Наложение швов на гнойную рану
При лечении гнойных ран также различают:
1. Первично отсроченный шов, который применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.
2. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2 недели после хирургической обработки /8-14 дни/.
3. Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно только после иссечение рубцовой ткани. Эта операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.
Основной целью шва гнойной раны является сокращение сроков заживления. Наложение швов обеспечивает лучшие косметические и функциональные исходы. Раннее закрытие раневой поверхности значительно снижает опасность внутригоспитального инфицирования раны, уменьшает всасывание продуктов распада, потерю белка и жидкости с раневой поверхности.
Показаниями к наложению швов на гнойную рану или рану после вскрытия гнойного очага в мягких тканях являются:
1. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или применением протеолитических ферментов /химиотерапевтически/.
2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны.
3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.
Обязательным условием для наложения швов на гнойную рану должно быть обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.
Противопоказания к наложению швов на гнойную рану являются:
1. Невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней очагов некроза.
2. Резкие воспалительные изменения кожи и окружающих мягких тканей.
3. Невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.
Перечисленные показания, противопоказания и условия для наложения швов на гнойную рану одинаковы для всех видов швов – первичных, отсроченных и вторичных.
Химиотерапия гнойных ран
Химиотерапия в лечении гнойных ран имеет большое значение. Разнообразие возбудителей неспецифических и специфических воспалительных процессов, различная чувствительность их к антибиотикам определили появление очень большого числа антибактериальных препаратов.
Основными возбудителями раневой инфекции являются стафилококки /около 60,8%/, стрептококки /16,3%/, палочка сине-зеленого гноя /10,1%/. Другие микробы встречаются реже, в частности протеи /%.:%/, кишечная палочка /3,3%/. У 23-50% больных уже при первом исследовании выделялись ассоциации различных микроорганизмов.
Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности предполагаемого возбудителя инфекции, его распределения в органах и тканях, токсичности антибиотика, совместимости его как с другими антибактериальными препаратами, так и с лекарственными веществами, применяемыми для лечения.
При невозможности выяснить флору и чувствительность лабораторно, условно считается, что при гнойной инфекции мягких тканей преобладающим возбудителем будет стафилококк, при ранениях верхней половины туловища – кокковая флора, промежности и нижних конечностей – грамотрицательная, живота и спины - смешанная.
Если гнойный процесс вызван не монокультурой, а микробной ассоциацией /30%/, применение одного препарата обычно неэффективно, в таком случае необходимо применять антибиотики в сочетании.
Дозировку препарата подбирают в зависимости от тяжести процесса: при местной гнойной инфекции без выраженных общих явлений достаточными оказываются общие терапевтические дозы. При выраженной гнойно-резорбтивной лихорадке чаще всего являются эффективными полусинтетическими пенициллины внутримышечно в обычных терапевтических дозах: оксациллин-2 г/сут., ампициллин – 2 г/сут., метициллин – 2-4 г/сут., карбенициллин – 4-8 г/сут. При стафилококковой инфекции, особенно с поражением костей показан линкомицин – 1,5-2 г/сут., при грамотрицательной флоре – гентамицин по 160-240 мг/сут. И другие аминогликозиды.
Не меньшее значение имеет и длительность применения. При местном гнойном процессе достаточно введения препарата в течение 8-12 дней, при сепсисе 6-8 недель и более. Необходимо иметь в виду, что ранняя отмена антибактериальной терапии до стойкой нормализации температуры и показателей периферической крови, а также до исчезновения местной воспалительной реакции тканей, может привести к рецидиву заболевания. При этом лечение рецидива будет значительно более трудным, чем первичного процесса.