Инородные тела пищевода

Под инородными телами понимают посторонние предметы, попадающие в пищевод извне и задерживающиеся там более или менее длительное время. При этом появляются характерные клинические признаки.

Причины попадания инородных тел в пищевод разнообразны. Это и заглатывание маленькими детьми во время игры различных мелких предметов — монет, камешков, пуговиц, деталей игрушек и пр., и проглатывание душевнобольными различных предметов (нередко в большом количестве) — гвоздей, вилок, ложек, карандашей и иные подобные ситуации. Нередки случаи проглатывания иголок и булавок портными, гвоздей — сапожниками и плотниками. Заглатыванию крупных кусков мяса, костей, фруктовых косточек, зубных протезов, может произойти при торопливой еде, алкогольном опьянении.

Инородные тела могут попадать в пищевод не только изо рта, но и из желудка при рвоте, из дыхательных путей при проникающих огнестрельных ранениях (пули, осколки снарядов).

Как правило, инородное тело задерживается в местах физиологических сужений, чаще (около 70% наблюдений) в области "рта пищевода". Патологические сужения (пептическая или послеожоговая стриктура, злокачественная опухоль) могут обусловить застревание даже очень мелких инородных тел на любом уровне пищевода.

Клиническая картина может быть обусловлена как самим инородным телом, так и вызванными его застреванием осложнениями. Типичны жалобы на боль в горле, ощущение царапания или неловкости при глотании, дисфагию. Тем не менее, приблизительно у 75% пациентов, обратившихся по поводу попадания инородного тела, при обследовании оно в пищеводе не обнаруживается, а перечисленные жалобы связаны лишь с поверхностной травмой стенки пищевода при его прохождении.

Массивные инородные тела могут вызывать сдавление дыхательных путей с развитием соответствующей клинической картины. Нередко возникает кашель — как от сдавления гортани и трахеи, так и от затекания в них слюны. Чем длительнее находится инороднее тело в пищеводе, тем более выраженными становятся симптомы: усиливаются боль и дисфагия вследствие нарастания реактивного отека тканей вокруг инородного тела. Тем не менее, описаны случаи длительного (до года и более) бессимптомного присутствия инородных тел в пищеводе, особенно у маленьких детей.

Гораздо чаще не удаленное вовремя инородное тело вызывает тяжелые осложнения — некроз и перфорацию (как правило, задней, малоподвижной стенки пищевода) с развитием периэзофагеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи, гнойного медиастинита, плеврита, остеомиелита позвонков, сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Диагностика инородных тел пищевода строится на правильной оценке жалоб и анамнеза, данных физикального обследования, а в основном — на данных рентгенологического и эндоскопического исследований. Несколько сложнее проводить диагностику у маленьких детей, у которых выяснить анамнез практически невозможно. Следует учитывать тот факт, что субъективные ощущения больного далеко не всегда обусловлены присутствием инородного тела в пищеводе.

После расспроса больного следует провести наружный осмотр шеи, грудной клетки и живота, обращая внимание на вынужденное положение головы и туловища, мимику, а также симптомы рвоты, срыгивания, резкое усиление болей при попытке проглатывания слюны или воды. Важен симптом болезненности и припухлости при пальпации шеи. Тахикардия и лихорадка могут свидетельствовать о начинающемся медиастините. Наличие подкожной эмфиземы на шее является весьма характерным симптомом перфорации пищевода. Решающими в установлении правильного диагноза являются рентгеноскопия и рентгенография (обзорные снимки в нескольких проекциях, затем исследование с водорастворимым контрастным препаратом) и фиброэзофагоскопия, позволяющая во всех случаях обнаружить инородное тело.

В основном инородные тела из пищевода удаляют с помощью фиброэзофагоскопа. Исследование целесообразно проводить после рентгенологического контроля. Раньше для этой цели использовали жесткие эзофагоскопы (у детей исследование проводили под наркозом, у взрослых — как под местной анестезией, так и под наркозом). В настоящее время методом выбора является фиброэзофагоскопия, которая позволяет точно установить местоположение, размеры, форму инородного тела, степень его проникновения в стенку пищевода. Правилом является захват инородного тела специальными щипцами и удаление его из пищевода вместе с эндоскопом. В ряде случаев инородное тело (булавку, кусок бритвенного лезвия, кость и т.п.) в пищеводе поворачивают, стремясь захватить за тупой конец. Если эту манипуляцию невозможно произвести в пищеводе, инородное тело сначала опускают тупым концом в желудок, а там уже разворачивают на 180гр.. В других случаях инородное тело приходится фрагментировать и удалять в несколько приемов.

Сразу после удаления инородного тела проводят контрольную эзофагоскопию на предмет исключения сквозного повреждения стенки пищевода, кровотечения, наличия нескольких инородных тел и т.п. В сомнительных случаях немедленно выполняют рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом. В связи с опасностью осложнений лечебной эндоскопии необходима госпитализация больного для наблюдения в течение 2-3 дней.

Если с помощью эндоскопа не удается извлечь инородное тело или возникло осложнение — некроз, перфорация стенки пищевода, показано хирургическое вмешательство, объем которого может быть разным. В идеальном случае это рассечение стенки пищевода, удаление инородного тела и ушивание раны с укреплением линии швов ввиду высокой опасности их несостоятельности в условиях воспаления. К счастью, в 99% наблюдений фиброэзофагоскопия позволяет удалить инородные тела пищевода.