Глава 3
Р А Н Ы
Раной называют нарушение целости покровов тела /кожи, слизистых оболочек/ и подлежащих тканей под влиянием внешнего насилия.
Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки /до фасции/, называются поверхностными. Если повреждение захватывает мышцы, сухожилия, нервы, фасции и т.д., то раны считаются глубокими. Если при этом образуется глубокий канал с повреждением важных образований и органов, такие травмы называют ранениями.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН.
По обстоятельствам травмы раны делят на хирургические /операционные/, боевые и случайные /травматические/. В зависимости от вида ранящего орудия и механизма травмы раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные, зараженные РВ, зараженные БОВ и смешанные.
По характеру раневого канала различают раны сквозные, касательные, слепые; для последних характерно наличие инородного тела на дне раны.
По отношению к полостям тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.
Разделение ран на асептические и бактериально-загрязненные условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.
Раны могут быть одиночными или множественными. Различают также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении, например, ожог и пулевое ранение.
Клинические симптомы ран: 1) боль, 2) зияние, 3) кровотечение. Боль зависит от локализации раны, характера режущего орудия, от быстроты ранения, типологических особенностей организма. Степень зияния раны зависит от совпадения линии разреза с ходом эластических волокон кожи /лангеровскими линиями/. Кровотечение зависит от характера поврежденного сосуда, высоты кровяного давления, глубины ранения. Общие симптомы: недомогание, умеренное повышение температуры.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ РАН
Резаные раны наносятся острым предметом /ножом, бритвой, стеклом/, они могут быть линейными, лоскутными, с потерей участка покровов, обильно кровоточат, просвет их зияет, боль умеренная, быстро стихает.
Рубленые раны отличаются неровными краями с частичным повреждением прикраевых тканей. Эти раны бывают глубокими, с повреждением кости. Кровотечение не обильное, болевая реакция повышена.
Колотые раны возникают при ранении шилом, гвоздем, штыком с образованием глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии. Возможно ранение полостей и суставов. Вследствие небольшого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются.
Ушибленные и размозженные раны возникают вследствие воздействия тупых предметов /падающий груз, удар автомобиля, падения с высоты/. Края таких ран на значительном протяжении размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета. Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным.
Рваные раны наносятся вращающимися механизмами, причем ткани могут полностью отрываться от тела. При оказании первой помощи все отторгнутые ткани необходимо отправлять в лечебное учреждение вместе с больным /особенно при отрывах кожи волосистой части головы – скальпировании/. Лоскуты после обработки используются для закрытия ран /реплантации кожи/.
Укушенные раны. Вследствие укуса животными или человеком в рану могут поступить высоковирулентные возбудители раневой инфекции. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками болезни укуса крыс /содоку/ и бешенства /собаки и лисицы/. Змеиные укусы, несмотря на небольшие размеры раны, из-за возможного развития параличей /нейротоксин/ и гемолитических осложнений особенно опасны.
Огнестрельные раны наносятся дробью, осколками снарядов, пулями и т.д. ранящий снаряд повреждает не только ткани по ходу раневого канала, но и рядом расположенные участки на различном протяжении. Они характеризуются большей тяжестью, частичными осложнениями, плохим заживлением. Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:
1. Наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда – первичный раневой канал.
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала – зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза.
4. Микробное загрязнение.
5. Наличие в ране инородных тел.
Раны, которые возникают вследствие воздействия взрывной волны, не имеют канала, но обычно представляют собой обширный дефект кожи разнообразной конфигурации с разрушением подлежащих тканей.
В отдельную группу выделены ранения от взрыва мин, при которых происходит специфическое поражение стоп, голеней, реже бедер. Ранения при взрыве мин очень тяжелые, сопровождаются множественными раздробленными переломами костей стопы и нижней трети голени с массивной отслойкой мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении.
ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Раневой процесс представляет собой сочетание местных последовательных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций /изменения со стороны нервной и эндокринной систем, шок, кровопотеря и др./
Общие реакции организма протекают в две фазы. В первой фазе /1-4 день после травмы/ усиливаются процессы жизнедеятельности, повышается температура и основной обмен, снижается масса тела, наступает повышенный спад белков, жира, гликогена и нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов, возникает угнетение физиологической регенерации. Начальными механизмами этой стадии раннего процесса являются возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выделение в кровь гормонов надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Важнейшей особенностью действия последних можно считать индуцирование процессов глюконеогенеза и стабилизирующий эффект на клеточные лизосомные мембраны.
Во второй фазе /4-10 день после ранения/ преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение имеют минералокортикоиды, СТГ, альдостерон.
Длительное время в клинической практике применялось классификация И. Г. Руфанова /1954 г./, по которой раневой процесс делили на две фазы: первая фаза гидратации, переход геля в золь, очищение раны от мертвых тканей; вторая фаза – фаза дегидратации, регенерации гранулирования, фаза характеризуется дегидратацией ткани. В основе ее заложен лишь один из многих признаков заживления, не являющийся наиболее существенным, и в этом ее недостаток.
С. С. Гирголав /1966 г./ выделял три фазы заживления: 1 – подготовительный период, период воспаления; 2 – период регенерации, заканчивающийся восполнением полости раны новообразовывающейся тканью; 3- период оформления рубца.
Сходную классификацию предложил R. Ross /1968 г./: первая фаза – фаза воспаления; вторая фаза – фаза пролиферации; третья фаза – фаза реорганизации рубца. Первые две фазы связаны с образованием грануляционной ткани, последняя обозначает образование рубцевой ткани.
М. И. Кузиным /1977 г./ предложена классификация, согласно которой выделяются следующие периоды или фазы: первая – фаза воспаления; вторая – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья – фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Первая фаза – фаза воспаления делится на 2 периода:
1. Период сосудистых изменений.
2. Период очищения раны от некротических тканей.
Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта. В результате разрушения тканей и распада белков появляются биологически активные пептоны, гистамин, серотонин и т.п. Эти вещества уже через несколько минут после травмы начинают оказывать влияние на процессы, происходящие в ране. Гистамин, серотонин, брадикинин расширяют просвет артериол, капилляров, венул, ускоряют капиллярный кровоток. В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки быстро нарастает отек. В этих процессах участвуют и медиаторы, в основном кинины, образующиеся из плазмы.
Местный обмен в области раны нарушается, развивается ацидоз, изменяется состояние коллоидов, что способствует прогрессированию отека. Просвет раневого канала суживается, содержимое его /мертвые массы, инородные тела и т.п./ выдавливается наружу, происходит, так называемое, первичное очищение раны.
Дальнейшее развитие ацидоза, увеличение проницаемости капилляров, клеточной инфильтрации приводит к образованию экссудата, что является важной составной частью защитной реакции организма, т.к. способствует обезвреживанию патогенного фактора и удалению нежизнеспособных тканей.
В развитии раневого процесса большую роль играют форменные элементы крови. В ближайшие часы после ранения ткани в области повреждения инфильтрируются нейротрофильными лейкоцитами, которые фагоцитируют микробов, лизируют нежизнеспособные ткани, выделяют вещества, которые являются медиаторами воспаления.
В ближайшие 2-3 дня нейтрофильные лейкоциты вытесняются мононуклеарными макрофагами. Макрофаги образуются из моноцитов. Они участвуют в очищении раны, в выработке гуморальных антител. Продолжительность первой фазы 3-4 дня.
Вторая фаза – фаза регенерации, характеризуется развитием грануляционной ткани, которая начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. В этих очагах отмечается интенсивное новообразование капилляров. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества, чем способствуют пролиферации капилляров, развитию и созреванию грануляционной ткани.
Важнейшим клеточным компонентом грануляционной ткани является фибробласт. Образуя коллагеновые волокна, он обеспечивает рубцевание раны.
В результате нормализации обменных процессов в клетках и тканях происходит увеличение количества фибробластов, ускорение образования коллагеновых волокон и дальнейшее развитие капилляров – формируется молодая соединительная ткань. Фаза регенерации длится от 12 до 30 суток.
Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации, характеризуется завершением процессов регенерации. Края раны сближаются, большинство сосудов грануляционной ткани запустевает, уменьшается количество клеточных элементов, происходит созревание клеток соединительной ткани. Раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется. Рубцующаяся грануляционная ткань превращается в зрелую фиброзную, бедную сосудами, с грубыми коллагеновыми волокнами. Под рубцово-измененной дермой разрастается жировая клетчатка.
ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Процесс заживления раны может протекать различно в зависимости обширности поражения, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Но в любом случае раневой процесс протекает по одному из трех типов заживления:
1. Заживление по типу первичного натяжения.
2. Заживление по типу вторичного натяжения, или заживление через нагноение.
3. Заживление под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сводится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стенках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилляров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчивается и эпителизация.
Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тканей, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успешным исходом после хирургической обработки. Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемости и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими ферментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется развитием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза – рубцевание и эпителизация.
Заживление раны под струпом. Так заживают ссадины, ожоги I-II степени и небольшие повреждения. Процесс заживления начинается свертыванием крови и лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Процесс длится 3-7 дней. В заживлении под струпом проявляются биологические особенности эпителия – его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.