большое внимание уделяется включению в работу всех анализаторных систем (тактильные, зрительные, слуховые, кинестетические анализаторы), что способствует быстрейшему восстановлению нарушенных функций. Так, работа над развитием переключаемости органов артикуляционного аппарата, направленная на преодоление трудности в усвоении слоговой структуры слов, сочетается с движением пальцев рук, выработкой правильного дыхания и интонационной выразительности голоса. Закрепление поставленного звука в словах сочетается с развитием познавательных процессов: восприятия, внимания, памяти, мышления, а также овладением навыков звукослогового анализа и синтеза. В период работы по автоматизации звуков в предложениях и связной речи большое внимание уделено развитию воображения. Сочинение чистоговорок, небылиц, самостоятельное придумывание заданий способствуют развитию творческой активности ребенка. Чтобы повысить интерес детей к логопедическим занятиям, нужны разнообразные творческие задания, новые подходы к упражнениям по закреплению правильного произношения. Игровые методы, так же как упражнение и моделирование, обязательно включаются в логопедическую практику. Это позволяет решить сразу несколько задач: - пробудить в ребенке желание самому активно участвовать в процессе исправления звукопроизношения; - расширить и обогатить диапазон игровых умений и навыков; - повысить познавательную активность и работоспособность детей; - активизировать процессы восприятия, внимания, памяти; - плавно регулировать поведенческие трудности детей, постепенно приучая их подчиняться правилам игры; - увеличить объем коррекционного воздействия, включив игровые упражнения в различные режимные моменты. Предлагаемые игровые приемы по закреплению правильного произношения звуков проверены многолетней практикой. Они предназначены в основном для автоматизации изолированных и закрепления правильного произношения поставленных звуков в слогах и словах. Наиболее сложной по разнообразию упражнений является работа над слогами. Дело в том, что отдельный слог, как и звук, не вызывает у ребенка конкретного образа, не осознается им как структурный компонент речевого высказывания. И если звук порой может вызвать слуховую ассоциацию (з-з-з - комарик звенит, р-р-р - собака рычит), то слог для дошкольника - весьма абстрактное понятие. Хрестоматийным примером может служить повторение ребенком слогов ра как рак и ша как шар или шарф. При первичном обследовании, без специальной инструкции, такая картина может наблюдаться и у детей с сохранным фонематическим слухом и нормальным звукопроизношением. Когда работа по автоматизации достигает этапа закрепления правильного произношения звуков в словах и фразах, можно значительно разнообразить занятия, используя картинный материал. Использование же следующих игровых приемов поможет эффективно провести этапы автоматизации изолированного звука и закрепления правильного произношения этого звука в слогах. Некоторые игровые приемы: Кто дольше? Ребенок и логопед соревнуются в правильном и длительном произношении звука. Победитель отмечается каким-либо символом (звездочкой, кружочком и т.д.). Игру можно использовать для автоматизации свистящих, шипящих, сонорных звуков. Кто больше? Используется любой счетный материал (собачки, грибочки, квадратики и т.д.). За каждое правильное произнесение звука или слога логопед и ребенок берут себе по одной фигурке. Игру можно проводить с двумя-тремя детьми с однотипным нарушением произношения. В этом случае логопед оценивает его правильность и награждает участников. Научи Петрушку Логопед берет пальчиковую куклу и просит ребенка научить ее правильно произносить тот или иной звук или слог. Ребенок выступает в роли учителя, Петрушка - ученика. Поедем на машине Игра используется для автоматизации изолированного звука [р]. В тетради для индивидуальных занятий ребенок и логопед рисуют машину, от которой тянется извилистая дорожка к домику (деревцу, гаражу, скамейке и т.д.). Ребенок ставит палец на начало маршрута и, длительно произнося [р], ведет пальцем по дорожке. В результате он должен «доехать» до интересующего объекта. В первый раз разрешается делать 2-3 остановки в пути. Для автоматизации звука [л] выбирается образ гудящего парохода или самолета; для [з] - комарика; для [ж] - жука и т.д. Повтори для мишки На столе выставляются игрушки. Для каждой из них ребенок произносит звук или слог (или ряд слогов). Логопед подыгрывает ребенку: Как мишке понравилось! Лисичка не расслышала, повтори-ка еще раз! и т.д. Давай проверим! При выполнении домашнего задания ребенок должен каждый правильно произнесенный звук или слог отмечать в тетради каким-либо знаком (крестиком, галочкой). По количеству знаков, проставленных в тетради, логопед проверяет и отмечает старательность и усердие ученика. Дома такое задание выполняется под контролем родителей. Пальчики здороваются Ребенок большим пальцем поочередно прикасается к указательному, среднему, безымянному, мизинцу. Одновременно он произносит заданный звук или слог. Логопед следит за правильностью произношения и точностью движений пальцев рук ребенка. Маленькие ножки бежали по дорожке… Ребенок представляет, что указательный и средний пальцы - это ножки, большой палец прижимает безымянный и мизинец к середине ладони. Указательным и средним пальцами ребенок «шагает» по столу, произнося на каждый «шажок» заданный звук или слог. Говорящие руки Иногда ребенку долго не удается ввести новый правильный звук в слоги. Как только к согласному звуку присоединяется гласный, автоматически включается произношение старого дефектного звука. Предположим, что речь идет об автоматизации звука [ш]. Логопед дает инструкцию: Мы с тобой поиграем в «говорящие руки». Левую руку научим говорить [ш], а правую - [а]. Давай попробуем! Логопед берет своей рукой левую руку ребенка и показывает, как совместить произношение [ш] с легким ударом руки по столу, точно так же правая рука «обучается» говорить [а]. Поочередно, слегка ударяя руками по столу, ребенок в медленном темпе произносит: Ш - а, ш - а. Постепенно пауза между [ш] и [а] сокращается, и ребенок переходит к слитному проговариванию. Ступеньки В тетради ребенка логопед рисует ступеньки. Нужно прошагать пальчиками по ступенькам вверх и вниз, правильно повторяя звук или слог. Другой вариант: ступеньки выкладываются самим ребенком на столе из счетных палочек или спичек. Задание остается прежним. Ромашка В тетради ребенка логопед рисует крупную ромашку, в центре которой пишет необходимую согласную букву (р, л, з, ж, ш и т.д.) На лепестках ромашки пишутся гласные буквы. Ребенок, переходя от одного лепестка к другому, прочитывает прямые и обратные слоги: ра, ро, рэ; ар, ор, эр и т.д. Упражнение проводится с детьми 5-7 лет, которые знают буквы, а также используется при обучении грамоте. Раз - шажок, два - другой… Ребенок стоит, руки на поясе. Логопед предлагает ему прошагать всю комнату, на каждый шаг повторяя заданный слог или ряд слогов. Упражнение логоритмическое. Прокати мяч Логопед предлагает ребенку прокатить по полу мяч из одного конца кабинета в другой, произнося при этом заданный звук. Используется для автоматизации шипящих, свистящих и сонорных звуков. Также ребенок может подбрасывать мяч вверх. Телеграмма Дети, взявшись за руки, образуют круг. Логопед, поворачиваясь к ребенку, называет звук, слог или пару слогов. Ребенок должен повторить этот слог, повернувшись к товарищу. Телеграмма проходит круг, возвращаясь к педагогу. Если кто-то из детей неверно повторит звуковой ряд, значит телеграмма не дошла до адресата, и игра начинается заново. Упражнение используется не только для автоматизации звуков в слогах, но и для развития фонематического восприятия. Например, по кругу передаются слоги ша - са , ко - го, зу - жу - зу и др.Применять эти игровые приемы можно как на индивидуальных, так и на подгрупповых занятиях. Многие из них используются на дальнейших этапах автоматизации, способствуют развитию фонематического восприятия и могут целенаправленно использоваться при дифференциации тех или иных звуков. Все упражнения легко изменяются, с радостью принимаются детьми, помогают устранить речевой негативизм и могут быть предложены для домашней работы.

В.16.Классификация афазических расстройств.

История развития представлений об афазии неразрывно связана с представлениями о ее формах, о классификации, которая претерпела также значительные изменения. В настоящее время единственно правильной, «работающей» классификацией, отвечающей современному состоянию научных знаний, является классификация А. Р. Лурии.[29] Она отличается от всех прежних классификаций, прежде всего, тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. Было выделено семь форм афазии.

1. Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Брока).

2. Афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы).

3. Динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»).

4. Сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины — поле 22-е, зона Вернике).

5. Акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины — поля 21-е и 37-е).

6. Семантическая афазия (поражение зоны ТРО).

7. Амнестическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая афазия и афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей). Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

В.17.Клинико-педагогическая классификация речевых нарушений.

Клинико-педагогическая классификация опирается на традиционное для логопедии содружество с медициной, но, в отличие от чисто клинической, выделяемые в ней виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний. Она ориентирована в основном на коррекцию дефекта речи, на разработку дифференцированного подхода к их преодолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений, поэтому основывается на подходе от общего к частному. В ней учитываются межсистемные взаимодействия речевых нарушений с обусловливающим их материальным субстратом. Она основывается не на одном каком-то критерии, а на совокупности психолого-лингвистических и клинических (в сочетании с этиопатогенетическими) критериев. Такой многоаспектный подход позволяет избежать односторонности представлений о речевом нарушении, так как он направлен на раскрытие нарушения в целом. В данной классификации ведущая, определяющая роль отводится психолого-лингвистическим критериям. На их основе картина речевого нарушения описывается в терминах и понятиях, направляющих внимание логопеда на те явления, которые должны стать объектом логопедического воздействия. Клиническим (в сочетании с этиопатогенетическими) критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, которые не могут быть ведущими для педагогической квалификации речевых нарушений, а для врача они являются средством анализа. Эти критерии ориентированы не столько на само речевое нарушение, сколько на объяснение анатомо-физиологического субстрата его нарушения и причин возникновения.

ВИДЫ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫДЕЛЯЕМЫХ В КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ.

Все виды нарушений, рассматриваемые в данной классификации, на основе психолого-лингвистических критериев можно подразделить на две большие группы в зависимости от того, какой вид речи нарушен: устная или письменная.

Нарушения устной речи, в свою очередь, могут быть разделены на два типа: 1) фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи, и 2) структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, которые в логопедии называют системными или полиморфными нарушениями речи.

I. Расстройства фонационного оформления высказывания могут быть дифференцированы в зависимости от нарушенного звена: а) голосообразования, б) темпоритмической организации высказывания, в) интонационно-мелодической, г) звукопроизносительной организации. Эти расстройства могут наблюдаться изолированно и в различных комбинациях, в зависимости от чего в логопедии выделяются следующие виды нарушений, для обозначения которых существуют традиционно закрепившиеся термины:

1. Дисфония (афония) — отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония), может быть обусловлена органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка. Бывает изолированной или входит в состав ряда других нарушений речи.

2. Брадилалия — патологически замедленный темп речи. Проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, может быть органической или функциональной.

3. Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, органической или функциональной. При замедленном темпе речь оказывается тягуче растянутой, вялой, монотонной. При ускоренном темпе — торопливой, стремительной, напористой. Ускорение речи может сопровождаться аграмматизмами. Эти явления иногда выделяют как самостоятельные нарушения, выраженные в терминах баттаризм (патологически ускоренный темп речи, при котором имеет место неправильное оформление фразы, слова произносятся нечетко, не договариваются), парафразия (расстройство речи, заключающееся в утрате ее смысла и грамматического строя и применении искусственно созданыых слов). В случаях, когда патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается термином полтерн. Брадилалия и тахилалия объединяются под общим названием — нарушение темпа речи. Следствием нарушенного темпа речи является нарушение плавности речевого процесса, ритма и мелодико-интонациональной выразительности.

4. Заикание — нарушение темно-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Является центрально обусловленным, имеет органическую или функциональную природу, возникает чаще всего в ходе речевого развитие ребенка.

5. Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Проявляется в неправильном звуковом (фонемном) оформлении речи: в искаженном (ненормированном) произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении. Дефект может быть обусловлен тем, что у ребенка не полностью сформировалась артикуляторная база (не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков) или неправильно сформировались артикуляторные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата. В психолингвистическом аспекте нарушения произношения рассматриваются либо как следствие несформированности операций различения и узнавания фонем (дефекты восприятия), либо как несформированность операций отбора и реализации (дефекты продуцирования), либо как нарушение условий реализации звуков. При анатомических дефектах нарушения носят органический характер, а при их отсутствии —функциональный. Нарушение возникает обычно в процессе развития речи ребенка; в случаях травматического повреждения периферического аппарата — в любом возрасте. Описанные дефекты являются избирательными, и каждый из них имеет статус самостоятельного нарушения. Однако наблюдаются и такие, в которых оказываются вовлеченными одновременно несколько звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания. К таким относятся ринолалия и дизартрия.

6. Ринолалия — нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Проявляется в патологическом изменении тембра голоса, который оказывается избыточно назализованным вследствие того, что голосовыдыхательная струя проходит при произнесении всех звуков речи в полость носа и в ней получает резонанс. При ринолалии наблюдается искаженное произнесении всех звуков речи (а не отдельных, как при дислалии). При этом дефекте часто встречаются и просодические нарушения, речь при ринолалии мало разборчива (невнятная), монотонная. В отечественной логопедии к ринолалии принято относить дефекты, обусловленные врожденными расщелинами нёба, т. е. грубыми анатомическими нарушениями артикуляторного аппарата. В ряде зарубежных работ такие нарушения обозначаются термином «палатолалия». Все остальные случаи назализованного произношения звуков, обусловленные функциональными или органическими нарушениями различной локализации, в этих работах называют ринолалией. В отечественных работах явления назализованного произношения без грубых артикуляционных нарушений относят к ринофонии. До недавнего времени ринолалию определяли как одну из форм механической дислалии. Учитывая специфику нарушения, необходимо ринолалию выделить в самостоятельное речевое нарушение.

7. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Наблюдаются несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно-фонетические дефекты. Тяжелой степенью дизартрии является анартрия, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи. В легких случаях дизартрии, когда дефект проявляется преимущественно в артикуляторно-фонетических нарушениях, говорят о ее стертой форме. Эти случаи необходимо отличать от дислалии. Дизартрия является следствием органического нарушения центрального характера, приводящего к двигательным расстройствам. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии. По тяжести нарушения различают степень проявления дизартрии. Чаще всего дизартрия возникает вследствие рано приобретенного церебрального паралича, но может возникнуть на любом этапе развития ребенка вследствие нейроинфекции и других мозговых заболеваний.

II. Нарушения структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания представлены двумя видами: алалией и афазией.

1. Алалия — отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех этапах порождения и приема речевого высказывания, вследствие чего оказывается не сформированной речевая деятельность ребенка. Система языковых средств (фонематических, грамматических, лексических) не формируется, страдает мотивационно-побудительный уровень речепорождения. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слов. Встречается несколько вариантов алалии в зависимости от того, какие речевые механизмы не сформированы и какой из их этапов (уровней) преимущественно страдает.

2. Афазия — полная или частная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. У ребенка теряется речь в результате черепно-мозговых травм, нейроинфекции или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. Если такое нарушение произошло в возрасте до трех лет, то исследователи воздерживаются от диагноза афазия. Если же нарушение произошло в более старшем возрасте, то говорят об афазии. В отличие от афазии взрослых есть детская, или ранняя афазия.

Нарушения письменной речи. Подразделяются на две группы в зависимости от того, какой вид ее нарушен. При нарушении продуктивного вида отмечаются расстройства письма, при нарушении рецептивной письменной деятельности — расстройства чтения.

1. Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения. Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднениях слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания прочитанного.

2. Дисграфия — частичное специфическое нарушение процесса письма. Проявляется в нестойкости оптико-пространственного образа буквы, в смешениях или пропусках букв, в искажениях звукослогового состава слова и структуры предложений. В случае несформированности процессов чтения и письма (в ходе обучения) говорят об алексии и аграфии. Нарушения письма и чтения у детей вызываются затруднениями в овладении умениями и навыками, необходимыми для полноценного осуществления этих процессов. По данным исследователей, эти затруднения обусловливаются дефектами устной речи (за исключением оптических форм), несформированностью операций звукового анализа, нестойкостью произвольного внимания. Нарушения письма и чтения у детей необходимо отличать от утраты умений и навыков письма и чтения, т. е. дислексии (алексии) и дисграфий (аграфий), возникающих при афазиях.

Таким образом, в логопедии выделяются 11 форм речевых нарушений, 9 из них составляют нарушения устной речи на разных этапах ее порождения и реализации и 2 формы составляют нарушения письменной речи, выделяемые в зависимости от нарушенного процесса.

В приведенную классификацию включены лишь те формы речевых нарушений, которые выделены в логопедической литературе и применительно к которым разработаны методики. Внутри каждой из форм речевых нарушений существуют виды и подвиды. В этой связи следует указать, что в ряде случаев виды нарушений, относящиеся к одной форме, представляют собой не вариант, а отдельное нарушение. Например, в дислексию включены, с одной стороны, артикуляторно-фонетические нарушения, т.е. дефекты собственно звуковой реализации речи, относящиеся к уровню речевой нормы, а с другой — фонематические нарушения, обусловленные несформированностью операций, осуществляющих отбор звуков, и относящиеся к уровню структурного (языкового) оформления высказывания.

В.18.Коррекция нарушений голоса органического генеза.

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовых функций организовывается с учетом факторов:

1. характера нарушений голосовых функций;

2. сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации;

3. возможности активизации компенсаторных механизмов;

4. возраста больного;

5. продолжительности голосового нарушения, содержания и результативности мед. Лечения;

6. требований к голосовой функции пациента (профессиональное использование голоса, отсутствие специальных требований к качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонаторной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим качествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносливости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходимость восстановления коммуникативной функции. Все этапы фонопедической коррекции при органически обусловленных нарушениях голоса осуществляются под непосредственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных. Построение стратегии и тактики коррекционной работы, планирование комплекса реабилитационных мероприятий организуются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голосового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фонопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование заместительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

При дисфониях и афиниях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, которые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Хадача фонопедии состоит в нормализации механизма голосообразования и голосоведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физиологичным способам фонации, позволяющим эначительно снизить нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэффицента полезного действия.

В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фонопедии становится компенсация нарушенной функции за счет сохранных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направлена на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррекционную работу при органически обусловленных нарушениях фонаторной функции входят компоненты:

1. психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседования больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного аппарата и мышц гортани.

3. постановка голоса.

4. автоматизация и ведение голоса в речь (вокальные упражнения).

Указанные компоненты фонопедич. Работы целесообразно распределять на два этапа: подготовительный (включает 1 – й и 2 – й компоненты) и основной (3 – й и 4 – й компоненты)

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа работа должна начинаться сразу же после стихания острого периода заболевания или спустя 2 – 3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррукции голоса при парезах и параличах можно приступать на 7 – 10 день после операции.

Рассмотрим особенности коррекционной работы при различной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций.

НОРМАЛИЗАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ при наличии стойкого воспалительного процесса или изменения структуры голосовых складок вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосообразования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойкого болевого раздражения в коре г.м. возникает очаг охранительного торможении, что искажает возможность проведения импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних – гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что снижает его коэффициент полезного действия.

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим молчания). Большинство исследователей считают, что применять режим молчания надо в течении 10 дней. При этом решаются 2 задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навыков и снижается нагрузка на голосовой аппарат в последующие 5 – 10 дней соблюдается охранительных режим, во время которого исключается использование даже шепота

Коррекционно – психологическая работа ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, формирование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И неконец повышенеи КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокальной, дыхательной, артикуляционной мускулатуре. Пациенты учатся управлять осознанно механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически более благоприятном режиме.

Завершается этот этап закреплением навыков голосообразования и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями.

Занятия должны проводиться 2раза в день самостоятельно и 1 – 2 раза в неделю с логопедом.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохраненные компоненты, даже рубцы, возникающие после операции. Приступать к работе следует не позднее 6мес. После начала заболевания, оптимальным прзнается срок в 1,5 – 2 недели.

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится психотерапия, направленная на предотвращение наслоений.

Особое внимание уделяется отработке и \или восстановлению физиологического дыхания

В задачи основного этапа входит постановка голоса(методика подачи звука в «маску»; ОТРАБОТКА СОНОРНЫХ СОГЛАСНЫХ [М] [Н] в сочетании с гласными, введение голоса в речь, закрепление синергий и вокальных упражнений.

Обычно за 2 недели значительные улучшения.

Формирование заместительных механизмов фонации.

Процесс строится с учетом сохранных анатомических структур.

При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального(пищеводного) голоса. В случае невозможности, используются специальные голосовые протезы.

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна сразу после снятия швов. Противопоказания – метастазы, сужение пищевода, гипертония, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на украепление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и межреберных мышц; на нормализацию темпа, ритма дыхания, общее укрепление организма.

На основном этапе целью коррекционного воздействия становится решение задач:

- формирование псевдоголосовой щели;

- вызывание эзофагального /пищеводного/ голоса;

- его отработка в отдельных фразах;

- введение получ. Навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голос. Нарушений по окончанию корр. Работы требуется дальнейшее комплексное мед. Псих. Пед. Сопровождение больного с целью постоянного поддержания контроля за состоянием голос. Функции, при необходимости – для динамичн. Корректировки комплекса рекоменд. Упражнений.

В.19.Лимбико-ретикулярный комплекс (анатомо-физиологические особенности и его роль в регуляции речевой деятельности).

Стрио-паллидарная система стала обеспечивать фон «предуготованности» к совершению движения; на этом фоне осуществляются контролируемые корой головного мозга быстрые, точные, строго дифференцированные движения. Для совершения движения необходимо, чтобы одни мышцы сокращались, а другие расслаблялись. Иначе говоря, нужно точное и согласованное перераспределение мышечного тонуса. Такое перераспределение тонуса мышц и осуществляется стрио-паллидарной системой. Она обеспечивает наиболее экономное потребление мышечной энергии в процессе выполнения движения. Совершенствование движения в процессе обучения их выполнению (например, отработка до предела отточенного бега пальцев музыканта, взмаха руки косаря, точных движений водителя автомобиля) приводит к постепенной экономизации и автоматизации. Такая возможность обеспечивается стрио-паллидарной системой. Двигательные акты новорожденного носят паллидарный характер: они не координированы, бросковы и часто излишни. С возрастом, по мере созревания стриатума, движения ребенка становятся более экономичными, скупыми, автоматизированными. Стрио-паллидарная система имеет связи с корой головного мозга, корковой двигательной системой (пирамидной) и мышцами, образованиями экстрапирамидной системы, со спинным мозгом и зрительным бугром. Другие базальные ядра (ограда и миндалевидное тело) расположены кнаружи от чечевицеобразного ядра. Миндалевидное ядро входит в другую функциональную систему, в так называемый лимбико-ретикулярный комплекс. Ретикулярная формация тесно связана с корой больших полушарий (особенно с лимбической системой). Благодаря этому формируется функциональная связь между высшими отделами центральной нервной системы и стволом головного мозга. Эта система получила название лимбико-ретикулярного комплекса или лимбико-ретикулярной оси. Этот сложный структурно-функциональный комплекс обеспечивает интеграцию важнейших функций, в осуществлении которых участвуют различные отделы головного мозга. В свою очередь ретикулярная формация получает также импульсы из мозжечка, подкорковых ядер, лимбической системы, которые обеспечивают эмоционально-адаптивные поведенческие реакции, мотивированные формы поведения. Однако степень обеспечения неспецифической системой адаптивных безусловно-рефлекторных реакций у человека и у животных различна. Если у животных подкорковые образования и лимбическая система имеют ведущее значение в выполнении жизненно важных потребностей организма для его выживания в окружающей среде, то у человека, в связи с доминированием коры, деятельность глубинных структур мозга (подкорковых образований, лимбической системы, ретикулярной формации) в большей степени, чем у животного, подчинена коре больших полушарий. Ретикулярной формации принадлежит важная роль в регуляции мышечного тонуса, которая проводится по двум видам ретикуло-спинальных путей: быстро проводящий ретикуло-спинальный путь регулирует быстрые движения, медленно проводящий – медленные тонические движения. Ретикулярная формация продолговатого мозга принимает участие в возникновении децеребрационной ригидности. При перерезке ствола мозга выше продолговатого мозга понижается активность нейронов, оказывающих тормозящее влияние на мотонейроны спинного мозга, что приводит к резкому повышению тонуса скелетной мускулатуры.

Лимбическая система (liтbicus — кайма) — комплекс структур головного мозга, имеющих отношение к эмоциям, сну, бодрствованию, вниманию, памяти, вегетативной регуляции, мотивациям, внутренним побуждениям; мотивация включает в себя сложнейшие инстинктивные и эмоциональные реакции, например пищевые, оборонительные и др. Термин «лимбическая система» введен Мак Лейном в 1952 г. Эта система окружает ствол мозга как оболочка. Ее обычно называют «обонятельным мозгом», так как она непосредственно связана с обонянием и осязанием. Медицинские препараты, влияющие на настроение, воздействуют именно на лимбическую систему, и поэтому те люди, которые их принимают, ощущают эмоциональный подъем или депрессию. Лимбическая система состоит из зрительного бугра, гипоталамуса, гипофиза, гиппокампа, шишковидного тела, миндалевидного тела и ретикулярной формации. Наличие функциональных связей лимбических структур с ретикулярной формацией позволяет говорить о так называемой лимбико-ретикулярной оси, которая является одной из важнейших интегративных систем организма.

Зрительный бугор (таламус) — парное образование промежуточного мозга. Таламус правого полушария отделен от таламуса левого третьим желудочком. Зрительный бугор является переключающей «станцией» всех чувствительных путей (болевые, температурные, тактильные, вкусовые, висцеральные). В каждое ядро таламуса поступают импульсы с противоположной стороны тела, лишь область лица имеет в зрительном бугре двусторонние представительства. Зрительный бугор участвует также в аффективно-эмоциональной деятельности. Поражение отдельных ядер таламуса приводит к уменьшению чувства страха, тревоги и напряженности, а также к снижению интеллектуальных способностей, вплоть до развития слабоумия и нарушения процессов сна и бодрствования. Клинические симптомы при полном поражении таламуса характеризуются развитием так называемого «таламического синдрома». Этот синдром впервые подробно описан Ж. Дежерином и Г. Руси в 1906 г. и проявляется снижением всех видов чувствительности, жестокими болями на противоположной половине тела и нарушением познавательных процессов (внимание, память, мышление и др.)

Гипоталамус (гипоталамическая область) — отдел промежуточного мозга, расположенный книзу от таламуса. Гипоталамус является высшим вегетативным центром, регулирующим работу внутренних органов, многих систем организма и обеспечивающий постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Гомеостаз — поддержание оптимального уровня обмена веществ (белкового, углеводного, жирового, минерального, водного), температурного баланса организма, нормальной деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и эндокринной систем. Под контролем гипоталамуса находятся все железы внутренней секреции, в частности гипофиз. Тесная взаимосвязь гипоталамуса и гипофиза образует единый функциональный комплекс - гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус — одна из главных структур, участвующих в регуляции смены сна и бодрствования. Клиническими исследованиями установлено, что повреждение гипоталамуса приводит к летаргическому сну. С физиологической точки зрения гипоталамус участвует в формировании поведенческих реакций организма. Гипоталамусу принадлежит главная роль в формировании основных влечений организма (пищевое, питьевое, половое, агрессивное и др.), мотивационной и эмоциональной сферах. Гипоталамус участвует также в формировании таких состояний организма, как голод, страх, жажда и др. Таким образом, гипоталамус осуществляет вегетативную регуляцию внутренних органов, поддерживает постоянство внутренней среды организма, температуру тела, управляет кровяным давлением, подает сигналы о голоде, жажде, страхе и является источником сексуальных чувств. Поражение гипоталамической области и гипоталамо-гипофизарной системы, как правило, приводит прежде всего к нарушению постоянства внутренней среды организма, что сопровождается самыми различными клиническими симптомами (повышение артериального давления, сердцебиение, усиление потоотделения и мочеиспускания, появление чувства страха смерти, болевого синдрома в области сердца, нарушение работы пищеварительного тракта), а также рядом эндокринных синдромов (Иценко-Кушинга, гипофизарная кахексия, несахарный диабет и др.).

Гипофиз. Его иначе называют - мозговой придаток, питуитарная железа - железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд пептидных гормонов, регулирующих функцию эндокринных желез (половых, щитовидной железы, коры надпочечников). Ряд гормонов передней доли гипофиза называют тройными (соматотропный гормон и др.). Они имеют отношение к росту. Так, поражение этой области (в частности при опухоли — ацидофильная аденома) приводит к гигантизму или акромегалии. Недостаточность этих гормонов сопровождается гипофизарной карликовостью. Нарушение продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов является причиной половой недостаточности или расстройств половых функций. Иногда после поражения гипофиза расстройство регуляции половых функций сочетается с нарушениями жирового обмена (адиипозо-генитальная дистрофия, при которой снижение половой функции сопровождается ожирением тазовой области, бедер и живота). В других случаях, наоборот, развивается преждевременное половое созревание. При поражениях нижних отделов гипофиза развивается нарушение функции коры надпочечников, что приводит к ожирению, усиленному росту волос, изменению голоса и др. Гипофиз, тесно связанный через гипоталамус со всей нервной системой, объединяет в функциональное целое эндокринную систему, которая участвует в обеспечении постоянства внутренней среды организма (гомеостаз), в частности постоянства гормонов в крови и их концентраций. Поскольку гипофиз является важнейшим звеном в системе работы внутренних органов, нарушение его функции ведет к нарушениям вегетативной нервной системы, регулирующей функционирование внутренних органов. Основными причинами патологии гипофиза являются опухоли, инфекционные заболевания, сосудистая патология, травмы черепа, венерические болезни, облучение, патология беременности, врожденная его недостаточность и др. Поражение различных отделов гипофиза приводит к разнообразным клиническим синдромам. Так, избыточная продукция соматотропного гормона (гормон роста) приводит к гигантизму или акромегалии, а недостаточность его сопровождается гипофизарной карликовостью. Нарушение продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (половые гормоны) является причиной половой недостаточности или расстройств половых функций. Иногда нарушение регуляции половых желез сочетается с нарушением жирового обмена, что приводит к адипозо-генитальной дистрофии. В других случаях проявляется преждевременное половое созревание. Часто патология гипофиза приводит к усилению функций коры надпочечников, которое характеризуется гиперпродукцией адренокортикотропного гормона и развитием синдрома Иценко — Кушинга. Обширное разрушение передней доли гипофиза приводит к гипофизарной кахексии, при которой снижается функциональная активность щитовидной железы и функции коры надпочечников. Это приводит к нарушению метаболизма и к развитию прогрессирующего исхудания, атрофии костей, угасанию половых функций и атрофии половых органов. Разрушение задней доли гипофиза приводит к развитию несахарного мочеизнурения (несахарный диабет). Гипоплазия и атрофия — уменьшение размеров и веса гипофиза — развиваются в старческом возрасте, что приводит к артериальной гипертензии (повышение артериального давления) у людей пожилого возраста. В литературе описаны случаи врожденной гипоплазии гипофиза с клиническими проявлениями гипофизарной недостаточности (гипопитуитаризм). У людей, подвергшихся облучению, часто развивается гицокортицизм (адиссонова болезнь). Изменение функционирования гипофиза может носить и временный, функциональный характер, в частности при беременности, когда отмечается гиперплазия гипофиза (увеличение его размеров и веса).

Гиппокамп в переводе с греческого — морское чудовище с телом коня и рыбьим хвостом. Его иначе называют — аммонов рог. Он является парным образованием и располагается на стенке боковых желудочков. Гиппокамп участвует в организации ориентировочного рефлекса и внимания, регуляции вегетативных реакций, мотиваций и эмоций, в механизмах памяти и обучения. При поражении гиппокампа изменяется поведение человека, оно становится менее гибким, трудно перестраивающимся в соответствии с меняющимися условиями окружающей среды, а также резко нарушается кратковременная память. При этом исчезает способность к запоминанию любой новой информации (антероградная амнезия). Таким образом, страдает так называемый общий фактор памяти — возможность перехода кратковременной памяти в долговременную.

Шишковидное тело (эпифиз, пинеальная железа) — железа внутренней секреции, представляет собой непарное округлое образование весом 170 мг. Оно расположено в глубине мозга под большими полушариями и примыкает к задней части третьего желудочка. Шишковидное тело принимает участие в процессах гомеостаза, половом созревании, в росте, а также во взаимосвязи внутренней среды организма с окружающей средой. Гормоны шишковидной железы угнетают нервно-психическую деятельность, оказывая снотворный, анальгезирующий и седативный эффект. Так, уменьшение продукции мелатонина (основной гормон железы) приводит к стойкой бессоннице и развитию депрессивного состояния. Нарушения гормональной функции шишковидного тела проявляются также в повышении внутричерепного давления, а зачастую в маниакально-депрессивном синдроме с выраженными интеллектуальными расстройствами.

Миндалевидное тело (амигдалоидная область) — сложный комплекс ядер головного мозга, располагающийся в глубине височной доли и являющийся центром «агрессии». Так, раздражение этой области приводит к типичной реакции пробуждения с элементами беспокойства, тревоги (зрачки расширяются, учащается ритм сердца, дыхания и т.д.), а также наблюдаются симптомы орального комплекса движений — слюноотделение, принюхивание, облизывание, жевание, глотание. Миндалевидное тело оказывает значительное влияние и на половое поведение, приводя к гиперсексуальности. Амигдалоидная область оказывает определенное влияние и на высшую нервную деятельность, память и сенсорное восприятие, а также на эмоционально-мотивационную среду. Клинические наблюдения показывают, что у больных эпилепсией судорожный синдром часто сочетается со страхом, тоской или сильной немотивированной депрессией. Поражение этой области приводит к так называемой височной эпилепсии, при которой выражены симптомы психомоторного, вегетативного и эмоционального характера. У таких больных нарушаются многие основные мотивации (повышение или снижение аппетита, гипер-или гипосексуальность, приступы неудовольствия, немотивированного страха, озлобленности, ярости, а порой и агрессивности).

Ретикулярная формация расположена в верхней части ствола мозга. Основная ее функция — активизирующее влияние на кору головного мозга и на нижележащие отделы нервной системы (спинной мозг). Она действует как главный выключатель или сигнальный колокол, оповещающий мозг о поступлении информации от всех органов чувств. Ретикулярная формация поддерживает одну из важных высших мозговых функций — сознание. Она действует еще и как сито, в первую очередь пропуская наиболее важные сигналы в кору больших полушарий. Это образование также не пропускает в мозг некоторые сигналы от органов чувств, чтобы человек мог сосредоточиться. Например, человек, читая газету в переполненном людьми магазине или автобусе, не слышит шум толпы, но если кто-нибудь позовет его по имени, то он тут же откликнется. На основании микроэлектродного исследования роль ретикулярной формации можно представить следующим образом. Все восходящие нервные пути, несущие в головной мозг специфические импульсы возбуждения (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожные и др.), имеют боковые ответвления в ретикулярную формацию, которая осуществляет «настройку» уровня их возбудимости и регулирует степень их активности. По образному представлению академика Э.А. Асратяна, кору головного мозга можно сравнить с экраном телевизора, когда по основным нервным путям подается изображение и звук, а по волокнам ретикулярной формации регулируется яркость и четкость изображения, степень освещения экрана и громкость звука. Поражение ретикулярной формации приводит к бессознательному состоянию, что наблюдается при обмороках, травмах черепа, мозговых инсультах и многих других заболеваниях, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс ствола головного мозга. И только благодаря активизирующему восходящему влиянию ретикулярной формации на кору головного мозга больной приходит в сознание. Наглядным примером этой функции (активизирующее восходящее влияние ретикулярной формации на кору головного мозга) может служить «выход» человека из бессознательного, синкопального состояния при обмороке после натирания ему висков ваточкой с нашатырным спиртом. Нейрофизиологический механизм этого пробуждения объясняется следующим образом: раздражение рецепторов тройничного нерва (кожные покровы височной области) приводит к передаче импульса по нервным волокнам в его ядро, расположенное в густой сети ретикулярной формации, которая тут же «информирует» все участки коры больших полушарий, образуя разлитое активное возбуждение клеток коры, результатом чего и является «пробуждение» больного.

В.20.Логопедическая ритмика в системе реабилитации детей с речевой патологией.

Логопедическая ритмика является своеобразной формой активной терапии, средством воздействия в комплексе методик и учебной дисциплиной. Первое понимание логопедической ритмики основано на сочетании слова, музыки и движения. Взаимоотношения указанных компонентов могут быть разнообразными, с преобладанием одного из них или связи между ними. Второе понимание логопедической ритмики обусловливает включение ее в любую реабилитационную методику воспитания, обучения и лечения людей с различными аномалиями развития и нарушения речи. Как учебная дисциплина логопедическая ритмика обогащает знания студентов методиками коррекционной работы.

1. Объект, предмет, цель и задачи логопедической ритмики

Объектом логопедической ритмики является структура речевого дефекта, неречевые психические функции и речевые нарушения у лиц с речевой патологией.

Предметом — многообразные нарушения психомоторных, сенсорных функций и система движений в сочетании с музыкой и словом.

Цель — преодоление речевого нарушения путем развития и коррекции неречевых и речевых психических функций и в конечном итоге адаптация человека к условиям внешней и внутренней среды.

Задачи логопедической ритмики определяются как оздоровительные, образовательные (познавательные), воспитательные, коррекционные. В результате решения оздоровительных задач у людей с речевыми нарушениями укрепляется костно-мышечный аппарат, развиваются дыхание, моторные, сенсорные функции, воспитывается чувство равновесия, правильная осанка, походка, грация движений. Осуществление образовательных задач способствует формированию двигательных навыков и умений, пространственных представлении и способности произвольно передвигаться в пространстве относительно других людей и предметов; развитию ловкости, силы, выносливости, переключаемости, координации движений, организаторских способностей. При реализации образовательных задач люди с речевой патологией усваивают теоретические знания в области метроритмики, музыкальной культуры, музыкального восприятия и впечатлительности. Решение воспитательных задач содействует умственному, нравственному, эстетическому и трудовому воспитанию людей с речевой патологией. Решение воспитательных задач содействует:

1) развитию чувства ритма, способности ощущать в музыке, движениях и речи ритмическую выразительность;

2) развитию способности восприятия музыкальных образов и умению ритмично, выразительно двигаться в соответствии сданным образом, т.е. умению перевоплощаться, проявлять художественно-творческие способности;

3) воспитанию положительных личностных качеств, чувства коллективизма, обучению правилам в различных видах деятельности и др.

Коррекционная направленность занятий обусловлена учетом механизма и структуры речевого нарушения, комплексностью и поэтапностью логопедической работы. Логопед учитывает возрастные и личностные особенности пациента, состояние его двигательной системы, характер и степень нарушения речевых и неречевых процессов: пространственного праксиса, гнозиса, слухового и зрительного восприятия, внимания, памяти и т.д. Все эти задачи решаются в зависимости от типа специального учреждения: речевой детский сад; речевая группа при массовом детском саде, при детском доме — дошкольном, школьном; логопедический пункт при массовой общеобразовательной школе; логопедический кабинет в детской, взрослой поликлиниках, в психоневрологическом диспансере; стационар, полустационар, санаторий.

МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ ОБУЧЕНИЯ В ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РИТМИКЕ

В коррекционном обучении и воспитании на логоритмических занятиях используются наглядные, словесные и практические методы.

Наглядные методы обеспечивают яркость чувственного восприятия и двигательных ощущений. Каждый метод имеет целый комплекс разнообразных приемов, которые объединяются общностью задачи и единым подходом к ее решению. В процессе обучения двигательным действиям методические приемы отбираются с учетом степени усвоения двигательного материала, общего развития детей и взрослых, их физического состояния, возрастных и типологических особенностей. Так, при обучении движению используются различные приемы:

а) наглядно-зрительные — показ педагогом образца движения или его отдельных двигательных элементов; подражание образцам окружающей жизни; использование зрительных ориентиров при преодолении пространства, наглядных пособий (кинофильмов, фотографий, телепередач, картин и т.п.);

б) тактильно-мышечные — включение в двигательную деятельность различных пособий. Например, при ходьбе на пути ставятся воротца-дуги: чтобы их перешагнуть, надо высоко поднять ногу.

Инструкция «не задеть воротца» связывается в сознании пациента с костно-мышечным ощущением при совершении ошибки. И если воротца задеваются, то пациент сам определяет неправильность своего движения. Тактильно-мышечная наглядность выражается также в непосредственной помощи педагога, уточняющего положение отдельных частей тела занимающегося, например, педагог выпрямляет осанку прикосновением руки;

в) наглядно-слуховые — звуковая регуляция движений. Лучшей слуховой наглядностью является инструментальная музыка или песня. Для регуляции движений могут служить народные прибаутки, стихотворения в форме двух-четырехстиший, звуки бубна, колокольчика и т.п.

Словесные методы обращены к сознанию занимающегося, они помогают осмысливать поставленную задачу и сознательно выполнять двигательные упражнения. При словесном методе используются следующие приемы:

1) краткое объяснение новых движений с опорой на имеющийся жизненный опыт и представления занимающегося;

2) пояснение, сопровождающее конкретный показ движения или уточняющее его отдельные элементы;

3) указание, необходимое при воспроизведении показанного педагогом движения или при самостоятельном выполнении упражнений занимающимися;

4) беседа при введении новых упражнений и подвижных игр, когда требуется разъяснить двигательные действия, уточнить сюжет подвижной игры и т.д.;

5) вопросы занимающемуся до выполнения им движения для осознания последовательности действий или проверки его представлений об образах сюжетной подвижной игры, уточнения правил, игровых действий и т.п.;

6) команды, распоряжения и сигналы, требующие от педагога различной интонации и динамики. В качестве команд, сигналов можно использовать считалки, игровые зачины, которыми так богато русское народное творчество;

7) образный сюжетный рассказ, служащий для развития выразительности движений и лучшего перевоплощения в игровой образ. Сюжетный рассказ в полторы-две минуты вызывает у занимающихся воссоздающее воображение, способствует зрительному восприятию всей ситуации, стимулирует эмоциональное воспроизведение;

8) словесная инструкция, с помощью которой происходит оживление следов прежних впечатлений в новых сочетаниях и комбинациях, возникает возможность с помощью словесных указаний и объяснений образовать новые временные связи, сформировать новые знания и умения.

Формирование двигательных навыков у ребенка зависит от степени осознания им содержания и структуры упражнения.

Практические методы обеспечивают действенную проверку правильности восприятия движения на собственных мышечно-моторных ощущениях. Разновидностями являются игровой и соревновательный методы.

Игровой — близкий к игровой деятельности детей дошкольного возраста, наиболее специфичный и эмоционально-эффективный, учитывает элементы наглядно-образного и наглядно-действенного мышления; дает возможность совершенствовать разнообразные двигательные навыки, развивает самостоятельность движений, быстроту ответной реакции на изменяющиеся условия, развивает творческую инициативу на логоритмических занятиях.

Соревновательный — используется для совершенствования уже отработанных двигательных навыков, чувства коллективизма. При правильном руководстве соревнование может быть использовано как воспитательное средство для совершенствования двигательных навыков, воспитания морально-волевых черт личности.

Приемы, относящиеся к практическому методу, связаны с наглядностью и словом. Педагог регламентирует весь процесс обучения в соответствии с задачами, содержанием, структурой занятия. Он демонстрирует упражнения, отдельные роли в подвижных играх, роли водящего; показывает, кто лучше и правильнее выполняет задание; выступает в роли судьи, капитана команды. Занятие проводится фронтально; для совершенствования знакомых движений педагог делит группу и предлагает действовать самостоятельно, стимулирует к творческому поиску. Например, дает такие задания, как изменить упражнение в связи с изменившимся характером музыки, провести подвижную игру с другими правилами, составить варианты игр, придумать новые.

В.21.Логопедическое обследование. Формы, содержание, оценка результатов.

Форма обследования зависит от методов, применяемых в ходе обследования:

-Наглядные методы(наблюдение, рассматриание рисунков, картин, макетов и тд., а также показ образца задания, способа действия, которые в ряде случаев выступают в качестве самостоятельных методов)

-Практические( подражательно-исполнительные упражнения, конструктивные упражнения и творческие упражнения)

-Игровой метод

-Словесные (беседы, рассказ, пересказ, показ образца , пояснение, объяснение)

-Метод тестирования

Изучение речи проводится в рамках логопедического обследования и включает в себя изучение устной и письменной речи.

Изучение устной речи

В отечественной логопедии основным методологическим принципом анализа речевых нарушений выступает принцип системного анализа, разработанный Р.Е.Левиной. Логопедическое обследование включает в себя изучение основных составляющих речевую систему компонентов:

- связной самостоятельной речи;

- словарного запаса (лексики);

- грамматического строя речи;

- звукопроизносительной стороны речи (звукопроизношения, слоговой структуры слова, фонематического восприятия).

Ориентировочный этап логопедического обследования начинается с изучения специальной документации и беседы с родителями.

- время начала гуления, лепета, первых слов, фразовой речи;

- не прерывалось ли речевое развитие (если прерывалось, то по какой причине)

- характер речевого окружения

- отношение ребенка к своему речевому дефекту;

- оказывалась ли логопедическая помощь и каковы ее результаты.

- состояние слуха ребенка

Обследование речи предполагает изучение как собственной (экспрессивной) активной речи ребенка, так и понимания им речи окружающих (импрессивной).

Основными видами заданий при обследовании импрессивной речи являются:

обследование понимания слов;

обследование понимания предложений;

обследование понимания грамматических форм;

обследование понимания текста.

Характеристика уровня сформированности импрессивной речи в дальнейшем находит отражение в логопедическом заключении:

- понимание обращенной речи сформировано в полном объеме;

- понимание обращенной речи на бытовом уровне;

- понимание обращенной речи ограниченно (в пределах ситуации);

- обращенную речь не понимает.

Обследование активной (экспрессивной) речи начинается с беседы с ребенком, цель которой — выявить его общий кругозор, владение связным высказыванием.

Анализ ответов ребенка в ходе беседы позволяет сформулировать предварительную гипотезу и определить дальнейшие этапы обследования

Обследование связной речи может проводиться в ходе беседы и включает серию заданий по углубленному изучению развернутого самостоятельного высказывания:

- беседа;

- составление рассказа по сюжетной картинке;

- составление рассказа по серии сюжетных картинок;

- пересказ;

- составление рассказа-описания;

- составление рассказа по представлению.

Критерии оценки связной речи. При оценке состояния связной речи следует помнить, что на четвертом году жизни дети овладевают простым распространенным предложением. К З — 4 годам начинают употреблять сложносочиненные и сложноподчиненные предложения. После 4 лет могут пересказывать простую знакомую сказку, охотно рассказывают стихотворения. К 5 годам дети могут пересказывать короткие тексты, прослушав их два раза. После 5 лет подробно и последовательно рассказывают об увиденном и услышанном, могут объяснить причину и следствие. После 6 лет дети могут составить собственный рассказ, развернутый и логичный по содержанию.

Изучение словарного запаса. При этом ставятся следующие задачи:

- выявить соответствие или несоответствие словаря возрастной норме; охарактеризовать активный словарь (наличие существительных, глаголов, прилагательных, использование других частей речи);

- выяснить точность употребления лексических значений слов.

В обследование необходимо включить:

Предметный словарь.

- существительные, обозначающие предмет и его части (чайник, крышка, носик, донышко);

- существительные со сходными лексическими значениями (платье — сарафан);

- обобщающие слова (овощи, фрукты, посуда, одежда и т.п.);

- названия времен года;

- названия животных и их детенышей;

- названия профессий. Глагольный словарь:

- глаголы, обозначающие действия с предметами;

- глаголы, обозначающие состояния, чувства, явления.

Словарь признаков: прилагательные, обозначающие:

- величину предметов (высокий, низкий, узкий);

- цвет (основной и его оттенки);

- форму (круглый, овальный, квадратный);

- качества (молочный, пушистый, гладкий);

- сезонные признаки (летний, осенний, зимний, весенний). К словарю признаков относят и употребление наречий типа:

быстро, медленно, громко, высоко.

Дополнительно к этому обследуется словарь антонимов.

Наиболее простым приемом обследования словарного запаса является называние предметов, качеств по специально подобранным по тематическому (игрушки, мебель, транспорт) либо по ситуационному признаку (магазин, мастерская, класс) картинкам.

Критерии оценки словарного запаса. При оценке лексических возможностей необходимо помнить, что при нормальном речевом развитии ребенка и благоприятных условиях воспитания его активный словарь увеличивается очень быстро. В возрасте 3— 4 лет словарь составляет от 600 до 2000 слов. Дети правильно называют окружающие их предметы и явления, владеют достаточным количеством слов, обозначающих качества предметов, действия.

Важный момент логопедического обследования — изучение сформированности грамматического строя речи. Выявляются:

- правильность построения грамматической структуры предложения;

- характер использования падежных форм существительных;

- правильность употребления рода существительных, форм единственного и множественного числа;

- правильность согласования различных частей речи;

- характер употребления предложных конструкций;

- степень владения навыками словообразования и словоизменения.

При обследовании грамматического строя речи используются следующие задания:

- составить предложение по сюжетной картинке

- составить предложение по картинке,

- вставить пропущенный предлог или слово в нужной падежной форме

- преобразовать заданную грамматическую форму единственного числа во множественное

- образовать формы родительного падежа единственного и множественного числа

- согласовать имена прилагательные и числительные с существительными.

При обследовании грамматического строя речи особое внимание следует уделить выявлению навыка словообразования. Основными видами заданий здесь являются:

- образование существительных с помощью уменьшительно-ласкательных суффиксов

- образование прилагательных от существительных

- образование названий детенышей животных в единственном и множественном числе

- образование глаголов с помощью приставок.

Критерии оценки грамматического строя речи. При оценке состояния сформированности грамматического строя речи следует помнить, что при нормальном развитии речи дети к 5 годам правильно употребляют существительные, прилагательные во всех падежах единственного и множественного числа. Отдельные трудности касаются редко употребляемых существительных в родительном и именительном падежах множественного числа (стулы, деревы, колесов, карандашов).

Изучение звукопроизносительной стороны речи, которое необходимо начинать с обследования слоговой структуры и звуконаполняемости слов.

С этой целью подбираются слова с разным количеством и типом слогов: слова со стечением согласных в начале, середине и конце слова. При произнесении данных слов предлагается как отраженное, так и самостоятельное называние картинок.

Для выяснения степени владения слоговой структурой слова основными видами заданий являются следующие:

- повторение вслед за логопедом слов разной структурной сложности

- самостоятельное называние картинок, специально подобранных логопедом.

- повторение предложений, включающих в себя заданное слово, трудное по слоговой структуре («Библиотекарь выдает книги», «Водопроводчик чинит водопровод»).

Важное звено в общей системе изучения речевой деятельности представляет обследование звукопроизношения, которое включает изучение не только произносительной стороны речи, но и уровня восприятия звуков, способности дифференциации их на слух.

Прежде всего, необходимо изучить строение и подвижность органов артикуляционного аппарата: губ, языка, зубов, челюстей, нёба. Отмечается, насколько их строение соответствует норме.

При этом отмечается свобода и быстрота движений органов артикуляции, их плавность, а также насколько легко осуществляется переход от одного движения к другому.

При обследовании произношения звуков выявляется умение ребенка произносить тот или иной звук изолированно и использовать его в самостоятельной речи. Следует отмечать возможные недостатки звукопроизношения: замену, смешение, искажение или отсутствие отдельных звуков — при изолированном произнесении, в словах, во фразах.

Для исследования произношения звуков в словах необходимо иметь набор специальных предметных картинок. Самым простым приемом при обследовании звукопроизношения является следующий: ребенку предъявляются для называния картинки с изображением предметов, в названиях которых исследуемый звук находится в разных позициях — в начале, конце, середине и в стечении согласных.

Далее проверяется, насколько правильно ребенок произносит проверяемые звуки в речевом потоке. Для этого следует предложить произнести подряд несколько фраз, в которых бы возможно часто повторялся исследуемый звук.

При обследовании фонематического восприятия необходимо выяснить, как ребенок различает на слух отдельные звуки. свистящих и шипящих , звонких и глухих , сонорных , мягких и твердых .

В целях выявления наиболее характерных для каждого обследуемого сложностей в овладении письменной речью необходимо проверить не только навык письма, но и чтения. Так, в отношении чтения определить, как читает ребенок по буквам, слогам или целыми словами, правильно ли он понимает читаемый текст. Проводя письменную работу, логопед учитывает правильность списывания, письмо под диктовку и самостоятельное письмо, анализ ошибок на письме (ошибки на правила правописания, ошибки, искажающие структуру слова, и ошибки фонетического характера).

Материал для обследования письменной речи следует брать в соответствии с учетом этапа обучения ребенка.

Полученные данные о состоянии речевого развития ребенка должны быть всесторонне проанализированы с опорой на достаточно большое количество примеров детской речи и на динамическое наблюдение.

Результаты комплексного обследования речи обобщаются в виде логопедического заключения, где указываются уровень речевого развития ребенка и форма речевого нарушения

Логопедическое заключение раскрывает состояние речи и нацеливает на преодоление специфических трудностей ребенка, обусловленных клинической формой речевой аномалии. Это необходимо для правильной организации индивидуального подхода на фронтальных и подгрупповых занятиях.

На данный момент существует множество методик, основанных на речевых пробах, предложенных Р.И. Лалаевой (1988г), Е.В. Мальцевой (1991г), Н.С. Жуковой, Е.М. Мастюковой и Т.Б. Филичевой (1973г), О.Б. Иншаковой (1998г.) . Например тестовая диагностика Кабановой Т.Б. и Доминой О.В., эта методикаа имеет балльно-уровневую систему оценки.

В.22.Логопедия – интегративная область знаний о человеке.

Логопедия — это наука о нарушениях речи, о методах их предупреждения, выявления и устранения средствами специального обучения и воспитания. Логопедия изучает причины, механизмы, симптоматику, течение, структуру нарушений речевой деятельности, систему коррекционного воздействия. Предметом логопедии как науки являются нарушения речи и процесс обучения и воспитания лиц с расстройством речевой деятельности. Объект изучения — человек (индивидуум), страдающий нарушением речи. Нарушения речи изучаются физиологами, невропатологами, психологами, лингвистами и др. При этом каждый рассматривает их под определенным углом зрения в соответствии с целями, задачами и средствами своей науки. Логопедия рассматривает расстройства речи с позиций предупреждения и преодоления средствами специально организованного обучения и воспитания.

Логопедия исторически складывалась как интегративная область знаний о психической и, конкретнее, речевой деятельности человека, речевых и языковых механизмах, обеспечивающих формирование речевой коммуникации в норме и патологии. В связи с этим логопедия базируется на неврологии, нейропсихологии и нейролингвистике, психологии, педагогике и ряде других наук. Эти научные дисциплины позволяют логопедии научно обосновывать механизмы и структуру нарушения речи, разрабатывать и использовать научно обоснованные методы развития, исправления и восстановления речи. Различают внутрисистемные и межсистемные связи логопедии. К внутрисистемным относятся связи с педагогикой, различными отраслями специальной педагогики: сурдопедагогикой, тифлопедагогикой, олигофренопедагогикой; методиками обучения родному языку, математике; с логопедической ритмикой, общей и специальной психологией. К межсистемным связям относятся связи с медико-биологическими и лингвистическими науками. 

Дисциплина	Значение для логопедии
Педагогика	-        внедрение педагогических концепций, общих дидактических принципов в практику обучения; -        конструирование учебного процесса
Специальная педагогика и ее отрасли	-       изучение специфики обучения и воспитания детей с нарушением речи; -       дифференциация нарушений речи от сходных состояний; -       подбор адекватных методов, приемов для преодоления речевых расстройств у детей с сенсорными и психофизическими нарушениями; -       подбор соответствующих методов для преодоления неречевых нарушений у детей с речевыми нарушениями.
Методика обучения родному языку	-       раскрытие теоретических и методических аспектов изучения и развития речи у детей с нарушенной речевой деятельностью; -       изучение закономерностей, целей, содержания, средств, приемов, методов и системы развития речи у детей с речевой патологией.
Методика обучения математике	изучение закономерностей, целей, содержания, средств, приемов, методов и системы обучения математике детей с речевой патологией.
Общая, специальная психология и психодиагностика	-       знание закономерностей психического развития ребенка; -        владение методами психолого-педагогического обследования детей разного возраста и адекватный подбор этих методов для обследования речевых и неречевых функций; -       определение роли речи в психическом развитии ребенка; -       установление контакта с лицом, имеющим нарушение речи; -       повышение эффективности логопедического воздействия.

Межсистемные связи логопедии 

Медико-биологические науки – позволяют понять этиологию, механизмы речевых нарушений, более правильно решать вопросы диагностики и дифференцированного логопедического воздействия при устранении различных форм речевых нарушений.
Дисциплина	Значение для логопедии
Нейрофизиология и психофизиология	раскрытие механизмов речи с позиций учения о закономерностях формирования условно-рефлекторных связей, учения П. К. Анохина о функциональных системах, учения о динамической локализации психических функций (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, А. Р. Лурия), современного нейропсихолингвистического учения о речевой деятельности.
Анатомия и физиология, нейрофизиология	раскрытие механизмов речи, мозговой организации речевого процесса, сведения о строении и функционировании анализаторов, принимающих участие в речевой деятельности.
Оториноларингология	-       возможность не только определить этиологию нарушений, но и выявить закономерности сочетания логопедической работы с медицинским воздействием (медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, оперативным вмешательством и др.); -       дифференциальная диагностика нарушений речи от сходных состояний
Неврология, невропатология	-       знание строения нервной системы, ее функций и особенностей развития; -       знание неврологических основ речевых нарушений (определение локализации очага поражения головного мозга); -       выявление неречевых расстройств; -       установление клинического речевого диагноза; -       возможность осуществление комплексного коррекционного воздействия (подбор медикаментозного лечения, физиопроцедур); -        возможность правильного выбора профиля лечебного заведения и др.
Психопатология, клиника олигофрений	-       дифференциальная диагностика нарушений речи от сходных состояний;-       представление о наиболее частых формах психических нарушений у детей, так называемых пограничных состояниях, проявляющихся в поведенческих и эмоциональных нарушениях, олигофрении и задержках психического развития
Педиатрия	-       учет данных об особенностях развития детского организма;-       подбор индивидуальной программы развития.
Лингвистические науки
Психолингвистика	учение Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, А. А. Леонтьева, Т.А. Рябовой о сложной структуре речевой деятельности, об операциях  восприятия и порождения речевого высказывания.
Лингвистика	данные о строении и функционировании языка и его составляющих, целостность и систематичность языка, центральная единица лингвистического анализа – структура предложения, трехглавая формула для описания языка: языковая способность – языковой процесс – языковой стандарт и др.

В.23.Локализация функций в коре головного мозга.

Большие полушария разделены по средней линии глубокой вертикальной щелью, в глубине которой правое и левое полушария соединены большой спайкой - мозолистым телом. В каждом полушарии различают лобную, теменную, височную, затылочную доли и островок.

Кора больших полушарий головного мозга — эволюционно наиболее молодое образование — достигает у человека по отношению к остальной массе головного мозга наибольших величин. У человека масса коры больших полушарий составляет в среднем 78% от общей массы головного мозга.

Кора больших полушарий — высший отдел центральной нервной системы. В нем происходит анализ и синтез поступающих раздражений. Однако этот отдел может нормально функционировать лишь в тесном взаимодействии с подкорковыми образованиями. В коре больших полушарий насчитывается около 14 миллиардов нервных клеток и 100-130 млрд. клеток нейроглии.

Общая поверхность площади коры больших полушарий составляет 2500 см², однако наличие борозд и мозговых извилин увеличивает эту поверхность. Именно в извилинах коры больших полушарий и локализуются центры различных мозговых функций.

Нейрофизиологические исследования последнего времени позволили установить, какие функции преимущественно свойственны определенным отделам коры больших полушарий. Известно, что затылочная область коры связана со зрительным анализатором, височная область — со слуховым (извилины Гешля) и вкусовым анализаторами, передняя центральная извилина — с двигательным, а задняя центральная извилина — с кожно-мышечным анализаторами. Условно считают, что эти отделы обеспечивают наиболее простые формы гнозиса и праксиса.

В формировании более сложных гностико-праксических функций активное участие принимают отделы коры, лежащие в теменно-височно-затылочной области. В височной доле левого полушария находится гностический центр речи Вернике (центр восприятия речи). Моторный же центр речи (центр воспроизведения речи) находится несколько спереди от нижней трети передней центральной извилины (центр Брока). Помимо центров устной речи, различают также сенсорный и моторный центры письменной речи. Теменно-височно -затылочная область, где замыкаются пути, идущие от различных анализаторов, имеет важнейшее значение для формирования высших психических функций. В. Пенфилд (W. Penfield, 1948) (известный нейрофизиолог и нейрохирург) назвал эту область интерпретационной корой. Именно эта область принимает участие в механизмах памяти.

Особое значение придается лобной области. Этот отдел коры головного мозга принимает активное участие в организации целенаправленной деятельности, в процессах мышления.)

В последнее время значительное место в науке отводится учению о структурных особенностях строения коры - архитектонике. Согласно этому учению всю поверхность коры больших полушарий, с учетом морфологических различий коры, разделяют на отдельные цитоархитектонические поля. Большинство исследователей в настоящее время выделяют около 50 цитоархитектонических полей.

К. Бродманн (К. Brodmann, 1907) описал 52 цитоархитектонических поля в 11 областях коры больших полушарий. В этих полях и локализуются различные мозговые функции.

Локализация функций в коре больших полушарий

Современные научные представления о деятельности мозга, с учетом нейропсихологического подхода, предусматривают отказ от узкой локализации функций в коре головного мозга и равнозначности корковых полей. Это объясняется тем, что едва не две трети мозговой коры — ее вторичные и третичные зоны, — принимающие непосредственное участие в организации сложных форм психической деятельности. «Причем их поражение ведет к дезорганизации сознательной деятельности человека, принимающей различные формы в зависимости от расположения и размера патологического очага» (А.Р. Лурия).

Исследования второй половины XX века показали, что кора головного мозга состоит из шести слоев клеток. Только нижние из них (4, 5 и 6 слои) составляют основу первичных зон, связывая кору с периферией.

Нейрофизиологический механизм этой связи можно представить следующим образом: информация от периферических рецепторов по восходящим афферентным, трехнейронным путям достигает чувствительных областей коры (передняя часть теменной доли — для поверхностной и глубокой чувствительности, затылочная доля для зрения и височная — для слуха). А по нисходящим, эфферентным, двухнейронным путям (от пирамидных гигантских клеток Беца, располагающихся в пятом слое передней центральной извилины) двигательные импульсы передаются к мышцам (переключаясь лишь в моторных клетках передних рогов спинного мозга).

Над каждой из первичных зон надстраивается система вторичных полей, играющая существенную роль в функциональной организации работы отдельного анализатора.

Третичные зоны — зоны перекрытия — практически состоят из верхних слоев клеток (I-й, II-й слой коры головного мозга). Именно эти зоны обеспечивают совместную интегральную работу анализаторов.

Третичные зоны условно делятся на переднюю и заднюю группы. Так, передняя группа третичных полей располагается в лобной доле, спереди от двигательной зоны коры, надстраиваясь над ней. Эта группа клеток также связана с остальными отделами коры и играет важную роль в поведении человека. Именно поражение лобных долей на самых разных этапах онтогенеза приводит к задержке и нарушению психического развития ребенка. Задняя группа третичных полей расположена на границе затылочной, теменной и височной областей, ее иначе называют зоной перекрытия корковых отделов экстероцептивных анализаторов.

Особенностью всех трех гностических зон коры больших полушарий является поочередное и постепенное их функционирование и постоянное совершенствование по мере физического, интеллектуального и социального развития человека. Так, у маленького ребенка функционируют лишь первичные зоны, в то время как у взрослого ведущими являются третичные зоны коры. Как подчеркивает А.Р. Лурия, воспринимая окружающий мир, взрослый человек организует, кодирует свои впечатления в определенные логические системы.

Таким образом, первичные зоны являются корковыми центрами различных анализаторов; вторичным зонам отводится роль функциональной организации работы отдельного анализатора; а третичные зоны осуществляют совместную, интегральную деятельность анализаторов.

Лобная доля

В передней центральной извилине и центральной дольке (4, 6 поля по Бродману) располагается двигательный анапизатор, или центр движения для противоположной половины тела. Причем в верхних отделах извилины проецируются мышцы нижних конечностей, в нижних — лица. Туловище, гортань, глотка представлены в обоих полушариях.

Центр поворота глаз и головы в противоположную сторону расположен в средней лобной извилине в премоторной области (поля 8, 9). Работа этого центра тесно связана с подкорковыми образованиями и мозжечком, а также с корковым отделом зрительного анализатора (поле 17). В задних отделах верхней лобной извилины представлен центр, дающий начало лобно-мостомозжечковому пути (поле 8). Эта область коры участвует в обеспечении координации движений, связанных с прямохождением, сохранением равновесия стоя и сидя.

Моторный центр речи (центр речевого праксиса) находится в задней части нижней лобной извилины - извилине Брока (поле 44). Этот центр формирует устную речь. Он находится в тесной связи с расположенным кзади от него нижним отделом передней центральной извилины (проекционная зона губ, языка, гортани) и с находящимся кпереди от него музыкальным моторным центром.

Музыкальный моторный центр (поле 45) обеспечивает тональность, модуляцию речи, а также способность составлять музыкальные фразы и петь.

Центр письменной речи локализуется в заднем отделе средней лобной извилины в непосредственной близости от проекционной корковой зоны руки (поле 6). Центр обеспечивает автоматизм письма и функционально связан с центром Брока.

Кроме перечисленных функций, лобная область связана с интегративными функциями и играет важную роль в регуляции поведения и организации второй сигнальной системы.

Теменная доля

Центр кожного анализатора располагается в задней центральной извилине (поля 1, 2, 3) и коре верхней теменной области (поля 5 и 7). В задней центральной извилине проецируется тактильная, болевая и температурная чувствительность противоположной половины тела. Расположение частей тела в задней центральной извилине такое же, как и в передней, т.е. в верхних отделах проецируется чувствительность ноги, в средних - руки, а в нижних отделах - чувствительность лица (рис. 8). В полях 5 и 7 представлены элементы глубокой чувствительности. В верхней теменной дольке, кзади от средних отделов задней центральной извилины, располагается центр стереогнозиса (поля 7, 40 и отчасти 39). Стереогноз -способность узнавания предметов на ощупь. Несколько выше от центра стереогнозиса, кзади от верхних отделов задней центральной извилины, располагается центр, обеспечивающий способность узнавания собственного тела, его частей, их взаимоположения и пропорций (поле 7).

В нижней теменной дольке, слева в надкраевой извилине (поля 39 и 40), локализуется центр праксиса (привычные движения). В нижних отделах передней и задней центральных извилин располагается центр анализатора интероцептивных импульсов внутренних органов и сосудов.

Височная доля

В средней части верхней височной извилины, на поверхности, обращенной к островку (извилина Гешля, поля 41, 42, 52), располагается центр слухового анализатора, а центр вестибулярного анализатора расположен в нижних отделах наружной поверхности височной доли (поля 20 и 21).

Центр обонятельного анализатора, обеспечивающий хранение и распознавание обонятельных образов, находится в филогенетически наиболее древней части коры мозга (поле 11) - зона «крючка» и аммонова рога.

Центр вкусового анализатора располагается в самом нижнем отделе задней центральной извилины (поле 43). Этот центр ведает хранением и распознаванием вкусовых образов.

В задних отделах верхней височной извилины слева (поля 22, 37, 42) располагается акустико-гностический сенсорный центр речи (центр восприятия как собственной, так и чужой речи) - центр Вернике.

Чуть впереди от центра Вернике (средняя часть верхней височной извилины) располагается центр распознавания звуков, мелодий.

Затылочная доля

В этой доле (поля 17, 18, 19) располагается центр зрительного анализатора.

Однако не всегда отмечается полное соответствие очага локального поражения мозга зоне его функциональной локализации.

К примеру: различные виды афазий возникают при повреждении следующих областей и корковых полей доминантного полушария большого мозга: премоторная — задняя часть нижней лобной извилины — 44 и 45 поля; постцентральная - нижняя часть 1, , 5, 7 и частично 40 полей; верхняя височная извилина - 22 поле; нижняя теменная долька - 39 и 40 поля; задние отделы височной доли - поле 37; префронтальная - передние отделы лобной доли поля 9, 10, 11 и 46).

Это несоответствие объясняется тем, что большая часть этих долей являются вторичными и третичными и, в отличие от первичных полей корковых анализаторов, не напрямую, а опосредованно, через многочисленные и развитые ассоциативные слои, связаны с периферическими рецепторами.

Таким образом, нормальное функционирование вышеперечисленных центров с разветвленной сетью корковых полей и обеспечивает интегральную деятельность головного мозга.

В.24.Мозжечок и его роль в регуляции речевой деятельности.

Мозжечок (cerebellum, малый мозг) — одна из интегративных структур головного мозга, принимающая участие в координации и регуляции произвольных, непроизвольных движений, в регуляции вегетативных и поведенческих функций.

 Особенности морфофункциональной организации и связи мозжечка. Реализация указанных функций обеспечивается следующими морфологическими особенностями мозжечка:

1. кора мозжечка построена достаточно однотипно, имеет стереотипные связи, что создает условия для быстрой обработки информации;

2. основной нейронный элемент коры — клетка Пуркинье, имеет большое количество входов и формирует единственный аксонный выход из мозжечка, коллатерали которого заканчиваются на ядерных его структурах;

3. на клетки  Пуркинье проецируются практически все виды сенсорных раздражений: проприоцептивные, кожные, зрительные, слуховые, вестибулярные и др.;

4. выходы из мозжечка обеспечивают его связи с корой большого мозга, со стволовыми образованиями и спинным мозгом.

 Мозжечок анатомически и функционально делится на старую, древнюю и новую части.

 К старой части мозжечка (archicerebellum) — вестибулярный мозжечок. Эта часть имеет наиболее выраженные связи с вестибулярным анализатором, что объясняет значение мозжечка в регуляции равновесия.

 Древняя часть мозжечка (paleocerebellum) — спинальный мозжечок. Получает информацию преимущественно от проприорецептивных систем мышц, сухожилий, надкостницы, оболочек суставов.

 Новый мозжечок (neocerebellum) получает информацию от коры, преимущественно по лобно-мосто-мозжечковому пути, от зрительных и слуховых рецептирующих систем, что свидетельствует об его участии в анализе зрительных, слуховых сигналов и организации на них реакции.

 Кора мозжечка имеет специфическое, нигде в ЦНС не повторяющееся, строение. Верхний (I) слой коры мозжечка — молекулярный слой, состоит из параллельных волокон, разветвлений дендритов и аксонов II и III слоев. В нижней части молекулярного слоя встречаются корзинчатые и звездчатые клетки, которые обеспечивают взаимодействие клеток Пуркинье.

 Средний (II) слой коры образован клетками Пуркинье, выстроенными в один ряд и имеющими самую мощную в ЦНС дендритную систему. Эти клетки выполняют задачу сбора, обработки и передачи информации. Аксоны клеток Пуркинье являются единственным путем, с помощью которого кора мозжечка передает информацию в его ядра и ядра структуры большого мозга.

 Под II слоем коры (под клетками Пуркинье) лежит гранулярный (III) слой, состоящий из клеток-зерен, число которых достигает 10 млрд. Аксоны этих клеток поднимаются вверх, Т-образно делятся на поверхности коры, образуя дорожки контактов с клетками Пуркинье. Здесь же лежат клетки Гольджи.

 Из мозжечка информация уходит через верхние и нижние ножки. Через верхние ножки сигналы идут в таламус, в мост, красное ядро, ядра ствола мозга, в ретикулярную формацию среднего мозга. Через нижние ножки мозжечка сигналы идут в продолговатый мозг к его вестибулярным ядрам, оливам, ретикулярной формации. Средние ножки мозжечка связывают новый мозжечок с лобной долей мозга.

 В кору мозжечка от кожных рецепторов, мышц, суставных оболочек, надкостницы сигналы поступают по так называемым спинно-мозжечковым трактам: по заднему и переднему. Эти пути к мозжечку проходят через нижнюю оливу продолговатого мозга.

Ядра мозжечка имеют высокую тоническую активность и регулируют тонус ряда моторных центров промежуточного, среднего, продолговатого, спинного мозга.

Мозжечковый контроль двигательной активности. Эфферентные сигналы из мозжечка к спинному мозгу регулируют силу мышечных сокращений, обеспечивают способность к длительному тоническому сокращению мышц, способность сохранять оптимальный тонус мышц в покое или при движениях, соразмерять произвольные движения с целью этого движения, быстро переходить от сгибания к разгибанию и наоборот. 

Мозжечок обеспечивает синергию сокращений разных мышц при сложных движениях. Например, делая шаг при ходьбе, человек заносит вперед ногу, одновременно центр тяжести туловища переносится вперед при участии мышц спины.

В тех случаях, когда мозжечок не выполняет своей регуляторной функции, у человека наблюдаются расстройства двигательных функций, что выражается следующими симптомами. 

1)     астения— снижение силы мышечного сокращения, быстрая утомляемость мышц;

 2)     астазия— утрата способности к длительному сокращению мышц, что затрудняет стояние, сидение и т. д.; 

3)     дистония — непроизвольное повышение или понижение тонуса мышц; 

4)     тремор — дрожание пальцев рук, кистей, головы в покое; этот тремор усиливается при движении; 

5)     дисметрия — расстройство равномерности движений, выражающееся либо в излишнем, либо недостаточном движении. Больной пытается взять предмет со стола и проносит руку за предмет (гиперметрия) или не доносит ее до предмета (гипометрия); 

6)     атаксия — нарушение координации движений. Здесь ярче всего проявляется невозможность выполнения движений в нужном порядке, в определенной последовательности. Проявлениями атаксии являются так же адиадохокинез, асинергия, пьяная=шаткая походка. При адиадохокинезе человек не способен быстро вращать ладони вниз—вверх. При асинергии мышц он не способен сесть из положения лежа без помощи рук. Пьяная походка характеризуется тем,  что человек ходит, широко расставив ноги, шатаясь из стороны в сторону от  линии ходьбы. Врожденных двигательных актов у человека не так уж много (например, сосание), большинство же движений он выучивает в течение жизни и они становятся автоматическими (ходьба, письмо и т.д.). Когда нарушается функция мозжечка, движения становятся неточными, негармоничными, разбросанными, часто не достигают цели. 

Данные о том, что повреждение мозжечка ведет к расстройствам движений, которые были приобретены человеком в результате обучения, позволяют сделать вывод, что само обучение шло с участием мозжечковых структур, а следовательно, мозжечок принимает участие в организации процессов высшей нервной деятельности;

 7) дизартрия— расстройство организации речевой моторики. При повреждении мозжечка речь больного становится растянутой, слова иногда произносятся как бы толчками (скандированная речь). 

В случае повреждения мозжечка активируются нейроны вестибулярных ядер и ретикулярной формации продолговатого мозга, которые активируют мотонейроны спинного мозга. Одновременно активность пирамидных нейронов снижается, а следовательно, снижается их тормозное влияние на те же мотонейроны спинного мозга. В итоге, получая возбуждающие сигналы от продолговатого мозга при одновременном уменьшении тормозных влияний от коры большого мозга (после повреждения структур мозжечка), мотонейроны спинного мозга активируются и вызывают гипертонус мышц.

 Взаимодействие мозжечка и коры большого мозга. Это взаимодействие организовано соматотопически. Функционально мозжечок может оказывать облегчающее, тормозящее и компенсаторное влияние на реализацию функций коры большого мозга. 

Роль взаимодействия лобной доли коры большого мозга с мозжечком хорошо проявляется при частичных повреждениях мозжечка. Одномоментное удаление мозжечка приводит к гибели человека, в то же время, если удаляется часть мозжечка, это вмешательство, как правило, не смертельно. После операции частичного удаления мозжечка возникают симптомы его повреждения (тремор, атаксия, астения и т. д.), которые затем исчезают. Если на фоне исчезновения мозжечковых симптомов нарушается функция лобных долей мозга, то мозжечковые симптомы возникают вновь. Следовательно, кора лобных долей большого мозга компенсирует расстройства, вызываемые повреждением мозжечка. Механизм данной компенсации реализуется через лобно-мостомозжечковый тракт. 

Мозжечок за счет своего влияния на сенсомоторную область коры может изменять уровень тактильной, температурной, зрительной чувствительности. Оказалось, что повреждение мозжечка снижает уровень восприятия критической частоты мельканий света (наименьшая частота мельканий, при которой световые стимулы воспринимаются не как отдельные вспышки, а как непрерывный свет). 

Удаление мозжечка приводит к ослаблению силы процессов возбуждения и торможения, нарушению баланса между ними, развитию инертности. Выработка двигательных условных рефлексов после удаления мозжечка затрудняется, особенно в случаях формирования локальной, изолированной двигательной реакции. Точно так же замедляется выработка пищевых условных рефлексов, увеличивается скрытый (латентный) период их вызова. 

Влияние мозжечка на вегетативные функции. Мозжечок оказывает угнетающее и стимулирующее влияние на работу сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В результате двойственного влияния мозжечок стабилизирует, оптимизирует функции систем организма. 

Сердечно-сосудистая система реагирует на раздражение мозжечка либо усилением (например, прессорные рефлексы), либо снижением этой реакции. Направленность реакции зависит от фона, на котором она вызывается. При раздражении мозжечка высокое кровяное давление снижается, а исходное низкое — повышается. Раздражение мозжечка на фоне учащенного дыхания (гиперпноэ) снижает частоту дыхания. При этом одностороннее раздражение мозжечка вызывает на своей стороне снижение, а на противоположной — повышение тонуса дыхательных мышц.

Таким образом, мозжечок принимает участие в различных видах деятельности организма: моторной, соматической, вегетативной, сенсорной, интегративной и т. д. Однако эти функции мозжечок реализует через другие структуры центральной нервной системы. Мозжечок выполняет функцию оптимизации отношений между различными отделами нервной системы, что реализуется, с одной стороны, активацией отдельных центров, с другой — удержанием этой активности в определенных рамках возбуждения, лабильности и т. д. После частичного повреждения мозжечка могут сохраняться все функции организма, но сами функции, порядок их реализации, количественное соответствие потребностям трофики организма нарушаются.

В.25.Моторная алалия. Симптоматика, структура дефекта. Степень выраженности речевого недоразвития.

Моторная алалия — это системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности смысловых и сенсомоторных операций.

Большинство авторов связывают алалию с кинетической или кинестетической апраксией и выделяют в связи с этим эфферентную и афферентную формы. При афферентной алалии механизм нарушения речи сводится к кинестетической апраксии, при эфферентной — к кинетической апраксии (по аналогии с афазией).

СИМПТОМАТИКА МОТОРНОЙ АЛАЛИИ

Моторная алалия представляет собой сложный синдром, комплекс речевых и неречевых симптомов, отношения между которыми являются неоднозначными. В структуре речевого дефекта при моторной алалии ведущими являются языковые нарушения.

Речевая симптоматика. Недоразвитие речи при моторной алалии носит системный характер, охватывая все ее компоненты: фонетико-фонематическую и лексико-грамматическую стороны. По превалирующим признакам можно выделить группу детей с преобладающим фонетико-фонематическим недоразвитием (их меньшинство) и группу с преобладающим лексико-грамматическим недоразвитием. Предполагается, что первая из групп обусловлена ведущим поражением нижних отделов в центральной моторной области коры доминантного полушария, где концентрируются раздражения от мышц, связок, возникающие при выполнении артикуляционных движений, или в общей мускулатуре (при выполнении прочих движений). Вторая группа обусловлена поражением передних отделов моторной области коры мозга (нижние отделы моторно-премоторной зоны и активная речевая зона, располагающаяся в задних отделах нижней лобной извилины).

В работах нейрофизиологического плана артикуляторные нарушения прослеживаются в связи с затруднениями из-за недоразвития определенных зон коры мозга, обусловливающих затруднения тонких артикуляционных дифференцировок и приводящих к несформированности как самих звуков, так и слоговой структуры слова (Н. Н. Трауготт).

При алалии с трудом усваиваются сложные двигательные дифференцировки, не формируется динамический артикуляционный стереотип — затруднено слияние звуков при их правильном или неправильном проговаривании, отмечаются, трудности артикуляций и плавного переключения от одной артикуляции к другой. Это приводит к перестановкам звуков и слогов, к упрощению и искажению структуры слов.

У ребенка с алалией не формируются тонкие двигательные координации речевого аппарата. Нарушение аналитико-синтетической деятельности речедвигательного анализатора носит различный характер: оральная апраксия, нарушение последовательности, переключаемости и т. д. Наблюдаются поиски артикуляции, неумение выполнить определенное артикуляционное движение или действие (комплекс последовательных движений), трудности усвоения последовательности и переключаемости. Ведущим в этих случаях является нарушение двигательного характера, оно и определяет речевое артикуляторное расстройство. При этом вследствие кинетической или кинестетической апраксии страдают фонетическая и фонематическая системы.

При алалии ребенок не может найти правильную последовательность звуков в слове, слов во фразе, не может переключиться от одного слова к другому, Это ведет к обилию парафразий, перестановок, персеверации и свидетельствует о нарушении подвижности основных нервных процессов, о застойных очагах возбуждения или торможения в речедвигательном анализаторе. Как следствие этого, у ребенка с моторной алалией при хорошем слухе и достаточном понимании речи, при отсутствии параличей и грубых парезов артикуляционной мускулатуры не развивается самостоятельная речь, долгое время она остается на уровне отдельных звуков, слов.

Нередко дети из-за нечеткости звукового восприятия улавливают только отдельные элементы фразы и не могут связать их в единую смысловую структуру. Эта ограниченность понимания является вторичным проявлением основного дефекта — недоразвития собственной речи. Имея крайне бедный активный словарь, дети могут обладать достаточным пассивным словарем. На первый взгляд, понимание речи может не вызвать сомнения, но некоторые затруднения при понимании усложненных вариантов речи все-таки имеются. Выявлены разные уровни понимания: от почти полного непонимания грамматических форм для отдельных затруднений в понимании единичных грамматических конструкций.

Словарный запас у детей с моторной алалией развивается медленно, искаженно, используется в речевой практике неправильно. Бедность лексико-семантических средств приводит к разнообразным заменам по сходству, смежности, по контрасту (стирает — моет, топор — молоток, чашка — стакан и т. д.). Чаще выявляются замены по внешним признакам предмета, реже — основанные на функции (внутренних признаках). Замены слов по значению обычно характеризуют более высокий уровень развития речи ребенка.

Дети не умеют пользоваться синонимами, антонимами, обобщающими словами. Узок и однообразен у них запас прилагательных, наречий. На всех этапах развития речи выявляются трудности актуализации словаря, неумение детей отбирать из лексического запаса и правильно употреблять слова, наиболее уместные и точные для данного высказывания. Словарный запас детей ограничен рамками обиходно-бытовой тематики, качественно неполноценен (выявляется неправомерное расширение и сужение значений слов, отмечаются многочисленные ошибки в их употреблении), ребенок не может объяснить значение слов, не умеет пользоваться средствами словообразования.

Грамматический строй речи. У детей с алалией недостаточная вариативность в использовании грамматических средств; различение и употребление практически всех грамматических форм затруднено. Дети не могу наблюдать, анализировать и обобщать языковые явления, производить мыслительные операции над языковым материалом, понимать и правильно использовать языковой знак — соотносить определенную морфему, слово с конкретным предметом, или явлением. Они затрудняются при овладении числовыми формами существительных, глаголов, пользуются неизменяемыми словами, без форм и флексий («Книга, Таня!» и жест просьбы).

Процесс формирования предложений у детей с алалией выявляет ряд особенностей на всех этапах развития. Отмечаются разные виды аграмматизма (экспрессивный аграмматизм — нарушение грамматического строя собственной речи, импрессивный — затруднения при понимании грамматических конструкций): структурный аграмматизм, семантический аграмматизм и аграмматизм, связанный с неправильным оформлением связей слов в предложении.

Под структурным аграмматизмом понимается нарушение количества и динамической линейной последовательности слов в предложении, нарушение порядка слов. Чаще этот вид аграмматизма отмечается при более тяжелой речевой несформированности. Ребенок отвечает одним-двумя словами в сочетании с жестом. При недостаточности лексико-грамматических и фонетических средств у ребенка отмечается развитие мимико-жестикуляторной формы общения.

Несформированность речевых операций (замысел, программирование, отбор и синтез речевого материала) выражается в том, что ребенок не умеет лексически и грамматически правильно оформить мысль Лексико-семантическая и лексико-грамматическая организация предложения неправильная, в ней отражается неполноценность предметных связей, воспринимаемых ребенком в окружающем. Это расценивается как семантический аграмматизм: диффузное расширение значения слова, замены ассоциативного характера и т. д.

На начальных этапах формирования речи у ребенка с алалией отсутствует потребность общения в связной форме, это обусловлено нарушением общей и речевой активности (мотивационной активности), не формируется весь подготовительный этап, необходимый для реализации монологической речи. Взамен отсутствующей речи используются паралингвистические средства: жест, мимика, пантомима, интонация. При более развитой речи причиной несформированности контекста является несформированность деятельности программирования, затруднения в операциях перевода мысли в развернутое высказывание. При передаче содержания последовательных картинок дети нарушают логическое продолжение рассказа: одни не могут их правильно разложить, другие затрудняются при оречевлении даже правильно расположенных.

Большие затруднения испытывает ребенок при овладении сложными логико-грамматическими конструкциями, отражающими пространственные отношения предметов. Выявляется хаотичность рассказа, бедность выразительности оформления, однотипность и примитивность средств связи. Дети не умеют отбирать факты, важные для раскрытия темы, находить нужные слова, застревают на второстепенных деталях, забывают основное содержание.

По мере развития речевых возможностей, овладения причинно-следственными отношениями монологическое высказывание становится более развернутым и правильным, растет и усложняется словарь, улучшается звуко-слоговая структура слов и предложений, появляются все более сложные предложения с использованием разных видов связей.

Таким образом, у детей с алалией недоразвитие речи сочетается с несформированностью мотивации общения, с нарушением активности разных компонентов деятельности. Отсутствие стремления к общению связано с трудностями общения и усугубляет их.

Неречевая симптоматика моторной алалии. При моторной алалии наблюдается неврологическая симптоматика различной степени выраженности: от стертых проявлений мозговой дисфункции и единичных знаков повреждения центральной нервной системы до выраженных неврологических расстройств (парезы), особенно пирамидной и экстрапирамидной систем. Оральная апраксия, по Н. Н. Трауготт, встречается у 10% детей с алалией. У них отмечается физическая недостаточность, соматическая ослабленность.

Выявляется общая моторная неловкость детей, неуклюжесть, дискоординация движений, замедленность или расторможенность движений. Отмечается понижение моторной активности, недостаточная ритмичность, нарушение динамического и статического равновесия (не могут стоять и прыгать на одной ноге, ходить на носках и на пятках, бросать и ловить мяч, ходить по бревну и т. д.). Особенно затруднена мелкая моторика пальцев рук. Имеются данные о преобладании у детей с моторной алалией левшества и амбидекстрии. Одни дети расторможены, импульсивны, хаотичны в деятельности, гиперактивны, другие, наоборот, вялые, заторможенные, инертные, аспонтанные.

При алалии имеются особенности памяти: сужение ее объема, быстрое угасание возникших следов, ограниченность удержания словесных раздражителей и т. д. Особенно страдает вербальная память — произвольная, опосредованная, включающая память на слова, фразы, целостные тексты.

В ряде случаев у них развиваются патологические качества личности, невротические черты характера. Как реакция на речевую недостаточность у детей отмечаются замкнутость, негативизм, неуверенность в себе, напряженное состояние, повышенная раздражительность, обидчивость, склонность к слезам и т. д. Иногда дети пользуются речью только в эмоционально окрашенных ситуациях. Боязнь ошибиться и вызвать насмешку приводит к тому, что они стараются обойти речевую трудность, отказываются от общения речью, охотнее используют жесты.

Отмечая отставание в усвоении школьной программы у таких детей, говорят о несформированности у них обобщений, планирующей и регулирующей функции речи. Интеллект у детей вторично изменен в связи с состоянием речи, хотя положительной корреляции между уровнем недоразвития языка и интеллекта ими прямо не устанавливается. У детей есть познавательный интерес, достаточно развита предметно-практическая и трудовая деятельность, но отмечается замедление темпа мыслительных процессов, несформированность понятий и т. д.

СТЕПЕНЬ ВЫРЫЖЕННОСТИ РЕЧЕВОГО НЕДОРАЗВИТИЯ

Разные исследователи называют различные степени тяжести алалии. Р. Е. Левина выделяет 3 уровня речевого недоразвития (отсутствие общеупотребительной речи, начатки общеупотребительной речи и развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе).

Деление на уровни не всегда может быть достаточно четким, так как между ними нет твердой границы, иногда только примерно можно говорить об отнесении речи ребенка к одному из названных уровней недоразвития. Полностью безречевые дети — явление достаточно редкое, чаще встречаются случаи недоразвития речи, проявляющегося в той или иной степени. Четкая периодизация в развитии речи ребенка при моторной алалии отсутствует, выявляются запаздывание появления речи, непропорциональность формирования отдельных компонентов речи, устойчивое застревание ошибок.

Высокая интенсивность разнообразных ошибок при спонтанном развитии речи является одним из существенных признаков алалии.

Своеобразие нарушения проявляется уже в период лепета: он отсутствует или характеризуется крайним однообразием, бедностью лепетных проявлений. Первые слова и фразы появляются со значительной задержкой, и на всех этапах развития речи при алалии выявляется нарушение всех ее сторон.

В процессе развития речи детей с алалией прослеживается определенная положительная динамика: они переходят по состоянию речи с одного уровня на другой, более высокий. Они приобретают те или иные речевые навыки и умения, перестают быть неговорящими, но остаются детьми с недоразвитой речью.

В.26.Моторная афазия афферентного типа (патофизиологический механизм, клинические особенности).

Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны левого доминантного (у правшей) полушария на уровне вторичных полей коры.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо отсутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по способу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже.

Наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произнести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к. постоянно прерывается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстроенными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невозможности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ротовой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать языком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движения могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практически полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные моменты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные речевые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упроченного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. Речевые эмболы произносятся насильственно, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в состоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими реакциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с афферентной моторной афазией присутствует повторная речь, однако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседника. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные помнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствующие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно большом объеме. При показе предметов, а также при выполнении устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные ( Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком), первично не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависимости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и раскладывать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо больным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема. При попытках письма больные, как правило, допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что больные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Речевая активность при данной форме афазии достаточна, но коммуникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразовая речь, естественно, отсутствует. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развернутые фразы, разнообразные по логической и синтаксической структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-либо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая активность достаточно высокая.

В.27.Моторная афазия эфферентного типа (патофизиологический механизм, клинические особенности).

Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плавной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях (циклическое повторение или настойчивое воспроизведение), препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фрагментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упроченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в основном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляционных переключений. В большинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представленной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отраженный счет, пение со словами.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организации акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но имеют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к прописыванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подписей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющиеся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, представляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуативный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания несколько бедны просодически, есть отдельные артикуляционные застревания.

В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической синтаксической структуре.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухоречевой памяти сужен, следы воспринимаемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных парафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

В.28.Направления и содержание логопедической работы по коррекции заикания у детей.

Курс логопедических занятий разделяется на периоды (подготовительный, тренировочный, закрепительный). В каждом периоде можно выделить ряд этапов (например, молчания, сопряженной, отраженной речи, речеручного режима и т. д.). Каждый этап логопедической работы состоит из связанных между собой занятий.

В задачи подготовительного периода входит создание щадящего режима, подготовка ребенка к занятиям, показ образцов правильной речи. Щадящий режим заключается в том, чтобы оградить психику ребенка от отрицательно влияющих факторов; создать спокойную окружающую обстановку, доброжелательное и ровное отношение; не допускать фиксации на неправильной речи; определить и выдерживать режим дня; предусмотреть спокойные и разнообразные занятия; не допускать шумных, подвижных игр, перегрузок занятиями.

В задачи тренировочного периода входит овладение ребенком всеми трудными для него формами речи в разных речевых ситуациях. Опираясь на знания, умения и навыки, которые ребенок приобрел в первом периоде, ведется работа по воспитанию навыков свободной речи и правильного поведения в разных формах речи и разнообразных речевых ситуациях.

В наиболее сложных случаях заикания тренировочный период начинается с сопряженно-отраженной речи. Если все требования правильной речи хорошо и легко выполняются на этом этапе, логопед отказывается от совместного проговаривания фраз с ребенком и предоставляет ему возможность самостоятельно копировать образец фразы.

На этапе сопряженно-отраженной речи используются разные тексты:

заученные наизусть известные сказки, вопросы и ответы,

незнакомые сказки, рассказы.

Речевые занятия проводятся в кабинете или дома с логопедом или с родителями.

Следующий шаг в логопедической работе с ребенком — этап вопросо-ответной речи. В этот период ребенок постепенно освобождается от дублирования фраз по образцам и делает первые успехи в самостоятельном речевом общении. Целесообразно начинать с отраженных ответов, когда взрослый задает вопрос, сам на него отвечает, а ребенок повторяет ответ. Постепенно от коротких ответов на вопросы он переходит к более сложным. Ребенок, пользуясь ранее полученными образцами, учится самостоятельно строить сложные предложения. Чтобы предупредить искусственность речевых упражнений, их следует проводить на самом разнообразном материале, связанном с повседневной жизнью ребенка и с программным материалом: вопросы по ходу игры и др. Полезно сопровождать вопросами различные виды деятельности, организуемые на общеобразовательных занятиях: наблюдение за окружающим, труд, лепка, рисование, конструирование, игры с игрушками и пр.

Если ребенок запнулся, следует попросить его снова повторить фразу, мотивируя тем, что ответ был недостаточно громко произнесен (или слишком быстро, или невыразительно). Ребенок повторит фразу свободно. Если же речевой спазм был сильный и ребенок не смог преодолеть его, целесообразно задать наводящий конкретный вопрос, который позволит ему изменить или упорядочить конструкцию фразы.

При выборе речевых упражнений необходимо знать, в каких случаях (трудные звуки, начало фразы, обстановка) у ребенка могут проявляться речевые судороги, чтобы уметь их предупредить или вовремя прийти на помощь. Показателем хорошо подготовленного и проведенного занятия с ребенком служит полное отсутствие у него речевых судорог.

После того как ребенок научится свободно отвечать на несложные вопросы, на занятиях используются пересказ и рассказ. Соблюдая последовательность перехода от ответов на вопросы к пересказам и рассказам, логопед вначале предлагает ребенку самому составлять и произносить простые самостоятельные фразы по картинкам, затем задавать вопросы по новой картинке и отвечать на них.

От простых фраз можно перейти к более сложным, связанным по смыслу, а затем к пересказу хорошо знакомого текста (сказки, рассказа), малознакомого (недавно или только что услышанного), к описанию фактов из окружающей жизни, к рассказам о своей прогулке, экскурсии, занятиях и пр.

Соответственно усложнению форм речи усложняется и обстановка занятий. Занятия проводятся не только в кабинете или дома, но и вне их.

В процессе занятий вне кабинета ребенок учится спокойно реагировать на окружающую обстановку и людей, не стесняться и правильно отвечать на вопросы логопеда, сверстников и сам задавать вопросы.

Недооценка этих занятий обычно приводит к тому, что ребенок в кабинете, т. е. в привычных для него условиях, может говорить совершенно свободно, а вне кабинета в его речи продолжают сохраняться судороги.

В задачи закрепительного периода входит автоматизация приобретенных ребенком правильных навыков речи и поведения в разнообразных ситуациях и видах речевой деятельности. Названные задачи наиболее активно реализуются на материале спонтанной речи, возникающей у ребенка под влиянием внутренних побуждений (обращение к окружающим с вопросами, просьбами, обмен впечатлениями).

Постепенно меняется степень участия логопеда в речевых занятиях с заикающимся ребенком. На первых этапах больше говорит руководитель, на последних — роль логопеда сводится в основном к тому, чтобы правильно выбрать тему речевого занятия, направить ход его и контролировать самостоятельную речевую деятельность ребенка. Занятия постепенно приобретают характер бесед о проведенном дне, прослушанной сказке, увиденной телепередаче и пр.

Используются творческие игры на темы из повседневной жизни: «Гости и хозяйка», «За столом», «На приеме у врача», «Магазин», «Мама и дочка» и др., игры-драматизации на сюжеты известных сказок.

В закрепительный период основное внимание логопеда и родителей направлено на то, как ребенок говорит вне занятий. Поэтому не следует упускать возможности поправить его, когда это нужно, в разговоре на прогулке, дома при подготовке к обеду, во время утреннего туалета и т. д.

Структурные части отдельного занятия.

Принцип последовательности в каждом занятии выражается в соотнесении его структурных частей: подготовительной, основной и заключительной.

Подготовительная часть занятия включает организацию детского коллектива, беседы психологического характера, речевые зарядки, повторение и закрепление пройденного на предыдущем занятии речевого материала, подготовку ребенка к предстоящей работе.

Основная часть занятия содержит новый вид речевых упражнений или новые условия, в которых они проводятся.

В заключительной части занятия логопед закрепляет новый материал, подводит итоги работы детей, обращает внимание на их успехи, дает советы и задания для тренировки речи вне логопедических занятий.

Целью логопедических занятий логопед должен видеть не только в преодолении самого речевого дефекта, его проявлений, но и связанных с ним особенностей поведения и личности самого заикающегося; в необходимости перестройки его отношения к себе, к дефекту, к оценке окружающих.

На логопедических занятиях с заикающимися используются соответственно их возрасту общепринятые в учебном процессе пособия и технические средства обучения и специфические, направленные непосредственно на коррекцию неправильной речи.

К первым относятся: учебные наглядные пособия, учебники, литература, произведения искусства, настольные игры, маски, кукольный и пальчиковый театр, диафильмы, радио- и телепередачи, магнитофонные записи, пластинки и пр. К специфическим техническим средствам относятся: корректофон Деражне, аппарат «Эхо» (АИР), аппарат звукоусиления, магнитофон. Магнитофонные занятия рекомендуется проводить в тех случаях, когда у заикающегося имеется фиксированность на своем дефекте и осознание своей неправильной речи.

В.29.Направления, форма и содержание пропаганды педагогических и логопедических знаний.

В нашей стране уделяется много внимания коррекционно-воспитательной и педагогической работе с детьми, страдающими речевыми нарушениями. Достигнуты значительные успехи в решении вопросов ранней диагностики речевых нарушений, методики и организации коррекционного воспитания и обучения детей.

Путем специальных воздействий на детей во многих случаях удается предотвратить или затормозить появление у них различных отклонений от нормы, в частности речевой патологии.

Своевременная профилактика речевых нарушений у детей тесно связана с предупреждением нервно-психических отклонений в состоянии здоровья. Она обеспечивается комплексом мероприятий, включающих лечебные, педагогические и социальные воздействия.

Специалисты детских поликлиник, наряду с постоянным динамическим наблюдением, проводят профилактические осмотры детей от 0 до 14 лет не только в поликлинике, но и в детских дошкольных учреждениях и школах. Совместная работа врачей и педагогов в детских педагогических учреждениях позволяет рано выполнять отклонения от нормы в состоянии здоровья детей, врожденные и приобретенные заболевания, сказывающиеся на развитии речи или способствующие возникновению речевой патологии.

Большое значение в разработке проблемы профилактики речевых расстройств имеет изучение факторов, обеспечивающих нормальное развитие речи у детей. Эти знания имеют непосредственное отношение к гигиене речевого развития, являющегося важнейшим показателем нервно-психического здоровья ребенка. Задачи ее в основном сводятся к изучению возрастных этапов речевого онтогенеза и выявлению условий (включая внешнюю среду и социальные условия) положительно или отрицательно влияющих на речевое развитие. Разрабатываются рекомендации и нормативы по психофизиологическим условиям воспитания детей, научно обосновываются стимулы психического развития ребенка и возможности их применения, организуется массовая пропаганда психологических и педагогических знаний среди населения.

Предпосылки для нормального развития подрастающего поколения создаются мерами по охране здоровья населения в целом.

Одним из важных направлений развития логопедической помощи населению является предупреждение речевых нарушений и последствий речевой патологии.

Перед этой специальной отраслью логопедии стоят следующие задачи: а) предупреждение речевых нарушений — первичная профилактика; б) предупреждение перехода речевых расстройств в хронические формы, а также предупреждение последствий речевой патологии — вторичная профилактика; в) социально-трудовая адаптация лиц, страдающих речевой патологией, — третичная профилактика.

Первичная профилактика. Предупреждение нарушений в речевом развитии основывается на мерах социального, педагогического и прежде всего психологического предупреждения расстройств психических функций.

Реализация профилактического направления здравоохранения и специальной педагогики начинается еще до рождения ребенка путем создания для будущей матери в период беременности максимально благоприятных условий, регламентируемых соответствующими законами и обеспечиваемых всей службой охраны здоровья матери и ребенка.

Вторичная профилактика. Логопедическая профилактика может быть действенной лишь при условии полного знания о развитии ребенка (физического, психического, речевого и т. д.) с опорой на нормативы развития. Это позволит логопеду адресно руководить воспитанием и обучением, используя периоды сенситивности, наблюдаемых на определенных стадиях онтогенеза. Преждевременное или запаздывающее, по отношению к периоду сенситивности, коррекционное обучение является менее эффективным, тогда как сознательная опора на закономерности развития психофизиологических характеристик, психики и речи, позволяет логопеду добиваться значительных успехов.

Третичная профилактика. Некоторые дефекты речи ограничивают возможности выбора профессии. Профессиональная ориентация и обучения лиц, страдающих патологией речи, входит в задачи третичной профилактики последствий речевых нарушений. Основным направлением этого этапа является глубокий учет личностных возможностей и интересов каждого ученика, страдающего тяжелым нарушением речи. У таких учащихся должна быть возможность выбора с помощью педагога, психолога, врачей такого пути обучения, который позволит конкретно этой личности достичь наилучших результатов. Для этого контингента учащихся особенно важно перенести центр тяжести обучения с когнитивного развития на эмоциональное и социальное.

В.30.Нарушение темпа речи. Этиопатогенез и характеристика основных форм.

К нарушения темпа речи относятся брадилалия и тахилалия.

Брадилалия — патологически замедленный темп речи.

Речевая характеристика (симптоматика) брадилалии многообразна: замедленность темпа внешней (экспрессивной) и внутренней речи, замедленность процессов чтения и письма, монотонность голоса, интер- и интравербальное замедление (удлинение пауз между словами или замедленное, растянутое произношение звуков речи и удлинение пауз между звуками слова).

Звуки и слова сменяют друг друга менее быстро, чем при нормальных условиях, хотя образуются правильно. Если слоги разделяются между собой короткими паузами, то речь становится скандированной. Может нарушаться артикулирование звуков, но не расстраивается координация слогов или слов.

При брадилалии голос монотонный, теряет модуляцию, сохраняет постоянно одну и ту же высоту, иногда появляется носовой оттенок. Музыкальный акцент меняется и при произношении отдельных слогов, высота голоса колеблется кверху или книзу.

Дети с брадилалией произносят фразу с паузами между словами, растягивая слоги на гласных звуках, смазывая артикуляцию. Такая речь неэстетична и мешает общению с окружающими, так как вызывает у них напряжение и истощение внимания, неприятные ощущения и утомление.

Неречевая симптоматика при брадилалии выражается в нарушениях общей моторики, тонкой моторики рук, пальцев, мимических мышц лица. Движения замедленные, вялые, недостаточно координированные, неполные по объему, наблюдается моторная неловкость. Лицо амимичное. Отмечаются особенности и психической деятельности: замедленность и расстройства восприятия, внимания, памяти, мышления. Сосредоточившись на одном предмете, дети с трудом переключаются на другой. Воспринимая инструкцию, выполняют ее не сразу, а после нескольких повторений. Наблюдается склонность к стереотипиям, персеверациям, нарушениям ориентировки.

Тахилалия — патологически ускоренный темп речи.

Центральным звеном в патогенезе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутренней речи за счет патологического преобладания процессов возбуждения.

Психологический аспект механизма тахилалии предполагает учет нарушений восприятия, дискоординацию процессов мышления и речи, особенности поведения, эмоционально-волевой сферы.

Речевая симптоматика тахилалии характеризуется следующими признаками: ненормально быстрый темп (вместо 10—12 звуков в секунду произносится 20—30) речи без резких искажений фонетики и синтаксиса. Речь отличается неудержимой стремительностью. При торопливости могут появляться расстройства речевого внимания, запинки, повторения, проглатывания, перестановки слогов, слов, искажения предложений, неясность произношения фраз и т. д. При привлечении внимания к речи у страдающих тахилалией происходит быстрое восстановление равновесия между внутренней и внешней речью, хотя темп ее остается быстрым по сравнению с речью окружающих, запинки исчезают.

Наряду с нарушением внешней речи наблюдаются сходные расстройства внутренней речи, чтения и письма. В памяти человека возникает именно требуемое слово, но оно тотчас же, еще до произнесения, вытесняется другим. На письме и в чтении наблюдаются замены, перестановки букв, звуков, слогов. Целые слова заменяются другими, родственными по звучанию или по написанию.

Неречевая симптоматика проявляется в нарушениях общей моторики, вегетативной нервной системы, психических процессов, эмоционально-волевой сферы, в отклонениях поведения. У человека с тахилалией нарушается темп общих движений: движения быстрые и стремительные (быстрая ходьба, быстрый старт и остановка, гиперактивность, тики). Моторное беспокойство отмечается даже во время сна (дети мечутся в постели). Внимание неустойчивое, переключаемость с объекта на объект повышенная, недостаточный объем зрительной, слуховой и моторной памяти. Течение мысли быстрее, чем способность ее артикуляционного оформления. Дети с тахилалией вспыльчивы, легко возбудимы. Во время возбуждения появляются вазомоторные реакции: покраснение лица, ушей, появление пота на лице, похолодание и потливость рук. Дети становятся эмоционально лабильными и недисциплинированными.

В зависимости от ситуации речевого общения меняется степень выраженности симптоматики при тахилалии. Наибольшие затруднения люди с тахилалией испытывают в жизненно значимых для них ситуациях, в общении с авторитарными людьми, в незнакомой обстановке, в моменты возбуждения, спора. Имеет значение также манера речи собеседника, построение им фраз. Страдающие тахилалией стараются избегать длинных фраз и длинного связного текста. Короткие фразы они произносят почти хорошо, а длинные — в ускоренном темпе, подбирая подходящие выражения, повторяя одни и те же слоги.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТАХИЛАЛИИ

Баттаризм (парафразия) — неправильное формирование фразы как следствие особого нарушения речевого внимания, тяжелых расстройств темпа речи. Часто сочетается с другими нарушениями речи.

В качестве причин и механизмов возникновения можно рассматривать соматические, психогенные факторы и привычку. Неврологические исследования указывают на изменения в физиологии и анатомии мозга, которые или свидетельствуют о пренатальных нарушениях, или они унаследованы как конституциональная особенность.

Из психических факторов следует назвать недостаточную концентрацию внимания, несоответствие темпа мышления и речи.

Механизм баттаризма и анатомо-физиологических позиций также можно объяснить преобладанием процесса возбуждения над процессом торможения вследствие аномалий центральной нервной системы.

Полтерн (спотыкание) — патологически ускоренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера (запинками, спотыканием, необоснованными паузами). Характеризуется нарушением общей и речевой моторики. Часто сочетается с другими нарушениями речи.

Экспериментальные исследования направлены на отграничение спотыкания прежде всего от заикания. Привлечение внимания к речи у заикающихся усиливает судорожность, у лиц со спотыканием — улучшает речь; заикающиеся в домашних условиях говорят лучше, а люди со спотыканием — хуже. Анализ признаков полтерна и заикания показывает, что в первом случае люди обычно не осознают своего недостатка, в то время как заикающиеся от него страдают. При сосредоточенном внимании речь при полтерн и парафразии улучшается, а при заикании — ухудшается. В присутствии некоторых людей или в ответственной обстановке дети с парафразией и полтерн говорят лучше, заикающиеся — хуже. Во время непринужденного разговора симптомы полтерн и парафразии усиливаются, симптомы заикания уменьшаются.

В настоящее время признана классификация D. Weiss (1964), который различает две формы: чистые формы спотыкания и спотыкание-синдром.

Чистые формы спотыкания обусловлены врожденными конституциональными аномалиями развития. Речь при спотыкании носит поверхностный и одновременно абстрактный характер и является рубленой, нечеткой по смыслу высказывания и способу артикулирования. В ней проявляются элементы аграмматизма и нарушений синтаксиса (провалы, повторения, телескопирование, вставки, нарушения согласования и управления слов во фразе), которые отражают внутренний беспорядок мышления. Речь недостаточно выразительна из-за быстроты, аритмии, захлебываний.

Полтерн наблюдается при хорее, псевдобульбарном параличе, дистрофирующих органических заболеваниях головного мозга, а также при психопатии, психических заболеваниях, олигофрении.

РЕЧЕВЫЕ И НЕРЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БАТТАРИЗМЕ (ПАРАФРАЗИИ) И ПОЛТЕРН (СПОТЫКАНИИ)

Речевые нарушения касаются внешней, внутренней и письменной речи. Для устной речи людей с этими расстройствами характерны поспешность, малая понятность, расстройства в образовании отдельных звуков, пропуски, перестановки, изменения звуков, слогов, выпадения и изменения слов и целых фраз. Выпадение предложений проявляется при пересказе прочитанного. Предложения короткие, мало связанные между собой, детали отсутствуют. Поспешность в речи приводит к спотыканию: человек не сразу произносит звук, беззвучно движутся губы и язык, напоминая хореотические, или судорогоподобные, движения. Имеются расстройства дыхания, голоса, дикции. Отсутствует звонкость, часты симптомы перенапряжения голоса, иногда имеются монотонность и носовой оттенок. Расстройства голоса могут быть вызваны недостаточностью расслабления фарингса и голосового аппарата.

Люди с баттаризмом и полтерн читают так же, как и говорят: длинные фразы предпочитают членить на короткие. В связи с этим они часто теряют основную нить читаемого, не могут запомнить содержание. В процессе письма наблюдаются остановки движущейся руки, пропуски, перестановки, замены, неправильное написание букв, слогов, слов и целых фраз.

При этих расстройствах нарушены все стороны речевой деятельности: импрессивная и экспрессивная речь, просодия (ритм, темп речи, интонационная выразительность, паузация, логические ударения, музыкальность речи и т. п.); голос (монотонный, слабый, форсированный, с носовым оттенком), речевое дыхание, речевая моторика; лексико-грамматический строй речи, синтаксис, семантика; наблюдаются постоянные трудности в выборе слов, в общих формулировках и в выражении своих мыслей.

Неречевая симптоматика выражается в расстройствах общей моторики, внимания, мышления, поведения. В общей моторике у людей с баттаризмом и полтерн отмечается стремительность, разбросанность движений, быстрая ходьба, резкие повороты. Речь сопровождается быстрыми, часто беспорядочными движениями лица (гримасами), рук и всего тела. Внимание неустойчивое. Они не умеют слушать других. Плохое слуховое внимание. В силу этого они плохо улавливают и запоминают, как говорят окружающие. Мышление страдает разбросанностью, недостаточной логичностью, своего дефекта не замечают, контактны и способны к самоутверждению. Это служит причиной того, что такие люди только в отдельных случаях обращаются за помощью. Но, хотя сами они недостаточно осознают свой дефект, их словесная коммуникация ограничена в силу неразборчивости речи и беспокойного поведения.

В.31.Нейрофизиологический механизм письма.

Письмо представляет собой сложную форму речевой деятельности, многоуровневый процесс. В нем принимают участие различные анализаторы: речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный. Между ними в процессе письма устанавливается тесная связь и взаимообусловленность. Структура этого процесса определяется этапом овладения навыком, задачами и характером письма. Письмо тесно связано с процессом устной речи и осуществляется только на основе достаточно высокого уровня ее развития. Процесс письма взрослого человека является автоматизированным и отличается от характера письма ребенка, овладевающего этим навыком. Так, у взрослого письмо является целенаправленной деятельностью, основной целью которого является передача смысла или его фиксация. Процесс письма взрослого человека характеризуется целостностью, связностью, является синтетическим процессом. Графический образ слова воспроизводится не по отдельным элементам (буквам), а как единое целое. Слово воспроизводится единым моторным актом. Процесс письма осуществляется автоматизированно и протекает под двойным контролем: кинестетическим и зрительным.

Автоматизированные движения руки являются конечным этапом сложного процесса перевода устной речи в письменную. Этому предшествует сложная деятельность, подготавливающая конечный этап. Процесс письма имеет многоуровневую структуру, включает большое количество операций. У взрослого человека они носят сокращенный, свернутый характер. При овладении письмом эти операции представляют в развернутом виде.

Письмо начинается с побуждения, мотива, задачи. Человек знает, для чего пишет: чтобы зафиксировать, сохранить на определенное время информацию, передать ее другому лицу, побудить кого-то к действию и т. д. Человек мысленно составляет план письменного высказывания, смысловую программу, общую последовательность мыслей. Начальная мысль соотносится с определенной структурой предложения. В процессе письма пишущий должен сохранить нужный порядок написания фразы, сориентироваться на том, что он уже написал и что ему предстоит написать.

Каждое предложение, которое предстоит записать, разбивается на составляющие его слова, так как на письме обозначаются границы каждого слова.

Одной из сложнейших операций процесса письма является анализ звуковой структуры слова. Чтобы правильно написать слово, надо определить его звуковую структуру, последовательность и место каждого звука. Звуковой анализ слова осуществляется совместной деятельностью речеслухового и речедвигательного анализаторов. Большую роль при определении характера звуков и их последовательности в слове играет проговаривание: громкое, шепотное или внутреннее. На начальных этапах овладения навыком письма роль проговаривания очень велика. Оно помогает уточнить характер звука, отличить его от сходных звуков, определить последовательность звуков в слове.

Следующая операция — соотнесение выделенной из слова фонемы с определенным зрительным образом буквы, которая должна быть отдифференцирована от всех других, особенно от сходных графически. Для различения графически сходных букв необходим достаточный уровень сформированности зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений. Анализ и сравнение буквы не является для первоклассника простой задачей.

Затем следует моторная операция процесса письма — воспроизведение с помощью движений руки зрительного образа буквы. Одновременно с движением руки осуществляется кинестетический контроль. По мере написания букв, слов кинестетический контроль подкрепляется зрительным контролем, чтением написанного. Процесс письма в норме осуществляется на основе достаточного уровня сформированности определенных речевых и неречевых функций: слуховой дифференциации звуков, правильного их произношения, языкового анализа и синтеза, сформированности лексико-грамматической стороны речи, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений.

Несформированность какой-либо из указанных функций может вызвать нарушение процесса овладения письмом, дисграфию.

В.32.Нейрофизиологический механизм чтения.

Чтение представляет собой сложный психофизиологический процесс, в котором участвуют различные анализаторы: зрительный, речедвигательный, речеслуховой. В основе его лежат «сложнейшие механизмы взаимодействия анализаторов и временных связей двух сигнальных систем».

По своим психофизиологическим механизмам чтение является более сложным процессом, чем устная речь, вместе с тем оно не может рассматриваться вне единства письменной и устной речи.

Процесс чтения начинается со зрительного восприятия, различения и узнавания букв. В дальнейшем происходит соотнесение букв с соответствующими звуками и осуществляется воспроизведение звукопроизносительного образа слова, его прочитывание. И наконец, вследствие соотнесения звуковой формы слова с его значением осуществляется понимание читаемого. Таким образом, в этом процессе можно условно выделить две стороны: техническую (соотнесение зрительного образа написанного слова с его произношением) и смысловую, которая является основной целью чтения. Между ними существует тесная связь. Понимание читаемого определяется характером восприятия. С другой стороны, зрительное восприятие испытывает на себе влияние смыслового содержания ранее прочитанного.

При чтении взрослый человек осознает лишь задачу, смысл читаемого, а те психофизиологические операции, которые предшествуют этому, осуществляются как бы сами собой, неосознанно, автоматизированно. Однако эти автоматизировавшиеся при овладении чтением операции являются разносторонними и сложными.

Как всякий навык, чтение в процессе своего формирования проходит ряд этапов, качественно своеобразных ступеней. Каждый из них тесно связан с предыдущим и последующим, постепенно переходит из одного качества в другое. Формирование навыка чтения осуществляется в процессе длительного и целенаправленного обучения.

Т. Г. Егоров выделяет следующие ступени формирования навыка чтения:

1) овладение звуко-буквенными обозначениями;

2) послоговое чтение;

3) становление синтетических приемов чтения;

4) синтетическое чтение.

Каждая из их характеризуется своеобразием, качественными особенностями, определенной психологической структурой, своими трудностями и задачами, а также приемами овладения.

Основными условиями успешного овладения навыком чтения являются: сформированность устной речи, фонетико-фонематической ее стороны (произношения, слуховой дифференциации фонем, фонематического анализа и синтеза), лексико-грамматического анализа и синтеза, лексико-грамматического строя, достаточное развитие пространственных представлений, зрительного анализа, синтеза и мнезиса.

В.33.Общее недоразвитие речи как системная патология. Понятие об уровнях речевого недоразвития.

Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к ее звуковой и смысловой стороне, при нормальном слухе и интеллекте.

Впервые теоретическое обоснование общего недоразвития речи было сформулировано в результате многоаспектных исследований различных форм речевой патологии у детей дошкольного и школьного возраста, проведенных Р. Е. Левиной и коллективом научных сотрудников НИИ дефектологии (Н. А. Никашина, Г. А. Каше, Л. Ф. Спирова, Г. И. Жаренкова и др.) в 50—60-х годах XX в. Отклонения в формировании речи стали рассматриваться как нарушения развития, протекающие по законам иерархического строения высших психических функций. С позиций системного подхода был решен вопрос о структуре различных форм патологии речи в зависимости от состояния компонентов речевой системы.

Правильное понимание структуры ОНР, причин, лежащих в его основе, различных соотношений первичных и вторичных нарушений необходимо для отбора детей в специальные учреждения, для выбора наиболее эффективных приемов коррекции и для предупреждения возможных осложнений в школьном обучении.

Общее недоразвитие речи может наблюдаться при наиболее сложных формах детской речевой патологии: алалии, афазии, а также ринолалии, дизартрии — в тех случаях, когда выявляются одновременно недостаточность словарного запаса грамматического строя и пробелы в фонетико-фонематическом развитии.

Периодизация ОНР. Р. Е. Левиной и сотрудниками (1969) разработана периодизация проявлений общего недоразвития речи: от полного отсутствия речевых средств общения до развернутых форм связной речи с элементами фонетико-фонематического и лексико-грамматического недоразвития.

Выдвинутый Р. Е. Левиной подход позволил отойти от описания лишь отдельных проявлений речевой недостаточности и представить картину аномального развития ребенка по ряду параметров, отражающих состояние языковых средств и коммуникативных процессов. На основе поэтапного структурно-динамического изучения аномального речевого развития раскрыты также специфические закономерности, определяющие переход от низкого уровня развития к более высокому.

Каждый уровень характеризуется определенным соотношением первичного дефекта и вторичных проявлений, задерживающих формирование зависящих от него речевых компонентов. Переход с одного уровня на другой определяется появлением новых языковых возможностей, повышением речевой активности, изменением мотивационной основы речи и ее предметно-смыслового содержания, мобилизацией компенсаторного фона. Индивидуальный темп продвижения ребенка определяется тяжестью первичного дефекта и его формой. Наиболее типичные и стойкие проявления ОНР наблюдаются при алалии, дизартрии и реже — при ринолалии и заикании.

На первом уровне наблюдается полное или почти полное отсутствие словесных средств общения в возрасте 5 — 6 лет, когда у детей без речевой патологии речь в основном сформирована. Словарный запас состоит из звуковых и звукоподражательных комплексов, в большинстве случаев непонятных окружающим и сопровождающихся жестами. Дети с такими особенностями относятся к так называемым «безречевым».

На втором уровне появляются общеупотребительные слова, хотя и искаженные. Намечается различение некоторых грамматических форм. Вместе с тем произносительные возможности детей значительно отстают от возрастной нормы.

Третий уровень характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. Дети вступают в контакты с окружающими, но лишь в присутствии взрослого и с его помощью. Свободное общение крайне затруднено.

В современных работах выделяется еще и четвертый уровень (Т. Б. Филичева), характеризующийся легкими лексико-грамматическими нарушениями, которые затрудняют овладение детьми письменной речью в начале школьного обучения.

Дети с общим недоразвитием речи имеют ряд психолого-педагогических особенностей, затрудняющих их социальную адаптацию и требующих целенаправленной коррекции. Неполноценная речевая деятельность отражается на формировании у детей сенсорной, интеллектуальной и аффективно-волевой сфер. Отмечается недостаточная устойчивость внимания, ограниченные возможности его распределения. При относительной сохранности смысловой памяти у детей снижена вербальная память, страдает продуктивность запоминания. У наиболее слабых детей низкая мнемическая активность может сочетаться с задержкой в формировании других психических процессов. Связь между речевыми нарушениями и другими сторонами психического развития проявляется также в специфических особенностях мышления. Обладая полноценными предпосылками для овладения мыслительными операциями, доступными их возрасту, дети отстают в развитии словесно-логического мышления, с трудом овладевают анализом и синтезом, сравнением и обобщением. У части детей отмечается соматическая ослабленность и замедленное развитие локомоторных функций; им присуще и некоторое отставание в развитии двигательной сферы — плохая координация движений, снижение скорости и ловкости при их выполнении. Наибольшие трудности выявляются при выполнении движений по словесной инструкции. Часто встречается недостаточная координация движений пальцев, кисти руки, недоразвитие мелкой моторики.

В.34.Организация и содержание коррекционно-воспитательной работы в детском саду для детей с нарушениями речи. Взаимосвязь работы логопедии и воспитателя.

Работа учителя-логопеда в ДС направлена на исправление дефектов речи детей. Наряду с коррекционными мероприятиями, логопед проводит профилактическую работу в ДОУ по предупреждению нарушений речи. Количество детей, занимающихся одновременно на логопункте – 20-25 чел. в течении года. Работа по устранению дефектов речи проводится 5 раз в неделю (носит индивидуальный или подгрупповой характер). Логопед берет на индивидуальное занятие ребенка с любого воспитательного занятия. Показатель работы логопеда – состояние звукопроизношения у детей, выпускаемых в школу. Первые 3 нед. нового учебного года – полное комплектование групп и подгрупп, которые будут заниматься. Логопед планирует подгрупповые занятия, если есть дети одного возраста со сходной речевой патологией (не более 6 дет.). Продолжительность подгруппового занятия – 15-20 мин., индивидуального – в зависимости от индивидуальных возможностей ребенка.

Для обеспечения нормального развития ребенка в целом в программу обучения включается комплекс заданий, направленных на развитие когнитивных процессов: памяти, внимания, мышления, воображения и предпосылок их нормального развития. Упражнения, направленные на развитие познавательной сферы, должны быть включены в структуру занятия и осуществляться параллельно с реализацией учебных и воспитательных целей или в форме самостоятельных упражнений в виде игры, беседы или зарядки. Так как познавательные процессы развиваются в тесной взаимосвязи между собой и представляют сложные системные образования, то каждое упражнение, адресованное к какому-либо определенному познавательному процессу, одновременно влияет и на другие. Так, например, упражнения, направленные на развитие моторики ребенка, одновременно укрепляют его внимание и моторную память; рисование помимо развития моторики положительно влияет на внимание, пространственные представления, мышление; таким образом, деление методических рекомендаций на разделы несколько условно, поскольку задача их едина. В каждом разделе задания располагаются от простых к сложным. Задания в зависимости от ведущей задачи должны отвечать закономерностям развития любой психической функции: от наглядной деятельности к образной, затем к словесно-логической и абстрактной. В процессе обучения необходимо сочетать упражнения, направленные на развитие различных познавательных функций (например, в течение одного занятия предъявляются задания на развитие моторной сферы и на внимание). Для того чтобы занятия дали максимальный результат, рекомендуется использовать различные игры, как индивидуальные, так и групповые, повышающие заинтересованность ребенка в достижении результата и в самом процессе деятельности, вовлекающие в процесс познавательной деятельности эмоциональные и личностные аспекты детей данного возраста. Большое значение придается развитию произвольного внимания, коммуникативно-речевой активности, организации речевого поведения в группе. В коррекционных программах, как правило, выделяется работа по следующим разделам: моторное развитие; восприятие; внимание и память; формирование пространственных представлений; критичность, контроль, программирование психической деятельности; развитие мышления. Каждый раздел направлен на развитие определенной познавательной способности и когнитивной сферы ребенка в целом и осуществляется в тесном сотрудничестве с психологом. Работа воспитателя и работа логопеда различна при исправлении и формировании звукопроизношения по организации, приёмам, по продолжительности. Она требует различных знаний, умений, навыков.

В процессе формирования правильного произношения, воспитатель выявляет детей, которым необходима помощь логопеда. Воспитатель должен знать основные отличия работы по формированию звукопроизношения от работы по исправлению звукопроизношения. Воспитатель работает с детьми, которые имеют возрастные особенности звукопроизношения, характерные для определенного этапа речевого развития. При правильной работе воспитателя эти особенности ликвидируются и не задерживают развитие речи ребенка. Формирование звукопроизношения – это систематическая работа со всеми детьми группы, способствующая своевременному усвоению произношения всех звуков родного языка и воспитание фонематического слуха. Логопед работает с теми детьми, у которых на занятиях с воспитателем неправильное звукопроизношение не ликвидируется и мешает дальнейшему развитию их речи. Исправление звукопроизношения – это работа с детьми, имеющими стойкие затруднения при овладении звукопроизношением , направлено на преодоление этих недостатков.

Работа по формированию и исправлению звукопроизношения состоит из трех этапов:

1. подготовительный

2. появление звука речи

3. усвоение звука речи

ВОСПИТАТЕЛЬ	ЛОГОПЕД
Работает по формированию правильного звукопроизношения.	Исправляет недостатки звукопроизношения.
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП
Уточнение движений органов артикуляционного аппарата. Воспитатель в игровой форме уточняет с детьми определенные движения и положение органов артикуляционного аппарата, необходимые для правильного произношения звуков.	Создание определенных положений и тренировка движения органов артикуляционного аппарата. В зависимости от характера нарушений звуков, логопед вырабатывает и тренирует движения органов артикуляционного аппарата, которые были неправильными или совсем отсутствовали.
ПОЯВЛЕНИЕ ЗВУКА
Уточнение звука или его вызывание по подражанию. Воспитатель использует способность ребенка к подражанию, подбирая звуковые образы. Он закрепляет произношение звука с теми детьми, у которых он уже есть и вызывает по подражанию у тех детей, которые его еще не произносят, фиксируя внимание на звучании и артикуляции.	Логопед занимается постановкой звука. Обычно это более сложный процесс, чем вызывание звука. Отработанные на предыдущем этапе отдельные движения артикуляционного аппарата теперь вводятся в комплекс движений, таким образом вырабатывается артикуляция нужного звука. Путем повторения перед зеркалом, логопед закрепляет ее, затем, применяя специальные приемы, получает правильное произношение звука.
УСВОЕНИЕ ЗВУКА (ПРАВИЛЬНОЕ ПРОИЗНОШЕНИЕ ЗВУКА В РЕЧИ)
Уточняется правильное произношение в словах, фразах, потешках, стихотворениях, рассказах. Материал дается последовательно, выборочно, по усмотрению воспитателя.	Автоматизация звука, его последовательное введение в речь: слог, слово, предложение, текст.

Таким образом, логопед и воспитатель должны четко представлять характер и особенности своей работы, чтобы, помогая друг другу, достичь единой цели: воспитание у детей правильного произношения всех звуков и подготовить его для успешного обучения в школе.

В.35.Организация и содержание коррекционно-педагогической работы в школе для детей с тяжелыми нарушениями речи.

Школа для детей с тяжелыми нарушениями речи (V вида) — тип специального школьного учреждения, предназначенный для детей, страдающих алалией, афазией, ринолалией, дизартрией, заиканием при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте. Успешное формирование речи и усвоение программы обучения у данного контингента детей эффективно лишь в школе специального назначения, где используется особая система коррекционного воздействия.

При непосредственном участии сектора логопедии НИИ дефектологии в 1954 г. в Ленинграде была организована первая школа.

С 1961 г. начинает развертываться сеть специальных школ-интернатов для детей с тяжелыми нарушениями речи.

Наряду с задачами общеобразовательной школы общего типа в данном учреждении выдвигаются в специфические задачи:

а) преодоление различных видов нарушений устной и письменной речи;

б) устранение связанных с ними особенностей психического развития в процессе коррекционно-воспитательной работы в учебное и внеучебное время;

в) профессионально-трудовая подготовка.

Школа состоит из двух отделений.

В I отделение школы принимаются дети с диагнозом: алалия, афазия, дизартрия, ринолалия, заикание, имеющие общее недоразвитие речи тяжелой степени, препятствующее обучение в общеобразовательной школе. При комплектовании классов учитывается в первую очередь уровень речевого развития и характер первичного дефекта.

Во II отделение зачисляются дети, страдающие тяжелой формой заикания при нормальном развитии речи.

В I и II отделении образовательный процесс осуществляется в соответствии с уровнем образования программ двух отделений. В I отделении — I ступень — начальное общее образование с нормативным сроком освоения — 4—5 лет; II ступень — основное общее образование с нормативным сроком освоения — 6 лет.

Во II отделении — I ступень — начальное общее образование за 4 года, II ступень — основное общее образование за 5 лет.

Предельная наполняемость классов составляет 12 человек.

Выпускники специальных школ получают свидетельство о неполном среднем образовании.

В учебном процессе предусматривается большое число часов на производственно-трудовое обучение. При этом решаются две задачи: труд как важное коррекционно-воспитательное средство преодоления дефектов развития и формирования личности, и как главное условие подготовки детей с отклонением в психофизическом развитии к жизни и труду в обществе.

Коррекция нарушений речи и письма у учащихся проводится систематически в течение всего учебно-воспитательного процесса, но в наибольшей степени на уроках родного языка. В связи с этим выделены специальные разделы:  произношение, развитие речи, обучение грамоте, фонетика, грамматика, правописание и развитие речи, чтение и развитие речи.

Преодоление разнообразных проявлений речевых дефектов детей обеспечивается сочетанием фронтальных (урочных) и индивидуальных форм работы.

Индивидуальные логопедические занятия проводятся учителем-логопедом во внеурочное время. Каждый ученик дополнительно занимается речевой работой 3 раза в неделю (по 15—20 минут). Для детей с нарушением моторики проводятся занятия по лечебной гимнастике. Второе отделение специальной школы предназначается для учащихся с тяжелой формой заикания, дополнительный по сравнению с массовой школой год отводится на специальную речевую работу в младших классах.

При обучении детей с тяжелой формой заикания используются учебники для общеобразовательных школ, специальные логопедические пособия и технические средства обучения. В специальной школе систематически осуществляются коррекционно-воспитательные мероприятия, направленные на преодоление особенностей психического развития.

Состав учащихся специальных школ пересматривается в конце каждого учебного года. По мере устранения речевого дефекта учащиеся переводятся в общеобразовательную школу. Выпускники специальной школы для детей с тяжелыми нарушениями речи могут продолжать обучение в общеобразовательной школе или в профессионально-технических училищах.

Помимо логопеда, работу по преодолению речевых нарушений у детей ведут учителя и воспитатели, кроме этого воспитатель проводит работу по закреплению полученных в классе знаний, а также по развитию речевого общения, навыков самообслуживания и санитарно-гигиенических навыков.

Воспитатель постоянно работает с одной группой учащихся и обязан хорошо изучить индивидуальные особенности каждого ребенка и особенности его речевого дефекта.

Учителя, воспитатели и логопед школы совместно в процессе учебной и трудовой деятельности корригируют общее и речевое развитие детей. Адекватная общеобразовательная и трудовая подготовка позволяет лицам с дефектами речи стать полноценными членами общества, участвующими как в трудовой, так и в других видах деятельности.

В.36.Организация, содержание обучения и воспитания детей с общим недоразвитием речи.

Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых у детей нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к ее звуковой и смысловой стороне, при нормальном слухе и интеллекте.

Группы детей с ОНР комплектуются с учетом возраста и степени речевого недоразвития. Дети с 1 уровнем ОНР зачисляются в специальное дошкольное учреждение с 3 лет на 3-4 года обучения. Дети со 2 уровнем ОНР - с 4 лет на 3 года обучения. Дети с 3 уровнем недоразвития речи (с нерезко выраженными нарушениями речи) зачисляются с 4-5 лет на 2 года коррекционного обучения. В настоящее время основной контингент специальных групп составляют дети преимущественно с 3 уровнем общего недоразвития речи.

Коррекционная работа при общем недоразвитии речи должна проводиться систематически, последовательно, целенаправленно, методы и приемы по формированию звуковой культуры речи и фонематического восприятия должны зависеть от уровня речевого развития ребенка — от тяжести проявления недостатков звукопроизношения и от степени снижения фонематических процессов.

Основы коррекционного обучения разработаны в психолого-педагогических исследованиях ряда авторов (Р. Е. Левина, Б. М. Гриншпун, Л. Ф. Спирова, Н. А. Никашина, Г. В. Чиркина, Н. С. Жукова, Т. Б. Филичева, А. В. Ястребова и др.).

Организация обучения и воспитания детей с общим недоразвитием речи.

На первом году обучения пятилетние дети с общим недоразвитием речи не могут полноценно овладевать учебным материалом на фронтальных занятиях со всей группой. Сказываются не только отставание в развитии речи, но и недостаток внимания, памяти, быстрая истощаемость и утомляемость. Поэтому целесообразно для проведения логопедических, а также частично и воспитательных занятий, делить группу на две подгруппы с учетом уровня речевого развития.

Предусматриваются следующие виды занятий:

— занятия по формированию связной речи;

— занятия по формированию произношения.

Количество этих занятий меняется в зависимости от периода обучения.

В первом периоде обучения фронтальные занятия (с подгруппой) по формированию лексико-грамматических средств языка и развитию связной речи проводятся 2 раза в неделю. Работа по коррекции звукопроизношения — только индивидуально.

Во втором периоде обучения речевые возможности детей возрастают: фронтальные занятия по формированию лсксико-грамматических средств языка и развитию связной речи проводятся 3 раза в неделю, а фонетические — 1 раз.

В третьем периоде акцент переносится на развитие самостоятельной связной речи, активизируется работа не только по закреплению поставленных звуков, и по овладению детьми звуковым анализом и синтезом.

В.37.Органические нарушения голоса.

Органическими считаются такие варианты патологии голосового аппарата, которые возникают вследствие анатомических изменений органа или хронических воспалительных процессов в его отделах и сопровождаются патологическими изменениями акустических качеств голоса. Степень нарушения голосовой функции определяется преимущественно не типом органического нарушения, а тяжестью анатомического или неврологического дефекта. Так при всех вариантах органических нарушений могут встречаться как афонии, так и дисфонии. Исключением являются нарушения голоса вследствие операции по удалению гортани, когда отсутствие генератора звука становится причиной тотальной афонии. В соответствии с локализацией патологического очага все варианты органически обусловленных нарушений голоса делятся на периферические и центральные.

К периферическим относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах, параличах, рубцовых стенозах гортани, состояние после удаления опухолей. При всех перечисленных вариантах нарушается смыкательная способность голосовых складок вследствие их деформации или полного отсутствия.

К центральным относятся нарушения голоса вследствие поражения головного мозга ( коры, моста, бульбарных ядер, проводящих путей), которые встречаются преимущественно при ДЦП, при острых нарушениях мозгового кровообращения. При этом типе патологии нарушается проведение или генерация нервного импульса, обеспечивающего сокращение мышц голосового аппарата.

Причинами периферических нарушений голосовой функции являются:

- механические повреждения гортани, резонаторных органов а в результате несчастных случаев или хирургического вмешательства, когда возникают нейрогенные парезы и параличи гортани, разрыв связок и мышц гортани, поломы хрящевого аппарата, ампутация отдельных частей гортани или ее полное удаление;

- термическое, механическое или химическое повреждение слизистой оболочки и мышечной системы гортани, обуславливающее развитие рубцовых стенозов гортани, кровоизлияний в слизистую оболочку.;

- новообразования гортани (папилломатоз, фибромы или рак гортани, узелки голосовых складок, кисты);

- воспалительные процессы в гортани (ларингиты, острые и хронические, монохордиты, аллергические ларингиты);

- нарушения кровоснабжения гортани ( кровоизлияния в слизистую оболочку);

- дисплазии гортани (ассиметрия, гипоплазия гортани, диафрагма голосового отверстия, стридор)

Причинами орг. Центральных нарушений голосовой функции становятся травматические, сосудистые, опухолевые повреждения отдельных зон головного мозга, входящих в состав фонаторной рефлекторной дуги.

В соответствии с этиологическим принципом органические нарушения фонаторной функции возможно разделить на следующие группы, обусловленные: 1) расстройствами иннервации гортани,2) возникшими новообразованиями, 3) воспалительными заболеваниями, 4) хирургическими или травматическим изменением анатомических структур гортани.

В.38.Основные направления и содержание коррекционной работы при фонетико-фонематическом недоразвитии в условиях специальных дошкольных учреждений.

В группы ФФН направляются дети с нарушением произношения отдельных или нескольких звуков, звукосочетаний или целых групп звуков, т.е. дети с дислалией (в случаях, когда дефект исчерпывается нарушением звукопроизношения или сочетается с ринолалией), при этом отмечается не только нарушенное звукопроизношение, но и нарушение речевого дыхания, голоса, назализация - носовой оттенок (гнусавость). Дети с дизартрией, когда дефекты произношения и просодики связаны с нарушением иннервации артикуляционного аппарата (параличи и парезы органов артикуляции), также направляются в группы этого профиля.

Преодоление фонетико-фонематического недоразвития достигается путем целенаправленной логопедической работы по коррекции звуковой стороны речи и фонематического недоразвития.

Система обучения и воспитания детей дошкольного возраста с фонетико-фонематическим недоразвитием включает коррекцию речевого дефекта и подготовку к полноценному обучению грамоте.

Дети, поступающие в группы с фонетико-фонематическим недоразвитием, должны усвоить объем основных знаний, умений и навыков, который необходим для успешного обучения в общеобразовательной школе.

Логопедическая работа включает:

1. формирование произносительных навыков,

2. развитие фонематического восприятия,

3. развитие навыков звукового анализа и синтеза.

Коррекционное обучение предусматривает также определенный круг знаний об окружающем и соответствующий объем словаря, речевых умений и навыков, которые должны быть усвоены детьми на данном возрастном этапе.

На материале правильного произношения звуков осуществляется:

• развитие внимания к морфологическому составу слов и изменению слов и их сочетаний в предложении;

• воспитание у детей умения правильно составлять простые распространенные и сложные предложения, употреблять разные конструкции предложений в связной речи;

• развитие связной речи, работа над рассказом, пересказом с постановкой какой-либо коррекционной задачи;

• развитие словаря детей путем привлечения внимания к способам словообразования, к эмоционально-оценочному значению слов;

• развитие произвольного внимания и памяти. Осуществляя коррекционное обучение детей с фонетико-фонематическим недоразвитием, логопед учитывает закономерности процесса овладения звуковой стороной речи в норме, которые складываются путем постепенно вырабатывающейся дифференцировки в сфере различения характерных признаков речевых звуков.

В первую очередь у детей должна быть уточнена артикуляционная основа для дальнейшего развития фонематического восприятия и звукового анализа. С этой целью используются сохранные звуки, при произношении которых дети чаще всего не испытывают артикуляционных затруднений.

Ко второй группе относятся звуки, которые у большинства детей еще не сформировались, а при произношении некоторых закрепилась неправильная, искаженная артикуляция. Это звуки р, р`, п, свистящие и шипящие звуки.

Фронтальные занятия по уточнению артикуляции, по развитию фонематического восприятия и по подготовке детей к анализу и синтезу звукового состава слова обязательно проводятся на звуках, правильно произносимых всеми детьми. Затем в определенной последовательности включаются поставленные к этому времени звуки.

Дифференциации звуков на всех этапах обучения уделяется большое внимание. Каждый звук, после того как достигнуто его правильное произношение, сравнивается на слух со всеми артикуляционно или акустически близкими звуками (1-й этап дифференциации). Позднее, после усвоения артикуляции второго из пары взаимозаменяющихся в речи звуков, дифференциация производится не только на слух, но и в произношении (2-й этап дифференциации).

Такая последовательность работы позволяет очень рано включать упражнения в различении звуков, что способствует спонтанному появлению в речи детей новых звуков и значительно облегчает 2-й этап работы над дифференциацией.

Постановка звуков осуществляется при максимальном использовании всех анализаторов.

Внимание детей обращается на основные элементы артикуляции звуков в период первоначальной постановки, которая является лишь одним из этапов изучения нового звука. Частные приемы коррекции определяются и детализируются в зависимости от состояния строения и функции артикуляционного аппарата. При закреплении артикуляции последовательность позиции звука от наиболее благоприятной для произнесения к наименее благоприятной, от легкой к трудной устанавливается логопедом с учетом особенностей артикуляционной базы родного языка. Учитывается следующее:

• для первоначальной постановки отбираются звуки, принадлежащие к различным фонетическим группам;

• звуки, смешиваемые в речи детей, поэтапно отрабатываются отсроченно во времени;

• окончательное закрепление изученных звуков достигается в процессе дифференциации всех близких звуков.

Упражнения в звуковом анализе и синтезе, опирающиеся на четкие кинестетические ощущения, способствуют осознанному звучанию речи, что является базой для подготовки к обучению грамоте.

Работа начинается с уточнения артикуляции звуков у, а, и. Эти же звуки используются для наиболее легкой формы анализа — выделения первого гласного звука из начала слов.

Далее осуществляется анализ и синтез обратного слога типа ап, ут, ок. Дети учатся выделять последний согласный из конца слова (кот, мак).

Затем они приступают к выделению начальных согласных и ударных гласных из положения после согласных (дом, танк).

После указанных упражнений дети легко овладевают анализом и синтезом прямого слога типа са.

Далее основной единицей изучения становится не отдельный звук в составе слова, а целое слово. Дети учатся делить слова на слоги. В качестве зрительной опоры используется схема, в которой длинной чертой или полоской бумаги обозначаются слова, короткими — слоги.

Затем дети овладевают полным звуко-слоговым анализом односложных трехзвуковых (типа мак) и двухсложных (типа зубы) слов, составляют соответствующие схемы, в которых обозначаются не только слова и слоги, но и звуки. Постепенно осуществляется переход к полному анализу и синтезу слов без помощи схемы.

Дальнейшее усложнение материала предусматривает анализ слов со стечением согласных в составе слога (стол, шкаф); двухсложных с одним закрытым слогом (кошка, гамак, клубок), некоторых трехсложных (канава), произношение которых не расходится с написанием.

Наряду с закреплением всех полученных навыков, ребенка необходимо познакомить с буквами, объединением букв в слоги и слова, умением охватить зрением одновременно две буквы, уяснением значения прочитанного.

Развитие речи:

Лексико-грамматические упражнения проводятся на правильно произносимом детьми материале, в звуковой состав которого входят исправленные звуки на стадии окончательного их закрепления.

Основную работу по накоплению и уточнению словаря детей проводит воспитатель. Логопед ставит перед собой задачу — расширять словарь детей, привлекая их внимание к оттенкам значений слов и некоторым способам словообразования; активизировать имеющийся у детей словарь. Дети учатся подмечать общие и различные морфологические элементы слова, устанавливать взаимосвязь между значением слов и их звуковым составом; образовывать новые слова путем присоединения суффиксов (мех - меховой), приставок (прибежать, убежать, подбежать…), путем словосложения (рыбу ловит — рыболов). Дети учатся понимать простейшие случаи многозначности слов, как существительных (иголка для шитья, уголки у ежа, иголки у елки), так и глаголов (идет человек, слон, поезд, автобус, дождь, снег…). Внимание их привлекается к смысловым оттенкам слов; словам с противоположным значением и близкими по значению. Развитие внимания к морфологическому составу слов на всех этапах коррекционного обучения, так или иначе, сочетается с формированием грамматического строя речи. К этому разделу относится изменение грамматических форм слова (формообразование) и работа над предложением и словосочетанием. Усвоенные детьми слова включаются в словосочетания, предложения, тексты.

Работа над предложением должна проводится систематически, постоянно усложняясь, в течение всего времени обучения. Знакомство с предложением дается в чисто практическом плане. Вся работа строится на наблюдении и практике речи. Дети учатся правильно строить простые распространенные предложения: наблюдать связь в словосочетаниях и предложениях; распространять предложения второстепенными и однородными членами; правильно строить сложные предложения. В процессе обучения дети овладевают навыками правильного употребления в речи основных грамматических категорий. Формируется и закрепляется навык практического словоизменения (по родам, числам, падежам, временам).

Развитие связной речи на материале правильно произносимых звуков является лишь частью тех упражнений, которые проводятся в детском саду с целью развития разговорной и описательной речи. Дети учатся рассказывать, точно придерживаясь текста, составлять связные тексты из данных предложений, заучивают стихотворения. Когда осуществляется закрепление всех поставленных звуков, часть логопедических занятий отводится на обучение детей пересказу и составлению рассказа по картине или серии картин.

В.39.Основные направления и содержание коррекционно-педагогической работы при афазии.

1. Медицинское направление прямое восстановление пострадавшей функции с использованием медикаментозных средств (курс лечения назначается и проводится под наблюдением врача).

2. Логопедическое направление непосредственное восстановительное обучение на спец. организованных занятиях. Нужно начинать занятия как можно раньше, чтобы предотвратить возникновение вторичных нарушений и закрепление патологических проявлений. Восстановление речевой функции предусматривает восстановление пассивного и активного словарного запаса.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.

4. Независимо от того какая нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии, ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования.

6. При всех формах афазий ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные сочетания.

При моторной афазии:

отработка артикуляционных дифференцировок; отработка произношения слов с различной слоговой структурой; активизация лексического запаса и преодоление аграмматизма; формирование связной речи;

При сенсорной афазии:

развитие фонематического восприятия; обучение понимания речи; воспитание наывка слухового контроля за собственной речью.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующегo обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка(А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

.1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функции. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазий при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятии, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Корреционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазий и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии; сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 3 раз неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

В.40.Основные направления, содержание, приемы коррекционно-педагогического воздействия при дизартрии.

Система логопедического воздействия при дизартрии имеет комплексный характер: коррекция звукопроизношения сочетается с формированием звукового анализа и синтеза, развитием лексико-грамматической стороны речи и связного Высказывания. Спецификой работы является сочетание с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением.

Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематичности проведения.

Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений:

1. Зависимость от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка.

2. Развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения должно быть направлено на развитие коммуникации, школьной и социальной адаптации ребенка.

3. Развитие мотивации, стремления к преодолению имеющихся нарушений, развитие самосознания, самоутверждения, саморегуляции и контроля, чувства собственного достоинства и уверенности в своих силах.

4. Развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа.

5. Усиление перцепции артикуляционных укладов и движений путем развития зрительно-кинестетических ощущений.

6. Поэтапность. Начинают с тех звуков, артикуляция которых у ребенка более сохранная. Иногда звуки выбирают по принципу более простых моторных координаций, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта в целом, в первую очередь работают над звуками раннего онтогенеза.

7. При тяжелых нарушениях, когда речь полностью не понятна для окружающих, работа начинается с изолированных звуков и со слогов. Если речь ребенка относительно Понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки правильно, работа начинается с этих «ключевых» слов. Во всех случаях необходима автоматизация звуков во всех кон, текстах и в различных речевых ситуациях.

8. У детей с поражением центральной нервной системы важное значение имеет предупреждение тяжелых нарушений звукопроизношения путем систематической логопедической работы в доречевом периоде.

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно.

Первый этап, подготовительный - основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, у ребенка раннего возраста воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса.

Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.

Методы и приемы работы дифференцируются в зависимости от уровня развития речи. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулируют начальные голосовые реакции и вызывают звукоподражания, которым придают характер коммуникативной значимости.

Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.

Второй этап формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная его цель: развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности - расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса. Работа по расслаблению мышц артикуляционного аппарата начинается с общего мышечного расслабления, расслабления шейной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения начинаются с середины лба по направлению к вискам. Они производятся легкими поглаживающими равномерными движениями кончиками пальцев в медленном темпе.

Расслабляющий массаж проводится дозировано, распространяется только на те области лица, где имеется повышение мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяется тонизирующий, укрепляющий массаж.

После общего мышечного расслабления приступают к тренировке мышц языка. При их расслаблении важно учитывать, что они тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка проще всего достигается при одновременном движении вниз нижней челюсти (отрывание рта). Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Я спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту. Медленно опускаю его вниз, когда опускается нижняя челюсть».

Если этих приемов недостаточно, то полезно на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движениям языка, т.е. ощутить состояние спастичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы.

Следующим приемом являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед осторожно захватывает язык кусочком марли и плавно ритмично двигает его в стороны. Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается, и ребенок сам начинает выполнять эти упражнения. Массаж проводит специалист (ЛФК), однако элементы его используются логопедом, родителями под обязательным контролем врача, с соблюдением необходимых гигиенических правил.

Выработка контроля за положением рта. Отсутствие контроля за положением рта у детей с дизартрией значительно затрудняет развитие произвольных артикуляционных движений. Обычно рот у ребенка приоткрыт, выражено слюнотечение.

Первый этап работы - упражнения для губ, способствующие их расслаблению и усилению тактильных ощущений в сочетании с пассивным закрыванием рта ребенка. Внимание фиксируется на ощущении закрытого рта, ребенок видит это положение в зеркале.

На втором этапе закрывание рта производится пассивно-активным путем. Вначале ребенку легче закрыть рот в положении наклона головы и легче его открыть в положении слегка запрокинутой головы. На начальных этапах работы используются эти облегченные приемы. Переход от пассивных движений открывания рта к активным становится возможным через рефлекторное зевание.

На третьем этапе тренируют активное открывание\закрывание рта по словесной инструкции: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Собери губы в трубочку и возврати их в исходную позицию».

Предлагаются различные задания по имитации положения рта, представленного на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные губы, производить вибрационные движения.

Артикуляционная гимнастика. При ее проведении большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезий.

На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением других, более сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Многие упражнения проводят с закрытыми глазами, привлекая внимание ребенка к проприоцептивным ощущениям. Артикуляционная гимнастика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата.

Перед работой по развитию подвижности речевой мускулатуры проводят упражнения для мимических мышц лица. Уже с дошкольного возраста у ребенка развивают произвольность и дифференцированность мимических движений и контроль за своей мимикой. Ребенка учат по инструкции закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки, проглатывать слюну, закрывать и открывать рот.

Для развития достаточной силы мышц лица, губ используют специальные упражнения с сопротивлением, применяя стерильные салфетки, трубочки. Ребенок обхватывает трубочку губами и старается ее удержать, несмотря на попытки взрослого вытянуть ее изо рта.

Развитие голоса. Для развития и коррекции голоса у детей с дизартрией используются различные ортофонические упражнения, направленные на развитие координированной деятельности дыхания, фонации и артикуляции.

Работа над голосом начинается после артикуляционной гимнастики и массажа, расслабления шейной мускулатуры, специальных упражнений по выполнению движений во все стороны головой (мышцы шеи расслаблены) с одновременным произнесением цепочек гласных звуков: и-э-о-у-а-ы.

Большое значение для коррекции голоса имеет активизация движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного а на твердой атаке. Упражнения проводятся перед зеркалом, под счет. Используются следующие приемы: стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями с помощью языкового депрессора; обучение произвольному глотанию: логопед из пипетки капает против задней стенки глотки капли воды, голова ребенка несколько откинута назад. Стимулируются кашлеподобные движения, зевание, нёбный и глоточный рефлексы.

Для развития высоты тембра и интонаций голоса большое значение имеют различные игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т. д.

Коррекция речевого дыхания. Дыхательная гимнастика начинается с общих дыхательных упражнений, цель которых увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм.

Ребенка учат дышать при закрытом рте, попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдоха перед ноздрями ребенка создается «веер воздуха».Проводятся упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос».

Следующее упражнение направлено на развитие преимущественно ротового вдоха. Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, когда он его попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.

Используются упражнения с сопротивлением. Ребенок вдыхает через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1-2 секунд. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.

Ребенка просят задерживать вдох, добиваясь быстрого и глубокого вдоха и медленного продолжительного выдоха. Упражнения проводят ежедневно по 5-10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха логопед произносит различные цепочки гласных звуков, стимулируя ребенка к подражанию, варьируя при этом громкость и тональность голоса. Затем ребенка стимулируют к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными и других звуков различают динамическую и статическую дыхательную гимнастику.

При дыхательной гимнастике стараются не переутомлять, ребенка, следят, чтобы он не напрягал плечи, шею, не принимал порочных поз, все дыхательные движения должны проводиться плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика проводится до еды, в хорошо проветренном помещении.

Развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса. Для развития двигательно-кинестетической обратной связи необходимо проводить следующие упражнения. Потряхивание верхней и нижней губы; расправление щек (приподнимание их от зубной арки).Опускание и поднимание нижней челюсти. Помещение языка над нижними и верхними резцами. Вначале логопед проводит их перед зеркалом, затем без него, глаза ребенка закрыты, логопед проделывает то или иное движение, а ребенок называет его.

Необходима тренировка следующих артикуляторно-сенсорых схем:

• двугубная: губы пассивно смыкаются, удерживаются в этом положении. Внимание ребенка фиксируется на сомкнутых губах, затем его просят дуть через губы, разрывая их контакт;

• губно-зубная: указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая верхние зубы, указательным пальцем правой руки поднимает нижнюю губу до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть;

• язычно-зубная: язык помещается и удерживается между зубами;

• язычно-альвеолярная: кончик языка прижимается и удерживается у альвеолярного отростка, ребенка просят дуть, разрывая контакт;

• язычно-нёбная: голова ребенка несколько закидывается назад, задняя часть языка приподнимается к твердому небу, ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя его внимание на ощущениях языка и неба.

Для развития артикуляционного праксиса большое значение имеет рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными. Подбираются серии слогов, которые требуют последовательной смены различных артикуляционных движений.

Коррекция звукопроизношения. Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произношения нескольких звуков важна последовательность в работе. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определенных контекстах могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты. Или выбирается звук, наиболее легко поддающийся коррекции, например звук, который отраженно произносится правильно. Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребенку тот или иной артикуляционный уклад, логопед стимулирует вызывание изолированного звука, затем его автоматизирует в слогах, словах и в контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия, ребенок должен научиться слушать самого себя, улавливать разницу между своим произношением и нормализованным звуком.

Существует несколько приемов постановки звуков при дизартрии. Наиболее распространенным является метод так называемой фонетической локализации, когда логопед языку и губам ребенка пассивно придает необходимую позицию для того или иного звука. Используются зонды, плоские пластинки для языка и целый ряд других приспособлений. Внимание ребенка привлекается к ощущению положений. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помощи логопеда и без нее. При работе над звукопроизношением опираются на знание артикуляционных укладов родного языка, анализ структуры нарушений звукопроизношения у каждого ребенка (кинетический анализ) и на специфические приемы постановки отдельных звуков.

Основными методами работы являются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический. В процессе логопедической работы устанавливаются межанализаторные связи между движением артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звука на слух, зрительным образом артикуляционного уклада данного звука и двигательным ощущением при его произнесении. Все методы коррекционной работы основаны на закономерностях развития фонетико-фонематической системы языка в норме.

При формировании звукопроизносительных умений и навыков в различных ситуациях речевой коммуникации, предупреждении и преодолении вторичных нарушений речи логопед проводит работу по автоматизации и дифференциации звуков, формированию произносительных навыков в различных ситуациях общения. Звуки закрепляются в словах и предложениях.

Для автоматизации используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа - писание и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием. Для детей, которые не могут писать, звук произносится одновременно с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой. Затем новый звук закрепляется в различных слогах. Постепенно переходят от простых упражнений к более сложным, убыстряя темп упражнений.

При работе над звукопроизношением важно выявить сохранные компенсаторные возможности ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья.

Коррекция звукопроизносительной стороны речи сочетается с работой над ее выразительностью. Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномерно чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов.

Содержание и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня речевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи. В других случаях проводится работа над звукопроизношением и уточнением фонематического слуха.

Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произнесения звуков. Используются приемы игровой терапии в сочетании с индивидуальной работой над артикуляцией, дыханием, фонацией и коррекцией звукопроизношения, а также над личностью ребенка в целом. Наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия, при которой важное значение имеет применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего) с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата, а также артикуляционной гимнастики. Логопедическая работа включает развитие речевого дыхания, интонационно-методической стороны речи, фонематического восприятия.

Работа с лицами, страдающими дизартрией, проводится в различных типах логопедических учреждений: детских садах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школах для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата (последствиями полиомиелита и церебральным параличом), в речевых отделениях психоневрологических больниц. При более легких (стертых) формах дизартрии работа проводится в поликлиниках, на логопедических пунктах общеобразовательных школ.

При дизартрии требуется ранняя, длительная и систематическая логопедическая работа. Успех ее в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях - логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.

Важное значение имеет ранняя диагностика патологии и логопедическая работа с этими детьми в первые годы жизни. В нашей стране разработана система комплексных мероприятий по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением мозга. Эта система включает комплексную медико - педагогическую работу с детьми начиная с первых месяцев их жизни. Работа проводится в специальных неврологических стационарах для детей с перинатальной патологией.

Для профилактики дизартрии имеют значение профилактические осмотры детей первых лет жизни с перинатальной патологией, а также детей группы риска, т. е. детей, не имеющих признаков поражения мозга, но у которых отмечалась патология со стороны нервной системы в первые месяцы жизни или которые родились в асфиксии, от патологически протекавшей беременности и т. д. Врач и логопед дают обоснованные рекомендации родителям по лечению, обучению, воспитанию детей, по развитию артикуляционной моторики.

В.41.Основные представления об этиопатогенетических механизмах дизартрии. Структура дефекта.

Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более тяжелых наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией.

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражениях мозга, которые у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии, прежде всего, связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается поражение верхних и нижних конечностей и ребенок практически остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизартрии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей.

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции. Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.

Клиническая картина дизартрии впервые была описана более ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного синдрома.

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже - нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Клинико-физиологические аспекты дизартрии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Анатомическая и функциональная взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного характера и степени выраженности.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

• периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

• ядра этих периферических двигательных нервов, расположенных в стволе головного мозга;

• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловнорефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных восклицаний и др.

Поражение перечисленных структур дает картину периферического паралича (пареза): нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезнут, наступает арефлексия.

Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами:

• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность (координированность) в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов, а также с выраженным нарушением просодических характеристик речи - ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительности и индивидуального тембра;

• проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикуляторных расстройств;

• корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.

Особенностью дизартрии у детей является часто ее смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может приводить к сложной дезинтеграции всего речевого развития в целом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений.

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех речевых мышц. Так, в полости рта возникают различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка; губ, нижней челюсти. Направления этих движений и различные артикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.

При дизартрии четкость кинестетических ощущений часто нарушается и ребенок не воспринимает состояние напряженности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинестетическая афферентация является важнейшим звеном целостной, речевой функциональной системы, обеспечивающей постнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать и нарушать формирование корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменновисочной областей коры - и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевой функции. Таким примером может быть недостаточное развитие взаимосвязи слухового и кинестетического восприятия у детей с дизартрией. Аналогичная недостаточность интеграции может отмечаться в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем.

ПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИЗАРТРИИ

Определение структуры дефекта при дизартрии на современном уровне развития науки невозможно без привлечения данных психолингвистики о процессе порождения речи. При дизартрии нарушается реализация двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания: голосовых, темпо-ритмических, артикуляционно-фонетических и просодических нарушений. В последние годы внимание многих лингвистов привлекается к просодическим средствам высказывания (расстановка пауз, выделение отдельных элементов высказывания акцентом, включение нужной интонации) в аспекте изучения соотношения семантики и синтаксиса. При дизартрии просодические нарушения могут вызывать своеобразные семантические нарушения и затруднять коммуникацию.

Трудность развернутого высказывания при дизартрии может быть обусловлена не только чисто моторными затруднениями, но и нарушениями языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезий могут приводить к недостаточной упроченности слов, и в момент речевого высказывания нарушается максимальная вероятность всплывания именно нужного слова. Ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова. Это проявляется в затруднениях введения лексической единицы в систему синтагматических связей и парадигматических отношений.

При дизартрии за счет общих нарушений мозговой деятельности могут возникать специфические трудности в выделении существенных и торможении побочных связей, что приводит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора нужных лексических единиц.

При дизартрии, сочетающейся с более локальным поражением (или дисфункцией) теменно-затылочных отделов левого полушария, отмечается недостаточная сформированность симультанных пространственных синтезов, что затрудняет формирование сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказывания и его декодирования.

В.42.Основные принципы и методы логопедического воздействия.

Принципы логопедической работы — это общие исходные положения, которые определяют деятельность логопеда и детей в процессе коррекции нарушений речи.

Общедидактические принципы логопедического воздействия: воспитывающего характера обучения, научности, систематичности и последовательности, доступности, наглядности, сознательности и активности, прочности, индивидуального подхода.

Специальные принципы логопедического воздействия:

1) Этиопатогенетический- учета этиологии и механизмов речевого нарушения (При устранении речевых нарушений необходимо учитывать совокупность этиологических факторов, обусловливающих их возникновение. Это внешние, внутренние, биологические и социально-психологические факторы. Содержание логопедического воздействия зависит от механизма речевого нарушения. При одинаковой симптоматике нарушений речи возможны различные механизмы.)

2) Системности и учета структуры речевого нарушения (Предполагает необходимость учета в логопедической работе структуры дефекта, определения ведущего нарушения, соотношения первичных и вторичных симптомов. Сложность структурно-функциональной организации речевой системы обусловливает расстройство речевой деятельности в целом при нарушении даже отдельных ее звеньев. Это и определяет значимость воздействия на все компоненты речи при устранении речевых расстройств.)

3)Комплексности (Комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие очень важно при устранении всех сложных речевых нарушений, но особо значимым оно является при устранении дизартрии, заикания, алалии, афазии.)

4) Дифференцированного подхода (осуществляется на основе учета этиологии, механизмов, симптоматики нарушения, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка. В процессе коррекции нарушения речи учитываются общие и специфические закономерности развития аномальных детей. Логопедическая работа по коррекции нарушений речи у различных категорий аномальных детей имеет свою специфику, обусловленную особенностями их сенсомоторного и психического развития. В процессе логопедического воздействия необходимо учитывать уровень развития речи, познавательной деятельности, особенности сенсорной сферы и моторики ребенка.)

5) Поэтапности (Логопедическое воздействие представляет собой целенаправленный, сложно организованный процесс, в котором выделяются различные этапы. Каждый из них характеризуется своими целями, задачами, методами и приемами коррекции. Последовательно формируются предпосылки для перехода от одного этапа к другому. Например, работа по устранению дислалии включает следующие этапы: постановка, автоматизация, дифференциация звуков.)

6) Развития (предполагает выделение в процессе логопедической работы тех задач, трудностей, этапов, которые находятся в зоне ближайшего развития ребенка.)

7) Онтогенетический (Логопедическое воздействие строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования различных форм и функций речи. Формирование правильных речевых навыков, форм и функций речи осуществляется от простых к сложным, от конкретных к более абстрактным, от продуктивных форм к непродуктивным, от ситуативной речи к контекстной, от усвоения семантических отношений к усвоению формальных признаков речевых (языковых) единиц.)

8) Учета возрастных и личностных особенностей (Учитываются особенности формирования личности у детей с различными формами речевых расстройств, а также возрастные особенности. Особое значение имеет учет личностных особенностей при коррекции расстройства речевой деятельности, связанных с нарушением головного мозга (алалия, афазия, заикание, дизартрия). В этом случае в симптоматике нарушения отмечаются выраженные особенности формирования личности, которые носят как первичный характер, обусловленный органическим поражением мозга, так и характер вторичных наслоений.)

9) Деятельностного подхода (Коррекция нарушений речи проводится с учетом ведущей деятельности. У детей дошкольного возраста она осуществляется в процессе игровой деятельности, в школьном возрасте ведущей деятельности является учебная.)

10)Использования обходного пути (т. е. формирования новой функциональной системы в обход пострадавшего звена. Так, В процессе преодоления алалии, афазии большое значение имеет создание новых функциональных систем на базе сохранных звеньев.)

11) Формирования речевых навыков в условиях естественного речевого общения (С учетом ведущей деятельности ребенка в процессе логопедической работы моделируются различные ситуации речевого общения. Для закрепления правильных речевых навыков в условиях естественного речевого общения необходима тесная связь в работе логопеда, учителя, воспитателя, семьи.)

Метод обучения – это способ совместной деятельности педагога и детей, направленный на освоение детьми знаний, навыков и умений, на формирование умственных способностей, воспитание чувств, поведения и личностных качеств. В логопедической работе используются различные методы:

1)практические:

а) упражнение- это многократное повторение ребенком практических и умственных заданных действий. Подразделяются на подражательно-исполнительские (выполняются детьми в соответствии с образцом, например упражнения практического характера - дыхательные, голосовые, артикуляторные, развивающие общую, ручную моторику), конструктивные (с использованием различных видов конструирования) и творческие (предполагают использование усвоенных способов в новых условиях, на новом речевом материале).

б) игры предполагают использование различных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами: показом, пояснением, указаниями, вопросами. Одним из основных компонентов является воображаемая ситуация в развернутом виде (сюжет, роль, игровые действия).

в) моделирование- это процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связях между элементами этих объектов. Широкое применение получило знаково-символическое моделирование.

2)наглядные: представляют собой те формы усвоения знаний, умений и навыков, которые находятся в существенной зависимости от применяемых при обучении наглядных пособий и технических средств обучения. Использование пособий облегчает усвоение материалов, способствует формированию сенсорных предпосылок для развития речевых умений и навыков. Опора на чувственные образы делает усвоение речевых умений и навыков более конкретным, доступным, осознанным, повышает эффективность логопедической работы. К ним относятся наблюдения, рассматривание рисунков, картин, макетов, просмотр диафильмов, кинофильмов, прослушивание пластинок, магнитофонных записей, показ образца задания, способа действия.

3) словесные: особенности использования их определяются возрастными особенностями детей, структурой и характером речевого дефекта, целями, задачами, этапом коррекционного воздействия.

а) рассказ - это такая форма обучения, при которой изложение носит описательный характер. Его используют для создания у детей представления о том или ином явлении, вызова положительных эмоций, для создания образца правильной выразительной речи, подготовки детей к последующей самостоятельной работе, для обогащения словаря, закрепления грамматических форм речи.

б) беседа (в зависимости от дидактических задач организуются предварительные, итоговые, обобщающие беседы)

в) чтение

По характеру направленности методы логопедической работы подразделяются на методы «прямого воздействия» (например, воздействие на артикуляторную моторику при устранении дислалии) и методы «обходных путей» (например, создание новых функциональных связей в обход нарушенных звеньев речевой функциональной системы при афазии).

В.43.Основные причины речевых нарушений у детей и взрослых.

Трудности заключаются и в том, что одно и то же нарушение может вызываться разными причинами и, наоборот, одна и та же причина может вызывать различные нарушения речи. Так, например, косноязычие может возникнуть вследствие неправильной работы периферического речевого аппарата, а может быть вызвано и более серьезными, органическими нарушениями центрального или периферического речевого аппарата.

В основу классификации речевых нарушений берут обычно причины, которыми эти нарушения вызываются. Поэтому очень важно выяснить самый характер этих причин. Это дает возможность лучше уяснить и классификацию речевых нарушений.

Причины по своему характеру, как это было упомянуто выше, могут быть двух типов — органические и функциональные.

Органические — это такие причины, в результате действия которых происходят серьезные нарушения строения анатомо-физиологической структуры периферических или центральных участков речевых механизмов.

К функциональным причинам относятся такие, в результате действия которых нарушается лишь функция речевых механизмов при сохранности их нормальной анатомо-физиологической структуры.

Таким образом, все речевые нарушения, в зависимости от причин, их вызвавших, можно разделить на две группы:

а)         органические речевые нарушения и

б)         функциональные речевые нарушения.

Органические речевые нарушения, в свою очередь, в зависимости от локализации поражения, можно подразделить на:

а) органические речевые нарушения центрального происхождения ;

б) органические речевые нарушения периферического происхождения.

К первым относятся такие нарушения, которые возникают в результате органического нарушения центральных участков речевых механизмов, расположенных в коре головного мозга.

К органическим речевым нарушениям центрального происхождения относятся алалия, афазия, а также отдельные формы косноязычия.

К органическим речевым нарушениям периферического происхождения чаще всего относят такие формы косноязычия, которые возникают на почве врожденных аномалий или повреждений периферической части речевого аппарата (языка, зубов, челюстей, нёба и т. д.).

К функциональным речевым нарушениям относятся заикание и косноязычие.

Косноязычие — это недостаток речи, при котором страдает произношение отдельных звуков, звуковых сочетаний. При этом наблюдается или отсутствие тех или иных звуков, или искажение их произношения, пли замена одних звуков другими. Чаще встречаются дефекты звуков наиболее сложных по способу артикуляции, например: р—л, ш—ж, ч—щ, с—з—ц. Дефекты произношения отдельных звуков имеют в логопедии свои названия.

Тяжелые формы косноязычия делают речь невнятной, затрудняют возможность речевого общения с окружающими. Причины косноязычия могут быть как функциональные, так и органические (как периферического, так и центрального происхождения).

Заикание — это нарушение нормального ритма и темпа речи. Данный дефект речи возникает чаще всего у детей дошкольного возраста. В свете физиологического учения И. П. Павлова о взаимодействии I и II сигнальных систем заикание рассматривается как симптом невроза и свидетельствует о нарушении нормального взаимодействия между двумя основными нервными процессами — возбуждением и торможением. Принято различать два вида причин возникновения заикания — предрасполагающие к заиканию и непосредственно вызывающие его. В практике приходится встречаться с различными видами заикания.

Афазия — это полная или частичная потеря речи. Афазия возникает в результате органических поражений речевых зон коры головного мозга. Непосредственными причинами афазии могут быть травмы, кровоизлияния, опухоли мозга. В зависимости от того, какая форма речи больше страдает, различают несколько форм афазии, например моторную и сенсорную. Бывают и другие разновидности. Но вышеупомянутые встречаются наиболее часто.

При моторной афазии преобладает нарушение активной речи — человек теряет способность говорить, он не может выражать свои мысли при сохранении некоторого понимания речи. При сенсорной афазии больше нарушено понимание речи. Человек не понимает обращенной к нему речи. В логопедической практике чаще всего приходится встречаться со смешанными формами афазии — с нарушениями и активной речи, и понимания ее. У детей это речевое нарушение встречается сравнительно редко. Оно чаще наблюдается у взрослых.

Алалия представляет собой глубокую задержку речевого развития ребенка в результате раннего поражения речевых участков коры головного мозга. Причинами могут быть интоксикация, психические и механические травмы матери в период беременности, тяжелые заболевания плода (внутриутробный энцефалит и др.).

Кроме перечисленных основных видов речевых нарушений, встречаются и другие, как самостоятельные, так и являющиеся составной частью основных нарушений. К таким нарушениям относятся дефекты грамматического строя языка, голоса, процессов чтения и письма (у детей школьного возраста и взрослых).  

Внутренние (эндогенные) причины речевых нарушений

В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную патологию (воздействие в период внутриутробного развития). Внутриутробная патология часто сочетается с повреждением нервной системы ребёнка при родах. Такие поражения нервной системы ребёнка объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.

Сюда относятся:

1. Заболевания матери во время беременности (сердечные заболевания, заболевания печени, почек, легочные заболевания диабет, гипотония, положительная антиглобулиновая проба, инфекционные заболевания мочевого тракта) общие заболевания, требующие лечения.

2. Отягощенная наследственность (диабет, гипертония, пороки развития, генетические и психические заболевания).

3. Аллергии матери.

4. Перенесенные переливания крови.

5. Токсикоз беременности, не зависимо от срока беременности.

6. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов). Резус или групповые антитела, проникая через плаценту, вызывают распад эритроцитов плода. В результате из эритроцитов выделяется токсическое для ЦНС вещество - непрямой билирубин. Под его влиянием поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к специфическим нарушениям звукопроизносительной стороны речи в сочетании с нарушением слуха.

7. Многообразная акушерская патология (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное положение плода многоплодная беременность, многоводие, недостаточность плаценты).

8. Курение во время беременности, употребление алкоголя. В настоящее время изучена клиническая картина различных нарушений развития плода и ребёнка алкогольно - эмбрионопатического генеза (происхождения), сочетающаяся с нарушениями речи. Научно доказано влияние алкоголя (даже минимальные дозы: пиво, коктейли, слабое вино) на возникновение различных дефектов речи, описан алкогольный эмбрионопатический синдром, включающий отставание физического, речевого и умственного развития.

9. Состояние после лечения бесплодия, преждевременных родов (до конца 37 недели беременности), осложненных родов (кесарева сечения), 2 и более выкидышей (абортов).

10. Короткий промежуток между двумя беременностями (менее 1 года).

11. Маленький рост будущей матери.

12. Аномалии скелета (нарушение осанки матери). При плохой осанке зачастую возникает перекос костей таза, что затрудняет роды, к тому же тонус матки, а она ведь тоже состоит из мышц, понижен или повышен. Матка иннервируется из спинномозговых сегментов на пояснично-крестцовом уровне. Это приводит к слабости родовой деятельности.

13. Беременности до достижения 18 лет или после 40 лет.

14. Особые психические нагрузки (семейного или профессионального характера), нагрузки социального характера (экономические и материальные трудности, проблемы интеграции).

Внешние (экзогенные) причины речевых нарушений

Для нормального речевого развития ребенка общение должно быть значимым, проходить на эмоциональном положительном фоне и побуждать к ответу. Ему недостаточно просто слышать звуки (радио, телевизор, магнитофон), необходимо, прежде всего, прямое общение с взрослыми на основе характерной для данного возрастного этапа ведущей формы деятельности. Важным стимулом развития речи является изменение формы общения ребёнка с взрослым. Так, если не происходит замена эмоционального общения, характерного для 1 года жизни, на предметно-действенное общение с 2-3-летним ребенком, то появляется серьёзная угроза возникновения задержки психического развития.

Речь ребёнка нарушается и задерживается в отсутствие эмоционального положительно окружения. Речь развивается по подражанию, поэтому некоторые речевые нарушения (заикание, нечеткость произношения, нарушение темпа речи) могут иметь в своей основе подражание. Речевые нарушения часто могут возникать при различных психических травмах (испуг, переживание в связи с разлукой с близкими людьми, длительная психотравмирующая ситуация в семье). Это задерживает развитие речи, а в ряде случаев, особенно при острых психических травмах, вызывает у ребёнка, психогенные речевые расстройства: мутизм (полный отказ от речевого общения), невротическое заикание.

Также влияет общая физическая слабость организма, незрелость, обусловленная недоношенностью, рахит. Различные нарушения обмена веществ, заболевания внутренних органов.

В.44.Основные структурно – функциональные блоки по А.Р. Лурия.

А.Р. Лурия выделил три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих интегративную деятельность головного мозга :

1. Энергетический блок, или блок регуляции тонуса активности головного мозга.

2. Блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации.

3. Блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Каждая высшая психическая функция осуществляется при участии всех трех блоков головного мозга.

Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола, подкорковые отделы (стрио-паллидарная система), лимбическую систему (гипоталамус, таламус, мозолистое тело), а также медиобазальные отделы лобной и височной коры головного мозга, средний мозг, мозжечок.

Блок регуляции тонуса и бодрствования обеспечивает активность и тонус коры больших полушарий; он необходим для осуществления планов, перспектив, программ целенаправленной деятельности человека. Поражение этого блока приводит к резкому снижению активности тех или иных отделов коры головного мозга, что проявляется в изменении психического состояния в виде апатии, адинамии, безразличия.

Второй блок включает основные анализаторные системы: слуховую, кожно-кинестетическую и зрительную, корковые зоны которых расположены в задних отделах (височная, теменная и затылочная доли) больших полушарий головного мозга.

Указанные отделы мозга принимают, анализируют и синтезируют импульсы, поступающие от рецепторов (нервные окончания), воспринимающих слуховые, чувствительные и зрительные раздражения. Этот блок выполняет основную функцию приема, переработки и хранения информации.

Основу анализаторных систем образуют так называемые первичные или проекционные зоны коры больших полушарий. Эти зоны ответственны только за свою специфическую модальность — слуховую, кинестетическую либо зрительную. По мере удаления от первичных зон образуются вторичные и третичные зоны второго функционального блока, которые утрачивают свою специфичность. Основная их функция - анализ и синтез звуковых, слуховых и артикулярных комплексов, которые входят в слог, слово, предложение и осуществление познавательной деятельности.

Таким образом, эти зоны осуществляют вербальную функцию и ответственны за переработку и хранение информации, т.е. за память, мышление и сложные интеграционные процессы.

Третий блок включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Этот функциональный блок организует активную, сознательную и целенаправленную деятельность человека, формируя планы и программы действий, контролируя их выполнение. В процессе функционирования этого блока осуществляется серийная организация речевого акта, письма, а также сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга, обеспечивающие функционирование третьего гностического блока, обладают самой мощной системой восходящих и нисходящих связей с ретикулярной формацией, направляющей в нее мощные энергетические, тонизирующие импульсы. Третичные зоны лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мола.

Таким образом, именно три основных структурно-функциональных блока, выделенные А.Р. Лурия, обеспечивают интегративную, включающую в себя и интеллектуальную деятельность головного мозга и являются ответственными за осуществление каждой отдельно взятой высшей психической (мозговой) функции, что еще раз убеждает авторов в правильности данного ими определения интеллекта. На основе данной научной концепции авторами разработана схема регуляции интеллектуальной деятельности структурно-функциональными блоками головного мозга .

I блок — энергетический.

По А.Р. Лурии, энергетический блок мозга выполняет функцию, необходимую для организованной целенаправленной деятельности человека, а именно, регуляцию его тонуса и бодрствования. Аппараты мозга, обеспечивающие эту функцию, находятся не в коре мозга, а в лежащих ниже стволовых и подкорковых образованиях.

В 50-х годах XIX столетия было обнаружено, что в стволовых отделах головного мозга имеется особая нервная структура, которая способна не глобально, а парциально, избирательно изменять тонус коры. Поскольку эта структура образована нервными клетками, соединяющимися между собой наподобие сетки, она была названа ретикулярной (в переводе «сетчатой») формацией. Одни из ее волокон выполняют функцию восходящей активации, а другие — нисходящей. Таким образом, через нее осуществляется контроль коры и регуляция ею низлежащих структур, в том числе тех, которые участвуют в выполнении корковых программ.

Как указывает А.Р. Лурия, энергетический блок мозга имеет три основных источника обеспечения.

Первый источник — это происходящие в организме обменные процессы. Они тесно связаны с дыханием, пищеварением, сахарным, белковым обменом и т.д., а также с инстинктами, безусловными рефлексами и половым поведением.

Второй источник — это результат влияния на организм стимулов внешнего мира, приводящих к появлению ориентировочного рефлекса. Человек зависим от тех постоянных изменений, которые происходят в мире, поэтому он должен быть готов к ним. Это значит, что его воспринимающие системы должны автоматически приходить в случае надобности в обостренное состояние, чтобы человек мог сориентироваться в неожиданных для него событиях. Для этого и существуют нисходящие и восходящие связи между корой и глубинными отделами мозга. Установлено, что кора может оказывать возбуждающее или тормозящее влияние на расположенные ниже структуры мозга, а они, в свою очередь, снижают или повышают уровень активации коры. Более конкретно речь идет о волокнах, связывающих лобную кору с таламическими и стволовыми отделами мозга.

Третьим источником активации коры мозга служит ее собственная способность планировать, программировать свою деятельность, в чем значительную роль играет речь. Поставленная цель, особенно если она четко сформулирована, повышает степень активности соответствующего вида деятельности. Кора мозга осуществляет сличение нового раздражителя с тем, что имеется в опыте производит его анализ и делает вывод о степени полезности или опасности создавшейся ситуации. В соответствии с ним она оказывает регулирующее влияние на низлежашие отделы мозга. При этом механизмы регуляции действуют в соответствии с объективной сложной иерархией (соподчинением друг другу) мозговых структур.

II (задний) и III (передний) блоки мозга.

Эти блоки мозга расположены на уровне коры мозга. Они отделены друг от друга поперечной, или центральной, бороздой мозга, которая носит название Ролландовой борозды. Как указывает А.Р. Лурия, основное функциональное различие переднего и заднего блоков мозга состоит в том, что «передний мозг» надстроен над одним «анализатором», называемым условно двигательным, а «задний» — над разными: затылочные доли коры — над зрительным, височные — над слуховым, теменные — над кинестетическим.

«Передний мозг» расценивается как планирующий и оперативный, создающий и реализующий программы различных видов деятельности. Диапазон функционирования «переднего» мозга достаточно широк: от планирования и структурирования движений (пракпис) до высших мыслительных актов, состоящих в оперировании символами (символическая, языковая, деятельность — как вербальная, так и невербальная). Под невербальной понимаются геометрические, математические и другие знаки. Особым, специфически человеческим, отделом «переднего мозга» являются лобные доли. Они ответственны за такие функции, как сознание, осознание, планирование (программирование), контроль и регуляцию деятельности.

Кора «заднего мозга» квалифицируется как накопительная, осуществляющая прием, переработку и хранение информации. В «заднем мозге» расположены концы всех анализаторов, т.е. в нем оканчиваются проводящие пути, ведущие от рецепторов в кору мозга. В связи с этим первичная информация об окружающем мире (на уровне ощущений) поступает именно в него. Более высоко организованные структуры мозга ее перерабатывают и хранят. Отсюда и название — накопительный блок.

Многие из этих высших функций, относящихся как к переднему, так и к заднему блокам мозга, в значительной мере потеряли связь с исходным, породившим их анализатором — модальностью. Эти функции стали поли- и надмодальностными. В отличие от тех, которые известны под названиями тактильные, слуховые, зрительные и т.д., они имеют наименования, отражающие не анализаторную специфику, а непосредственно функциональную, например, речь, чтение, письмо, счет, ориентировочно-, конструктивно-пространственные функции и т.д. Исходные анализаторы, принимавшие участие в формировании этих видов ВПФ, настолько слились в этих функциях друг с другом и видоизменились, что роль каждого из них стала трудно прослеживаемой.

В речевой функции задний блок мозга решает задачи выбора нужного элемента из числа однородных ему. Такой выбор носит название парадигматического. Например, при конструировании чего-либо производится выбор геометрических фигур из числа входящих в ту или иную парадигму: треугольников, квадратов, трапеций и т.п.

Передний блок мозга выполняет синтагматическую функцию. Она состоит в соединении выбранных элементов по смежности, т.е. в построении из них какого-либо текста соответственно синтаксическим правилам языка.

В зависимости от конкретной задачи речевой деятельности, к парадигматическим операциям может относиться выбор слова из лексической парадигмы (мебель, посуда, транспорт и т.п.), из частеречной (существительных, глаголов, прилагательных и пр.). Парадигматическая деятельность при построении слова состоит в выборе необходимой фонемы или морфемы из парадигм имеющихся в языке фонем и морфем (префиксов, суффиксов, окончаний). Синтагматические речевые операции необходимы для связной речи — фраз и текстов. Для этого выбранные речевые элементы должны быть объединены между собой по законам синтаксиса, как поверхностного, так и глубинного (Н. Хомский, ТВ. Ахутина и др.). Иначе высказывание не будет связным.

Таким образом, для осуществления нормативного речевого акта одинаково необходим и выбор речевых элементов из соответствующих парадигм, и объединение их (связь друг с другом) в синтагмы.

В.45.Особенности организации и содержания работы логопеда в условиях системы здравоохранения.

Вопросы совершенствования логопедической помощи населению, повышения качества и эффективности лечения лиц, страдающих расстройствами речи, успешно решаются в системе Минздрава страны. На основании приказа Минздрава № 465 от 8 апреля 1985 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию логопедической помощи больным с нарушениями речи» определены направления развития специализированной помощи: расширение сети логопедических кабинетов, отделений восстановительного лечения в детских поликлиниках, психоневрологических диспансерах. В них оказывается помощь лицам разного возраста с функциональными и органическими речевыми расстройствами.

В приказе Минздрава № 1096 от 19 августа 1985г. определены расчетные нормы обслуживания для логопедов:

•       при индивидуальной работе с лицами, имеющими тяжелые расстройства речи (афазия, дизартрия, заикание и др.), —1—5 посещения в час, при проведении групповых логопедических занятий — 8—10 посещений в час;

•       при индивидуальной работе с лицами, страдающими дислалией, — 4 посещения в час, при проведении групповых логопедических занятий -- 10—12 посещений в час;

•       1 ставка логопеда на 100 тыс. взрослого населения,  1 ставка — на 20 тыс. детского и подросткового населения.

Успешно функционирует Федеральный центр патологии речи и нейрореабилитации (Москва). Его основной задачей являются организационная и методическая помощь органам и учреждениям здравоохранения по организации работы логопедических кабинетов поликлиник, психоневрологических диспансеров, специализированных отделений больниц для лечения больных с патологией речи.

Сотрудники центра изучают распространенность патологии речи среди населения, потребность в логопедической помощи; разрабатывают предложения по организации, развитию и улучшению логопедической помощи детскому и взрослому населению; изучают предложения по оборудованию логопедических кабинетов, стационаров; разрабатывают инструктивно-методические материалы изучают, обобщают и распространяют передовой опыт работы логопедических кабинетов и отделений больниц для лечения больных с нарушениями речи.

Логопедический кабинет детской поликлиники. Основным звеном логопедической помощи в системе здравоохранения является логопедический кабинет детской поликлиники.

Работа логопеда поликлиники строится согласно «Положению о логопедическом кабинете детской поликлиники», в котором определены направления его работы:

1.       Педагогическая работа по исправлению дефектов речи проводится на систематических и консультативных занятиях.

2.       Диспансеризация организованных и неорганизованных детей.

3.       Участие в комплектовании логопедических учреждений системы здравоохранения и образования. Оформление на каждого ребенка логопедической характеристики.

4.       Проведение логопедической санитарно-просветительной работы: беседы с родителями, работа с педиатрами и воспитателями детских садов, выпуск логопедических бюллетеней, изготовление наглядных дидактических пособий.

СПЕЦИФИКА РАБОТЫ ЛОГОПЕДА В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ.

Первичный прием логопедом. Первичный прием детей проводится в специально отведенное время по предварительной записи. К логопеду детей направляют педиатры, невропатологи, психоневрологи, психиатры, а также непосредственно обращаются сами родители.

После подробного ознакомления с анамнезом ребенка и его речью, данными врачебного обследования логопед устанавливает речевой диагноз и принимает решение о необходимости индивидуальных или групповых занятий в условиях поликлиники или психоневрологического диспансера. Если ребенок не нуждается в специальных логопедических занятиях, необходимо проконсультировать родителей, как работать с ребенком дома. В случае отсутствия места в группе ребенка следует записать на очередь для последующего вызова на занятия.

Все дети, обратившиеся в текущем году за логопедической помощью, должны быть зарегистрированы в журнале первичного приема. На детей, приступающих к систематическим или консультативным занятиям, логопед заводит логопедические карты, в которых подробно записывает анамнез ребенка, состояние его речи, речевой диагноз, намеченный план занятий и динамику продвижения. Кроме того, логопед имеет журнал посещаемости логопедических занятий (групповых и консультативных). Журнал делится на две части: в первой фиксируются регулярные занятия, а в другой - консультативные Обе части журнала содержат следующую информацию: фамилия, имя, возраст ребенка, диагноз, даты и количество занятий, результативность.

Как указывалось выше, логопеды детских поликлиник оказывают помощь детям в возрасте от 2 до 14 лет со всеми видами речевой патологии.

При оказании помощи следует учитывать:

1) нервно-психическое, соматическое состояние детей и их возрастные особенности (негативизм, возбудимость, быструю утомляемость, трудность в переключаемости внимания);

2) разнообразие речевой патологии в детском возрасте как органического, так и функционального характера;

3)необходимость присутствия родителей на логопедических занятиях для дублирования работы в домашних условиях.

Специализированные ясли для детей с нарушением речи.

Специализированные ясли для детей с нарушением речи являются самостоятельным учреждением здравоохранения и имеют своей целью воспитание детей и проведение мероприятий, направленных на правильное развитие речи или исправление ее дефектов.

Ясли находятся в ведении местных органов здравоохранения, которые руководят их работой и осуществляют контроль за правильной организацией обслуживания в них детей.

Отбор в ясли для детей с нарушениями речи проводится специальной комиссией в составе педиатра, психиатра (невропатолога, психоневролога) и логопеда. Дети направляются на отборочную комиссию со следующей документацией: выписка из истории развития болезни, заключение психоневролога и логопеда поликлиники, справка с места жительства, справка с места работы родителей о размере заработной платы.

Прием в специализированные ясли осуществляется:

а)  для детей с задержкой речевого развития в течение всего года по мере освобождения мест;

б)  для заикающихся — один раз в 6 месяцев, в особых случаях срок пребывания ребенка в группе для заикающихся может быть продлен до одного года.

В специализированные ясли принимают детей с заиканием и задержкой речевого развития на органическом фоне.

Противопоказаниями к приему являются: выраженная умственная отсталость (олигофрения, умственная отсталость, связанная с прогредиентным психическим заболеванием), судорожные припадки, грубые нарушения двигательных функций.

Работа специализированных яслей строится по типу учреждений с круглосуточным пребыванием детей. В специализированных яслях находятся дети до 4 лет (принимаются в возрасте до 3 лет).

Группы комплектуются по речевому дефекту (заикание, задержка речевого развития).

Выписка из специализированных яслей производится домой, в специальный детский сад или детский сад общего профиля (по показаниям).Специализированный дом ребенка. Основной задачей логопеда в Доме ребенка является профилактика отклонения в речевом развитии (начиная с доречевого периода — от 3 месяцев и до 1 года), своевременная диагностика и исправление речи детей во всех возрастных группах.

Логопед принимает активное участие в медико-психолого-педагогических комиссиях, обследует всех детей по видам речевой и неречевой деятельности, описывает уровень развития каждого ребенка, составляет план мероприятий, обеспечивающий своевременное развитие речи или ее исправление, По каждой подгруппе детей и индивидуально.

Он ежедневно занимается с детьми всех возрастных групп (начиная с 3-месячного возраста) по подгруппам и индивидуально (в соответствии с методическими установками по обучению детей раннего возраста), оценивает эффективность обучения.

РАБОТА ЛОГОПЕДА В ДОМЕ РЕБЕНКА.

Должность логопеда в Доме ребенка устанавливается из расчета 1 ставка на 12 детей в возрасте от полутора лет с нарушениями речи (немота при сохранном слухе, нарушения речи в связи с органическими поражениями ЦНС и патологией челюстно-лицевой области, дизартрия, алалия, заикание, общее надоразвитие речи).

Логопеду необходимо иметь для занятий отдельное, светлое, изолированное помещение площадью 20 кв. м, расположенное в тихом, удобном месте и оборудованное согласно требованиям.

Дидактический материал располагается по следующим разделам:

1) звуковая культура речи (игры на развитие слухового и зрительного внимания, речевого дыхания, игры на звукоподражание, силу голоса, воспитание темпа и ритма речи);

2) развитие общей и мелкой моторики;

3) развитие импрессивной и экспрессивной речи (игры на формирование назначения предметов, на обобщающие понятия, пособия по формированию грамматического строя);

4) сенсорное воспитание (пособия на развитие представлений о цвете, количестве, величине, форме, ориентировке во времени и пространстве).

Логопедом Дома ребенка ведется следующая документация:

перспективный план работы на год; журналы приема вновь поступающих детей, учета занятий логопеда с детьми, методической работы логопеда с персоналом, речевых занятий сестер с детьми; информация о работе за год; запись в истории развития ребенка; учет динамики речевого развития детей (ежемесячно); выписка-характеристика.

Детский психоневрологический санаторий — лечебно-оздоровительное учреждение санаторного типа. Детский психоневрологический санаторий находится в районном, городском, республиканском подчинении. Общее руководство осуществляется Министерством здравоохранения, областными и городскими отделами здравоохранения.

Дети 4—7 лет принимаются в дошкольный психоневрологический санаторий; дети от 7 до 13 лет — в школьный психоневрологический санаторий.

Отбор детей в детский психоневрологический санаторий осуществляется в соответствии с «Показаниями и противопоказаниями для лечения детей в местных санаториях и на курортах».

Показания для направления детей в психоневрологический санаторий:

•       неврозы и невротические формы реактивных    состояний; астенические, церебростенические, неврозоподобные состояния как следствие раннего органического поражения центральной нервной системы; травмы черепа, нейроинфекции, соматические заболевания;

•       неврозоподобные формы психических заболеваний в стадии неполной компенсации;

•       начальное проявление психогенных патологических формирований личности и патологических черт характера без выраженных расстройств поведения и социальной адаптации;

•       общее недоразвитие речи всех уровней с сопутствующими нарушениями чтения и письма; дислексия, дисграфия, дизартрия, дислалия, ринолалия; задержка речевого развития; заикание (с сопутствующими нарушениями звукопроизношения, чтения и письма), мутизм.

Срок пребывания в санатории — 3 месяца. Возможно повторное лечение через 6 месяцев.

Комплектование осуществляется по возрастному принципу.

Задача санатория — проведение лечебно-оздоровительных и логопедических мероприятий с целью коррекции речевых нарушений и отклонений в психическом развитии детей. С детьми школьного возраста осуществляется обучение по общеобразовательным предметам соответственно классу.

Основные разделы лечебно-оздоровительной работы:

•       лечебно-охранительный и лечебно-тренирующий режим с учетом возраста и состояния детей;

•       рациональное питание;

•       психотерапия;

•       физиотерапия и лечебная физкультура;

•     медикаментозная терапия;

•       логопедические коррекционные занятия;

•       ритмика;

•       трудотерапия.

Работа планируется ответственными за каждый раздел работы (педагогом, врачами, логопедом) и координируется главным врачом.

Используются современные лечебные и логопедические методы (рациональная психотерапия, гипнотерапия и пр.).

Имеется тесная связь со школами близлежащего района, ведущими в городе, области, республике медицинскими учреждениями.

Непосредственное руководство детского психоневрологического санатория осуществляет главный врач (психоневролог или педиатр).

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛОГОПЕДА В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Логопедическая помощь оказывается также и в условиях детского специализированного санатория, в стационарах. Существует определенная взаимопреемственность в работе всех служб: поликлиника

- стационар - санаторий. Дети находятся в санатории 3 месяца.

Работа логопеда детского специализированного санатория строится следующим образом. Логопедические занятия проводятся группами и индивидуально. Всю работу логопед проводит в тесном контакте с закрепленным за группой врачом, узкими врачами-специалистами, психологом, воспитателями группы.

Ведется следующая документация: записи в истории болезни, речевая карта, ежедневные планы работы, тетрадь связи с воспитателем.

По мере необходимости осуществляется семейная психотерапия. Систематически логопед проводит санитарно-просветительную работу среди сотрудников санатория и родителей (беседы, родительские собрания).

Логопедическая помощь взрослому населению. За последние годы в системе здравоохранения проводится интенсивная работа по улучшению логопедической помощи взрослым, страдающим различными речевыми расстройствами. Особое внимание уделяется проблемам восстановления речи у больных, перенесших тяжелый инсульт, операции на головном мозге и т. д.

Система логопедической помощи взрослому населению включает учреждения разного типа:

1.    Стационарного (неврологические отделения при больницах).

2.    Полустационарного (кабинеты трудотерапии).

3.    Амбулаторного (методические кабинеты при районных поликлиниках города).

Прием больных в поликлинике планируется из расчета 4—6 человек за рабочий день.

Один раз в неделю логопед поликлиники посещает больных на дому. Курс восстановительного обучения в условиях поликлинического кабинета охватывает одновременно от 10 до 17 человек. Количество занятий в неделю с каждым больным планируется от 1 до 5 раз и обусловлено состоянием пациента. Курс восстановления речи длится в среднем 3 месяца. При наличии соответствующих показаний больному курс обучения можно повторить. Постоянно осуществляется контроль и наблюдение врача-невропатолога, проводятся систематические фронтальные и индивидуальные логопедические занятия. Одновременно назначается комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Открытие полустационаров с широким использованием трудовой терапии для больных с афазией позволяет успешнее решать вопросы социальной адаптации и психотерапевтического воздействия.

Оказание логопедической помощи в условиях неврологического отделения больным с выраженными нарушениями речи (афазия, дизартрия, заикание и т. д.) осуществляется поэтапно. Раннее коррекционное воздействие повышает эффективность работы и имеет большое профилактическое значение.

Сроки нахождения больных в неврологическом стационаре 1—3 месяца.

Больным с тяжелой формой заболевания рекомендуются повторные стационирования с интервалом 6—12 месяцев. Общий объем логопедической работы включает 1—2 года и более.

Комплексное обследование (логопед, нейропсихолог и т. д.) и анализы его результатов помогают выявить степень, характер и локализацию поражения, компенсаторные возможности. С больными, страдающими афазией, проводятся подгруп-повые, индивидуальные занятия: их частота, характер и содержание зависят от индивидуальных возможностей больного и степени речевого расстройства. Продолжительность логопедического занятия в первые недели — 10—15 минут (1—2 раза в день). Несколько позже длительность занятий возрастает до 45 минут ежедневно, для подгрупповых занятий срок удлиняется до 1 часа. В речевой карте больного 2 Раза в месяц фиксируется динамика логопедической работы (текущий эпикриз).

Наряду с утренними занятиями рекомендуется проводить и вечерние в форме домашнего задания.

Эффективность логопедической работы во многом определяется контактом логопеда с врачом и родственниками больного.

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЯМИ, ДИЗАРТРИЯМИ И ЛОГОНЕВРОЗАМИ. Дневной стационар для больных с дизартрией и афазией.

1. Дневной стационар на 25-30 мест является структурным подразделением учреждения здравоохранения и предназначен для специализированной помощи лицам с нарушениями речи и других высших психических функций.

2. Предназначен для лечения больных, которым по их состоянию не противопоказано самостоятельное передвижение по городу, но требуются меры нейрореабилитации, по объему и интенсивности приближенные к условиям стационара.

3. Режим посещений и продолжительность курса лечения назначаются врачом соответственно соматическому состоянию пациента (от 2 до 6 раз в неделю). Курс лечения до 90 дней.

4. Организуется в составе Центра патологии речи и нейрореабилитации, в территориальных поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях.

5. Основные задачи:

- комплексное восстановительное лечение больных с нарушениями речи и других высших психических функций (афазией, дизартрией, нарушением письма, чтения, счета, праксиса и гнозиса) вследствие сосудистых, травматических, нейроинфекционных заболеваний центральной нервной системы, а также оперативных вмешательств на головном мозге;

- уточнение диагноза и решение экспертных вопросов в случаях, требующих длительного наблюдения пациентов врачами, дефектологами и психологами;

- трудовая и бытовая реабилитация пациентов, оказание им социально-правовой помощи.

6.Комплексное лечение и нейрореабилитация пациентов осуществляется с использованием: медикаментозного лечения, ежедневной логотерапии (индивидуальные и групповые занятия), нейропсихологической диагностики, лечебной физкультуры, массажа и других методов реабилитации.

Дневной стационар для больных с логоневрозами.

1. Предназначен для комплексного лечения и реабилитации больных с логоневрозом (заикание и др.).

2. Рассчитан на одновременное пребывание в течение дня 20-30 пациентов. Курс лечения составляет 90 дней, из них: 45 дней в дневном стационаре, где занятость больных в лечебном процессе 6-7 часов ежедневно, и 45 дней в амбулаторных группах, которые функционируют в свободное от работы и учебы вечернее время 3 раза в неделю. Организуется в Центре патологии речи и нейрореабилитации, территориальных поликлиниках и других лечебно-профилактических учреждениях.

3. При дневном стационаре создаются также группы поддерживающей терапии для больных, прошедших полный курс лечения, где осуществляется закрепление навыков, полученных в дневном стационаре и амбулаторной группе. Группы работают в вечернее время с посещением занятий 3 раза в неделю.

4. Пациенты формируются в группы, состав которых в течение курса лечения не меняется (закрытые группы).

5. Основные задачи:

- проведение комплексных медико-психоло-педагогических, психотерапевтических мероприятий;

- восстановление речевой и коммуникативной функции и психологической адаптации пациентов.

6. Лечебные мероприятия включают медикаментозную терапию, индивидуальные и групповые занятия с логопедами, психологами; психотерапию, рефлексотерапию, физиотерапию и др. Основой взаимодействия специалистов является комплексная диагностика, согласование лечебных и восстановительно-коррекционных программ, основанных на общей методологии оказания больному помощи в рамках каждого из направлений лечения, коррекции и реабилитации. Это происходит в виде регулярных рабочих обсуждений больных, обходов, клинических конференций, консилиумов и др.

В системе образования согласование форм коррекции детей, нуждающихся в специализированной помощи, осуществляется на совместных разборах и конференциях, организуемых детскими дошкольными, школьными учреждениями и поликлиниками, а также другими медицинскими учреждениями Особая роль в этой работе принадлежит главным логопедам органов управления здравоохранением и Центрам патологии речи и нейрореабилитации.

В.47.Патофизиологический механизм бульбарной дизартрии.

Симптомокомплекс двигательных расстройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X или XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульбарному отделу мозга, называется бульбарным параличом. Бульбарный паралич является частным случаем параличей, при которых страдает периферический двигательный нейрон. Проявления периферического паралича –атрофия, атония и арефлексия в случае бульбарного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX,X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блуждающими и подъязычными), т.е. в мышцах глотки, гортани, нёба, языка. Функционально вялые параличи этих мышц выражаются в расстройствах глотания, дисфагия или афагия с поперхиванием и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и “смазанной” речи. Последний симптом называют бульбарной дизартрией. В это понятие обычно включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вялыми параличами мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, строго говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой(VII) и тройничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и тройничного нервов располагаются в варолиевом мосту). Вялые параличи жевательных и мимических мышц, кроме симптомов дизартрии ,проявляются расстройствами жевания, невозможностью закрыть рот, гипо- или амимией.

Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двусторонних поражениях упомянутых ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние (безразлично левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходящих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы(IX,X и XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях.

Комплексное неврологическое и фонетическое исследование больных бульбарной дизартрией позволяет лучше понять патогенез ее проявлений. Обработка материалов нейрофонетического обследования больных показала, что вялые параличи отдельных групп мышц клинически проявляются различными нарушениями в произношении звуков, в связи с чем речь больного теряет звуковое богатство и разнообразие. Окружающие перестают понимать значения произносительных больными слов.

Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосовые связки смыкаются не полностью и неравномерно, а их колебания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амплитуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосовых связок во время произнесения звонких согласных приближает аэродинамические условия в гортани (соотношение величины над- и подсвязочного давления) к тому , что бывает при произнесении глухих согласных , и звонкие согласные частично или полностью оглушаются. Пытаясь воспроизвести голос, больной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосовых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шумовые призвуки мало определённого фарингального характера. Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи больных стираются, а это очень затрудняет ее восприятие и понимание окружающими.

Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок…Кроме того, утечка воздуха через нос ведет ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ротовых звуков, которые составляют большинство согласных.

Паретическое состояние мышц языка препятствует возможности создания полной преграды на пути выдыхаемой струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и африкат в соответствующие щелевые звуки. При этом круглая форма щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в форме желоба), тоже оказывается чрезмерно сложной для паретичных мышц языка, и круглощелевые русские звуки превращаются в плоскощелевые, характерные, например, для английского языка. В целом все смычные звуки (шумные и сонорные) приближаются по звучанию к соответствующим щелевым звукам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное противопоставление звуков по признаку смычный-щелевой в устной речи больных не реализуется.

Сочетание трех факторов - оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круглой щели в плоскую - приводит к тому, что все разнообразие переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глухому щелевому звуку.

Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой звук с малоопределенным местом образования – то заднеязычным, то верхне -, то нижнефарингальным.

Аналогичным образом губные звуки разного способа образования имеют тенденцию конвергировать к единому глухому щелевому губно-губному звуку.

Так же согласные конвергируют в сторону наименее дифференцированных в двигательном отношении глухих щелевых звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского а или ы со стиранием в устной речи больного противопоставленности гласных по ряду, подъему и огубленности (наибольшую индивидуальность обычно сохраняет гласный а). Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.

Если у больного имеется и вялый парез мышц мягкого нёба, то все ротовые звуки приобретают неприятный гнусавый тембр: развивается открытая гнусавость.

В связной устной речи отмеченные изменения в звучании звуков достигают максимальной степени.

При равномерном поражении всех мышц преимущественно нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки. Но при преобладании пареза в мышцах корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение артикуляции заднеязычных звуков. Так как артикуляция мягких звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, то при бульбарной дизартрии они обычно нарушаются меньше и позже твердых. Однако в случае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую очередь артикуляция мягких звуков и среднеязычного j.

В.48.Патофизиологический механизм корковой дизартрии.

Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования.

Корковая дизартрия. Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.

Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкретном случае и каков механизм их нарушений.

Клинические формы корковой дизартрии:

- афферентная - обусловлена поражением постцентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерна кинестетическая диспраксия в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук (ребенок затрудняется в поисках артикуляции, нет праксиса позы, наблюдаются трудности переключения от одной артикулемы к другой, замены звуков сходными по артикуляции звуками). Артикуляторная диспраксия проявляется, с одной стороны, в неправильной, нечеткой артикуляции звуков, с другой стороны - в активных поисках правильной артикуляции. Все это делает речь неплавной, нечленораздельной. В легких случаях афферентной корковой дизартрии эти проявления могут быть ведущими в клинической картине. Своеобразное застревание на каких-либо звуках может быть принято за заикание. При афферентной корковой дизартрии более нарушены согласные звуки. Ребенок затрудняется найти место и способ образования звука, чем объясняются различные замены. Основная трудность при афферентной корковой дизартрии - выбор и дифференциация артикуляционных укладов звуков.

- эфферентная - связана с поражением прецентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерно: двигательные навыки распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персеверативный характер (наблюдается повторение одних и тех же элементов движения). При эфферентной корковой дизартрии наблюдается кинетическая диспраксия, при которой затруднено переключение с одного движения на другое, с одного звука (коартикуляции) на другой. Артикуляторные движения замедленны, инертны. Фонетический дефект больше напоминает искажение слоговой структуры слов (пропуски, персеверации, перестановки слогов), но наблюдаются также повторы, пропуски и замены звуков.

При корковой дизартрии нет повышенного слюнотечения, нарушений голоса или дыхания. Иногда у одного ребенка могут наблюдаться элементы как кинетической, так и кинестетической артикуляторной диспраксии. В легких случаях корковой дизартрии могут нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слов с этими звуками. Какуминальные согласные (при произнесении кончик языка поднимается вверх) могут заменяться дорсальными (при произнесении передняя часть спинки и кончик языка опущены).

Корковая дизартрия. Представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как прежде всего нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.

Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесений, но с трудом автоматизируются в речи.

В.49.Патофизиологический механизм мозжечковой дизартрии.

Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии (избыточности или недостаточности объема движений). При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков.

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко.

Мозжечковая дизартрия. Мозжечковая дизартрия отмечается при поражении мозжечка и его связей. Для этой формы дизартрии, прежде всего, характерна выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становится замедленной по темпу, толчкообразной, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы–«скандированная речь».

Наблюдается мозжечковая дизартрия при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некоторых других формах заболевания, осложнённых астатически-атоническим синдромом. Тонус в артикуляционной мускулатуре при этой форме дизартрии обычно понижен: губы и язык гипотоничны, подвижность их ограничена, мягкое нёбо пассивно провисает, жевание ослабленно, мимика вялая. Ввиду гипотонии и паретичности артикуляционных мышц, атаксии с явлениями гиперметрии ребёнок с трудом воспроизводит и удерживает определённые артикуляционные уклады.

В фонетическом отношении страдает, прежде всего, произношение тех звуков, для которых требуется достаточная чёткость и дифференцированность артикуляторных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила сокращения губных и язычных мышц (губные и взрывные звуки). Ввиду паретичности мышц мягкого нёба при этой форме дизартрии обычно имеет место открытая гнусавость. При мозжечковой дизартрии, как и при некоторых других формах, нередко отмечаются проявления оральной диспраксии с нечёткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре.

В процессе становления речи у этих детей исключительно важное значение имеют занятия по выработке синхронности голоса и дыхания. Большое место в речевой терапии, так же как и при экстрапирамидной дизартрии, занимают логоритмика, речевая игротерапия и пение. Большая работа ведётся над развитием координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и движением в скелетной мускулатуре.

В.50.Патофизиологический механизм моторной алалии.

Моторная алалия — это системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности смысловых и сенсомоторных операций.

Сторонники данной концепции объясняют речевую несфорированность моторной недостаточностью (Р. Коэн, Г. Гутцман, Р. А. Белова, Н. Н. Трауготт, Ф. К. Орфинская и др.). Большинство авторов связывают алалию с кинетической или кинестетической апраксией и выделяют в связи с этим эфферентную и афферентную формы.

При афферентной алалии механизм нарушения речи сводится к кинестетической апраксии, при эфферентной — к кинетической апраксии (по аналогии с афазией).

В свете современных представлений о речи как о многоуровневой деятельности моторные концепции вызывают определенные возражения. Апраксией можно объяснить различного рода артикуляционные расстройства (нарушения звукопроизношения, звукослоговой структуры слова). Однако языковые нарушения, которые являются ведущими при алалии, не могут быть объяснены моторной недостаточностью. Кроме того, и моторная недостаточность отмечается только у половины детей с алалией.

Согласно психологическим концепциям, механизм моторной алалии составляют нарушения психических процессов (мышления, памяти), а также соотношения отдельных этапов речевой деятельности.

И. Т. Власенко, В. В. Юртайкин (1981) подчеркивают, что выявляется диссоциация между структурными компонентами, составляющими речевую деятельность таких детей: у одних имеет место несформированность целевых установок при сохранности операционных возможностей, у других — недостатки в операционном звене деятельности при наличии достаточно стойкой мотивации. Страдает и контрольное звено за исполнительской деятельностью; нет возможности сличения результатов с исходными установками.

Современный психолингвистический подход нашел отражение в языковых концепциях (Е. Ф. Соботович, В. А. Ковшиков, Б. М. Гриншпун, В. К. Воробьева и др.).

В. А. Ковшиков (1985) полагает, что ядром нарушения при этой форме алалии является несформированность языковых операций производства высказывания (лексических, грамматических, фонетических) при относительной сохранности смыслового и моторного уровня порождения высказывания. Это дает основание интерпретировать алалию как преимущественно языковое нарушение. При моторной алалии может отмечаться и нарушение внутреннего программирования (глубинных синтаксических структур) в сочетании с несформированностью отбора слов, словосочетаний, с несформированностью речевых действий по построению фраз и текста.

Е. Ф. Соботович (1985) отмечает, что основным при моторной алалии является нарушение овладения знаковой формой языка, т. е. правилами сочетания и использования знаков в процессе порождения речи. У детей не формируются операции программирования, отбора, синтеза языкового материала в процессе порождения высказывания; могут быть не сформированными как операции выбора, так и операции комбинирования, следствием чего оказывается нарушенным языковое (и речевое) оформление высказывания. Нарушаются все аспекты лексико-грамматического структурирования: выбор слов и порядок их расположения, грамматическое маркирование и звуковое оформление высказывания. В целом это может быть охарактеризовано как несформированность психофизиологических механизмов, обеспечивающих усвоение, воспроизводство и адекватное восприятие знаков языка.

У ребенка с алалией заметно ограничены возможности овладения системой языковых знаков и самим инвентарем языковых средств различных уровней. Оказываются сформированными операции порождения, оформления высказывания, в частности, наряду с отбором фонем, нарушается внутрислоговое и межслоговое программирование (т. е. артикуляторная программа), и операции, реализующие глубинно-синтаксический и глубинно-семантический уровень, т. е. уровень внутренней речи.

В работах нейрофизиологического плана анализируется взаимосвязь нарушений субстрата мозга с характером речевого недоразвития. В работах психологического и лингвистического плана анализируются взаимоотношения нарушений речевых и общепсихологических функций, а также состояние речевой деятельности в структуре проявления нарушения.

В связи с различиями в подходах одни и те же явления получают различную интерпретацию.

В.51.Патофизиологический механизм подкорковой дизартрии.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.

Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к повышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова и короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфорта), и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напряженным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, "прорываются" гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движений при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса.

Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации.

Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зависимости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи.

Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.

Подкорковая дизартрия. Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии.

Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.

В.52.Патофизиологический механизм различных видов афазии (характеристика одного из них по выбору студента).

Афазия – это сложное системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами, приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушает все функции речи, и прежде всего коммуникативную. Главным дефектом афазии является нарушение семантики: она нарушает невербальные формы общения, затрудняет или делает невозможным социальное общение с окружающими и с самим собой, препятствует психологическому контакту и взаимодействию с людьми, изменяет личность больного и его социальные установки. Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложное иерархическое строение и разную локализацию в коре мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к специфическому системному нарушению понимания речи, письма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Большой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. Моторная афазия афферентного типа.

2. Моторная афазия эфферентного типа.

3. Динамическая афазия.

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5. Акустико-мнестическая афазия.

6. Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.

Мы остановились на описании клинической картины сенсорной афазии.

Сенсорная афазия возникает при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария ( 22-е поле – зона Вернике ). Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, проявляющееся в нарушении фонематического слуха, выступающего в качестве центрального дефекта сенсорной афазии. Поэтому в качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия. Возникает нарушение уровня фонетической организации речи. Парадигматическая система языка при сенсорной афазии нарушается уже на уровне фонемы. При сенсорной афазии нарушается противопоставление, различение коррелятивных фонем, которые в русском языке различаются: а) по звонкости-глухости (б-п, д-т), б) по твердости-мягкости (л-ль, т-ть), в) по назальности-неназальности (т-н). Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции, поэтому и слышат и произносят их одинаково или замещают на близкие фонемы. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обуславливают грубые нарушения импрессивной речи – понимания. Проявляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. В результате звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими – вербальные и литеральные парафазии.

Понимание речи

У больных с грубой сенсорной афазией объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии понимать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений – первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника.

Больные с менее грубым речевым дефектом в общем понимают ситуативную речь, однако понимание более сложных внеситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении – парагнозии, отчуждение смысла слова на названия отдельных предметов и частей тела. В их основе лежат первичные расстройства фонематического слуха. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значением не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий.

При легкой степени дефекта больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому дефекты фонематического слуха также проявляются редко, в основном в условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции доступны.

Объем слухо-речевой памяти

При грубой афазии объем слухо-речевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается из-за грубости первичного нарушения фонематического слуха. В менее грубых случаях объем слухо-речевой памяти существенно ограничен. У больных с легкой сенсорной афазией объем слухо-речевой памяти лишь несколько ограничен.

Спонтанная речь

При грубой степени выраженности сенсорной афазии спонтанная речь изменена по типу «словесного салата»: обилие литеральных и вербальных парафазий, логорея, явления звукового и смыслового «соскальзывания». Выявляются многочисленные аграмматизмы согласования, но в целом речь больных производит впечатление потока. Интонации богаты, темп несколько убыстрен, имеются ошибки в ударениях; лексика разнообразна. В ней преобладают глаголы, а также междометия и другие служебные части речи. Больные сопровождают высказывание разнообразной адекватной мимикой и жестами. Несмотря на грубые искажения фонематической и лексико-грамматической стороны высказывания, его общая смысловая направленность, как правило, передается больным. Самоконтроль практически отсутствует.

При менее грубом речевом дефекте спонтанная речь больных также характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логореи. Встречаются аграмматизмы согласования. Темп речи несколько убыстрен, однако имеются паузы внутри слов и между словами, обусловленные попытками самоконтроля и самокоррекции. Лексический состав высказывания представлен разнообразными частями речи, среди которых тем не менее преобладают глаголы, междометия, местоимения, различные модально-оценочные слова. Имеются слова с конкретным и абстрактным значением. Встречаются речевые штампы, в которые вплетаются собственные парафазии, построенные по индивидуально упроченным речевым клише. В результате неспособности изменить высказывание в соответствии с ситуацией речевого общения, отдельные его фрагменты приобретают вычурное причудливо-витиеватое звучание. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, общий смысл высказывания больным в большинстве случаев удается передать. Интонирование яркое. Мимика и жесты подчеркнуты. Произносительных трудностей не выявляется.

У больных с легкой сенсорной афазией собственная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Отмечаются редкие литеральные и вербальные парафазии, чаще контролируемые больными. Несколько сравнению со знаменательными. За счет повторяемости фрагментов высказывания создается впечатление склонности к логорее. Темп речи убыстренный. Имеются отдельные ошибки в ударении. Интонации разнообразные, выразительные. Произносительные трудности отсутствуют. Иногда речь имеет затейливый, витиеватый стилистический рисунок. Индивидуальные вербальные парафазии вплетаются больными в речевые конструкции, высокоавтоматизированные в речи больного до его заболевания. Кроме того, характерны метафорические выражения, придающие высказыванию псевдопоэтическую окраску.

Повторная речь

При грубой степени выраженности афазии повторная речь крайне ограниченна. В основном больной повторяет лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое число звуковых искажений. В случае менее грубого дефекта речи при повторении звуков отмечаются замены на основе их акустической близости; при повторении слогов обнаруживается тенденция к их трансформации в осмыслении слова. При этом больные опираются на абрис слова. При повторении фраз характерно сохранение длины предложения, его синтаксического и просодического рисунка при грубых искажениях лексического состава.

У больных с легкой сенсорной афазией степень нарушения повторной речи приблизительно соответствует уровню восстановления спонтанной. Из искажений, допускаемых при повторении, наиболее значимы литеральные и вербальные парафазии, имеющие место в сложных речевых конструкциях.

Диалогическая речь

У больных с грубым речевым расстройством диалогическая речь крайне ограничена из-за трудностей понимания вопроса. В тех случаях, когда сугубо ситуативный вопрос оказывается понятным, больные дают на него ответ, который насыщен разнообразными искажениями. Конкретные сведения в ответе практически отсутствуют. Удается лишь уловить, и то не всегда, общую смысловую направленность.

При менее грубой афазии диалогическая речь возможна, но ответы не всегда достаточно информативны. Кроме того, больной часто не понимает лаконичных по форме вопросов, в связи с чем приходится вводить дополнительные слова, поясняющие их.

В случае легкой сенсорной афазии диалогическая речь практически не нарушена, однако отдельные трудности понимания сложных по смысловой структуре вопросов сохраняются.

Называние

Попытки называния у больных с грубой сенсорной афазией сопровождаются многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Называние распространенных действий несколько легче, чем предметов.

При менее грубом дефекте больные в состоянии называть обиходные предметы и распространенные действия. В менее частотных номинациях ими допускаются разнообразные искажения – литеральные и вербальные.

У больных с легкой сенсорной афазией называние как функция практически не страдает, однако при продуцировании отдельных номинаций имеют место трудности звуковой организации слов-названий.

Фраза по сюжетной картинке

Попытки составить фразу у больного с грубо выраженной афазией сводятся к продуцированию отдельных слов или словосочетаний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочисленными междометиями.

Больные с менее грубым дефектом справляются с речевым изложением сюжета картинки, однако чаще всего они составляют всего несколько фрагментарно построенных фраз, в которых нередко сообщаются сведения, не имеющие прямого отношения к сюжету. Задание сказать лаконично ( двумя-тремя словами ) больным практически недоступно.

Больные с легкой афазией способны составить фразу по сюжетной картинке, однако для нее характерно некоторое «усложнение» синтаксической и лексической структуры.

Пересказ текстов

Пересказ текстов больным с грубой степенью выраженности речевого дефекта недоступен. Больные с более легкой сенсорной афазией пересказывают текст, но часто допускают искажения, характерные для экспрессивной речи в целом. Общая смысловая направленность сюжета больным передается. Нередко отмечаются элементы логореи, некоторая вычурность стиля изложения.

Чтение

У больных с грубой сенсорной афазией чтение в состоянии распада. Больные не могут прочитывать вслух и узнавать отдельные буквы. Ассоциативная связь «фонема – графема» грубо нарушена. Имеются лишь элементы глобального чтения.

При средней степени выраженности афазии чтение вслух возможно, но сопровождается теми же искажениями, что и при других видах экспрессивной речи. Отдельные буквы больной узнает и прочитывает вслух.

Больные с легким речевым дефектом достаточно свободно читают фразы и даже тексты. Иногда отмечаются вербальные и литеральные искажения в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах текста.

Письмо

При грубой афазии письмо как функция отсутствует. Больные пишут обычно лишь свою фамилию, имя, наиболее высоко упроченные слова. Списывание букв, слогов и фраз сопровождается многочисленными ошибками, обусловленными звуковой лабильностью. Самоконтроль и попытки коррекции отсутствуют. Звуко-буквенный анализ состава слова грубо нарушен.

При средней степени выраженности афазии отмечаются грубые нарушения письменной речи. Больные списывают слова и даже простые фразы, однако письмо под диктовку изобилует многочисленными литеральными и вербальными искажениями нестандартного типа. Имеется тенденция «привязать» звук к какому-либо слову и таким образом облегчить соотнесение его акустического и графического образа. При попытках звуко-буквенного анализа состава слова допускаются грубые ошибки в определении количества и качества звуков.

У больных с легкой сенсорной афазией письменная речь без грубых искажений. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя». Витиеватость формулирования мысли носит в письме еще более выраженный характер, чем в устной речи.

В.53.Патофизиологический механизм сенсорной алалии.

Основным симптомом сенсорной алалии является нарушение понимания речи вследствие нарушения работы речеслухового анализатора, что возникает при преимущественном поражении височной доли доминантного полушария. Это приводит к недостаточному анализу и синтезу звуковых раздражителей, поступающих в кору головного мозга, как следствие этого не формируется связь между звуковым образом и обозначаемым им предметом. Ребенок слышат, но не понимает обращенную речь, так как у него не развиваются слуховые дифференцировки в воспринимающем механизме речи.

Возникающие под влиянием звучащего слова возбуждения не передаются в другие анализаторы из-за недоразвития мозговых клеток, и вся сложная динамическая структура, связанная со словом, не возбуждается. При сенсорной алалии имеется тяжелое нарушение аналитико-синтетической деятельности коркового конца речеслухового анализатора (в клетках верхневисочной извилины — петля Гешля), в которой происходит первичный анализ речевых звуков. У детей не формируется фонематическое восприятие, не дифференцируются фонемы и не воспринимается слово целиком, отмечаются несформировднность акустико-гностических процессов, понижение способности к восприятию речевых звуков.

Сенсорная алалия менее изучена, чем моторная алалия. В некоторой степени это связано с тем, что количество детей с таким нарушением относительно невелико, а его распознавание и дифференциальная диагностика с другими видами нарушений затруднены. Проблема сенсорной алалии на протяжении всей истории ее изучения вызывала острые дискуссии. Существование сенсорной алалии как самостоятельного нарушения и сейчас у отдельных исследователей вызывает сомнения, иногда полагают, что диагноз ставится без необходимых оснований.

При отсутствии или недостаточности понимания речи, прежде всего возникает вопрос о состоянии слуха человека. Как показали многократные специальные исследования, в подавляющем большинстве случаев дети с сенсорной алалией имеют некоторое незначительное снижение тонального (физического) слуха, но оно не столь серьезно, чтобы быть тормозом в развитии понимания речи. Например, Н. Н. Трауготт сообщает о детях, которые слышали обращенную к ним речь на расстоянии 6м — это нормальный уровень восприятия речи средней громкости при нормальном слухе, но смысл слышимого оставался детям непонятным, хотя при этом они не были умственно отсталыми. По мнению исследователей, если и есть при сенсорной алалии снижение слуха, то оно не является ведущим в картине речевого недоразвития. Неполноценность восприятия объясняется не снижением слуха, а специфическим состоянием коры головного мозга.

Ю. А. Флоренская отмечала, что при сенсорной алалии (сенсорно-акустическом синдроме) имеется особое состояние акустической невозбудимости и истощаемости слуховой функции. Это приводит к неустойчивости слуховых реакций, трудностям образования слуховых дифференцировок, неполноценности слухового анализа и синтеза.

Проверка слуха у детей с сенсорной алалией очень трудна, при исследовании на специальной электроакустической аппаратуре обнаруживается слуховая неустойчивость: сигналы одинаковой частоты и громкости то воспринимаются, то не воспринимаются.

Особенности слухового внимания и восприятия при сенсорной алалии, их замедленность, неустойчивость, колебания (непостоянство слуховых реакций ребенка на звуковые раздражители) затрудняют правильную оценку состояния слуха. Реакция на звук прямо не зависит от его интенсивности. Отмечается нарушение произвольного слухового внимания: дети не слушают, не вслушиваются в звуки, быстро утомляются, отвлекаются, теряют интерес к звучаниям, слуховая функция истощается. Аудиометрические исследования бывают более убедительными, когда их проводят неоднократно и только после того, как ребенок свыкнется с ситуацией и правильно будет понимать задания.

Окончательный вывод о состоянии слуха ребенка делают только после сопоставления нескольких аудиограмм, взяв за предполагаемые показатели наиболее близкие совпадения данных 8—10 исследований.

При сохранности звукопроводящей функции слухового анализатора у детей отмечается неспособность локализовать звук в пространстве, выявляется нарушение слуховой памяти, индифферентность к звуковым раздражителям. Обращенный сигнал (речь взрослого) оказывается слишком слабым, чтобы вызвать понимание, интерес и ответ. Не включение внимания и его быстрая истощаемость — типичные проявления в картине недостаточности.

Н. Н. Трауготт, С. И. Кайданова (1975) отмечают у детей с сенсорной алалией понижение слуха на тоны высокой частоты и своеобразие нарушения тонального (неречевого) и речевого слуха: у детей избирательно затруднено образование условных связей на звуковые раздражители достаточной для ребенка громкости.

При нормальном развитии понимание начинается с того, что происходит различение воспринимаемых слов, их узнавание, при этом вырабатываются нервные связи, благодаря которым разные звукосочетания связываются в слова. Звуки произносятся и воспринимаются в слове в определенном порядке. Между звучанием и значением устанавливаются связи, вырабатывается система связей. Постепенно возникают и закрепляются ассоциации звуковых комплексов со зрительными, осязательными и другими ощущениями.

При сенсорной же алалии связь между словом и предметом (действием), который он обозначает, не формируется. Это явление исследователи называют замыкательной акупатией. Неполноценность слуха при сенсорной алалии исследователи объясняют обширность очага недоразвитых или пораженных клеток коры головного мозга, отсутствием узколокализованного характера поражения в детском мозгу.

Иногда дети с сенсорной алалией безосновательно направляются в специальные учреждения для глухих и слабослышащих детей. Н. Н. Трауготт (1940), исследовав 200 глухих учащихся специальной школы, у 8 из них обнаружила сенсорные нарушения, которые ошибочно квалифицировались как нарушение слуха.

Нарушение понимания при сенсорной алалии существенно отличается от нарушения, вызванного снижением слуха. Наблюдения показывают, что обычно у слабослышащих бывает достаточно стабильный, устойчивый порог восприятия, ниже которого дифференциация звуковых сигналов становится невозможной. Сенсорное же нарушение отличается от сниженного слуха отсутствием четкого порога восприятия, у ребенка отмечается мерцающее непостоянство слуховой функции: сигналы одинаковой громкости то воспринимаются, то не воспринимаются. Это зависит от повышенной возбудимости или заторможенности ребенка, от его соматического и нервного состояния, от психической активности, особенностей окружающей среды, обстановки обследования, способов подачи сигналов и ряда других факторов. Недоразвитие или раннее поражение мозга приводит к снижению работоспособности незрелых мозговых клеток, в которых не могут нормально протекать высшие нервные процессы.

Иногда дети лучше воспринимают речь окружающих утром — после ночного сна рабочая функция коры мозга выше, а к вечеру по мере нарастающего утомления понимание речи ухудшается, В других случаях дети лучше воспринимают речь вечером, так как, видимо, утром еще продолжает действовать тормозной фон после ночного сна, а к вечеру, по мере тренировки, восприятие несколько улучшается, клетки мозга как бы включаются в рабочий ритм.

Увеличение громкости обращенной речи улучшает понимание слабослышащих детей и приводит к обратному эффекту у детей с сенсорной алалией. Сверхсильные раздражители вызывают запредельно охранительное торможение в коре головного мозга, и недоразвитые клетки впадают при этом в состояние функциональной блокады, повышается тормозной процесс, клетки выключаются из деятельности. Более тихую спокойную речь ребенок с сенсорной недостаточностью обычно воспринимает лучше, чем речь повышенной громкости, крик. Использование слуховых аппаратов улучшает восприятие слабослышащих и не приводит к улучшению восприятия при сенсорной алалии.

Хотя однозначного мнения о состоянии слуха у детей с сенсорной алалией нет, в отдельных исследованиях установлено, что может отмечаться незначительное снижение слуха на всем диапазоне частот, повышенная истощаемость слухового внимания и восприятия.

Возможность восприятия при сенсорной алалии находится в зависимости от темпа поступления звуковых раздражителей, наличия интервала между ними, качества звуков, предъявляемых для восприятия. Чистые тоны воспринимаются обычно хуже.

В отличие от слабослышащих дети с сенсорной алалией часто имеют гиперакузию — повышенную чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой

бумаги, шуршание спичек в коробке, звук капающей воды, тихий скрип и т. д. Слабослышащие эти сигналы не воспринимают. Здоровые люди слышат такие звуки, но относятся к ним индифферентно, не реагируют на них, за исключением моментов утомления, раздражения, психической дискомфортности, повышенной нервозности. Дети с сенсорной алалией воспринимают такие звуки обостренно, дают на них болезненную реакцию: проявляют беспокойство, плачут, жалуются на боль в ушах и голове, на другие неприятные ощущения. Это является лишним свидетельством сохранности у ребенка слуха и показателем того, что непривычные звучания иногда становятся сверхсильным раздражителем для незрелых клеток коры мозга. Иногда на незнакомые звуки любой громкости дети с сенсорной алалией не реагируют совсем.

Дети с сенсорной алалией спонтанно могут повторить отдельные слоги, звукосочетания, слова и короткие фразы, воспринимаемые ими из окружающего, без специального обучения, хотя повторение их является нестойким. Дети с нарушенным слухом в тяжелой степени самостоятельно обычно почерпнуть слова и фразы из окружающего не могут. Подражание звукам при сенсорной алалии непостоянно и во многом зависит от ситуации. Сенсорное нарушение характеризуется тем, что дети не могут образовывать связи между предметом и его названием, у них не формируется предметная соотнесенность слышимых и произносимых ими слов. Пассивный словарь ребенка неустойчив и заметно отстает от активного. Часто ребенок называет предмет в любой ситуации, а узнает его название только избирательно в определенных условиях, У детей с нарушением слуха в результате специального обучения быстро устанавливается связь между словом и предметом и эта связь устойчивая.

Состояние голоса у слабослышащего и ребенка с сенсорной алалией различно. Так, у слабослышащих он лишен звучности, звонкости, громкости, речь их недостаточно интонирована, лишена эмоциональной выразительности. А у детей с сенсорной алалией голос нормальный, они продуцируют звуки и слова с нормальными модуляциями и интонациями.

Слабослышащие дети более контактны, чем дети с сенсорной алалией. Эти и некоторые другие признаки помогают педагогам правильнее квалифицировать имеющееся у детей нарушение. Правильное диагностирование обеспечивает выбор наиболее действенных методических средств в системе коррекционно-воспитательного воздействия.

В.54.Подъязычный нерв – двенадцатая пара черепно-мозговых нервов (анатомо-физиологические особенности, методика исследования, патология).

Анатомо-физиологические особенности

Нерв двигательный, иннервирует мышцы языка, однако, к его ветвям присоединяются чувствительные волокна язычного нерва (система V нерва).

Центральный двигательный нейрон расположен о нижнем отделе передней центральной извилины лобной доли, откуда их аксоны через лучистый венец и колено внутренней капсулы спускаются в составе кортиконуклеарного пути в ствол мозга и заканчиваются, совершив полный перекрест в ядре подъязычного нерва противоположной стороны.

Ядро расположено в дорзальных отделах на дне ромбовидной ямки. Аксоны ядра подъязычного нерва, образуя 10-15 корешков, выходят из ствола мозга между пирамидой и оливой, формируют корешок подъязычного нерва, который покидает полость черепа через канал подъязычного нерва. Иннервирует мышцы языка: верхнюю и нижнюю продольную, поперечную и вертикальную, а также мышцы двигающие язык - подбородочно-язычную, самую мощную мышцу, двигающую язык вперед и в противоположную сторону, подъязычно-язычную и шиловидную. Имеются связи подъязычного нерва с верхним шейным симпатическим узлом.

Методика исследования

При осмотре языка определяется наличие мышечных атрофии, фибриллярных подергиваний, исследуется электровозбудимость мышц языка, позволяющая выявить наличие реакции перерождения пораженных мышц;

проводится электромиографическое исследование, с помощью которого уточняется состояние периферического мотонейрона. После осмотра обследуемого просят выдвинуть язык за линию зубов. Этот прием выявляет состояние двигательной функции языка; помогает распознавать наличие поражения периферического и центрального двигательных нейронов.

Симптомы поражения подъязычного нерва.

Периферический паралич: - при одностороннем поражении (ядро или корешок) проявляется следующая симптоматика: язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону очага поражения. При осмотре языка выявляется атрофия одноименной половины языка, при поражении ядер - фибриллярные подергивания, тонус мышц языка снижается, поверхность языка становится неровной, морщинистой;

При двустороннем поражении характерно:

- ограниченная подвижность языка, а при полном поражении -неподвижность языка (глоссопарез или глоссоплегия),

- нарушение речи (дизартрия) - речь смазанная, неотчетливая. При полном поражении речь невозможна (анартрия);

- затруднение во время еды и питья, пищевой комок с трудом перемещается во рту. При полном поражении - невозможность еды и питья;

- при ядерном поражении наблюдаются фибриллярные подергивания по всему языку.

При одностороннем поражении продолговатого мозга в области ядра подъязычного нерва клинически отмечается альтернирующий синдром Джексона: на стороне поражения - периферический паралич подъязычного нерва, на противоположной - гемиплегия или гемипарез.

Центральный паралич или парез языка наблюдается при одностороннем поражении центрального нейрона, т.е. кортико-нуклеарного пути. При этом выявляется отклонение языка в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения. Внешний вид языка не изменен. Обычно при этом на стороне пораженной мышцы имеются другие симптомы поражения пирамидного пути (центральный парез VII пары, центральный гемипарез).

В.55.Предупреждение нарушений письма и чтения у детей.

Профилактика нарушений чтения и письма должна проводиться с дошкольного возраста, особенно у детей с речевыми нарушениями, с задержкой психического развития, умственно отсталых и других категорий аномальных детей. Осуществляется работа по развитию зрительно-пространственных функций, памяти, внимания, аналитико-синтетической деятельности, по формированию языкового анализа и синтеза, лексики, грамматического строя, по устранению нарушений устной речи.

В.56.Проблема ранней диагностики и предупреждения нарушений речи.

Профилактика нарушений речи, так же как и профилактика любых заболеваний или патологических состояний, строится на устранении, по возможности, из жизни ребенка тех причин, которые могут приводить к возникновению нарушений. Это так называемая первичная профилактика, при успешном проведении которой речевое расстройство вообще не возникнет. Однако иногда все же не удается полностью предупредить появление речевой патологии, и в этих случаях приходится говорить о вторичной профилактике. Ее задача сводится к возможно большему смягчению неблагоприятных последствий уже подействовавших вредоносных факторов и к предупреждению появления вторичных и третичных нарушений речи на основе уже имеющихся. На этот вид профилактики хотелось бы обратить особое внимание родителей: надо приложить все усилия к тому, чтобы своевременно исправить положение дел и уж во всяком случае его не усугубить. Существует еще и третичная профилактика, в задачу которой входит недопущение возврата уже устраненных речевых расстройств, что может случиться при недостаточном закреплении достигнутых результатов. Рассмотрим подробнее каждый из этих видов профилактики.