Функции диафрагмы

Физиологическая роль диафрагмы состоит в основном в реализации двух функций — статической и динамической. Диафрагма является опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. При нарушении этой функции (например, при сквозных повреждениях диафрагмы) органы брюшной полости (желудок, кишечник, сальник и др.) смещаются в грудную. Для осуществления опорной функции помимо целости диафрагмы большое значение имеют состояние ее мышечного тонуса, а также взаимоотношение давления в грудной и брюшной полостях.

Динамическая, или двигательная, функция диафрагмы связана с ее воздействием на легкие, сердце, крупные сосуды, печень, желудок и кишечник. В соответствии с этим динамическую функцию подразделяют на кардиоваскулярную, респираторную и моторно-пищеварительную.

Важность респираторной функции диафрагмы подтверждает тот факт, что посредством ее движений полностью осуществляется вентиляция нижних долей легких и 40-50% объема вентиляции верхних. Остальной объем вентиляции верхних долей реализуется за счет реберно-грудинного механизма.

Кардиоваскулярная функция диафрагмы состоит в том, что при ее сокращении во время вдоха расширяются полость перикарда и просвет полых вен, и тем самым обеспечивается приток крови к правым отделам сердца. Одновременно, опускаясь при вдохе, диафрагма оказывает массирующее воздействие на печень, селезенку и сосуды брюшной полости, что способствует оттоку крови в нижнюю полую вену. Сокращения диафрагмы существенно влияют на лимфообращение.

Моторно-пищеварительная функция диафрагмы заключается в ее массирующем действии на желудок и кишечник, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются.

Методы исследования диафрагмы

Клинических признаков, характерных для заболеваний или повреждений непосредственно диафрагмы, практически не существует. Исключением является боль в нижней половине грудной клетки или в подреберье с характерной иррадиацией в надключичную область. Поэтому о существовании патологических процессов в диафрагме судят обычно по косвенным признакам, связанным с состоянием соседних органов и структур. Различные лабораторные методы также не дают существенной информации и являются лишь вспомогательными в диагностике.

Основной метод диагностики заболеваний и повреждений диафрагмы — рентгенологический.

Цель рентгенологического исследования при подозрении на заболевание или повреждение диафрагмы — определить состояние самой диафрагмы (уровень ее расположения, форму, поверхность, характер движений, наличие патологических теней в зоне расположения), ее отношение к прилежащим органам грудной и брюшной полостей, а также состояние и положение этих органов.

Рентгенологическое исследование диафрагмы начинают с обзорной рентгеноскопии в прямой, боковой и косых проекциях. При заболеваниях как самой диафрагмы, так и прилежащих к ней органов могут определяться слишком высокое или низкое стояние ее купола, различные деформации и сращения, патологические тени (опухоли, кисты, поддиафрагмальный абсцесс).

При ряде заболеваний отмечается нарушение экскурсий диафрагмы — от небольшого ограничения до полной неподвижности, а также появление при глубоком вдохе парадоксальных движений всего купола или какого-либо его отдела. Для уточнения деталей рентгенологической картины обычно прибегают к обзорной, или (при необходимости) к прицельной, рентгенографии.

Для выяснения более тонких деталей движений диафрагмы применяют рентгенокимографию, которая позволяет оценить колебания как всей диафрагмы, так и отдельных ее участков, а также ребер, внутрилегочных образований и средостения. При этом изучают направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов всей диафрагмы и отдельных ее участков, сравнивая с дыхательными колебаниями легких и ребер. В норме направление зубцов диафрагмы и легких совпадает, а зубцы ребер направлены в противоположную сторону. Совпадение направления зубцов ребер и диафрагмы говорит о ее парадоксальных движениях. Уменьшение амплитуды зубцов возникает при ограничении подвижности диафрагмы. Наличие участков, на которых зубцы полностью отсутствуют, может свидетельствовать о грыже диафрагмы.

Рентгенокимография помогает также при определении местоположения рентгеноконтрастных инородных тел.

Широкое распространение в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы в последнее время получила рентгенокинематография (видеорентгенография). Больной при этом не подвергается длительному облучению, а покадровая расшифровка кино- или видеорентгенофильма позволяет детально изучить динамические изменения, выявляемые при рентгеноконтрастном исследовании, что важно для диагностики, например грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Томография также может быть использована для уточнения отдельных деталей состояния купола диафрагмы и отношения ее к прилежащим органам.

Когда тень диафрагмы по каким-либо причинам не удается отдифференцировать от теней прилежащих органов, используют рентгеноконтрастные методы исследования. Такое исследование позволяет уточнить не только локализацию, но и характер патологического процесса. Благодаря простоте и безопасности получило распространение рентгенологическое исследование диафрагмы с контрастированием желудка и кишечника. Его проводят в вертикальном положении больного, затем в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга. При этом хорошо выявляется такой важный симптом, как патологическое смещение желудка в грудную полость.

При повторном исследовании через 24 часа после приема бариевой взвеси определяют положение толстой кишки относительно диафрагмы. При необходимости можно выполнить ирригоскопию. Для уточнения состояния и расположения паренхиматозных органов могут быть использованы специальные рентгеноконтрастные методы (урография, спленопортография, бронхография и др.).

Большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы имеет рентгенологическое исследование с введением газа (диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум и пневмомедиастинум), обеспечивающее контрастирование диафрагмы путем создания прослойки между нею и прилежащими органами. В то же время при наличии выраженных сращений подобного контрастирования можно не получить. Однако использование этих методов может привести к развитию осложнений, таких как попадание газа в паренхиматозный орган или кровеносный сосуд с развитием эмболии, кровотечения, повреждения внутренних органов и др.

Одним из наиболее информативных диагностических методов при заболеваниях и повреждениях диафрагмы в настоящее время является компьютерная томография, которую иногда целесообразно проводить одновременно с контрастированием желудка или кишечника. Неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность ставят ее в разряд ведущих при исследовании диафрагмы.

Определенное значение при заболеваниях и повреждениях диафрагмы может иметь также ультразвуковое исследование брюшной полости и грудной клетки — в основном у больных с воспалительными процессами при скоплении жидкости в плевральной полости или под диафрагмой.

Комплексная диагностика у большинства больных позволяет избежать ошибок в определении патологии диафрагмы.