Лечение

Основным методом лечения кардиоспазма и ахалазии пищевода является кардиодилатация. Наибольшее распространение получили пневматические кардиодилататоры. Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с укрепленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наружный слои баллона обычно резиновые, средний выполнен из плотной синтетической ткани, обеспечивающей гантелеобразную форму дилататора и раздувание его до определенного диаметра. При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют дилататоры трех диаметров — 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая груша с манометром для нагнетания воздуха (рис. 12). Некоторые хирурги продолжают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но следует помнить о высокой вероятности перфорации пищевода при его применении.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете натощак. Больным с III-IV стадией кардиоспазма и ахалазии пищевода необходимо накануне промыть пищевод с помощью толстого зонда, чтобы очистить его от остатков пищи. Пациент находится в положении сидя перед рентгеновским экраном. Под контролем телевизионного монитора дилататор вводят в пищевод и устанавливают "талию" баллона на уровне кардии. Начинают лечение дилататором № 1 (25 мм) с давлением в нем от 200 до 300 мм рт.ст., при этом ориентируются на ощущения пациента — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно повышая давление и увеличивая размер баллона. Критериями эффективности лечения являются исчезновение дисфагии и нормализация градиента пищеводно-желудочного давления. Как правило, курс лечения состоит из 5-6 дилатаций, редко приходится увеличивать их число до 10-12. При ахалазии пищевода манометрическое исследование в процессе лечения по этой методике имеет особое значение. Дело в том, что при этом заболевании можно легко снизить давление в кардии до уровня, при котором развивается ее недостаточность и как следствие желудочно-пищеводный рефлюкс. На таком фоне может возникнуть тяжелый рефлюкс-эзофагит, обусловливающий еще более выраженную дисфагию.

При первичном диффузном эзофагоспазме кардиодилатация не дает сколько-нибудь выраженного эффекта. В таких случаях определенных результатов можно достичь с помощью консервативного лечения, включающего применение спазмолитических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов, витаминов, а также иглорефлексотерапии.

При вторичном диффузном эзофагоспазме консервативное лечение следует сочетать с пневмокардиодилатацией.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и кардии. В таких случаях на баллоне дилататора появляются следы крови. Дилатация может провоцировать обострение эзофагита, что проявляется возникновением болей по ходу пищевода и в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением содержания лейкоцитов в крови. В этой ситуации необходимо временно прекратить кардиодилатацию и обеспечить функциональный покой пищеводу. Назначают алмагель, растительное масло, щадящую диету. При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является разрыв пищевода, возникающий в 0,5-1% наблюдений. Разрыв пищевода является показанием к экстренной операции, которая заключается в ушивании места разрыва и укреплении линии швов стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Оперативное лечение кардиоспазма и ахалазии пищевода показано в случае неэффективности кардиодилатации (феномен "резиновой кардии"), когда рецидивы дисфагии возникают быстро (через 2-3 мес) и повторные курсы пневмокардиодилатации не дают стойкого эффекта. Настоятельно рекомендовать операцию необходимо также при кардиоспазме и ахалазии пищевода IV стадии, когда лечение дилатацией, как правило, бесполезно. Больным с диффузным эзофагоспазмом операция показана при безрезультатности консервативного лечения. Показанием к операции является, кроме того, рецидив дисфагии после предшествующих паллиативных или порочных операций на кардии, который чаще всего бывает связан с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода.

Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что само по себе свидетельствует о сложности данной проблемы. В настоящее время при кардиоспазме и ахалазии кардии оптимальной является органосохраняющая кардиопластическая операция, в основе которой лежит эзофагокардиомиотомия по Геллеру. Вмешательство выполняют в три этапа. Первым этапом — мобилизуют малую кривизну, кардию, абдоминальный отдел пищевода по типу селективной проксимальной ваготомии, вторым — продольную эзофагокардиомиотомию по передней стенке пищевода с разведением в стороны краев рассеченных мышц до свободного пролабирования слизистой оболочки. При этом оптимальная длина разреза 9 см, из них 7 см приходится на пищевод и 2 см — на кардию. Третьим этапом производят неполную фундопликацию, при которой переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю обертывают вокруг кардии и сшивают с передней двумя швами таким образом, чтобы верхние края фундопликационной манжетки расходились в виде конуса (рис. 13). Операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и эффективно предупреждает развитие гастро-эзофагеального рефлюкса.

При диффузном эзофагоспазме лучшие результаты дает протяженная эзофагомиотомия — от уровня кардии до дуги аорты (через левостороннюю торакотомию) и даже до верхней апертуры грудной клетки (через правосторонний торакотомный доступ). Протяженность миотомии зависит от анатомического уровня наиболее выраженных моторных расстройств в пищеводе, что определяется с помощью рентгенологического и манометрического методов. Помимо открытой, используют также закрытую — малоинвазивную торакоскопическую технику.

К сожалению, органосохраняющие операции применимы далеко не всегда. Они малоэффективны при IV стадии заболевания, особенно у больных, перенесших ранее неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся рефлюкс-эзофагитом и пептической стриктурой пищевода. В таких случаях показана резекция пищевода. Опыт показывает, что парциальные резекции пищевода с наложением внутриплевральных эзофагогастроанастомозов часто осложняются рецидивами дисфагии. Ввиду отсутствия пропульсивной моторики пищевода антирефлюксный клапанный анастомоз по типу чернильницы-непроливайки сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Обычные же одно- или двухрядные анастомозы приводят к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. В результате непроходимость пищевода может усугубляться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с наложением анастомоза на шее. Операцию выполняют из двух доступов без торакотомии. Показанием к такому вмешательству является также обоснованное подозрение на раковое перерождение на фоне длительного кардиоспазма. Субтотальное удаление пораженного пищевода решает многие проблемы и является наиболее радикальным методом в запущенных стадиях заболевания.