Фаза гиперкоагуляции и гиперагрегации. Она характеризуется внутрисосудистой активацией факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза, повышение функциональной активности тромбоцитов, появлением в крови повышенных концентраций тромбина, превращающего фибриноген в мономеры растворимого фибрина, утилизируемого клетками РЭС. В дальнейшем, при декомпенсации защитно-приспособительных систем организма и продолжающемся поступлении тромбопластиновых стимуляторов, в сосудистой сети начинают организовываться тромбоцитарно-фибриновые свёртки. На этом фоне снижается содержание факторов свёртывания (коагулопатия потребления) и тромбоцитов (тромбоцитопатия потребления). Одновременно происходит активация фибринолитического звена системы гемостаза, направленная на полноценное восстановление проходимости сосудистого русла органов и тканей, в результате чего не только лизируются микросвёртки фибрина, но и повреждаются факторы свёртывания и фибриноген.
Фаза гипокоагуляции без генерализованного повышения фибринолитической активности.
Фаза гипоагуляции с генерализованным повышением фибринолитической активности.
Фаза полного несвёртывания крови.
В акушерской практике далеко не всегда можно чётко разграничить фазы ДВС-синдрома. При таких формах акушерской патологии как гестоз, ряд ГСЗ, беременность у женщин с ревматическими пороками сердца и недостаточностью кровообращения, 1 фаза длится довольно долго (дни и месяцы) и переходит во вторую фазу лишь в том случае, если патологический процесс прогрессирует и осложняется ПОНРП, эмболией, тромбозом или акушерским кровотечением, вот почему целесообразно различать формы ДВС - синдрома:
к
оагулопатия
потребления
О
струю-
коагулопатия дефицита
Подострую
Хроническую
К клиническим симптомам острой и подострой форм ДВС-синдрома могут быть отнесены:
Геморрагические проявления (кожные петехиальные кровоизлияния, кровоизлияния в местах иньекций, в склере глаз, слизистую ЖКТ).
Тромботические проявления (некроз кожи в области кончика носа и мочки уха, внезапная ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов).
Нарушение функции почек (олиго- и анурия).
Нарушения функции ЦНС (эйфория, дезориентация и оглушенность, вплоть до глубокого помрачения сознания и комы).
Нарушение функции дыхания (одышка, цианоз).
Внутрисосудистый гемолиз.
Указанные выше симптомы расцениваются как поздние проявления синдрома ДВС и нередко свидетельствуют о необратимых изменениях в органах и тканях.
Клинические нарушения, обусловленные хронической формой ДВС-синдрома, могут оказаться нераспознанными ввиду огромной приспособляемости организма человека и большими функциональными резервами жизненно важных органов.
Плацента является наиболее богатой тромбопластическими субстанциями тканью. При нормальной родовой деятельности тромбопластины плаценты, скапливаясь в ретроплацентарной гематоме, способствуют тромбированию сосудов, что является одним из основных моментов послеродового гемостаза. Такие формы акушерской патологии, как ПОНРП, эмболия околоплодными водами, стремительные роды, операции на матке, когда в кровоток матери проникают за короткое время много гемокоагулирующих субстанций, могут послужить причиной развития ДВС-синдрома.
Постепенные нарушения свёртывающей системы могут развиваться при длительном нахождении мёртвого плода в полости матки, при тяжелых формах гестоза и послужить причиной хронической формы ДВС-синдрома или, что чаще диагностируется врачами, подострой его формы. Сама беременность предрасполагает к ДВС-синдрому. Доказано влияние концентраций фибриногена на агрегацию тромбоцитов. Поэтому очевидно, что физиологическая гиперкоагуляция, свойственная беременности, усиливает этот процесс.
Развитию синдрома ДВС у беременных могут способствовать повышения активности симпатической нервной системы с наклонностью к сосудистому спазму, снижение скорости кровотока, высокий уровень катехоламинов и другие моменты. Важная роль в патогенезе ДВС-синдрома принадлежит активации фибринолитической системы, что является важным защитным механизмом, предотвращающим смерть от ДВС. Подавлением фибринолиза многие авторы объясняют развитие ОПН и поражение других паренхиматозных органов. Фибринолиз приводит к появлению продуктов деградации фибрина (ПДФ). Процессы образования ПДФ и мономеров фибрина идут параллельно, потому что активация фактора Хагемана вызывает как активацию свёртывания крови с образованием тромбина, так и активации фибринолитического звена с образованием активного плазмина. Мономеры фибрина образуют между собой, с фибрином и ПДФ – растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ).
В конце нормальной беременности в крови появляется наибольше количество РКМФ и ПДФ, при гестозе их концентрации увеличиваются.
Определение РКМФ и ПДФ служит основой диагностики хронических форм ДВС-синдрома, поскольку циркуляция мономеров фибрина является прямым доказательством произошедшей реакции тромбин – фибриноген, повышение ПДФ косвенно свидетельствует о произошедшей реакции плазмин – фибрин – фибриноген, ибо фибринолиз при этом является вторичным. Следует отметить, что ДВС-синдром, по видимому, встречается значительно чаще, чем это принято считать, и очень часто просматривается, особенно при хроническом течении и малой выраженности.
При сопоставлении клинических проявлений при острой и хронической формах ДВС-синдрома выявляются столь значительные различия, что трудно представить общность их патогенетических механизмов. При острой форме – на первом плане – шок, падение АД, кровотечения, тошнота, рвота, олигурия, гематурия, степень которых прямо пропорциональна степени нарушения гемостатических механизмов вследствие потребления тромбоцитов и плазматических факторов свёртывания крови в микросгустки, а также нарушения их функций фибринолитическими субстанциями. Резкая слабость и одышка, обычно сочетаются с кровоточивостью десен, появлением кожных геморрагических признаков, тошнотой, рвотой, диареей, анурией, затемнением сознания. Всё это легко объяснить, если представить, что органами, наиболее часто поражаемыми при синдроме ДВС, являются почки, лёгкие, мозг, надпочечники, гипофиз, слизистая оболочка ЖКТ, печень, поджелудочная железа, кожа.
При хронической форме ДВС-синдрома на первый план выступают явления нарушения функции отдельных органов.
В настоящее время установлено, что уже на начальных стадиях ДВС-синдрома активизируется не только свёртывающая система, но и фибринолитическая. В этой связи, особое внимание привлекает ингибитор факторов свёртывания, на долю которого приходится более 80% антикоагулянтного потенциала – Антитромбин-Ш. Дефицин АТ-Ш несовместим с жизнью и приводит к множественному тромбообразованию, тем более, что при низкой концентрации АТ-Ш (менее 50%) активность гепарина снижается, при содержании АТ-Ш ниже 20% нормы – гепарин полностью утрачивает свои свойства. Многочисленные исследования показали, что при ДВС-синдроме уровень АТ-Ш быстро падает, что связано с потребление АТ-Ш на инактивацию активированных факторов ХП, Х1, 1Х, П и других.
Вследствие снижения содержания АТ-Ш терапия гепарином становится всё менее и менее эффективной, при этом даже увеличивающиеся дозы гепарина не препятствуют ДВС, а на поздних этапах – лишь увеличивают кровотечение.
В указанной ситуации приобретает большое значение динамическое наблюдение за уровнем АТ-Ш и применение для лечения ДВС-синдрома АТ-Ш с гепарином.
Сущность другой важной закономерности ДВС-синдрома состоит в том, что вслед за более или менее выраженной активацией фибринолиза, постепенно истощаются резервы этой ферментной системы, главным образом за счёт уменьшения содержания плазминогена. Поэтому стали необходимыми наблюдения не только за показателями свёртывающей системы, но и за противосвёртывающей – АТ-Ш и плазминогеном.
В терапии же синдрома ДВС необходимо применять АТ-Ш и плазминоген или содержащие их препараты. В СЗП АТ-Ш содержится – 200-250% средней нормы, также в СЗП имеется и достаточно высокое содержание плазминогена.
Тяжесть состояния больных зависит от многих факторов:
От количества попавшего в кровоток тромбопластина (при масивном попадании – картина шока).
От скорости кровотечения, которая определяется тонусом матки, наличием разрывов.
От патологии беременности.
От акушерских пособий и оперативных вмешательств.
От состояния адаптационно-защитных сил организма.
От тяжести сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т.д.).
От своевременности и правильности терапии.
В среднем продолжительность ДВС составила5-6 часов:
7-9 часов при разрыве матки;
6-7 часов при ПОНРП;
4-5 часов при предлежании плаценты;
4-5 часов при гипотонических кровотечениях.
При детальном изучении создается картина о двух различных вариантах ДВС-синдрома.
В случаях ПОНРП ДВС проявляется всегда с началом кровотечения. Можно предполагать, что изменения в свёртывающей и противосвёртывающей системах крови развивались у этих больных либо параллельно ПОНРП, либо предшествовали ей и сама ПОНРП явилась следствием ДВС в системе маточно-плацентарного кровообращения как локального проявления изменений во всей сосудистой системе. Это подтверждается частотой таких осложнений как ОПН, отёк легких и т.д.. Во всех остальных случаях ДВС, как правило, наслаивается на массивную кровопотерю, несмотря на её первопричину.
При своевременной остановке кровотечения, которое не превышает 30% ОЦК, ДВС-синдром при разрыве матки, предлежании плаценты и гипотоническом кровотечении не развивается (при отсутствии гестоза).
И, напротив, там, где кровопотеря составила 50-55% ОЦК, присоединение ДВС является правилом. Очевидно, патогенез ДВС в этих случаях явился следствием последовательных нарушений в микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком: капилляростаза, агрегации и гемолиза эритроцитов и последующим ДВС-синдромом, активацией фибринолиза.
Уже на ранних стадиях шока повышаются коагуляционные свойства крови.. Известная роль в развитии ДВС при шоке принадлежит сосудистой стенке, при повышении проницаемости которой выделяется тромбопластин. Главным фактором в развитии ДВС при шоке является ухудшение реологических свойств крови со стазом и агрегацией форменных элементов крови. Ухудшение реологических свойств крови, в свою очередь, является следствием фазовых изменений в периферической гемомикроциркуляции, возникающих из-за гиповолемии. Гиповолемия, связанная с травмой, кровопотерей нарушает центральную гемоднамику, способствует снижению венозного возврата к сердцу, падению его ударного и минутного объёма, снижение АД. В ответ включаются физиологические приспособительные механизмы, основными из которых являются рефлекторная активация вазомоторного центра и резкое повышение уровня эндогенных катехоламинов, способствующих увеличению периферической сосудистой резистентности и перераспределению жидкостей тела с поступлением внесосудистой жидкости в кровяное русло. Возможности физиологического перераспределения крови ограничены. Поэтому в случаях массивных кровопотерь стойкая вазоконстрикция остаётся “ведущей защитной” реакцией. Важную роль в этом выполняет сужение венозной части сосудов, так как именно в ней, как в системе низкого давления, содержится более 60-70% ОЦК. Вазоконстрикция позволяет сохранить в течение определенного времени нормальное АД при сниженном минутном объёме сердца. В дальнейшем периферическая вазоконстрикция, поддерживаемая высоким уровнем катехоламинов, становится одной из причин необратимого шока, то есть начавшаяся вазоконстрикция приводит к:
прогрессирующему ухудшению реологических свойств крови с замедлением кровотока, вплоть до стаза,
гипоксии тканей с тяжелым метаболическим ацидозом и нарушением электролитного баланса,
лизису эритроцитов с углублением анемии и развитию ДВС-синдрома.
Обязательным элементом гиповолемического шока является секвестрация эритроцитов, которая включает две стадии:
нарушение кровотока с зонами объёма малоциркулирующих эритроцитов (ОМЦЭ)
расширение периферических сосудов с выходом эритроцитов из кровообращения, то есть образование образование зон объёма нециркулирующих эритроцитов (ОНЦЭ).
Ухудшение реологических свойств крови с частичной её секвестрацией является одной из причин снижения оксигенации тканей при шоке. Гиповолемический шок создаёт гиперкоагуляцию с последующей активацией фибринолиза.
При разрыве матки очень слабо выражены признаки потребления факторов свёртывания, а нарушения в системе коагуляции проходят с преобладанием патологического фибринолиза.
При предлежании плаценты характер нарушений был близок к таковым при разрыве матки, но признаки потребления факторов свёртывания крови были более выражены.
При гипотонических кровотечениях признаки потребления были ещё более выражены, поскольку идёт потеря прокоагулянтов.
При ПОНРП –тяжелая коагулопатия потребления, поэтому так важно дифференцировать инфузионную терапию при этих двух вариантах.
При наличии гестоза, когда фибринолиз подавлен, антифибринолитические препараты противопоказаны, обязателен гепарин (кроме его специфического действия, следует учитывать его свойство блокировать выделение серотонина и уменьшать агрегацию эритроцитов).
ДВС чаще бывает у женщин с избыточной массой тела.