Ранние послеоперационные осложнения у больных с пептическими язвами желудка у больных с язвами 1 типа.

Ранние послеоперационные осложнения ваготомии.

Выделяют ранние неспецифические послеоперационные осложнения ваготомии и специфические послеоперационные осложнения ваготомии:

Неспецифические послеоперационные осложнения ваготомии подразделяют на абдоминальные осложнения ( внутрибрюшное кровотечение, формирование абсцессов брюшной полости, эвентрация, нагноение раны); гастроинтестинальные осложнения (кровотечения из язвы, спаечная кишечная непроходимость, динамическая кишечная непроходимость, острый панкреатит) ; общие осложнения (респираторные, ТЭЛА, инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен голени и ОНМС).

Ранние специфические послеоперационные осложнения ваготомии включают:

1. Атонию желудка с нарушением эвакуации.

2. Дисфагию или ахалазию.

3.Функциональный спазм привратника, как следствие чрезмерной денервации антрального отдела желудка при проксимальной желудочной ваготомии или её вариантах.

4. Некроз малой кривизны желудка, в результате нарушения кровообращения малой кривизны желудка при проксимальной желудочной ваготомии .

Атония желудка .

Атония желудка часто развивается после стволовой, или селективной ваготомии, как следствие парасимпатической денервации желудка. Оно встречается в среднем в 10% случаев. Однако атония желудка может развиться и после проксимальной желудочной ваготомии, при этом частота подобного осложнения не превышает 3% случаев. Причиной атонии желудка после стволовой или селективной ваготомии является Отсутствие контроля ЦНС на водитель ритма желудка, что приводит к дискоординации ритмические сокращения антрального отдела и сопровождается развитием гастростаза желудка. Возможной причиной развития гастростаза после ПЖВ являются технические погрешности выполнения операции или особенности парасимпатической иннервации антрального отдела желудка, при которой повреждаются ветви гусиной « лапы « нерва Латарже. В послеоперационном периоде у этих больных отмечается чувство переполнения желудка, тошнота и рвота желудочным содержимым, нередко с примесью непереваренной пищи. При гастродуоденоскопическом исследовании и рентгенографии желудка с водорастворимым контрастом бария выявляют большой желудок и выраженное замедление эвакуации, несмотря на проходимость привратника.

У большинства больных декомпрессия желудка зондом приводит к восстановлению моторной функции и устранению нарушений эвакуации из желудка. Медикаментозная терапия прокинетиками (метоклопрамид, мотилиум, реглан) могут способствовать разрешению этого осложненпия. Важно отметить, что прокинетики уменьшают выраженность дуоденогастрального и желудочно-пищеводного рефлюксов, что снижает негативное воздействие дуоденального содержимого на желудок и пищевод. При выраженой атонии желудка, которая встречается в 1% наблюдений возможно выполнение оперативных вмешательств. Операцией выбора в этой ситуации некоторые хирурги считают резекцию желудка в модификации Ру.

Дисфагия.

Дисфагия наиболее часто развивается после проксимальной желудочной ваготомии, что может быть связано с нарушением иннервации нижнего пищеводного сфинктера в результате обширной мобилизации диафрагмального отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Однако Штуди и соавторы при обследования пациентов, перенесших 3 вида ваготомии (стволовая, селективная и проксимальная желудочная) не смог доказать нарушений в работе нижнего пищеводного сфинктера. Именно поэтому основное значение в развитии дисфагии после ваготомии является развитие гематом, или инфильтратов вокруг пищевода. Другой причиной дисфагии может быть гиперфункция фундопликационной манжетки, тогда ПЖВ сочетается с фундопликацией по Ниссену. Для профилактики этого осложнения фундопликационную манжетку следует формировать на толстом желудочном зонде, введенном в пищевод, производить достаточную мобилизацию дна желудка и свободно формировать манжетку вокруг пищевода, то есть выполнять фундопликацию по Ниссену с модификацией по Розетти.

Другой причиной дисфагии может быть развитие желудочно-пищеводного рефлюкса вследствие разрушения связочного аппарата желудочно-пищеводного перехода и его парасимпатическая денервация. Тяжелый желудочно-пищеводный рефлюкс может сопровождаться развитием эзофагита, который может привести к стриктуре пищевода или образованию язвы пищевода.. Развившаяся стриктура пищевода или пептическая язва могут проявляться дисфагией. Некоторые авторы считают, что основным методом профилактики подобного осложнения является операция, корригирующая желудочно-пищеводный переход, которая должна дополнять проксимальную желудочную ваготомию.

Возникновение дисфагии у больных после выполнения различных вариантов ваготомии требует целенаправленного обследования больного ( рентгенологическое исследование пищевода с барием, рентгенокимография, манометрия, эзофагогастродуоденоскопия, которые позволяют исключить механические причины дисфагии или онкологические заболевания. В некоторых клинических набюдениях дисфагия симулирует ахалазию пищевода. В лечении выраженной дисфагии используют нитраты, блокаторы кальциевых каналов, однако выраженность их действия на постваготомическую дисфагию изучена недостаточно . Кроме того некоторым больным показана кардиодилятации пищеводно -желудочного перехода.

Функциональный спазм привратника, как следствие чрезмерной денервации антрального отдела желудка при проксимальной желудочной ваготомии или её вариантах

Проксимальную желудочную ваготомию вызывает денервацию тела и фундального отдела желудка, при этом сохраняется иннервация антрального отдела. Однако при некоторых анатомических условиях атипичного расположения нервов Латарже возможны повреждения нервов при скелетировании малой кривизны желудка или повреждение моторных .ветвей «гусиной лапки» нервов Латарже при некоторых вариантах расширенной проксимальной желудочной ваготомии. Подобные нарушения сопровождаются выраженными нарушениями эвакуации из желудка за счет снижения мотороной активности антрального отделеа желудка и развивающегося функционального спазма привратника. У некоторых больных нарушения эвакуации могут быть устранены эндоскопической дилятацией пилорического канала. Однако сохранение нарушений после выполнения этой процедуры являются показанием к выполнению пилоропластики.

Некроз малой кривизны желудка, в результате нарушения кровообращения малой кривизны желудка при проксимальной желудочной ваготомии .

Данное осложнение развивается очень редко. Причиной развития некроза является деваскуляризация стенки желудка особенно на фоне сопутствующего атеросклероза ,а также в результате ятрогенных повреждений . Подобное осложнение является наиболее опасным у больных, которым была выполнена ПЖВ с фундопликацией по Ниссену, при выполнении которой производится мобилизация коротких артерий желудка у верхнего полюса селезенки, что приводит к ещё более выраженному нарушению кровоснабжения проксимального отдела желудка и малой кривизны. Клинические проявления осложнения возникают через 24 - 72 часа после операции. У больных возникает резкая сильная боль в верхних отделах живота,сопровождаемая диспепсическими явлениями и появлением клиники перитонита. Единственным методом лечения является экстренная операция. В зависимости от обширности повреждений стенки желудка производят либо локальное иссечение некротизированного участка с последующим ушиваниемстенки желудка с укреплением прядью сальника на ножке в области ушивания.. При обширном некрозе малой кривизны показана субтотальная резекция желудка, проксимальная резекция желудка, либо гастрэктомия.