Задача № 11

Больная 30 лет. Поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую мышечную слабость, ощущение жажды, полиурию, головные боли, боли в пояснице, изменение внешнего вида – перераспределение отложения жира, появление более темной окраски кожи, год назад прекратились месячные.

Из анамнеза известно, что около трех лет назад при случайном измерении артериальное давление оказалось повышенным – 180/100 мм рт. ст. По этому поводу больная обратилась к врачу. Были проведены исследования, которые выявили повышенный уровень глюкозы крови натощак – 7,5 ммоль/л; по данным УЗИ - двусторонний нефролитиаз, в анализе мочи – массивную лейкоцитурию. Определялось неравномерное распределение жира – больше в области верхней половины туловища, живота, на лице, шее, и уменьшение на конечностях, в области ягодиц. Был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия. Назначено лечение диетой №9, производные бигуанидов, уросептики и эналаприл, несмотря на регулярный прием гипотензивной терапии сохранялась артериальная гипертензия - в пределах 180/100 – 190/110 мм рт.ст. В последующие годы перераспределение жира нарастало, лицо стало круглым, «лунообразным», появилась явная плетора лица. Год назад прекратились месячные.

Объективно: имеется умеренное ожирение туловищного типа, индекс массы тела 31 кг/м², окружность талии – 92 см, избыток жира на верхней половине туловища, на лице, животе, в области седьмого шейного позвонка, плеторичное лицо. На конечностях и ягодицах жира мало, гипотрофия мышц конечностей. Кожа тонкая, «пергаментная», пигментированная. Отмечается «мраморность» кожи, многочисленные геморрагии на нижних конечностях. На боковых поверхностях живота и внутренних поверхностях бедер – сине-багоровые стрии. Умеренный гипертрихоз. АД 190/100 мм рт.ст.

Анализы: крови - уровень глюкозы крови натощак 12,2 ммоль/л. Клинический анализ крови: эритроцитоз, снижено количество лимфоцитов (13 %). Уровень кортизола в плазме крови повышен, нарушен ритм секреции: уровень кортизола утром и вечером одинаково высокий. При проведении ночного подавительного теста с 1 мг дексаметазона - подавления секреции кортизола не произошло. Свободный кортизол в моче значительно выше нормы.

ЗАДАНИЕ:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Диагноз: болезнь Кушинга, аденома передней доли гипофиза. Вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет. Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, в стадии обострения.

2. Обследование: уровень АКТГ сыворотки крови, МРТ гипофиза.

3.Лечение: При выявлении микроаденомы гипофиза – хирургическое лечение. Прогноз - благоприятный. В редких случаях, возможно развитие недостаточности передней доли гипофиза

Задача № 12

58 летняя женщина обратилась к Вам в связи с выявленной у ее гиперхромной анемией.

При расспросе отмечает выраженную утомляемость, плохую переносимость холода, сонливость, запоры.

В прошлом - здорова. Менопауза наступила в 48 лет. Гинекологических заболеваний не было. У матери было заболевание щитовидной железы, по поводу которого она получала лечение мерказолилом.

Данные объективного осмотра: рост – 168 см, вес – 82 кг. Кожные покровы сухие, бледные, лицо одутловатое с легким желтушным оттенком. Щитовидная железа значительно уменьшена в размерах.

Пульс 50 уд. в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет.

Данные лабораторных исследований:

Анализ крови: эритроциты – 3,2 х 10¹²/л, гемоглобин – 100 г/л, цветовой показатель – 1,4, лейкоциты – 4,8 х 10⁹/л, эозинофилы – 1, базофилы – 1, палочкоядерные нейтрофилы – 4, сегментоядерные – 50, лимфоциты – 37, моноциты – 6, СОЭ – 17 мм/ч.

Холестерин сыворотки крови – 7,08 ммоль/л, ТТГ сыворотки крови – 69мМЕ/л (норма 0,24-3,5), Т4 – 4,6 пмоль/л (норма 10-25).

На ЭКГ – синусовая брадикардия. При ЭХО-КГ обнаружен умеренный выпот в полости перикарда.

ЗАДАНИЕ:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной.

4.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения.

ОТВЕТ:

1.Диагноз: аутоиммунный гипотиреоз.

2. Обследование: содержание антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови, УЗИ щитовидной железы.

3.Нарастание недостатка гормонов щитовидной железы.

4.Лечение: постоянная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы – левотироксин 100-150 мкг в день.