Общие принципы диагностики острого желудочно-кишечного кровотечения

Кровотечение имеет два периода – латентный и явный. Латентный начинается с момента поступления крови в пищеварительный тракт и проявляется общими признаками кровопотери длительностью от нескольких минут до суток – в зависимости от объема и темпа кровотечения. Явный период начинается рвотой кровью, кофейной гущей, выделением крови со стулом или меленой.

Оценка субъективных признаков кровопотери: шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, резкая слабость, холодный пот, головокружение, тошнота, сердцебиение, обморок.

Выявление объективных признаков кровопотери и кровотечения:

А. Симптомы кровопотери (гемодинамические признаки): бледность, холодный липкий пот (при коллапсе), частый малый пульс, снижение АД, частое поверхностное дыхание. На догоспитальном этапе ориентировочно определить кровопотерю можно по отношению частоты пульса к систолическому АД: в норме это соотношение около 0,5; его повышение до 1,0 соответствует потере 30% ОЦК, повышение до 1,5 – потере 40% ОЦК

Б. Признаки собственно кровотечения:

• кровавая рвота или выделение крови изо рта при пищеводном кровотечении;

• рвота «кофейной гущей» при желудочном кровотечении;

• кровь, смешанная со стулом при кровотечении из толстого кишечника;

• мелена ("дегтеобразный" кал: черный, блестящий, кашицеобразный) при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта;

• свежая кровь на каловых массах или в унитазе при геморроидальном кровотечении.

Дифференциальный диагноз: легочное кровотечение, кровотечение в брюшную полость.

Пальцевое ректальное исследование или осмотр стула: производятся сразу же при подозрении на кровотечение.

Лабораторные тесты:

А. Выявление крови в желудочно-кишечном тракте: реакция кала на скрытую кровь.

Б. Оценка степени кровопотери: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов крови.

В. Оценка параметров свертывающей системы крови: тромбоциты, протромбиновый индекс, фибриноген, время кровотечения.

Следует помнить, что в первые часы кровотечения эти показатели существенно не меняются, а наиболее ранним признаком является снижение гематокрита.

Оценка степени кровопотери:

Признаки	Степень кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Число эритроцитов (10^12/л) Гемоглобин, г/л Пульс, уд/мин АД систолическое, мм рт. ст. Гематокрит Дефицит ОЦК	Не менее 3,5 Не менее 100 До 80 110 Более 0,30 До 20%	3,5 – 2,5 83 – 100 80 – 100 110 – 90 0,25 – 0,30 20 – 30%	Менее 2,5 Менее 83 Более 100 Менее 90 Менее 0,25 Более 30%

Инструментальные методы: Для определения источника кровотечения используется экстренное эндоскопическое исследование – фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия.

Дополнительные методы (при неясности источника кровотечения): бронхоскопия, диагностическая лапаротомия, гинекологическое исследование.

С учетом некоторых различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечения из варикозных вен пищевода, а также кровотечения из кишечника.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Этиология. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (37-22%), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7-22%), НПВС-гастропатия, стрессовые кровотечения, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, разрывно-геморрагический синдром (синдром Мэллори-Вейса), опухоли, нарушения свертывающей системы.

Принципы лечения

1. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. При быстром развитии гиповолемии – ингаляция кислорода.

4. Переливание эритроцитарной массы.

5. Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы (при нарушении свертывающей системы крови).

6. Блокаторы Н₂-гистаминорецепторов внутривенно:

• ранитидин 50 мг 3 раза в сутки

• фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.

7. Эндоскопические методы лечения (электрокоагуляция, термокоагуляция, лазерная коагуляция).

8. Хирургическое лечение.

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

Этиология. Портальная гипертензия (цирроз печени, реже другие причины – тромбоз воротной или селезеночной вен). Особенности. Кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, желтухи, гепато-ренального синдрома, появлению или усилению печеночной энцефалопатии.

Принципы лечения:

1. Госпитализация в стационар (отделение хирургии или интенсивной терапии).

2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).

3. При быстром развитии гиповолемии – ингаляции кислорода.

4. Аспирация крови из дыхательных путей, особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

5. Лекарственная терапия

Препараты	Дозы и способ введения
Вазопрессин	20 ЕД медленно в/в, болюс за 20 мин, скорость 0,3-0,6 ЕД/мин при постоянном введении,
Terlipressin	1-2 мг в/в, в течение 4-6 ч
Нитроглицерин	40-400 мкг/мин в/в, при постоянном введении. Назначается в комбинации с вазопрессином
Сомастатин	250 мкг в/в болюс, скорость 250-500 мкг/ч при постоянном введении
Octreotidе	50 мкг в/в болюс, скорость 25-50 мкг/ч при постоянном введении

6. Балонная томпонада (зонд Sengstaken—Blakemore, зонд Linton-Nachlas).

7. Эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование).

8. Хирургические методы (прошивание варикозных вен, порто-системное шунтирование - декомпрессионные порто-кавальные анстомозы, транссекция пищевода, трансплантация печени).

9. Транс югулярный внутрипеченочный порто-системный шунт-стент (TIPSS).

10. Профилактика порто-системной энцефалопатии: проводится неабсорбируемыми дисахаридами и антибиотиками в течение 5 дней.