62

Глава 37 травматические повреждения и доброкачественные заболевания пищевода

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский

Анатомия

Физиология

Методы исследования

Врожденные пороки развития пищевода

Атрезия пищевода

Врожденный пищеводно-трахеальный свищ

Врожденный стеноз пищевода

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус или грудной желудок)

Халазия (зияние кардии)

Повреждения пищевода

Инородные тела пищевода

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Лечение

Бужирование

Оперативное лечение

Эзофагопластика тонкой кишкой

Эзофагопластика тканями желудка

Нейромышечные заболевания пищевода

Клиника

Диагностика

Лечение

Дивертикулы пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

Приобретенные свищи пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

пептическая стриктура пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

доброкачественные опухоли пищевода

Клиника и диагностика

Лечение

Анатомия

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, длиной в среднем 24-25 см, соединяющую полость глотки с желудком. Он расположен глубоко в заднем средостении позади трахеи и кпереди от позвоночника, начинается у нижнего края перстневидного хряща, что соответствует VI шейному позвонку, и заканчивается на уровне XI грудного позвонка переходом в кардиальную часть желудка. Шейный отдел пищевода имеет длину 5-8 см, грудной — 15-18 см, брюшной — 1-3 см. Особенностью пищевода является наличие сужений, фронтальных и сагиттальных изгибов. Сагиттальные изгибы соответствуют изгибам позвоночника, фронтальные зависят от взаиморасположения пищевода и органов шеи и грудной полости (рис. 1). Начальный отдел пищевода расположен строго по средней линии, затем он отклоняется влево и на уровне III-IV грудных позвонков располагается большей частью левее трахеи. В среднегрудном отделе (на уровне V грудного позвонка) пищевод снова занимает срединное положение и оттесняется несколько вправо прилежащей к нему слева и сзади аортой. Ниже VIII грудного позвонка пищевод вновь отклоняется влево, перекрещивая аорту, и в области перехода в кардию располагается на 2-3 см влево от средней линии.

Различают три постоянных сужения пищевода, которые называют физиологическими. Верхнее сужение находится на уровне глоточно-пищеводного перехода (так называемый "рот пищевода") и располагается на расстоянии12-16 см от передних резцов верхней челюсти. Диаметр верхнего сужения составляет около 14 мм. Среднее сужение, диаметром 15-17 мм, находится на уровне бифуркации трахеи в области плотного прилегания к стенке органа аорты и левого главного бронха (24-26 см от передних резцов). Нижнее сужение, диаметром 16-19 мм, соответствует интрадиафрагмальной части пищевода. Ширина просвета пищевода составляет в среднем 20-30 мм. Расположение изгибов пищевода имеет значение при выборе хирургического доступа. Физиологические сужения нередко являются местами застревания инородных тел, а также локализацией некоторых патологических процессов (дивертикулов, стриктур, опухолей).

При патологических процессах как в пищеводе, так и в окружающих его органах могут формироваться патологические изгибы, расширения и сужения, имеющие, как правило, характерную рентгенологическую и эндоскопическую картину.

Толщина стенки пищевода составляет в среднем 7-8 мм. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: соединительнотканного, мышечного, подслизистой основы и слизистой оболочки. Между слоями располагаются сосудисто-нервные образования.

Соединительнотканный слой наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах пищевода, образуя его связочный аппарат. Следует отметить, что отсутствие серозной оболочки ухудшает заживление пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего, циркулярного, и наружного, продольного. В верхней трети мускулатура пищевода поперечнополосатая, в средней трети представлена поперечнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети — только гладкими мышечными волокнами.

Подслизистая основа состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечивает свободное смещение слизистой оболочки относительно мышечной. В этом слое располагаются все основные сосудисто-нервные и железистые образования пищевода.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Вверху она без видимой границы переходит в слизистую оболочку глотки, внизу образует резкую ясно различимую границу со слизистой оболочкой желудка, представленную цилиндрическим эпителием. Слизистый и подслизистый слои наиболее прочны, что имеет значение при различных хирургических вмешательствах.

Артериальное кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер. Шейный его отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щито-шейного ствола.

Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щито-шейного ствола.

Среднегрудной отдел пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и межреберных артерий. Их ветви проникают в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади.

Нижнегрудной отдел пищевода снабжается кровью из ветвей, отходящих непосредственно от аорты (обычно трех, из которых наиболее мощной является нижняя, расположенная на уровне VIII грудного позвонка), а также от третьих — шестых правых межреберных артерий.

Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом ветвями левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, у которых часть веточек участвует в кровоснабжении органа и на 1-2 см выше диафрагмы.

Все артерии пищевода широко анастомозируют между собой, в то же время сегментарный характер кровоснабжения внутригрудного отдела пищевода требует бережного отношения к нему при ряде операций, например при расширенной пневмонэктомии по поводу рака. Широкая лимфодиссекция с перевязкой бронхиальных артерий может привести к нарушению кровоснабжения стенки пищевода с последующим развитием некроза и перфорации.

Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальной, внутрислизистой, подслизистого слоя (наиболее развитой) и соединительнотканной. Отток крови от пищевода осуществляется по стволам, соответствующим основным артериям. При портальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода становятся одной из основных локализаций развития порто-кавальных анастомозов и варикозного расширения вен, что представляет угрозу возникновения кровотечений.

Лимфатическая система пищевода состоит из двух основных сетей — глубокой (в подслизистой основе и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). Отводящие лимфатические сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам, а часть, минуя узлы, может впадать непосредственно в грудной лимфатический проток. Регионарными для пищевода являются лимфатические узлы шеи, средостения, верхнего этажа брюшной полости. Согласно классификации Японского научного общества по изучению рака, различают следующие группы регионарных лимфатических узлов пищевода: нижние грудные параэзофагеальные (N 110); диафрагмальные (N 111); средние грудные параэзофагеальные (N 108); задние медиастинальные (N 112); верхние торакальные параэзофагеальные (N 105); паратрахеальные (N 106); бифуркационные (N 107); лимфатические узлы ворот легких (N 109). Такая особенность строения лимфатической системы обусловливает возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей любых отделов пищевода, что следует учитывать при оперативном лечении.

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих обширные сплетения, ответственных также за иннервацию сердца и трахеи. В среднегрудном отделе пищевода блуждающие нервы образуют переднее и заднее сплетения, в которые вплетаются также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются правый (задний) и левый (передний) блуждающие стволы.

Нервные ветви проникают в стенку пищевода между пучками мышц и разветвляются в межмышечном и подслизистом слоях, соединяются с интрамуральными нервными ганглиями, образуя соответствующие сплетения (Мейсснера и Ауэрбаха). Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью.

Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода с другими органами отличаются сложностью и довольно значительной вариабельностью, зависящей как от функционального состояния органа, так и от различных патологических процессов. В шейном отделе пищевод лежит позади трахеи, с которой связан соединительнотканными перемычками. Сзади он прилежит к предпозвоночной фасции, где расположено позадипищеводное клетчаточное пространство, имеющее значение в распространении гнойных процессов из области шеи в заднее средостение. Справа и слева в бороздках между пищеводом и трахеей расположены возвратные нервы, что требует особой осторожности при различных оперативных вмешательствах на пищеводе, трахее и щитовидной железе. Травма возвратных нервов неминуемо ведет к парезу гортани, которое сопровождается различными осложнениями (потерей голоса, асфиксией и необходимостью наложения трахеостомы). По бокам от пищевода находятся сонные артерии.

Верхняя треть грудного отдела пищевода располагается позади и несколько левее трахеи. В этой области от позвоночника орган отделен рыхлой клетчаткой, являющейся продолжением позадипищеводного клетчаточного пространства шеи.

В среднегрудном отделе пищевод со всех сторон окружен важными анатомическими образованиями. Спереди и слева на уровне IV грудного позвонка к нему прилежит дуга аорты, сразу ниже — бифуркация трахеи и левый главный бронх, сзади — грудной лимфатический проток, слева и сзади — аорта. Справа к пищеводу в этом месте подходит правый блуждающий нерв, справа и сзади — непарная вена.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагается перикард, кзади — позвоночник и аорта. В нижнегрудном отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, левая прилежит к нему только в самой нижней его части.

Дистальный отдел пищевода фиксирован к пищеводному отверстию диафрагмы соединительнотканными связками, охватывающими его в виде футляра.

В хиатальном отверстии диафрагмы пищевод фиксирован фиброзно-волокнистой пластинкой — мембраной Лаймера-Бертелли. Она начинается от диафрагмальной фасции, в виде воронки располагается в пищеводном отверстии диафрагмы и на 2-3 см выше нее вплетается в стенку пищевода. При глубоком вдохе вследствие экскурсии диафрагмы листки мембраны Лаймера-Бертелли натягиваются и пищевод пережимается в области наддиафрагмального сегмента. В рентгенологической практике эта зона отшнуровки пищевода выглядит и обозначается как нижний пищеводный сфинктер.

Брюшной отдел пищевода, наименее постоянный по длине, спереди и с боков покрыт брюшиной. Справа и спереди к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки.