31

Глава 40 диафрагма

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский

Краткий анатомо-физиологический очерк

Кровоснабжение

Лимфатическая система

Иннервация

Функции диафрагмы

Методы исследования диафрагмы

Инородные тела

Спонтанные разрывы диафрагмы

Воспалительные заболевания

Диафрагматит

Поддиафрагмальный абсцесс

Клиника и диагностика

Лечение

Опухоли и кисты диафрагмы

Диафрагмальные грыжи

Классификация грыж диафрагмы

Травматические диафрагмальные грыжи

Клиника и диагностика

Лечение

Врожденные ложные грыжи диафрагмы

Врожденные ложные диафрагмальные грыжи

Клиника и диагностика

Лечение

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Лечение

Грыжи естественных отверстий диафрагмы

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение

Релаксация диафрагмы

Клиника и диагностика

Лечение

Краткий анатомо-физиологический очерк

Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой плоскую мышцу, волокна которой, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, конвергируют радиально, образуя два купола (правый и левый), и переходят в сухожильное растяжение (сухожильный центр диафрагмы). Мышечный отдел диафрагмы подразделяют на три части — грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть выражена слабее остальных и отделена от реберной ее части небольшой треугольной щелью, заполненной жировой клетчаткой (треугольник, или щель, Ларрея). Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды. Приблизительно в 13% случаев грудино-реберный треугольник может отсутствовать.

Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер отдельными пучками, которые в основном и формируют куполы диафрагмы. Посредством еще одной треугольной щели (треугольник Богдалека) реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощной поясничной ее части. В 5% наблюдений треугольник Богдалека отсутствует.

Поясничный отдел диафрагмы с каждой стороны состоит из трех мышечных пучков, или ножек — наружной, промежуточной и внутренней (рис.1). Промежуточные ножки в редких случаях могут отсутствовать. Правая внутренняя ножка диафрагмы, как правило, развита сильнее левой. Начинается она от передней поверхности тел III-IV поясничных позвонков, направляется кверху и на уровне I поясничного позвонка образует левый край аортального отверстия диафрагмы. Преимущественно за счет правой внутренней ножки формируется пищеводное отверстие диафрагмы. В правой внутренней ножке диафрагмы выделяют три мышечных пучка, которые формируют более или менее выраженную петлю вокруг пищевода. К редким вариантам строения ножек диафрагмы относят следующие: 1) обе ножки, взаимно перекрещиваясь в виде цифры 8, формируют аортальное и пищеводное отверстия диафрагмы; 2) пищеводное отверстие формируется только за счет левой ножки диафрагмы; 3) имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Пищеводное отверстие диафрагмы — это канал корытообразной формы длиной 3,5-6 см и шириной 2-3 см, расположенный на уровне XI грудного позвонка, чаще несколько влево от средней линии.

Сухожильный центр диафрагмы образован тремя слоями взаимно перекрещивающихся волокон, представляющих собой продолжение мышечных пучков. В средней части сухожильного центра, на которой расположено сердце, имеется отверстие для нижней полой вены, имеющее диаметр 2-3 см.

Сверху диафрагма покрыта тонкой соединительнотканной пластинкой, являющейся продолжением внутригрудной фасции, и подплевральной клетчаткой, отделяющей ее от париетальной плевры. Плеврой диафрагма покрыта в местах соприкосновения с легкими и в области синусов — диафрагмально-медиастинального и диафрагмально-реберного, наиболее выраженного.

Снизу диафрагма покрыта соединительнотканной пластинкой, являющейся частью внутрибрюшной фасции. К ней прилежит предбрюшинная клетчатка, наиболее выраженная в области описанных щелей и отверстий. Через треугольник Ларрея клетчатка может пролабировать в грудную полость (грыжа Морганьи). Почти вся нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной. Брюшинный покров отсутствует между листками венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода и нижней полой вены, а также на всей поясничной части диафрагмы.

Большую часть правой половины диафрагмы и внутренний отдел левой ее половины снизу прикрывает печень. Дно желудка и селезенка также прилежат к нижней поверхности левой половины диафрагмы. Со всеми этими органами диафрагма соединена связками. Серповидная связка печени расположена в сагиттальной плоскости, а правая и левая венечные — во фронтальной. Венечные связки переходят в треугольные — правую и левую.

Диафрагмально-пищеводная связка покрывает переднюю поверхность пищевода и слева переходит в диафрагмально-желудочную связку, а справа — в верхний отдел малого сальника. Имеются также выраженные в разной степени диафрагмально-селезеночная и диафрагмально-ободочные (правая и левая) связки.

Связочный аппарат диафрагмы имеет большое значение в сохранении нормальных топографо-анатомических взаимоотношений органов верхней части брюшной полости. Эти связки приходится пересекать при оперативных вмешательствах, сопровождающихся мобилизацией печени, пищевода, желудка, селезенки, толстой кишки. Кроме того, связки разделяют поддиафрагмальное пространство на отделы, что имеет значение для отграничения воспалительных процессов.