Львівський національний медичний університет ім.. Д. Галицького

Кафедра Загальної хірургії

Зав. Кафедрою: проф. Андрющенко В.П.

Викладач: проф. Герич І.Д.

Історія хвороби

Хворий: : Антоніна ЄвстахієвнаХариш

Діагноз: Важка поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, закритий багато уламковий перелом лівої стегнової кістки із зміщенням фрагментів, забійна рана обличчя.

Виконав:

Студент 2 групи 3 курсу

Калинович Назар

Львів 2012

Загальні відомості про хворого

1. Прізвище, ім'я, по-батькові: Антоніна ЄвстахієвнаХариш

2. Вік: 77 років

3. Стать: жіноча

4. Національність: українка

5. Домашня адреса: м. Львів вул. Миколайчука 7

6. Місце роботи і професія: пенсіонерка

7. Характер скерування в клініку: скерована лікарем р-н. лікарні м. Сколе Львівської обл..

8. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний

9. Терміни госпіталізації: на протязі 2 годин

10. Дата і година госпіталізації: 15.04.2012 о 16:00

11. Дата виписки --

12. Кількість ліжко-днів --

13. Діагноз:

    1. при скеруванні:Поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, перелом лівої стегнової кістки.

    2. при госпіталізації: Поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, перелом лівої стегнової кістки

    3. клінічний:Поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, перелом лівої стегнової кістки

    4. Заключний:

основне захворювання: Важка поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, закритий багато уламковий перелом лівої стегнової кістки із зміщенням фрагментів, забійна рана обличчя.

ускладнення ________________________________________

супутні захворювання ________________

14. Операція (назва, дата і година виконання) металостеосинтез з імплантацією ендомедулярного стального алотрансплантату, пластинчастий остеосинтез стегнової кістки зліва. 22.03.12; 10.00-11.45

15. Кінцеві результати лікування: покращення

16.Працездатність: тимчасово втрачена

Скарги

На момент поступлення в лікарню пацієнтка скаржилася на

1. Помірний біль голови, запаморочення, нудоту, блювання (2 рази). Епізод втрати свідомості одразу після травми, тривалість 5-7 хвилин.

2. Тупий інтенсивний біль в верхній і середній третині лівого стегна, який поширюється вздовж всієї нижньої лівої кінцівки, посилюється при рухах в кінцівці і полегшується при іммобілізації. Тривалість больового відчуття в ділянці лівого стегна – від моменту отримання травми до надання першої медичної допомоги. Скарги на не можливість здійснення активних рухів лівою нижньою кінцівкою, значний біль при навантаженні на травмовану кінцівку.

3. Стискаючий помірної інтенсивності біль у лівій частині грудної клітки, що посилювався при глибокому диханні.

Анамнез захворювання

Патологія спровокована автокатастрофою, яка трапилася 15.03.2012 на автомагістралі Львів-Чоп о 16:00. З місця аварії каретою ШМД доставлена в р-н. лікарню м. Сколе. Проведено протишокову терапію (р-н Рінгера в/в краплинно, омнопон 1,0 в/м, фентаніл 2,0 в/м), рентгенівське дослідження черепа і грудної клітки, первинну хірургічну обробку рани обличчя та лівої н/к, лапароцентез, іммобілізацію лівої ноги скелетним витягом, профілактику правця (ППС, ППА).

19.03.2012 у стабільному стані з діагнозом «поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, перелом лівої стегнової кістки» транспортом сан авіації переведена у КМКЛШМД.

Анамнез життя

У дитинстві перенесла вітряну віспу, паротит. Туберкульоз, ВІЛ, HVB, венеричні захворювання в себе та в сім’ї заперечує. Апендектомія 1982р. Переливання крові та її компонентів не проводилося.

З 2000 року встановлено ІХС, стабільну стенокардію, СН2а, постійний прийом аспірину 0,3/день, атенололу 0,05/день.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Індивідуальної непереносимості медикаментів не встановлено.

Сімейний анамнез не обтяжений.

Загальний огляд

(на момент поступлення в КМКЛ ШМД)

Стан важкий, стабільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене (накладено скелетний витяг). Гіперстенічної тіло будови, підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, товщина складки на рівні пупка 2,5 см. Шкірні покриви бліді, сухі, чисті, без висипань. Еластичність шкіри і тургор тканин знижений. Дермагрофізм білий. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає статевому розвитку. Нігті овальної форми, білувато-рожевого кольору, чисті.

Дихальна система

Дихання через ніс вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання - грудний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки гіперстенічна, симетрична, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання.Забійна поверхнева гематома лівої половини грудної клітки розміром 20×15 в ділянці 4-8 ребра по аксілярних лініях. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер прямий. Надключичні і підключичні ямки незначно виражені. Міжреберні проміжки злегка простежуються.

Пальпаторно біль у ділянці гематоми, грудна клітка пружна при стисканні. Ознак підшкірної емфіземи не виявлено. Голосове тремтіння симетричне, незмінене.

Перкуторно ясний легеневий звук, притуплення в н/в легень особливо зліва. Біль при перкусії.

Топографічна перкусія.

Нижні межі правої легені:

по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра

по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра

по l. axillaris anterior-7 ребро

по l. axillaris media-8 ребро

по l. axillaris posterior-9 ребро

по l. scapuiaris-10 ребро

по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні межі лівої легені:

по l. parasternalis--------

по l. medioclavicularis--------

по l. axillaris anterior-7 ребро

по l. axillaris media-9 ребро

по l. axillaris posterior-9 ребро

по l. scapuiaris-10 ребро

по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні межі легень:

Спереду на 2.5 см вище ключиці справа і зліва. Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця справа і зліва.

Ширина полів Креніга 5,5 см.

Екскурсія нижнього краю правої легені по середній аксілярній лінії 7см.

Екскурсія нижнього краю лівої легені по середній аксілярній лінії 6см.

Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук і притуплення в нижніх відділах.

Аускультативно дихання везикулярне, у н/в легень ослаблене.

Серцево-судинна система

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від лівої средньоключичної лінії. Пульс симетричний, частотою 88 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Серцевий поштовх і діастолічне тремтіння не пальпуються.

Межі відносної серцевої тупості:

Права - в 4-му міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини

Верхня - на рівні 3-го ребра

Ліва - в 5-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої средньоключичної лінії

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права – по лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї

Верхня – на рівні 4-го ребра

Ліва – на 1,0 см досередини від межі відносної серцевої тупості

Судинний пучок шириною 5,5 см.

Аускультативно тони серця ритмічні, приглушені. Присутній систолічний шум на верхівці, не проводиться. Артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст. У точці Боткіна-Ерба патологічні шуми не вислуховуються.

ТРАВНОЇ СИСТЕМА

Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Ясна незмінені. Язик звичайних розмірів, сухий, без нальоту, сосочки виражені. Остання дефекація 18.03 рідким калом, відходження газів жваве.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.. Рана від проведеного лапароцентезу під пупцем. Рубець у правій клубовій ділянці від проведеної в минулому апендектомії.

Пальпація

Поверхнева: Живіт м'який, незначна болючість при пальпації в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не бурчить, безболісна. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не бурчить, безболісна. Поперечноободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Нижній край печінки рівний, еластичний, безболісний, не виходить з під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не палькується.

Перкусія

Ознак притуплення в відлогих місцях не виявлено. Розміри печінки по Курлову: по правій средньоключичній лінії - 10 см, по передній серединнійлінії- 9 см, по лівій реберній дузі - 7 см. Верхня межа селезінки по лівій средньоключичній лінії - 9 ребро,нижня межа – 11 ребро. Довжина селезінки - 7см, поперечник - 5см.

Аускультативно перистальтика послаблена, глуха.

Сечостатева система

Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Дизуричні явища відсутні. Сечовипускання неутруднене. Сеча світла, прозора.

Лімфатична система.

Пальпуються підщелепні і пахові групи лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли не збільшені, м’які, еластичні , рухомі.

Ендокринна система

Щитовидна залоза нормальних розмірів, без ущільнень.

Нервова система та психоемоційна сфера

Постійні болі голови, запаморочення. Смутно пригадує події перед автоаварією. Блювання та нудота останнім часом не відмічається.

Зіниці звужені, симетричні, реакція на світло збережена, співдружня. Болючість при натисканні за ходом периферичних нервів не виявлена. Сухожилкові рефлекси збережені. Патологічних рефлексів не виявлено. Мова збережена, чітка, повільна.

Опорно-Рухова система

Візуально де фігурації, девіації суглобів не виявлено. Об’єм активних та пасивних рухів в доступних суглобах не змінений.

М’язи розвинені добре, гіпотонус. Фібрилярних рухів, корчів не виявлено.

В ділянці лівої нижньої кінцівки м’язева гіпотонія. Накладений скелетний витяг.

Статус локаліс

При огляді грудної клітки відмічається синюшне забарвлення шкіри в ділянці лівої половини грудної клітки розміром 20×15см на рівні 4-8 ребра по аксілярних лініях, що на периферії поступово переходить у звичне забарвлення шкіри. При пальпації виявлено болючість і незначний набряк на перефирії ушкодженої ділянки.

При огляді передньої поверхні лівого стегна виявлено синюшнє забарвлення шкіри площею 10×15 см, яке на периферії поступово переходить у звичне забарвлення шкірних покривів. При пальпації виявлено болючість в ділянці середньої і верхньої передньої поверхні стегна, яка іррадіює в дистальні відділи лівої нижньої кінцівки. Легка гіпертермія і гіперемія навколо ураженої ділянки. Незначний набряк нижче місця перелому. Накладений скелетний витяг. Пульсація на артеріях стопи збережена (D=S).

У ділянці лоба рвана рана довжиною 5 см неправильної форми. Санована. Накладено 3 вузлових швів. Ознак інфікування чи нагноєння не виявлено.

План обстеження

1. ЗАК (виявити можливу анемію, лейкоцитоз)

2. ЗАС (заперечити сечовий синдром)

3. БАК (креатинін, сечовина, К+; білірубін заг/фр, АсАТ/АлАТ; цукор крові)

4. Аналіз калу на яйця глистів.

5. Коагулограма (моніторинг гемо статичних систем)

6. Аналіз крові на RW

7. ЕКГ

8. Рентгенобстеження нижньої кінцівки в двох проекціях.

9. Рентген грудної клітки.

10. Консиліальна консультація невропатолога, травматолога,нейрохірурга.

Попередній діагноз

На основі даних об’єктивного огляду (наявна рана лоба, пошкоджене стегно лівої ноги, множинні ссадна у ділянці грудної клітки) встановлено наявність поєднаної травми.

Скарги на біль голови, запаморочення при анамнестичних вказівках на втрату свідомості після травми, нудоту та епізоди блювання при відсутності органічної патології головного мозку стверджують струс г. м. Рана лоба не скальпована. Ці ознаки вказують на ЗЧМТ, струс головного мозку.

Скарги на біль в грудній клітці, що посилюється при глибоких вдихах, наявність ссадна в ділянці аксілярних ліній лівої поверхні грудної клітки при відсутності органічної патології на рентгенограмах вказує на забій грудної клітки.

Скарги на біль в нижній кінцівці, анамнестична вказівка на неможливість навантаження на ліву ногу, її дефігурація та набряк у ділянці стегна одразу після травми, а також спираючись на рентген знімки можна стверджувати перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням.

Дані лабораторного дослідження

1. ЗАК: Гб 120г/л, лей 7*10⁹/л, ШОЕ 12мм/год

2. ЗАС: білок 0,033 г/л, лей 3-5 в п/з, еп. Пл. 1-2 в п/з

3. БАК: креатинін 23 мкмоль\(хв.л), сечовина 5.1ммоль\л, К+ 4.9 ммоль\л; білірубін заг/фр 14.3, АсАТ 35,АлАТ 34; цукор крові 74г\л

4. Коагулограма : час за Дюке – 3хв, час за Лі-Уайтом 6хв, фібриноген плазми – 3.2 г\л

5. ЕКГ: ліво грама, ознаки тривалої ішемії у правих відділах серця. Ознак порушення провідності та збудливості не виявлено.

6. Рентгенографія стегна лівої ноги: наявний скальчастий перелом н/3 стегнової кістки зі зміщенням. Три уламка зі зміщенням досередини, краї гострі. Ознак утворення гематоми не виявлено.

7. ОРГК: легеневий малюнок збережений, ознак гемо/пневмотораксу не виявлено.

План лікування

1. Оперативне втручання: репозиція кіскових фрагментів лівої стегнової кістки з наступною іммобілізацією (металоостеосинтез)

2. Анальгетики (набулфін)

3. Антикоагулянти (аспірин, фраксипарин)

4. Антибіотики (цефтріаксон 1,0 2р/день в/м)

5. Прокінетики (церукал)

6. Інфузії кристалоїд них та колоїдних розчинів.

7. Постійні багаторазові перев’язки рани голови.

Заключний діагноз

На основі об’єктивних даних, анамнезу, лабораторних та інструментальних досліджень, попереднього діагнозу встановлено діагноз - важка поєднана травма, ЗЧМТ, струс головного мозку, забій грудної клітки, закритий багатоуламковий перелом лівої стегнової кістки із зміщенням фрагментів, забійна рана лобної ділянки.