- •Кафедра акушерства и гинекологии лекции по акушерству
- •Предисловие
- •Лекция 1. Предмет акушерство
- •При блокаде -рецепторов мышца матки сокращается.
- •Современная теория причин возникновения родовой деятельности
- •Сбор анамнеза:
- •Объективное обследование:
- •Аорта плода
- •Оценка состояния плода при беременности:
- •А) по Жардании ож∙ всдм
- •Общий и гинекологический осмотр:
- •Инструментальные методы
- •Лекция 3. Пренатальная оценка состояния плода
- •Методы диагностики зрелости легких плода
- •Лекция 4. Течение и ведение родов. Обезболивание родов
- •Классификация
- •Периоды родов
- •Ведение первого периода родов
- •Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода
- •Обезболивание родов
- •Второй период родов
- •Ведение третьего периода родов
- •Лекция 5. Тазовые предлежания плода
- •Этиология
- •Диагностика
- •Течение и ведение беременности
- •Течение родов
- •Ведение родов
- •Профилактика
- •Лекция 6. Многоплодная беременность
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Осложнения
- •Течение родов
- •Лекция 7. Гестоз
- •Классификация
- •Также используются классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с мкб X; Американской ассоциации акушеров-гинекологов. Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Терапия
- •I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции цнс
- •IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена
- •V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
- •VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты
- •VII. Профилактика и лечение фпн
- •VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома
- •Комплексные методы детоксикации
- •Электрокардиография
- •Значение сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью
- •Функциональное состояние сердца
- •Приобретенные пороки сердца и беременность
- •Сахарный диабет и беременность
- •Показатели сахарного диабета и нарушенной
- •Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом
- •Лекция 9. Невынашивание и перенашивание беременности План
- •Перинатальная смертность
- •Диагностика
- •Преждевременные роды
- •Переношенная беременность
- •Клиника
- •Лекция 10. Узкий таз в современном акушерстве
- •Лекция 11. Физиология и патология сократительной деятельности матки
- •II. Физиология родовой деятельности
- •III. Аномалии родовой деятельности
- •Правила родостимуляции:
- •Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности
- •Лекция 12. Кровотечения во время беременности
- •Классификация
- •По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям
- •По объему кровопотери:
- •Классификация
- •Классификация Williams 2001 г.
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •В жк только осмотр в зеркалах и наружное обследование.
- •Лечение
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- •Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
- •Нарушение выделения последа
- •Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- •Геморрагический шок
- •Лекция 14. Родовой травматизм План
- •I. Разрывы вульвы и влагалища
- •II. Разрывы промежности (rupfura perinea)
- •III . Разрывы шейки матки
- •IV. Разрывы матки
- •V. Послеродовые свищи
- •VI. Расхождение и разрыв лонного сочленения
- •VII. Выворот матки
- •Лекция 15. Фетоплацентарная недостаточность План
- •Содержание лекции
- •Структура и функции плаценты при физиологической беременности
- •Основные структурные элементы плаценты
- •Функции плаценты
- •Послеродовый мастит
- •Клинико-лабораторная характеристика степени тяжести послеродового эндометрита
- •Антибиотики, применяемые при лечении сепсиса при выделенном возбудителе
- •Лекция 17. Кесарево сечение в современном акушерстве
- •Возможные осложнения при кесаревом сечении
- •Список литературы
- •Лекции по акушерству
- •Подписано в печать 25.03.2008.
Терапия
Для лечения данной патологии беременности предложено большое количество фармакологических препаратов, разработаны различные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, однако эта проблема еще далека до окончательного решения.
С учетом патогенеза терапия гестоза должна быть комплексной и включать в себя основные принципы:
I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции цнс
Седативные:
настой валерианы или таблетки (1ст. л. 3 раза в день или 1 таблетка 3 раза в день);
экстракт пустырника (1ст. л. 3 раза в день);
настойка пиона (1ч. л. 3 раза в день).
Транквилизаторы:
реланиум, элениум, диазепам (0,01г 3 раза в день);
седуксен (сибазон) (0,005г 3-4 раза в день);
мазепам (нозепам) (0,1г 3 раза в день);
триоксазин (0,3г 3-4 раза в день).
Антигистаминные препараты (не более 7сут, так как к ним развивается толерантность):
димедрол (0,02 г 2-3 раза в день);
супрастин (0,025 г 3 раза в день);
пипольфен (дипразин) (0,025 г 3 раза в день);
фенкарол (0,025 г 1 раз в день);
II поколение (кларитин, астемизол, цетиризин), но их безопасность при беременности до конца не установлена, следовательно, применять их необходимо осторожно.
Анальгетики.
Снотворные:
уноктин (1 таблетка на ночь);
радедорм (0,01 г на ночь).
При гестозе легкой степени:
фитосборы (микстура Шарко);
иглоукалывание;
электросон, электротранквилизация;
«bed rest», то есть дозированный постельный режим (на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличению ударного объема сердца и почечной перфузии, нормализации МПК).
П. Диетотерапия
Белково-растительная диета (3000-3500 ккал/сут, 110-120 г/сут белка).
Ограничение жидкостей (не более 1 л/сут) и поваренной соли (3-5 г/сут).
Лечебный напиток эколакт (морковь, капуста, свекла), обладающий антиоксидантным, антианемическим и иммуностимулирующим свойствами.
Концентраты полиненасыщенных жирных кислот, которые способны корригировать величину соотношения тромбоксан/простациклин - одного из важных звеньев патогенеза гестоза:
эйконол (1 капсула 3 раза в день);
пикосол, полиен, полиск, теком, омега-3;
рыбий жир;
масло из семян льна.
Разгрузочные дни (прибавка 400 г в неделю и более):
яблочные (1,5 кг);
творожные (600 г) и 0,5 л кефира;
яблочно-творожные;
рисовые.
Ш. Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия)
Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:
1. Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопролол, лабеталол, гидралазин).
2. Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исрадипин, празозин).
3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид натрия).
Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.
При гестозе легкой степени - монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.
Спазмолитики (7-10 дней):
папаверин (0,02 г 2 раза в день или 2% - 2 мл внутримышечно);
дибазол (2% - 1 мл внутримышечно 1 раз в день или 0,5% - 6 мл внутримышечно);
эуфиллин (0,15 г 3 раза в день или 2,4% - 10 мл внутривенно или 24% - 1мл внутримышечно);
адельфан (1 таблетка 3 раза в день).
2. Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:
метилдофа (допегит, метилдопа) - центральный -адре-нергический ингибитор (250 мг 3-4 раза в день, до 2 г/сут): может быть положительная реакция Кумбса, но без гемолитеческой анемии; используются при эукинетическом типе кровообращения (спазмолитики можно);
-блокаторы (атенолол 50-100 мг/сут, анаприлин 10-20 мг 3 раза в день, обзидан 20-40 мг 3 раза в день, пиндолол, пропранолол, надолол, окспренолол, талинолол, лабеталол (комбинированный , - адреноблокатор, до 350 мг/сут): может быть ВЗРП и гипоплазия плаценты (из-за подавления плацентарного лактогена), гипертрофия миокарда, дыхательная депрессия, апноэ у новорожденного; используются при гиперкинетическом типе кровообращения (спазмолитики нельзя);
клофелин (клонидин, гемитон) - стимулятор периферических 1 и центральных 2 рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2-4 раза в день или 0,01% - 0,5-1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10-20 мл физиологического раствора): 7-10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2-3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).
3. Вазодилататоры:
апрессин (гидралазин) (10-25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);
нитропруссид натрия - только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;
нитроглицерин не нашел широкого применения из-за метгемоглобинемии и токсичности для плода;
магния сульфат (см. ниже).
4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):
верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);
нифедипин (коринфар) (10-20 мг 2 раза в день);
норвакс (5 мг/сут);
нормодипин (амлодипин) (2,5-10 мг/сут).
5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентарный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):
бензогексоний (2,5% - 1-2 мл внутримышечно, внутривенно);
пентамин (5% - 0,1-2 мл внутримышечно, внутривенно);
гигроний;
имехин;
арфанад.
6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):
- миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10-14 дней) - используется крайне редко.
7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:
- диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).
8. Антагонисты серотониновых рецепторов:
- кетансерин и др. - противопоказаны беременным.
9. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов:
- лозартан - пока не рекомендуют к использованию при беременности.
Симпатолитики:
- октадин (гуанетидин) - не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.
Резерпин - опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).
Ингибиторы АПФ:
- энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. - противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из-за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.
Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелаксирующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.
Условия назначения магнезии:
диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;
наличие коленного рефлекса;
отсутствие нарушений дыхания.
Методика проведения магнезиальной терапии:
Первоначально одномоментно внутривенно 2,5-4 г, затем внутривенно капельно 1-3 г/ч (суточная доза 10-12 г).
Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:
САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 1г/ч, 25% - 10-20 мл;
САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 1,8 г/ч, 25% - 30 мл (7,5 г сухого вещества);
САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 2,5 г/ч, 25% - 40 мл (10 г сухого вещества);
САД130 мм рт. ст. - скорость введения 3,2 г/ч, 25% - 50 мл (12,5 г сухого вещества).
Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:
- менее 65 кг - 0,01 г/кг/ч;
65-75 кг - 0,02 г/кг/ч;
более 75 кг - 0,02-0,03 г/кг/ч;
или менее 90 кг - 0,02 г/кг/ч;
более 90 кг - 0,04 г/кг/ч.
Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6-10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД - 16-20 кап. в мин.
Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% - 20мл сульфата магния):
САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 4 мл/ч.
САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 5,2 мл/ч.
САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 10 мл/ч.
САД130 мм рт. ст. - скорость введения 12,8 мл/ч.
При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.
Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:
частотой дыхания (не менее 16 в мин);
почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);
наличием коленных рефлексов;
АД;
концентрацией магния в сыворотке крови.
При симптомах передозировки сульфатом магния:
прекратить инфузию;
внутривенно 0,05% - 1 мл прозерина и 10% - 10 мл глюконата кальция;
параллельно вдыхание О2;
при отсутствии эффекта восстановления функции легких - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Побочные эффекты:
- уменьшает частоту сердечных сокращений плода;
- снижает тонус матки;
- повышает чувствительность к миорелаксантам.