Топография средостения (mediastinum).

В грудной полости расположены 3 изолированных друг от друга «мешка» (saccus): средостение (mediastinum) и расположенные по бокам от него, плевральные полости (cavum pleuralis), в которых лежат легкие (pulmon). Изолированность их друг от друга позволяет хирургу вскрывать плевральную полость (cavum pleuralis), не проникая в средостение (mediastinum), и, вскрывать средостение (mediastinum), не проникая в плевральные полости (cavum pleuralis). Такая топографо-анатомическая особенность предупреждает распространение гнойных процессов при вскрытии гнойных плевритов и гнойных медиастинитов и предупреждает возникновение плевропульмонального шока при операциях на органах средостения.

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости (cavum thoracalis), расположенной между грудными позвонками (vertebrae thoracalis), диафрагмой (diaphragma), средостенными плеврами (pleura mediastinalis), грудиной (sternum) и частично реберными хрящами.

Сверху (superior) средостение (mediastinum) отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками.

Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю (posterior) поверхность корня легкого (radix pulmonum), средостение (mediastinum) условно делится на переднее (anterior) и заднее (posterior) - русская классификация.

По международной классификации средостение (mediastinum) условно разделено на четыре отдела:

верхнее (superior), переднее (anterior), среднее (media), заднее (posterior) .

Верхнее (superior) средостение (mediastinum).

В ерхнее (superior) средостение (mediastinum) содержит:

• Вилочковую железу – tymus (у взрослых она замещена клетчаткой);

• Плечеголовные вены (v. brachiocephalicae);

• Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

• Дугу аорты (arcus aorticus) и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra),

• Трахею;

• Пищевод (oesophageus);

• Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus);

• Симпатические стволы (truncus sympaticus);

• Блуждающие нервы (n.n.vagus);

• Нервные сплетения (plexus nervorum) органов и сосудов;

• Фасции (fascii);

• Клетчаточные пространства (spatium cellulosae).

Дуга аорты (arcus aorticus) является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты (aorta ascendens). Начало аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. На центр рукоятки грудины проецируется высшая точка дуги аорты. Место перехода дуги в ее нисходящий отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка.

Arcus aorticus дает отходящие вверх ветви:

- плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus),

- левую общую сонную артерию (a. carotis communis sinistra),

- левую подключичную артерию (a. subclavia sinistra).

Между лёгочной артерией и дугой аорты находится Баталлов проток (ductus arteriosum), имеющий во внутриутробном периоде большое физиологическое значение - сброс через него крови из лёгочной артерии, минуя лёгкие, прямо в аорту. Обычно к 3-6 месяцу внеутробной жизни этот проток запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку (lig.arteriosum). Незаращение этого протока после 6 месяцев жизни считается пороком развития, требующим хирургического лечения.

Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется за счет слияния правой и левой плечеголовных вен (v.v. brachiocephalicae dextra et sinistra) у правого верхнего края грудины (sternum) на уровне прикрепления к ней I реберного хряща. Проекция v. cava superior соответствует правому краю грудины (margo dextra sternum) на протяжении I – III ребер.

На уровне IV грудного позвонка, перекидываясь через правый бронх, в верхнюю полую вену (v. cava superior) впадает непарная вена (v.azygos).

Правая и левая плечеголовные вены (v.v. brachiocephalicae dextra et sinistra) образуются позади соответствующих крудино-ключичных сочленений (articulatio sternoclavicularis) за счет слияния внутренних яремных и подключичных вен (v.v.jugularis interna et subclavia). Правая плечеголовная вена (v. brachiocephalicae dextra) короче левой и проходит почти вертикально и проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена (v. brachiocephalicae sinistra) почти вдвое длиннее правой и идет косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей I, реже – II ребра.

Переднее (anterior) средостение (mediastinum).

Переднее (anterior) средостение (mediastinum) расположено между телом грудины (corpus sternum) и передней (anterior) стенкой перикарда.

Переднее средостение (mediastinum) содержит:

*vasa thoracica interna (внутренние грудные сосуды);

*лимфоузлы (окологрудинные - parasternalis, предперикардиальные - antecardialis, передние - anterior средостенные);

*клетчатку (cellulosae);

* отроги внутригрудной фасции (fascia endothoracica).

Среднее (media) средостение (mediastinum).

Среднее (media) средостение (mediastinum) содержит:

• перикард с заключенным в нем сердцем (cor) и внутри-перикардиальными (intrapericardialis) отделами крупных сосудов;

• бифуркацию трахеи и главные бронхи;

• легочные (pulmonalis) артерии(arteria) и вены (venae);

• диафрагмальные нервы (n.n.phrenicus) с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами(vasae pericardiacophrenicae);

• фасциально-клетчаточные образования;

• лимфоузлы.

Заднее средостение (mediastinum.

Заднее средостение (mediastinum) расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами IV-XII грудных позвонков сзади.

Заднее средостение (mediastinum) включает:

• нисходящую аорту (aorta descendens);

• непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemyazygos);

• truncus sympaticus (симпатические стволы);

• n.n. splanchnici major et minor (внутренностные нервы);

• n.n. vagus (блуждающие нервы);

• oesophageus (пищевод);

• ductus thoracicus (грудной лимфатический проток);

• лимфоузлы;

• клетчатку (cellulosae) и фасции.

Топография грудного отдела пищевода (oesophageus)

Грудной отдел пищевода (oesophageus) простирается от II до XI грудного позвонка.

Спереди пищевод (oesophageus) проецируется на грудную клетку

- от яремной вырезки рукоятки грудины

- до пищеводного отверстия диафрагмы.

Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части:

верхнюю (до дуги аорты – arcus aorticus);

среднюю (соответствующую дуге аорты (arcus aorticus) и бифуркации трахеи);

нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода:

- на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное);

- на уровне перекреста с левым бронхом (Т4 - Т5);

- в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудного позвонка).

Пищевод имеет изгибы во фронтальной (обусловлены расположением прилежащих органов) и сагиттальной (обусловлены искривлениями позвоночника) плоскостях.

На большем своем протяжении пищевод задней поверхностью прилежит к телам грудных позвонков

*До уровня IV грудного позвонка пищевод отклоняется влево, затем вправо. *На уровне T VII пищевод снова отклоняется влево.

* На уровне T VIII-IX пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.

ОТКЛОНЕНИЯ ПИЩЕВОДА УЧИТЫВАЮТСЯ ПРИ ДОСТУПАХ К НЕМУ.

При патологии в верхних и средних отделах пищевода выполняется боковая правосторонняя торакотомия в V-VI межреберьях, при патологии в нижних отделах – в VII-VIII межреберьях слева или по ложу левого VII резецированного ребра.

*От грудных позвонков пищевод отделен клетчаткой, в которой лежат v. azygos, ductus thoracicus, a.a. intercostalis posterior dextra et конечный отдел v. hemyazygos.

*Впереди пищевода до уровня T IV лежит трахея, ниже – дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий орган от левого предсердия.

Пищевод и левое предсердие тесно прилежат друг к другу, поэтому при бужировании пищевода может быть поврежден перикард и стенка левого предсердия, а скопление патологической жидкости в перикарде может вызвать сужение пищевода.

*На уровне корней легких к пищеводу подходят n.n. vagus.

*Слева до уровня T VIII-IX пищевод граничит с нисходящей аортой.

*Справа от T IV и вниз он прилежит к правой плевре.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительно-тканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и адвентиции. Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной.

Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.

Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение. Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных (a.a.thyroidea inferior) и непостоянно - от подключичных и бронхиальных артерий (a.a.subclavia et bronchiales).

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий (a.a.bronchiales et oesophageus), отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий (a.a.intercostalis).

Брюшная часть пищевода кровоснабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной (a.a.gastricae sinistra et phrenicae inferior), а иногда - ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями (a.a.lienalis et hepaticae accessories).

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Оттек венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную - в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.