2.2. Анатомия средостения и пищевода

Средостение. Пространство между правой и левой плевральными полостями, выполненное жировой клетчаткой с расположенным в ней комплексом органов. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади  грудным отделом позвоночного столба, с боков  правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу  до диафрагмы.

В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами  фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее. Граница между ними  горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками.

В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Нижнее средостение в свою очередь подразделяется на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.

В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы.

Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Пищевод (esophagus). Трубка длиной у взрослых около 25 см, соединяющая глотку с желудком. Ме­сто перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща. Язык и глотка функционируют как поршневый насос с тремя клапанами. Глотание представляет собой рефлекторный процесс. Регулируется процесс глотательным центром продолговатого мозга через V, VII, Х, ХI, ХII черепно-мозговые нервы и моторные нервы С₁-С₃. Сдавливание этих нервов опухолью или повреждение во время операции приводит к нарушению ларинго-фарингеальной функции и аспирации жидкости и пищи в дыхательные пути. Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в основном посредством блуждающего нерва.

При движении языка кзади мягкое небо поднимается, что предупреждает попадание пищи и воды в нос. Язычок отклоняется кзади и перекрывает открытую гортань, что предупреждает аспирацию. Пища передвигается за счет перистальтических сокращений задних фарингеальных констрикторов глотки и засасывается в грудной отдел пищевода за счет пищеводного градиента – разница между давлением в глотке и грудном отделе пищевода. Градиент всегда ниже атмосферного давления. Место перехода пищевода в желу­док проецируется на уровне XI грудного позвонка. В этом отделе располагается нижний сфинктер пищевода, который является одновременно и пищеводным клапаном и насосом.

В пищеводе различа­ют три отдела: шейную часть, грудную часть и брюшную часть (рис. 40, 41).

Шейный отдел пищевода простирается от уровня VI шейного позвонка до I-II грудного (5-8 см). От передних резцов  около 20 см. Пищевод в этом отделе спускается между трахеей и позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные и ларингеальные нервы находятся в правой и левой бороздах между трахеей и пищеводом. С обеих сторон расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной железы. Мускулатура шейного отдела пищевода представлена только поперечнополосатой мускулатурой продольного слоя, внутренний циркулярный слой выражен слабо. Кровоснабжается этот отдел пищевода из нижних щитовидных артерий. Сосуды формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую сеть мышечного слоя. Отток крови происходит через нижние щитовидные вены. Иннервация идет от обоих возвратных ларингеальных нервов. Поражение этих нервов приводит не только к нарушению функции голосовых связок, но и к регургитации пищи и воды. Лимфоотток из шейного отдела пищевода осуществляется к глубоким шейным лимфатическим узлам.

Рис. 40. Топография пищевода (вид справа). 1  пищевод; 2  трахея; 3 блуждающий нерв (правый); 4  дуга непарной вены; 5  верхняя полая вена; 6  восходящая часть аорты; 7  перикард; 8  нижняя полая вена; 9  нисходящая часть грудной аорты; 10  грудной лимфатический проток; 11  непарная вена; 12  ветви правой нижней легочной вены; 13 легочная артерия (правая); 14  главный бронх (правый).

Грудной отдел пищевода имеет наибольшую длину около 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков. В свою очередь он делится на три отдела верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи и предподзатылочной фасцией. Точно над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации как блуждающие нервы, так и пищеводный нервный пучок расположены в тесном контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток находится позади пищевода, между непарной веной справа и нисходящей частью грудного отдела аорты слева.

Мускулатура грудного отдела состоит из двух слоев. Наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который в 2 раза толще продольного слоя. По структуре мышцы циркулярного слоя похожи на спираль, в результате чего перистальтика происходит в виде червеобразного движения. Нарушения перистальтики распространяются в основном на нижние 2/3 грудного отдела пищевода. Кровоснабжение идет из бронхиальных артерий. Две пищеводные артерии отходят непосредственно от аорты. Пищеводные вены этого отдела впадают в непарную и полунепарную бронхиальные вены, а также в венечную вену. Непарная вена имеет коммуникантные связи с верхней полой и нижней полой веной, но они раскрываются только при портальной гипертензии, вызывая варикоз подслизистых вен. Иннервация идет от симпатического ствола и блуждающего нерва. Сенсорные болевые волокна пищевода анатомически объединены с сенсорными волокнами сердца. Отличительной особенностью их является очень малое количество опиатных болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при заболеваниях пищевода появляются только при сильном раздражении. Лимфоотток из грудного происходит к узлам заднего средостения.

Рис. 41. Отношение пищевода к фасциям шеи и верхнего средостения. 1  предпозвоночная фасция шеи; 2  сосудисто-нервное влагалище; 3  предтрахеальная фасция шеи; 4  сагиттальные (медиастинальные) листки

Брюшной отдел пищевода наиболее короткий, достигает в длину 1-3 см. У места пере­хода в желудок пищевод несколько расширяется за счет циркулярного мышечного сфинктера, который препятствует забрасыванию содержимого желудка в пищевод (рефлюкс). Он открывается рефлекторно вместе с глотательным движение глотки. Этот отдел пищевода находится под положительным давлением брюшной полости. Кровоснабжение пищевода в брюшном отделе осуществляется за счет левой желудочной и диафрагмальной левой артерий. Венозная сеть тесно связана с венозной системой желудка, нижней полой веной. Лимфооток из брюшного осуществляется к паракардиальным лимфатическим узлам желудка.

Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято разли­чать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте пе­рехода глотки в пищевод (C₆-C₇), второе  там, где пищевод прилегает к аорте и перекрещивается с левым главным бронхом (Th₄-Th₅), и третье – в месте прохождения через hiatus esophageus диафрагмы (Th₁₀). Между указанными су­жениями имеются два расширения.

Впадение пищевода в кардиальный отдел желудка происходит под острым углом (угол Гисса) (рис. 42). Состояние этого угла играет большую роль в рентгенологической диагностике патологии кардиопищеводной зоны пищеварительного тракта.

1

2

2

3

4

Рис. 42. Угол Гиса, образуемый пищеводом (1) и кардиальным отделом желудка (4). 2 диафрагма, 3  печень.

Стенка пищевода имеет три оболочки: 1) внутреннюю (слизистую), 2) среднюю (мышечную) и 3) наружную (адвентициальную). Серозная оболочка покрывает только брюшную часть пищевода. Это способствует быстрому распространению опухоли за пределы органа.