Фармакотерапия

// ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВА

Примерно с середины текущего столетия психофармакотерапия переживает период бурного развития. Фармацевтическая промышленность концентрируется на продукции психотропных препаратов, которые наряду с антибиотиками составляют самый богатый источник ее доходов. Каждый год на рынок выбрасывается несколько сотен новых психотерапевтических средств. Даже специалист не в состоянии ознакомиться с их названиями, не говоря уж о их действии. Все время печатаются многочисленные работы, посвященные эффективности действия отдельных препаратов. Эти работы в капиталистических государствах неоднократно финансируются фармацевтическими фирмами, что вероятно, влияет, если и не на сознательную, то подсознательную мотивировку в интерпретации результатов. В них применяются различные научные методы, вроде контрольных групп, а именно введение плацебо (нейтрального лекарства) с идентичным, что и исследуемый препарат вкусом и запахом, статистический анализ результатов и т.д. Несмотря на эти методы ежедневные наблюдения не всегда подтверждают научные выводы оценки лекарства. Препараты с очень высокими научными оценками их эффективности оказываются заурядными или попросту вредными.

Оценка эффективности какой-либо формы лечения в психиатрии очень сложна ввиду присутствия многочисленных факторов, влияющих положительно или отрицательно на психическое состояние больного. Наблюдения над причинными связями требуют образования изолированных систем, т.е. таких, в которых только один фактор действует на определенную систему, а действие иных факторов исключается или хорошо известно. Применение такой модели в психиатрических исследованиях невозможно. Нельзя исключить разнородных факторов, действующих на человека, а их действие в большинстве своем так же неизвестно, как и действие исследуемого фактора.

Разногласия, неоднократно встречаемые между научной и практической оценками врачей и больных, возможно, исходят, хотя бы в определенной степени, из непригодности указанной модели при психиатрических исследованиях. Как правило, новый психотропный препарат вскоре оценивается большинством врачей практиков. Эта оценка создается на основании клинических наблюдений над больными, которым вводится определенный препарат, и хотя эти наблюдения не исполняют требуемых научных критериев, но зато они целостны, учитывают различные факторы, действующие на больного. Таким образом, врач практик на основании собственного опыта в каждом случае может рассмотреть действие дополнительного фактора, каким является лекарство и, на основании обсерваций определенной группы больных может самостоятельно оценить эффективность препарата. Конечно, этот старый и ненаучный метод оценки эффективности препарата не свободен от различного рода иррациональных предубеждений или энтузиазмов, интуиционных оценок и т.д. В сумме, однако, этот метод более достоверный, чем так наз. научные методы.

Встречаются больные, которые в течение долгого времени принимают различные фармакологические средства, что при современной наркомании лекарствами нередкое явление. В таких случаях необходимо ограничить или вообще на определенное время прервать их применение, а ограничиться только психотерапевтическим или социотерапевтическим действием.

Подводя итог замечаниям о психотерапии, можно сказать, что она составляет интегральную часть отношения врач - больной, что каждый врач, встречающийся с больным, а особенно психиатр, должен быть психотерапевтом, что в психиатрии нельзя диагностический процесс отделить от психотерапевтического. Существуют различные методы психотерапии, однако самый важный из них - это соответственное отношение врача к больному.

// ВОЗБУЖДЕНИЕ И ТОРМОЖЕНИЕ

Современная психиатрическая фармакология пролила новый свет на функции центральной нервной системы. Совместно с нейрохимией и нейрофизиологией она составляет фундамент наших знаний о высшей нервной деятельности. Несмотря на огромные исследовательские усилия эти знания до сих пор недостаточны и хаотичны. Трудно даже привести возможную рабочую гипотезу. До сего времени подтверждается только павловское разделение нервной системы и ее деятельности на процессы возбуждения и торможения, как на низшем, так и на высшем уровнях. Определенные химические субстанции действуют на клеточную оболочку нейрона деполяризирующим образом (т.е. уменьшают разность электрических потенциалов между ее внешней и внутренней стороной и тем самым увеличивают ее проводимость), облегчая, таким образом, появление нервного импульса и его переход с нейрона на нейрон. Иные субстанции вызывают гиперполяризацию клеточной оболочки нейрона (т.е. увеличивают разность потенциалов между наружной и внутренней сторонами клеточной оболочки, а тем самым уменьшают ее проницаемость), действуя тормозящим образом на появление и проведение нервных импульсов.

Что же касается целостной активности нервной системы, также обозначается разделение на возбуждающие и тормозящие субстанции. Первые улучшают настроение и общую жизненную активность, вторые действуют тормозящим образом. Снижается жизненная динамика (эти лекарства снижают энергетический метаболизм, а поэтому применяются для гибернации), психические процессы притуплены, понижается перцепция боли, болезненные конфликты отдаляются, появляется снижение двигательной активности, особенно основной моторики (связанной с положением тела и эмоциональной экспрессией) вплоть до появления паркинсоновских симптомов.

Это возбуждающее и тормозящее действие психотропных лекарств некоторые авторы стараются объяснить следующим образом. Считается, что их главным полем действия является ретикулярная формация ствола и промежуточного мозга. Эта система обладает активирующим действием на мозговую кору и таким образом регулирует состояние сознания. Один из психотропных препаратов (люцидрил, центрофенаксин) выраженным образом влияет на состояние сознания (применяется в коматических и сопорозных состояниях), что авторы связывают с его действием на низшие отрезки той же системы.

// ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

В соматической медицине проблема лечения тесно связана с диагностикой. Нельзя начать причинного лечения без правильного диагноза. Лечение, опирающееся на ошибочном диагнозе, может иметь необратимые последствия, например, когда аппендицит лечат как диспепсию. В психиатрии проблема диагностики, хотя бы в современной форме понимания, не влияет существенным способом на планирование лечения. Скорее обращается внимание на доминирующие симптомы, чем на нозологический диагноз. Когда доминируют фобии, независимо от того, при какой болезни они выступают - при эндогенной депрессии, шизофрении, органическом психозе - вводятся препараты, уменьшающие их. Если же на первый план выступают симптомы снижения настроения, тоже независимо от нозологического диагноза, прописываются лекарства, поправляющие настроение. При затемненных формах сознания, независимо от действительного фона, вводится указанный уже люцидрил. То же относится и к иным методам соматического лечения в психиатрии (электростимули-рующая терапия, коматическое или субкоматическое лечение инсулином), а даже и к психотерапии.

// КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В зависимости от действия на психическое состояние больного психотропные препараты делятся на несколько групп.

1. Нейролептики уменьшают напряжение страха и психомоторное возбуждение, вызывают двигательное торможение, напоминающее кататонический ступор, а в крайних случаях паркинсонизм (ларгактил или аминазин, нозинан, трилафон, сильно действующие мажептил и галоперидол).

2. Атарактики, действующие подобным образом, но в значительно меньшей степени, применяются главным образом при неврозах, поскольку уменьшают беспокойство и сопутствующие ему вегетативные нарушения (элениум, мепробамат, валиум, атаракс).

3. Тимолептики - лекарства, улучшающие настроение (тофранил или мелипрамин и так наз. ингибиторы МАО - моно-амино-оксидазы - фермента, раскладывающего серотонин и катехоловые амины, как адреналин и норадреналин), а следовательно, действующие возбуждающим образом на функции нервной системы. Хотя ингибиторы МАО (ниаламид, нуредал) направлены на уменьшение депрессивных симптомов в их теоретическом смысле, они не сдали экзамена в практике и остаются далеко позади за тофранилом. Они нашли себе более широкое применение при болевых синдромах и умственной отсталости. Необходимо помнить, что ингибиторы МАО не должны применяться вместе с тофранилом, так как наступает токсическое действие, а были описаны и смертельные случаи при таком лечении.

Все психотропные препараты увеличивают действие алкоголя и наркотических средств, а поэтому всегда необходимо предостеречь больного перёд грозящей ему опасностью приема алкоголя во время лечения, даже при принимании малых колиечств лекарств и алкоголя. Описаны смертельные случаи после питья алкоголя во время такого лечения.

4. Дизлептики, т.е. галлюциногенные препараты (ЛСД, псилоцибин), субстанции, изменяющие структуру информационного метаболизма, в результате чего изменяется восприятие самого себя и окружающего мира. Некоторые из них действуют в минимальных дозах (миллионные доли грамма). Чаще всего появляются зрительные галлюцинации, сначала только при закрытых глазах; когда доза более сильная - появляются иллюзии и галлюцинации при открытых глазах. Часто бывает явление нарушения схемы тела и окружения, соединение между собой различных нарушений со стороны органов чувств, например, слуховые раздражители могут одновременно давать зрительные или осязательные нарушения. Это изменение самосозерцания и окружающего мира у одних обследованных вызывает чувство психической разбитости и угрозы, соединяющееся с бредовым настроением, а у других - восхищение, граничащее с экстазом. Большинство психиатров считает, что дизлептики нельзя применять при лечении, поскольку существует опасность появления шизофрении под их влиянием (такие случаи описывались). Однако некоторые психиатры применяют их как вспомогательное средство в психотерапии. Некоторые переживания, вызванные этими средствами, дают больному новый взгляд на себя и позволяют ему иначе посмотреть и на окружение и на собственные отношения с ним.

// ФАРМАКОМАНИЯ

Самой большой опасностью психотропных препаратов, безусловно, является их привычное применение, граничащее с наркоманией. Сознание, что при помощи таблетки можно ликвидировать неприятные психические нарушения и в течение некоторого времени чувствовать себя почти счастливым, представляет большой соблазн, перед которым трудно уберечься. Многие люди годами принимают различного типа атарактики и нейролептики, чтобы уменьшить невротическое беспокойство и улучшить самочувствие. В такой ситуации появляется вторичный страх перед отсутствием "чудесного лекарства". Больной без него чувствует себя неуверенно, проявляет беспокойство и все это приводит к сознанию, что он не может жить без своей успокаивающей или возбуждающей таблетки. В капиталистических странах злоупотребление дизлептиками, особенно среди молодежи, стало серьезной общественной проблемой. Эти средства позволяют оторваться от действительности, перенестись в мир необычных переживаний.

// ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает применение психотропных препаратов. По их мнению, применение лекарств унижает обоих партнеров психотерапевтического контакта, если они прибегают к химическим средствам. Это мнение правильно, если пациент долго принимал лекарства и понемногу сделался их рабом. С другой стороны, когда больной требует применения психотропных средств, нельзя отказываться от них, поскольку они могут уменьшить беспокойство, повысить настроение и уменьшить вегетативные нарушения. Применение только психотерапии, в тех случаях, когда можно при значительно меньшем усилии и с большим эффектом достичь того же результата введением лекарственных препаратов, по-видимому, исходит из слишком большой переоценки психотерапевтических возможностей. Иногда психотерапевты лечение хотели бы ограничить только своим воздействием. А между тем, совсем неизвестно, что вызвало улучшение состояния больного. Лечение, как и этиология в психиатрии, многофакторно. Психотерапевтическое воздействие, наверное, среди других методов занимает почетное место в лечении, но не представляет собой единственного лечебного метода в психиатрии.

ИНЫЕ МЕТОДЫ СОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

// Введение

Из иных соматических лечебных методов при неврозах можно указать на применение лечения инсулином, электростимуляцией, общеукрепляющими лекарствами, гидротерапией, массажами, гимнастикой.

Субкоматическая инсулинотерапия (при которой больной в результате снижения уровня сахара в крови находится в сумеречном состоянии, но не теряет полностью сознания; появляются сопутствующие вегетативные нарушения, главным образом, обильное потоотделение), возможно дает хорошие эффекты при длительных неврозах с упорными вегетативными нарушениями, например, головными болями, отсутствием аппетита, бессонницей. Иногда наблюдается улучшение при неврозах навязчивых состояний, наиболее устойчивых к лечению.

Электростимуляция как и инсулиновые комы (коматическая форма инсулинотерапии) и большие дозы нейролептиков причисляются к героическому лечению и оставляются для большой психиатрии. Если же доминирующим симптомом является снижение настроения, устойчивое к лечебным препаратам, тогда электрошоки могут принести улучшение.

Общеукрепляющие препараты в форме витаминов, инъекций биостимина, опотонина, глюкозы с витамином С и т.п. находят довольно широкое применение в лечении неврозов. Безусловно, они оказывают определенное укрепляющие действие, но более суггестивное. Благодаря им больной чувствует себя леченным (в некоторых кругах нашего общества вера в инъекции еще довольно сильная!), а врач успокаивает свое волнение, какое пробуждается в нем в результате его бессилия при невротических симптомах.

Гидротерапия является одним из наиболее старых методов лечения неврозов, сегодня, может быть неправильно, недооцениваемым. Гидротерапия положительно влияет на нервную систему, особенно на сосудодвигательные нарушения, которые вызывают головные и сердечные боли, парестезии, чувство замерзания пальцев рук и ног и т.п. Кроме того она действует мобилизирующим образом на больного, уменьшая неврастеническое чувство усталости.

Массажи и физиотерапевтические процедуры, такие как электризация, показаны при истерических поражениях, при писчем спазме и иных двигательных нарушениях функционального типа. Хотя в случаях конверсии нельзя концентрироваться на нарушенной функции, однако определенные процедуры необходимы, потому что больному кажется, что ему никто не хочет помочь, а к его страданиям относятся несерьезно.

Общий массаж и гимнастика дают хорошие результаты в общем самочувствии больного, вселяют уверенность в свои физические силы и уменьшают вегетативные нарушения.

Экскурсии играют важную роль. Больной, хотя бы на короткое время, расстается со своим окружением, может посмотреть иными глазами на различные конфликты издали, что всегда имеет место при общении с природой, а кроме того экскурсии действуют положительным образом на физическое и психическое самочувствие. Усилие, связанное с более трудными экскурсиями и спортом, также действует на основе разрядки скрываемой агрессии. Мобилизация вегетативной и эндокринной системы, связанная с негативными чувствами, в этом случае используется положительным образом.

// СОЦИОТЕРАПИЯ. БОЛЬНИЧНАЯ АТМОСФЕРА

Третью терапевтическую плоскость составляет социотерапия. Лечебная среда играет важную роль в лечении не только психических, но и соматических болезней. Известно, что в одних больницах пациентов лечат лучше, в других хуже, несмотря на одинаковые терапевтические методы, а может быть даже и лучше в тех больницах, где в конце концов не получают желаемых результатов. Существенным моментом в лечении оказывается самочувствие больного в процессе терапии, которое зависит от неопределенного фактора, так наз. "атмосферы" или "климата" данной больницы. Из повседневного опыта известно, что существуют места, в которых человек чувствует себя хорошо и охотно возвращается туда, а в иных местах чувствует себя плохо и избегает их.

Иногда люди изменяются в определенном месте, но остается климат; говорится о "genius loci", который более постоянный, чем люди, составляющие это учреждение. Можно предполагать, что социологические структуры удерживаются дольше, чем психологические, поэтому "ближе церковь, чем поп". Качество "атмосферы" лучше всего определяют прилагательные "холодный" и «теплый». Холод отталкивает, человек съеживается, накладывает маску, чувствует себя натянуто, скованно, от иных его отделяет расстояние. А тепло притягивает, в тепле хорошо, свободно, движения плавные, человек чувствует себя "в своей тарелке", может сбросить маску, люди кажутся милыми и дружески настроенными. В "теплой" атмосфере превалирует позиция "до" окружения, а в "холодной" - "от" или "над" окружением; в последнем случае окружение рассматривается как предмет, человек старается руководить им и переделать по своему собственному образцу и плану.

// НЕБОЛЬШАЯ ГРУППА

Психиатрическое отделение носит характер небольшой группы, в которой контакт между людьми непосредственный - "лицом к лицу" ("face to face"). Такие группы делятся на официальные и неофициальные или игровые. В первых - членов группы связывает общее задание, необходимое для исполнения, и поэтому принимаются в расчет только знания, связанные с определенным заданием (такой группой может быть судейский коллектив). В неофициальных группах членов группы связывает их взаимный контакт, задания изменчивы и не играют важной роли, человек оценивается только как человек, а не как средство для проведения группового задания. Более важны черты личности, чем знания и способности, связанные с групповыми заданиями. В неофициальных группах можно быть самим собой, в официальных - необходимо приспособиться к предъявляемому группой заданию (например, сохранить важность судьи). Легко догадаться, что группа психиатрического отделения относится к модели неофициальной группы.

// ИГРА

Игра составляет тоже существенный и характерный момент в неофициальной группе. Одной из черт игры является факт, что все делается "понарошку"; можно принимать различные формы поведения, которые не могли бы быть в "серьезных ситуациях", где все становится серьезным и тяжеловесным. Игра выраженным образом контрастирует с весом психиатрических проблем больных, который превышает их силы и приводит к надлому. Падая на дно человеческого страдания, больные легче возвращаются к утраченному равновесию в этой легкой атмосфере "понарошку", чем в нормальной серьезной жизни, как человек перенесший в жизни почти все несчастья может только улыбаться.

Кроме того, игровая атмосфера позволяет испробовать различные формы поведения, в ней нет такого огромного чувства ответственности как в нормальной жизни. Ребенок в игре может быть "взрослым", подражать родителям, героям своей мечты и т.д. Этот момент пробы различных потенциальных функциональных структур составляет важный воспитательный фактор игры. В случае психически больных игровая атмосфера позволяет им попробовать различные формы поведения, вернуться к нормальной жизни, из которой они были вытолкнуты.

// ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К БОЛЬНОМУ

Уже более 20 лет тому назад в докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном лечению психических нарушений*, было подчеркнуто, что среди различных лечебных методов наиболее важную роль играет неопределенный элемент, называемый "климатом", "атмосферой" больницы. "Климат" не может быть запланирован, ни создан приказом. Он составляет равнодействующую многих факторов, таких как взаимоотношение персонала, удовлетворение своей работой, чувство смысла и справедливого порядка, господствующего в данном учреждении и т.д. Однако самым важным из них, безусловно, остается соответственное отношение к больному, исходящее не из служебной обязанности, а из действительного эмоционального настроения. Роль врачей, особенно занимающих руководящие посты, очень существенная, ибо их отношение к больным неоднократно служит примером для остального обслуживающего персонала.

Если больной чувствует, что его одобряют, верит в больничный персонал и его усилия, то такая ситуация вызывает у него чувство безопасности и возвращает ему веру в себя и людей. Это чувство безопасности составляет самый существенный фактор в этом, т.н. терапевтическом климате. Безопасность - это защита перед всем злым и неприятным в окружении больного и одновременное обеспечение его основных потребностей. Если в периоде детства у людей или животных наблюдается реакция поиска матери, то именно потому, что мать составляет часть окружающего мира, обеспечивает безопасность. Это "теплое существо" неоднократно так нужно в жизни, особенно во время преследующих неудач и несчастий. Такой действительный смысл вложен в слово "приют" (место безопасное от насилия).

* The UN Technical Report. Expert Committee on mental health, third report 1953; World Health Organization, Genewa, Technical report series. Nr 73, p. 17-18.

// ПРИЮТ

Социотерапия играет самую большую роль при психозах, особенно шизофренического типа, при которых страх перед окружающим миром наиболее силен. Однако при всех психических нарушениях, даже и мании, при которой увеличенная жизненная динамика способствует более легким контактам с окружающими, существует потребность приюта, убежища, т.е. безопасного места.

При неврозах проблема "приюта" не такая существенная, как при психозах, особенно острых, тем не менее существуют ситуации, в которых невротик должен на какое-то время найти безопасное место и изолироваться" от своего окружения. Такая необходимость может появиться в тех случаях, когда среда вызывает невротические изменения (например, семейные, рабочие конфликты и т.п.). Временное изолирование от источника конфликта дает возможность оценки со стороны всей сложившейся обстановки. Иногда невротическое беспокойство так сильно, что врач не в состоянии его уменьшить в условиях амбулаторного лечения; то же относится и к пониженному настроению и самоубийственным мыслям. Иногда беспокойство проявляет сам врач, поскольку не всегда уверен в своем диагнозе невроза или же чувствует свое бессилие в лечении тяжелых невротических проявлений. Тогда направление пациента в больницу успокаивает и врача и больного. Трудно дать точные показания для госпитализации невротиков. Как правило, амбулаторное лечение проводится так долго, как это возможно, а лечение в закрытых лечебных учреждениях применяется как ultimum refugiens. Чувство безопасности психиатрического отделения уменьшает не только невротическое беспокойство, но и невротический эгоцентризм.

// "ВТОРАЯ ЖИЗНЬ" ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ЭГОЦЕНТРИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Персонал, а в первую очередь врачебный, только частично видит и знает все то, что действительно происходит в отделении. Большинство психиатров отдает себе отчет в таком положении дел. Были даже и такие психиатры, которые принимали на себя роль пациента, чтобы ознакомиться с жизнью отделения со стороны больного.

В отделении между больными устанавливаются приятельские отношения или антагонизмы, больные успокаивают один другого или наоборот пугают, рассказывают о своей жизни, открывают свои тайны, о которых не говорят врачу. Образуются малые группы, вроде клик, встречаются интриги, борьба за лучшее место в отделении и т.п. Для социолога это общество особенно интересно, так как его члены не только постоянно изменяются, но и происходят из различных общественных групп, страдают различными психическими нарушениями, представляют различные типы личности.

Иногда вызывает удивление факт совершенно иного поведения больного в присутствии врача и персонала, чем среди одних только пациентов.

Жизнь в отделении, беседы с иными пациентами, узнавание их страданий и конфликтов постепенно уменьшают эгоцентрическое поведение невротика; он начинает интересоваться другими, а это уже первый шаг к выздоровлению. При индивидуальной психотерапии часто, несмотря на огромные усилия психотерапевтов, больной сохраняет уверенность в своем несчастье, несравнимом ни с кем и ни с чем, а эта уверенность подтверждается до некоторой степени фактом, что столько об этом говорят.

Беседы с иными пациентами как бы открывают ему глаза на общее человеческое страдание. Он перестает быть один, иные тоже страдают, а может быть даже и больше; в результате контакта людьми, такими же как и он, т.е. больными, он возвращается в общественный круг. Это взаимное воздействие больных имеет то преимущество над воздействием врача, что в этом случае обе стороны - действующая и воспринимающая - соединены общей судьбой, а при психотерапии действующая сторона всегда представляет мир здоровых людей, в каком-то смысле слова лучших, приспособленных к окружающей действительности. Поэтому трудно, иногда, врачу переломить невротический эгоцентризм больного. Эгоцентризм представляет собой специфическую защиту перед миром здоровых людей, в котором люди не страдают, не переживают таких страшных конфликтов, они счастливы. Этот завуалированный образ действительности защищает больного перед принятием ответственности за собственную судьбу: "я так страдаю, так несчастлив, как никто на свете", "никто меня не понимает, рассудок мой изнемогает, ведь никто так сильно не страдает". При таком восприятии себя и окружающего мира трудно больному объяснить, что иные тоже страдают и часто еще сильнее, что большинство его невротических страданий связано с его фальшивыми эмоциональными реакциями и что при определенном усилии он сам мог бы многое изменить. Нельзя перекладывать ответственности за лечение на больного; врач должен принять на себя эту ответственность, хотя ему известно, что результат лечения зависит только от больного, т.е. от степени его изменения. По отношению к иным больным эгоцентрическое поведение больного теряет свой смысл. Они ни в чем не могут помочь, поскольку сами больны. Подчеркивание своих страданий, своей особенности тоже ничего не дает. По отношению к врачебному и иному больничному персоналу пациент может быть более требователен, так как считает, что "я больше страдаю, чем иные, и поэтому больше требую". Между собой больные чувствуют себя как среди своих; это уже не мир здоровых, обязанность которых спешить на помощь страдающим, но чего, к сожалению, этот мир не хочет сделать; отсюда обусловленное чувство обиды по отношению к окружающему миру. Среди больных антагонизм исчезает; эти люди такие же как и больной. Они легче могут понять его, потому что сами страдают, они тоже выбились из колеи нормальной жизни.

Безусловно, в этих взаимных контактах могут быть и отрицательные стороны, когда больные пугают один другого опасностью своих болезненных симптомов. Однако, превалируют положительные аспекты. Часто невротический больной после нескольких часов, дней или недель пребывания в отделении поправляется, а это улучшение его состояния необходимо приписать психотерапевтическому воздействию атмосферы отделения. Действует и изоляция от невротической внешней среды - домашней или рабочей. Это улучшение более выражено, чем в тех случаях, когда больной выезжает в дом отдыха или в санаторий. Существенную роль играет не столько изменение окружения, сколько само отделение. Эти первые сигналы улучшения появляются иногда раньше, чем персонал приступает к психотерапевтическому или фармакологическому лечению, и этот факт связан с изменением эгоцентрического поведения больного. Больной уже не один на свете среди так наз. здоровых людей, сильных, приспособленных; больной не зовет их на помощь, не просит ни о чем. Одинокое "я" изменяется на "мы". Большинство вопросов между больными, имеющих важное значение для лечебных результатов, разрешается вне участия врачебного персонала. Больше видит средний медицинский персонал, поскольку чаще встречается с больными.

// "ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО." БОРЬБА ЗА "ОТКРЫТЫЕ ДВЕРИ" В ПСИХИАТРИИ

В современных методах психиатрического лечения большую роль приписывают так наз. "терапевтическому обществу". Пребывание в психиатрическом отделении должно оказывать лечебное действие. Речь идет об образовании групповых связей как среди больных, так и среди сотрудников, а также об установлении связей между персоналом и больным, которые бы положительным образом влияли на ресоциализацию психически больных. Все находящиеся в отделении составляют терапевтическое общество: больные, врачи, медицинские сестры, нянечки, административный персонал и т.д.

При лечении всех психических нарушений, как в малой, так и большой психиатрии, терапевтическое общество играет большую роль. Даже при глубоких органических деменциях и умственной отсталости оно тоже имеет свое значение. Но особенно оно валено при лечении шизофрении и неврозов. При этих болезнях эмоциональная связь с людьми, а вернее ее нарушение, составляет осевую проблему болезни.

Интерес психиатров к терапевтическому обществу датируется со второй мировой войны. Почти каждая мировая катастрофа, в результате нарушения общественной стабилизации, акцентирует внимание общества на психиатрической проблематике. Больные становятся более близкими и понятными, поскольку все общество переживает кризис общественной нормы. Во время последней мировой войны и непосредственно после нее в Англии началось психиатрическое движение, известное как "борьба за открытые двери в психиатрии". Его участники добивались уменьшения пропасти, разделявшей психически больного от так наз. нормальных людей. Больным старались дать максимальную свободу, побуждать, а не препятствовать их инициативе, укреплять в них чувство собственного достоинства.

Было ли это движение новым? Англичанам послужили образцом терапевтического общества малые английские больницы первой половины прошлого столетия. В этих больницах существовали семейные отношения. Врачи жили в больницах, ели вместе с больными, проводили с ними много времени. Все хорошо знали друг друга. Во второй половине XIX века была принята модель больших психиатрических больниц, в которых совместное проведение времени было невозможным. Это изменение стиля в организации больничной психиатрической помощи согласуется, по времени, с расцветом научного направления в психиатрии - в форме генетических и органических взглядов и логических психологических конструкций, которые старались выяснить этиологию психических нарушений. Сегодня снова появляется тенденция модели малой психиатрической больницы и считается, что общее число коек не должно превышать ста.

// Две границы: персонал - пациент, "нормальный" - "ненормальный"

Для образования терапевтического общества необходимо перейти две границы: одну, отделяющую больничный персонал от больных, вторую - отделяющую здоровых от психически больных. Терапевтическое общество должно объединять, а не разделять людей; если в нем самом существуют границы, тогда люди, принадлежащие к этому обществу, автоматически делятся на два лагеря - по одной и другой сторонам границы - "мы" и "они". Граница тоже автоматически увеличивает антагонизм между людьми из противоположных лагерей.

Переход этих указанных границ - нелегок. Граница, отделяющая врача и вообще больничный персонал от больного, заключается в "самой сущности лечения: кто-то должен лечить, чтобы кто-то лечился. Здесь должно существовать разделение на: действующий субъект и воспринимающий это действие объект. И кто-то должен верить в умение и добрую волю лечащего. "Закрытые двери", разделяющие "людей в белом" от больных, существовали всегда. Врач издревле, когда медицина была главным образом магией, и позднее, когда она становилась наукой, оставался для больного человеком, обладающим магической властью над его здоровьем и жизнью. Этот элемент веры в магическую мощь врачей не остается без значения для терапии, независимо от того, на чем она опирается - на научных достижениях или только на суеверии. Чтобы сохранить эту веру, врач должен держаться на определенном расстоянии и в изоляции. Если бы двери полностью открыть и больные увидели бы все, что делается за кулисами театра медицины, их вера, наверное, ослабела бы, а это в свою очередь отрицательно повлияло бы на лечебные результаты.

Существенный для лечебных результатов элемент веры в магическую силу врача не играет в психиатрии большой роли, а иногда бывает даже вреден. Этот элемент имеет свое значение при неврозах и психосоматических болезнях, а при психозах и так существует так много магических элементов, в результате отрыва от действительности и, поэтому, прибавление еще одного вряд ли могло бы принести какую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, позволяющий дать ему возвращение к действительности, в психиатрии значительно более важный, чем элемент веры в магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью больного, как и каждая власть, прокладывает расстояние, которое должен преодолеть психиатр, поскольку для больного самым важным моментом становится близость врача, на которого он может положиться.

В психиатрии невозможно отношение субъекта к объекту, которое делит людей на лечащих и леченных. Психиатр и при диагностическом и лечебном воздействии не может ни на минуту забывать, что пациент это субъект, в котором что-то происходит, который переживает, планирует определенным образом эмоциональные отношения к окружающему миру. Психиатр должен помочь больному в его собственном усилии изменения; но сам не может его изменить. Стремление к изменению другого человека противопоставляется его субъективизации. Иными словами - психически больные лечатся сами, а психиатр им только помогает, как говорилось в старой врачебной поговорке: "medicus curat, natura sanat". Эта проблема особенно отчетливо проявляется при неврозах, когда пациент часто требует от врача прописи различных лекарств, процедур, гипноза - одним словом, чтобы врач рассматривал его как предмет, а врач, в свою очередь, знает, что эти средства мало ему помогут, если больной сам не изменит своих эмоциональных реакций, стремлений, планов и т.д. Наверное, такое изменение не зависит полностью от воли больного, так как нельзя управлять своим настроением, чувствами, но тем не менее изменение должно произойти в больном спонтанно.

Вторая граница, отделяющая так наз. нормальных от ненормальных людей, еще более трудна для перехода, так как отражает глубоко скрытые в человеке тенденции к остракизму - отбрасыванию иного. Достаточно бывает иного цвета кожи, одежды, форм поведения в обществе, чтобы быть отброшенным, оказаться вне гераклитового круга общего мира. Эта тенденция существует и в животном мире. Когда в стаде воробьев появляется альбинос, то серые птицы заклевывают его. Возможно, что для образования общественной группы необходимо прочерчивание границы, отделяющей "общее" от "иного". Агрессия против "иного" защищает общество перед нарушением тождественности. Аналогично каждый живой организм защищается перед инвазией чужеродной биохимической структуры, а анафилактический шок может служить примером такой реакции. Появление границы часто встречается в живой природе; даже в рамках того же организма клетки со сходной функцией и морфологическим строением отделяются от соседних границами соединительной ткани. В каждой социологии - человеческой, животной, растительной - появление группы и границы между группами представляет кардинальную проблему. Что же относится к человеку, то излишне подчеркивать, чем являются в его истории границы, сколько крови пролито из-за них и сколько для них перенесено страданий.

Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границы между нормой и патологией, считая, что границы между здоровыми и психически больными носят качественный характер, и на тех, которые этой границы не признают, исходя из факта, что невротические и психотические элементы находятся в каждом человеке, а разница между здоровыми и больными носит только количественный характер. Много аргументов говорит в пользу обоих взглядов, но до сего времени ни одного из них нельзя доказать. В конце концов принятие одного или другого взгляда - это только вопрос веры, а в ней все связано с сильным эмоциональным отношением. Это, возможно, одно из наиболее важных решений психиатра: хочет ли он видеть больного как диво человеческой натуры или как отражение собственных, иногда не совсем осознанных переживаний, а в мире больного - трагически гиперболизированных.

Если же говорить об отношении к больному, то не так важно теоретическое отношение к вопросу границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и усилие, необходимое при сближении с больным и понимании его. Понимание больного всегда связано с желанием сближения с ним и, наоборот, нельзя ничего понять на расстоянии. Собака - наш приятель - понятна нам; ее психология умещается в ясперсовской verstehende Psychologie. С другой стороны, отделяющее людей пространство связано с желанием подчинения одних другим; командир перед тем, как отдать приказ, должен отойти от группы подчиненных.

В литературе, посвященной терапевтическому обществу, много внимания уделяется двум противоположным позициям - авторитетной и эгалитарной. Первая образуется в тех случаях, когда структура группы сохраняет право иерархии, а следовательно, представляет собой пирамиду, на вершине которой находится руководящий состав, а основание состоит из обычных членов группы. Вторая представляет горизонтальную структуру группы, где все равны, как например в игре.

Для психиатра, стоящего на позиции острой границы между нормой и патологией, самым важным является возвращение больного к норме и ликвидация в нем таких структур, которые от этой нормы отбегают. Это правильное с врачебной точки зрения стремление не может, однако, связываться с чувством расстояния по отношению к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения эта проблема довольно сложна, ибо желание разрушения всегда связано с отрицательными ( эмоциями, которые отделяют нас от окружающего мира. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В приплыве терапевтического энтузиазма можно вместе с ликвидацией патологических форм переживаний уничтожить и самого больного.

Сближение, которое представляет собой первое условие правильного отношения к больному, довольно трудное задание. Оно требует от врача большого эмоционального и умственного усилия, а одновременно подвергает его постоянным фрустрациям, как в сфере познания, так и действия.

Сближение с больным означает усилие, связанное со входом в мир больного, принятием его чувств независимо от их знака, отказ от роли осуждающего, хотя может быть и хотелось бы осуждать. В таком случае больному нужно оказывать постоянную помощь, при одновременном сознании, что эта помощь может быть неэффективной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознанные, проблемы. Узнаем больного через собственное отражение и, поэтому, психиатрию нельзя выучить по книге и лекциям. Это обогащение знаний о самом себе благодаря узнаванию больного, безусловно, представляет собой наиболее великолепный, но и очень утомительный аспект психиатрии. Каждый только до определенной степени принимает сведения о самом себе.

Психиатрическое познание очень пробабилистично. Иногда кажется, что мы уже находимся у источника загадки, а при следующей встрече вся концепция оказывается ошибочной. Трудно оценить и лечебные эффекты. Приписываем улучшение нашей психотерапии, электрошокам, инсулинотерапии, нейролептикам. В действительности же улучшение в большей мере может наступить в результате сердечного отношения медицинской сестры, приятельских отношений с больным отделения, а может быть и флирта. Творческое начало, имеющееся в каждом человеке, требует собственной оценки его труда. Психиатр осужден на фрустрацию. Что он сделал? Может ли он сказать, что узнал человека или действительно помог ему? Объективность творчества расплывается в субъективных оценках и не помогают даже очень жесткие научные правила, которые должны уточнить цену познавательной и терапевтической деятельности.

Поэтому отношение психиатра к больному можно определить как амбивалентное. Больной его привлекает, без него он не может обойтись, отношения с так наз. нормальными людьми становятся скучными, они возбуждают в нем чувство раздражения; его привлекает динамика мира больных, но больной его отталкивает, когда он чувствует себя потерянным в мире больших чувств, трагедий, тайн и бессильным в своих усилиях; чувствует, что его эмоции притупляются, что он становится похожим на сторожа в галерее искусства, который равнодушно смотрит на великие творения мастеров. Он убегает от больного в безопасное место, в вихрь организационных работ, теорий, научных биохимических исследований, физиологических опытов, статистических разработок, где контакт с больным сведен до минимума. Перед тайной, какой является человек, его охраняют диагностические этикетки, готовые схемы истории жизни, готовые концепции этиологически различной природы и ценности, профессиональный язык, с его таинственными греческими и латинскими словами, а в последнее время и английскими, которые создают научную атмосферу.

// "Pecking order"

В общественной жизни не только среди людей, но и среди животных наблюдается иерархия власти. Курица с более высоким общественным цензом клюет нижестоящую, что та покорно переносит, но в свою очередь она проявляет агрессию к нижестоящей, чем она, курице. Это так наз. "pecking order" - порядок долбления. Не только агрессия разряжается согласно ступенькам иерархии. Общественное подражание, чаще всего, распространяется в группе по такому же порядку. В конкретной общественной группе врачи находятся выше в иерархии власти, чем больные и, поэтому, их отношение к больному является столь существенным вопросом.

Об однородности группы свидетельствует способность пользоваться местоимением "мы", т.е. "we feeling". Если в группе образуется граница, разделяющая ее членов на "мы" и "они", тогда вместо одной появляются две группы. Представленная здесь проблема границы между нормой и патологией имеет не только теоретическое значение. Чтобы появилось терапевтическое общество "люди в белом" и "люди в пижамах" должны быть соединены общим местоимением "мы". Если последние остаются "varii", тогда создается отдельная группа, хотя и более многочисленная, но стоящая на низшем уровне общественной иерархии, обозначенная знаком ненормальности.

"Люди в белом" делятся на три подгруппы. Каждая из них наделена иным общественным и экономическим положением и занимает различную позицию в иерархии учреждения (психиатрической больницы или отделения). Чем выше положение на лестнице иерархии, тем реже становятся контакты с больным. Самую большую часть времени проводят с больным санитары, а меньше всего - шеф учреждения. Это, конечно, касается количества, а не качества контактов, поскольку контакт врача с больным иной, чем таковой же медицинских сестер и санитарок. Такая ситуация для больных довольно плохая, так как чаще всего они встречаются с теми, кто в силу своей общественной низкой позиции, низкой зарплаты может чувствовать себя обиженным, а как указано выше, при "pecking order", свою агрессию может разрядить только на больных, поскольку только они стоят ниже в больничной иерархии.

// Медицинская сестра

Одной из основных проблем пациента психиатрического отделения является его эмоциональная изоляция от окружающего мира. Она представляется в различных формах, но всегда соединяется с необходимостью проявления к нему милого отношения, теплой атмосферы и почти материнской опеки. Особенно резко эта проблема появляется у больных шизофренией и по мнению многих авторов теплое отношение к больному составляет наиболее важный терапевтический фактор этой болезни.

В отделении медицинская сестра, главным образом, успокаивает эмоциональный голод больного. Это возможно истекает из определенных черт личности, предрасполагающих к этой профессии, которую можно, вернее, назвать призванием, чем профессией. При оценке результатов терапевтических методов как психологических, так и соматических слишком мало внимания уделяется опеке со стороны медицинских сестер.

Работа медсестер протекает в тени, а весь свет сконцентрирован на работе врача. А именно медицинские сестры несут бремя ухода за больным, они должны научиться очень трудному искусству импровизированной психотерапии, т.е. умению решать конфликты, уменьшать болезненное напряжение больного, переламливать его сопротивления, они должны уметь вызвать улыбку на лице больного. Об этом искусстве мало пишется в учебниках по психиатрии, а оно неоднократно более трудно, чем то, что официально называется психотерапией. В тех отделениях, где медицинские сестры пребывают постоянно, а врачи меняются, именно они являются центральными фигурами, т.е. теми, кто создает климат отделения.

Если же говорить о врачах, то существенное значение имеет их руководящая роль в структуре иерархии психиатрического общества и в результате такой роли их способы мышления и поведения часто резонируют с большим усилением в низших подгруппах. Это положение относится особенно к старшим врачам и к так наз. руководству.

Известен факт, описываемый в психиатрической литературе, что конфликты между врачами и между врачами и медицинскими сестрами отражаются на психическом состоянии больных. Климат, господствующий среди врачей, проникает в иные подгруппы, а особенно к больным.

// Больные

В противоположность относительно стабилизированным подгруппам, состоящим из персонала отделения, подгруппы больных постоянно изменяются. Для социолога эта группа может быть интересна с той точки зрения, что перманентно находится in statu nascendi. Групповая связь между больными, несмотря на относительно короткое пребывание в отделении, образуется, как правило, легко и быстро. У одних больных эта связь более стойкая, у других - более слабая, а некоторые не устанавливают контакта с соседями, изолируются от них в течение всего времени пребывания в больнице.

По-видимому, сила групповой связи выраженным образом коррелирует с результатами лечения и играет в терапии важную роль. Между больными появляются симпатии, антипатии, специфический стиль контакта между собой и персоналом, кружатся сплетни и иногда весьма меткие замечания в адрес персонала и т.д. Иногда приятельские отношения, установленные в отделении, продолжаются годами, встречаются и проявления любви с последующими супружескими узами.

Общественная жизнь больных довольно богата, но не всегда доступна врачебному наблюдению. Узнавание больного со стороны его общественной жизни в отделении расширяет психиатрический горизонт. Нередко психиатр удивлен своими скупными сведениями о больном. Кататонический ступор исчезает во время танцев в клубе, шизофренический аутизм сменяется живым откликом на страдание иного больного, а наклонность к краже изменяется в сторону преувеличенной честности при работе в буфете" клуба больных.

Взаимное психотерапевтическое воздействие больных тоже имеет большое значение; конечно, может случиться, что воздействие будет обозначено отрицательным знаком, но это встречается и среди очень опытных психиатров. Больные вводят новоприбывших в жизнь отделения, стараются облегчить их страдания, рассказывают о собственных переживаниях и слушают чужие рассказы, ценят безобидную шутку и чувство юмора, учатся рассматривать свои проблемы менее серьезно. Может быть слишком смелым является утверждение, что больные лечатся сами и нельзя им мешать в этом процессе, однако при соответствующей атмосфере психиатрического отделения взаимодействие больных играет большую терапевтическую роль.

Для лучшего изучения общественной жизни больных необходима помощь социолога, но эта жизнь должна сохранить свою интимность, которая составляет условие ее спонтанности. Слишком большое вмешательство, в смысле узнавания этой жизни, соединяется с таковым же процессом воздействия на эту жизнь, что перечеркивает ее спонтанность. Групповая психотерапия, трудотерапия, артистические, игровые занятия и т.д. относятся к формам воздействия персонала на больных, а одновременно к способам лучшего познания пациентов. Тем не менее, ни одна из этих форм не исполняет своей роли, если в отделении господствует напряженная атмосфера.

// ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Развитие групповой психотерапии тоже связано с периодом второй мировой войны. Она была известна и ранее, но ее первые пробы появились не в психиатрии, а во фтизиатрии. Тогда была поставлена задача уменьшения невротического напряжения у туберкулезных больных, долгое время пребывающих в санаториях. Во время второй мировой войны в союзнических армиях у значительного процента солдат были отмечены психические нарушения - от неврастенических состояний до реактивных психозов шизофреноподобного типа. Так после хирургии психиатрия стала самой важной военной медицинской дисциплиной. Психиатры встали перед необходимостью быстрого лечения большого числа больных.

Индивидуальная психотерапия, особенно в психоаналитическом видоизменении, была слишком длительна по времени и, по необходимости, была введена групповая психотерапия. После войны групповая психотерапия делалась все более популярной; среди энтузиастов она снискала лучшую оценку, чем индивидуальная.

В групповой психотерапии существуют различные методы ее проведения и разные теоретические пробы их объяснения. Литература по этому вопросу так обширна, что нельзя ее охватить целиком; появились специальные периодические издания, посвященные исключительно вопросам групповой психотерапии.

Групповая и индивидуальная психотерапия

Несмотря на сходство названия, существует, однако, качественная разница между индивидуальной и групповой психотерапией. "Tres faciunt collegium". Хотя и не решено окончательно, какое число людей составляет группу, но, по-видимому, только введение третьего человека образует самую малую группу. Взаимные отношения двоих людей изменяются со временем появления среди них третьего. Безусловно, что некоторые черты, существенные для определения характера группы, могут аналогичным образом представляться и в группе, состоящей из двоих людей или большего их числа, к которым относятся вопросы заданий, стоящих перед ними, или форм поведения и т.п. Однако, а что наиболее важно для психиатра, именно характер эмоциональных связей изменяется коренным образом с момента введения третьего участника. Поэтому, психиатр независимо от мнения социологов, присоединяется к римскому определению группы.

В индивидуальной психотерапии существенным терапевтическим элементом является эмоциональная связь, протягивающаяся между больным и врачом. В групповой психотерапии аналогичным фактором представляется связь между членами группы. Психотерапевт отодвигается на второй план. Индивидуальная психотерапия принадлежит к психологическим методам лечения, а групповая - к социологическим. Конечно, такое разделение довольно искусственно, поскольку всегда больной рассматривается на фоне его общественной среды. Тем не менее при индивидуальной психотерапии общественная среда до некоторой степени представляется чем-то абстрактным, о ней можно узнать от больного, а психотерапевт неоднократно заполняет пробел, существующий в реальной среде больного - внимательного отца, приятеля и т.д. Центральной личностью индивидуальной психотерапии всегда остается больной, его переживания, его эмоциональные связи, его самосозерцание. В этом случае принимается эгоцентрическая позиция больного - все концентрируется на нем. Создается "психотерапевтический треугольник", основанием которого является взаимное эмоциональное отношение психотерапевта и больного, а вершину составляет личность больного, обрисовывающаяся во время бесед. При индивидуальной психотерапии больной как бы зацепляется о собственный крючок эгоцентризма. Излияние из себя всего наболевшего и сознание своей центральной позиции в данном моменте беседы уменьшает эгоцентрическое поведение.

В групповой психотерапии проблема выглядит несколько сложнее. В этом случае общественная среда реальна, а ее составляют совершенно реальные члены терапевтической группы, по отношению к которым можно проявлять различные чувства и считаться с их оценкой. Существует реальная ситуация, часто встречающаяся в повседневной жизни. Участники находятся в центре "общественного отражения", а каждое слово, жест, выражение лица сразу же оцениваются иными - принимаются положительно или отрицательно. Различие между "общественным отражением" нормальной жизни и, существующим в психотерапевтической группе, состоит в том, что в нормальной жизни это отражение более суровое и более завуалированное, а при групповой психотерапии более толерантное и открытое. Это обстоятельство продиктовано равноправием группы - каждый ее член знает, что в этой среде он должен говорить о себе, о своих заботах. Каждый из них может подвергаться критике и критиковать иных. В течение часа-полтора можно свободно говорить о себе, не опасаясь осуждения или исключения из группы.

Если индивидуальную психотерапию можно представить в форме треугольника, то групповую - в форме круга. Его окружность представляет собой эмоциональные связи между членами группы, а центр - личность обсуждаемого или актуально рассматриваемая проблема. Окружность составляет "общественное отражение" проблемы, находящейся в данный момент в центре круга. Каждый участник составляет часть этого отражения, но в каждом моменте может найтись в центре круга. Если при индивидуальной психотерапии исходным пунктом принимается эгоцентрическая позиция, то в групповой - исходным пунктом является чувство солидарности - "we feeling" - "все находятся в одинаковом положении", "все равны в психиатрическом знаке", т.е. перед своими проблемами, конфликтами, травмами, болезненными ощущениями и т.п. Чтобы войти в это общество, необходимо раскрыть себя, а это совсем не легкое дело, требующее внутренней борьбы с желанием скрыть в себе все наболевшее, скрыть чувство стыда, скрыть все, что в собственном понимании "слеплено из худшей глины", чем у иных людей.

Каждая психотерапия, а собственно каждый психотерапевтический контакт, состоит в пересечении границы сферы интимности. Хороший контакт с больным устанавливается в моменте прилива искренности в рассказе больного, открытия врачу наиболее сокровенных мыслей и переживаний. При индивидуальной психотерапии возможности проникновения в интимную сферу всегда больше, чем в групповой психотерапии. Легче все открыть одному человеку, да еще сочувствующему, чем перед группой.

Иногда бывает, что больной перед группой раскрывает большее количество своих проблем, чем перед врачом. В таких случаях можно думать об определенного рода психическом эксгибиционизме, исходящем из желания показать себя в обществе, как это бывает у истериков или же, наоборот, при желании самообвинения, самонаказания фактом публичного рассказа о себе, который может встретиться с осуждением членов группы. Однако при групповой психотерапии редко пересекается уровень искренности, который более менее отвечает совместной проблематике коллектива. Сфера интимности, все то, что нормально бывает укрыто, открывается только в границах необходимости для установления связи с участниками группы, упомянутое "we feeling".

Часто в процессе групповой психотерапии необходимо использовать индивидуальный метод психотерапии, когда больной хочет что-то сказать, но стесняется или говорит мало, испуганно, противоречит самому себе или же представляет свои проблемы в фальшивом свете. Именно в таких случаях индивидуальная беседа с больным позволяет открыть его действительные переживания. Изучение проблематики больного тоже лучше в условиях индивидуальной психотерапии. О больном можно больше узнать в индивидуальной беседе, а кроме того в определенных ситуациях она необходима, хотя бы для защиты больного перед агрессией группы или для уменьшения его чувства изоляции, или более полного рассказа о себе. Неоднократно во время групповой беседы больной иначе представляется, чем в индивидуальном контакте; некоторые черты личности и определенные, важные для него конфликты, открываются легче в групповой обстановке, чем в индивидуальной беседе.

Основная разница между индивидуальной и групповой психотерапией состоит прежде всего в различии эмоционального климата. При индивидуальной психотерапии этот климат составляет эмоциональную связь между двумя людьми, а в групповой психотерапии эмоциональные связи протягиваются между несколькими членами группы. В группе действуют следующие эмоциональные связи: а) между отдельными членами группы больных, б) между отдельными членами группы персонала (если несколько членов лечащего персонала принимает участие в сеансе), в) между группой больных, как целостностью, и проводящим сеанс или группой персонала, как целостностью, г) между отдельными членами группы больных и проводящим собрание или отдельными членами из группы персонала.

Эмоциональная связь двоих людей при индивидуальной психотерапии, как правило, более сильна и более стабильна. Наблюдается большая интимность рассказа* отсутствует страх перед лишением свободы, поскольку в каждом удобном моменте можно прервать рассказ. Если с другим человеком существует семейная, эротическая, профессиональная и т.п. связи, тогда эмоции осциллируют: стремление к самостоятельности, свободе приводит к появлению негативных настроений.

Эмоциональные связи в группе более сложны, что исходит из множества таких связей и в результате того они более слабые и лабильные. Член группы по-разному связывается с отдельными ее представителями в зависимости от актуальной ситуации. Благодаря этому легче можно разрядить свою агрессию, если можно на кого-то опереться, кто актуально разделяет его взгляды.

Разрядка агрессии не угрожает исключением из группы. В индивидуальной психотерапии больной скрывает свои негативные проявления по отношению к психотерапевту, боясь потерять его.

В групповой психотерапии страх перед группой ограничивает спонтанность рассказа. Перед группой нужно вести себя таким образом, чтобы добиться ее расположения. Иногда страх перед группой действует возбуждающим путем, мобилизирует тенденции самообвинения, агрессии по отношению к иным членам группы, желание председательствовать. Однако, о больном можно узнать больше в индивидуальной беседе, чем на сеансе групповой психотерапии. С другой стороны, поведение больного в группе проливает более яркий свет на его отношение к иным людям, что часто в собственном рассказе больного бывает ложно представлено.

// Групповая связь

Групповая связь, по-видимому, исполняет роль важного фактора в процессе психотерапии. При индивидуальном контакте больной находит поддержку у врача, а в групповом - в группе. Больной уже не одинок, "я" заменяется "мы", а чувство групповой солидарности укрепляет чувство собственной силы.

Это явление аналогично наблюдаемому в массовом движении: человек чувствует себя сильным благодаря обществу; он не оставлен самому себе, своему страху, настроениям, мыслям, а начинает чувствовать и мыслить как и иные, как бы под действием "флюидов" или "вибраций", исходящих от них. Безусловно, можно погрузиться в собственный мир переживаний и чувствовать себя еще более одиноким в группе, чем в изоляции от нее. Это происходит в тех случаях, когда отношение к окружающим резко отрицательно, наполнено страхом или агрессией, когда чувствуется разделяющая граница между ним и людьми, когда он против, а не с ними.

В основе групповой принадлежности - "we feeling" лежит, по-видимому, атавистическое чувство, связанное со стадным инстинктом, так резко манифестированном у некоторых представителей животного мира. Но и человек в трудных ситуациях, перед лицом опасности, на войне, в концентрационных лагерях, во время революции и т.п. чувствует себя беспомощным и растерянным, оставленным самому себе, а силы возвращаются при соединении с иными. Ситуация психически больных внешне может не так драматична, однако и они чувствуют себя потерянными в нормальной жизни, а групповая психотерапия дает им возможность вернуть свои силы, опираясь на группе.

Взаимная передача настроения и эмоционального состояния, так наз. "флюиды" или "вибрации", во время групповой психотерапии приводит к более бурливым беседам, содержание которых труднее предвидеть, чем при индивидуальной психотерапии. Бывают собрания, на которых больные много и охотно говорят о себе, а бывают и такие, когда больные молчат или ограничиваются рассказами на нейтральные темы. Безусловно, ход психотерапии в большой степени зависит от опыта психотерапевта.

// Роль проводящего

Роль проводящего группу нелегка. Прежде всего, проводящий должен чувствовать себя довольно свободно. Бывают люди, которые в группе всегда чувствуют себя скованно и им особенно трудно проводить групповую психотерапию, ибо чувства скованности, неестественности, необходимости маскировки препятствуют им быть самими собой, что в каждой форме психотерапии представляет существенную проблему. Они должны перейти границу между больным и самими собой. Группа больных всегда хочет видеть проводящего психотерапию на пьедестале. При первых встречах больной попросту требует от проводящего объяснения его сомнений, относящихся к лечению и диагнозу. В таких случаях необходимо открыто сказать, что эти встречи рас-читаны на искренние рассказы о конфликтных ситуациях больных и пробы выхода из такого положения. Но в этом искреннем рассказе о себе роли не равны. Рассказывает больной, а не проводящий психотерапию, и хотя бы проводящий приложил все усилия, чтобы быть наравне с больными, то никогда полностью нельзя снести разделяющую их границу. Некоторые психиатры, исходя из факта, что платформа равноправия между персоналом и больными только фиктивная, соглашаются на принятие роли лидера. Они сами проводят собрания, предлагают тематику дискуссий, интерпретируют высказывания больных и даже оценивают их мнения. Правда, нет психиатров, которые бы, принимая основу полного равенства, рассказывали о своих конфликтах во время психотерапевтических сеансов таким же образом, как это делают больные, однако многие из них чувствуют наравне с больными, а проблемы, затрагиваемые больными, неоднократно бывают и их проблемами.

// Численность группы

Группа не должна быть ни большой, ни слишком малой. Если встречается большое количество больных, тогда активное участие принимает только часть из них, а иные слушают или же группа разбивается на несколько подгрупп, в которых начинают протекать "поддискуссии".

В большой группе атмосфера всегда более официальная, автоматически создается в ней разделение на "говорунов" и "слушающих", на "лидеров" и "рядовых членов". Если же группа очень мала, тогда слишком часто появляются "простои"; все уже высказались, никто не начинает новой темы беседы, заранее известно, кто и что скажет. На основании наблюдений считается лучшей группа, состоящая из восьми человек.

// "Открытые" и "закрытые" группы

Различаются "открытые" и "закрытые" группы. В "открытых" состав членов изменяется, в "закрытых" остается неизменным. В условиях больничного лечения можно проводить только "открытые" группы, так как состав больных в отделении постоянно изменяется. В условиях амбулаторного лечения можно подобрать постоянную группу больных.

Пребывание пациента в больнице продолжается, чаще всего, несколько недель и поэтому он может принять участие только в нескольких групповых сеансах, что недостаточно для образования необходимой групповой связи и чувста "интимности" группы. Новые пациенты включаются постоянно к уже существующей группе и они нарушают это чувство. Поэтому характер "открытых" групп более поверхностный, чем "закрытых". Эти последние проводятся при одинаковом составе больных и лечащего персонала в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Люди могут хорошо познакомиться, чувствуют себя безопасно и связаны между собой тайнами своих переживаний. Появляется сильная групповая связь.

Ввиду интимности обсуждаемых переживаний в группе лучше чтобы члены "закрытой" группы встречались между собой только на психотерапевтических сеансах. Дружественные контакты всегда ослабляют психотерапевтическую связь. Это положение обязывает и при индивидуальной психотерапии. Врач не должен встречаться со своими пациентами в обществе. Минусом "закрытых" групп является отсутствие "живительных соков" в форме прилива новых членов, поскольку в конце концов может наступить состояние определенной стагнации.

// Подбор больных

Подбор пациентов остается до сих пор дискуссионным вопросом. Большинство считает, что слишком однородные группы не сдают экзамена, так как состоят из пациентов со сходными чертами личности, их мучают невротические переживания, сходные по форме и содержанию. Но с другой стороны, все-таки организуются однородные группы, как например группы алкоголиков, родителей детей больных шизофренией или "трудных" детей, пациентов из невротической супружеской атмосферы, с сексуальными трудностями и т.п. Этого типа "однородные" группы иногда облегчают образование групповой связи на основе "общей болячки". В таких группах легче начать дискуссию.

Однородность группы противопоставляется, однако, разнообразию жизни ее членов. Малая группа до некоторой степени должна отражать общественную среду и тем самым быть разнородной. Однородность конфликтных проблем, а особенно однородность психических силуэтов, часто вместо того чтобы объединять - разъединяет людей. Люди не любят своих двойников, тянутся к своим противоположностям. В "разнородных" группах не проводится селекции пациентов, каждый имеет право быть в психотерапевтической группе. Исключаются только больные с выраженными дементными чертами или находящиеся в остром психотическом состоянии, поскольку своим поведением шокируют остальных членов группы.

Группу легко могут разбить слишком динамичные больные, например маниакальные, а также пациенты с выраженными доминирующими чертами личности; так истерик может "монополизировать" все собрание, только он принимает в нем участие, навязывает свои мнения иным, старается на себе концентрировать внимание врача.

// Популярность групповой психотерапии

Популярность групповой психотерапии можно сравнить со специфичностью климата нашей эпохи. Преобразование естественной среды в искусственную, техническую отражается на интерперсональных отношениях. Эти отношения становятся поверхностными, опираются на основе пригодности (так же как предмет, человек хорош, пока нужен и может быть полезен) и не удовлетворяют скрытой в человеке необходимости другого человека.

Психотерапевтическая группа противопоставляется общему стилю межчеловеческих отношений -- в ней контакт становится более глубоким, можно сбросить маску, которую беспрестанно нужно носить в повседневной жизни (американское - "keep smiling"), можно быть самим собой и рассчитывать на понимание партнеров группы. Общественная оценка ("общественное отражение") не опирается на обязывающей в жизни основе пригодности, а на оценке человека как человека, а следовательно, на всей его личности с его переживаниями, страданиями, возможностями и т.д. Кроме того, специфическая доброжелательная атмосфера защищает больного от реакций страха и стыда, он знает, что будет понят, что не будет исключен из собравшегося коллектива, т.е. избежит всего того, чего так боится в жизни. Групповая психотерапия обеспечивает общественные потребности человека, которые отсутствуют в современной технической цивилизации.

// Трудное начало

Начиная групповую психотерапию, врач неоднократно боится группы пациентов, не знает, о чем будут говорить, о чем спрашивать и будет ли он в состоянии ответить на их вопросы; а может быть они будут молчать, а он не сможет прервать этого молчания? Бесспорно, в процессе психотерапии врач неоднократно находится в трудном положении и не знает, как из него выйти. Однако собрания в большинстве своем протекают успешно, иногда независимо от того, кто и как их проводит. Необходимость передачи кому-то своих наблюдений, наболевших мыслей, необходимость общего языка так велики у больных, что сглаживают все ошибки, допускаемые врачом или психологом, проводящими психотерапию.

Важно с самого начала установить правильный характер собраний. Больные не особенно ясно понимают смысл этой встречи. Ввиду того, что на собраниях присутствуют представители больничного персонала, естественным становится разделение на лечащих и леченных. В связи с этим первые вопросы больных относятся к способам лечения, длительности пребывания в больнице, сведений на тему болезней и т.п. Первые собрания пахнут школьной атмосферой: ученики-больные ждут, что скажет им учитель-врач или психолог. Этим естественным тенденциям сразу же необходимо противопоставиться, объяснить больным, что целью собраний всегда будет обсуждение собственных проблем, а роль врача на этих собраниях, скорее всего, пассивная и только в исключительных случаях он может выяснить какую-то проблему.

Постепенно больной все более свободно начинает говорить о своих проблемах. Одни легче, другие труднее, все зависит от черт их личности, глубины проблемы, самочувствия в группе и т.д. На молчащих сначала не нужно надавливать, так как под влиянием натиска они могут еще более погрузиться в собственных переживаниях. Пусть сначала освоятся с группой, а потом, иногда под влиянием иных пациентов или сами, начинают включаться в общий ход беседы. В некоторых случаях в открытых группах требуется от больных исповеди о самом себе, о своих конфликтах, о своей жизни. Такого рода исповедь при первом контакте с незнакомой группой людей оставляет неизгладимую травму и необходимо избегать таких методов.

// Наиболее частые темы бесед

Разговор чаще всего затрагивает три темы: болезнь, жизненные проблемы, актуальные проблемы в отделении. Сначала пациенты охотно высказывают свои жалобы. Это менее интимная тема, а кроме того ответственность за их состояние здоровья лежит на враче. Говоря о болезни, врач как бы вызывается на поединок. Проводящий психотерапию должен защищаться перед таким вызовом, ему нельзя втянуться в разговор пациентов на тему болезни, ее этиологии и способов лечения, ибо тогда психотерапия превратилась бы в лекцию по психиатрии. Кроме того, учение о психических болезнях до сих пор неопределенно и многозначно и поэтому самая лучшая лекция не удовлетворила бы больных. Если нажим группы слишком силен, тогда можно объяснить, что одной из основных причин неврозов являются эмоциональные конфликты, а их обсуждение и представляет основную цель психотерапии. Вторым популярным мотивом бесед является жизнь отделения. В этой жизни много недостатков, за которые отвечают руководители отделения. И снова появляется тенденция перебрасывать ответственность дискуссии на лечащий персонал. Обсуждая конфликты между пациентами в отделении, можно выступить в роли судьи, что отвечает человеческой натуре. Однако нельзя пренебрежительно относиться к этой теме. Ежедневная жизнь отделения составляет образчик обычной жизни. Мелкие вопросы нередко отражают серьезные конфликты и трудности адаптации. Наблюдая за поведением больного в отделении, можно легко себе представить его поведение в обычной обстановке, оценить его трудности с самим собой и окружающими людьми. Анализ мелких проблем жизни отделения позволяет, таким образом, перейти к анализу основных пороков в контактах с людьми и в структуре собственной личности.

При индивидуальной психотерапии пациенты тоже неоднократно обсуждают обычные проблемы повседневной жизни. При умелом направлении хода беседы можно перейти к истории жизни больного или его эмоционального состояния. Вряд ли нужно повторять, что каждый штрих в поведении и переживаниях человека отражает его прошлое, представляет как бы миниатюру всей его жизни.

// От детали к целостности

Как в диагностике, так и в психиатрической терапии (речь здесь идет о психотерапии) самым важным является умение перейти от детали к целостности картины. Больные со временем сами приобретают это умение. Начиная с деталей и переходя к целостности, больные рассказывают о своем прошлом, о наиболее тяжелых переживаниях, о чувствах, с которыми не могут справиться, об оставшихся в их психике травмах. Этот процесс должен протекать спонтанно; нельзя больному "приказать" говорить о себе. Ни психиатрическое исследование, ни тоже и психотерапия не предвидят представления истории жизни больным, хотя бы в наиболее детальных чертах. Психиатрическое исследование не представляет собой расследование.

Психиатр должен знать жизнь больного, но узнавать ее нужно постепенно, реконструируя ее из различных, иногда очень мелких, кажущихся незначительными, фрагментов. Во время индивидуальной или групповой психотерапии больной учится быть психиатром для самого себя. Он приобретает некоторый взгляд на собственные переживания и способы поведения и в каждом из них начинает видеть отражение целостности жизни.

Групповая психотерапия позволяет больному, хотя не в такой степени, как индивидуальная, получить представление о своих переживаниях. Все, что было в нем хаотичное и неосознанное, до некоторой степени бывает упорядочено.

// Гипотетические терапевтические факторы

В индивидуальной психотерапии самоизучение бывает наиболее глубоким. На это обстоятельство влияет интимность контакта и внимание психотерапевта, обращенное только на одного больного. С другой стороны* сила узнавания, т.е. эмоциональная реакция, связанная с фактом видения себя в новом свете и обнажения перед другим человеком, это чувство очищения - katharsis, ощущаемое во время психотерапии, значительно большее, чем в групповой психотерапии. Нужно преодолеть внутреннее сопротивление, связанное с высказываниями о самом себе в присутствии большой группы людей, а преодоление такого сопротивления придает большую силу процессу очищения.

Это сопротивление, безусловно, меньшее у людей с чертами истерической экспрессивности. Психический эксгибиционизм для них представляет источник удовлетворения. Такие люди обычно много говорят о себе и стремятся обратить на себя всеобщее внимание. Поэтому при подборе группы необходимо принимать во внимание количество пациентов с истерическими чертами личности и стараться не группировать их. Психотерапевтическая помощь, как при индивидуальном, так и при групповом ее применении, пропорциональна эмоциональному состоянию, связанному с процессом самоизучения, а последнее, в свою очередь, пропорционально внутреннему сопротивлению во время процесса очищения. Поскольку это сопротивление у истериков слабое, поэтому психотерапия у них не приносит удовлетворительных результатов.

Понятия внутреннего сопротивления нельзя идентифицировать с внешним, о котором говорилось выше. Чтобы "очищение" сделалось возможным, окружение должно акцептировать больного, оказывать ему наименьшее сопротивление, а сам больной должен преодолеть свое внутреннее сопротивление. Чем более сильна внутренняя борьба, тем полнее сила katharsis.

Кроме элемента самоизучения, соединенного с чувством очищения, элемент групповой связи - "we feeling", по-видимому, играет самую большую лечебную роль в групповой психотерапии. Особенно при лечении шизофрении, при которой аутизм и страх перед людьми принадлежат к главным ее симптомам, групповая психотерапия может больному облегчить возвращение в общественную среду. Больной неврозом, хотя и иначе, чем шизофреник, тоже учвствует свою изоляцию от людей; чувствует себя одиноким, непонятым, обиженным, уставшим от несения на своих плечах бремени общественной роли, без которой он был бы исключен из общества, одним словом - "алиенированный" - как говорится в таких случаях. Факт нахождения его среди людей, похожих на него, с похожими проблемами, ощущениями и также подверженных опасности со стороны окружения, образует специфический "esprit du corps".

Общественный характер человеческой натуры особенно ярко проявляется в трудных ситуациях, независимо от источника опасности и его внешнего (например, во время войны) или внутреннего (например, во время болезни) местонахождения. Тогда человек более нуждается в другом человеке, чем в тех случаях, когда он чувствует себя сильным. Это явление можно рассматривать как симптом регресса (поиски матери, отца и т.п.), если принять одиночество за черту зрелости. Независимо от объяснения этих моментов, необходимо отметить, что трудные ситуации выдвигают потребность групповой связи.

// Периоды стагнации

Не все психотерапевтические собрания проходят с успехом. Часто молчание пеленой окутывает участников или беседа протекает вяло, затрагивая нейтральные, несущественные темы. То же случается и при индивидуальной психотерапии, когда неоднократно в течение ряда встреч ничего не происходит. Иногда такие периоды стагнации могут быть сигналами сопротивления: больные пришли к определенному пункту, который должны преодолеть, глубже заглянуть в собственные переживания, попробовать иначе посмотреть на себя. Но у них нет сил, чтобы сделать это, а иногда и сам психотерапевт действует на них удручающим образом. Психотерапевт, боясь хаоса переживания своих пациентов, не свертывает с проторенной дорожки и судорожно цепляется за: анализ симптомов, формы поведения, детские переживания и т.д. В таких периодах застоя лучше подождать, не бояться молчания, спокойно переносить пустые разговоры, сохранить веру в эволюцию человеческого контакта.

В близком контакте между людьми всегда должно что-то происходить, их взаимоотношения не могут подвергнуться стагнации, постоянно должно углубляться взаимоизучение и эмоциональный климат. Если хотя бы один из них сохранит положительное отношение к своему партнеру, то, в конце концов, оно пересилит желание к бегству. Вопросы эволюции взаимоотношений составляют одну из важных проблем супружеской жизни. Если эта эволюция отсутствует, то "супружество нам будет мукой". В психотерапии нет, конечно, такого сильного эмоционального напряжения, как между сексуальными партнерами, благодаря чему психотерапевту легче сохранить постоянное позитивное отношение к партнеру группового контакта и не допустить до взаимного расхождения. Больной вернется к своему врачу и тогда контакт сделается более богатым.

// Поиски "козла отпущения"

Часто случается, что участники групповой психотерапии принимают на себя роль судьи по отношению к одному из членов группы. Профессия судьи принадлежит к тем, которые человек носит в себе, и охотно, хотя и непрошенный, выступает в этой роли. Психотерапевт должен прилагать огромные усилия для сдерживания этих стремлений к осуждению. Такого усилия нельзя ожидать от пациентов, их нужно научить толеранции, но нельзя удивляться их желанию выступать в роли судьи. Большого такта от психотерапевта требует разрядка трудной ситуации при осуждении одного из членов группы. В случае, когда группа становится агрессивной и ищет козла отпущения, обязанность психотерапевта - поддержать осуждаемого. В трудных ситуациях лучше всего принять положение "специалиста" - объяснить создавшееся эмоциональное состояние (например, проанализировать агрессивные действия у осуждающих).

// Непредвиденные ситуации

В групповой психотерапии, так же как и при индивидуальной, всегда могут встретиться непредвиденные ситуации. Иногда высказывания пациентов, ситуации, разыгрывающиеся между ними и проводящим психотерапию, удивляют даже очень опытных психотерапевтов. Часто неизвестно, как реагировать на создавшееся положение, что ответить. Поэтому в более легкой ситуации находится тот, кто при проведении психотерапии принимает наиболее пассивную роль. Но и он должен, иногда, реагировать. В таких случаях лучше всего быть искренним - признаться в своем неумении или высказать свое мнение, подчеркнув при этом, что оно может быть ошибочным.

Иногда группа требует от проводящего психотерапию оценки определенной ситуации или, еще хуже, оценки какого-то человека. Роль психиатра не согласуется с ролью судьи. Заданием психиатра является не осуждение, а понимание, и именно потому он должен учить своих пациентов этому искусству. Контакт с психиатром можно считать хорошим, когда под его влиянием иной человек тоже становится в некоторой мере психиатром.

// Документация

Необыкновенно трудным заданием является регистрация всего происходящего в процессе психотерапии. На основании высказываний членов группы (т.е. пациентов и лечащего персонала) необходимо реконструировать их переживания и интерпретировать их на фоне личности и жизненной линии каждого из них и сопоставлять их на канве эмоциональных связей, которые появляются в процессе психотерапии между членами группы. Безусловно, даже самый лучший отчет о психотерапевтическом заседании далек от желаемого идеала.

Невозможно помнить о всем, что произошло во время психотерапии. Поэтому присутствие другого человека (так наз. наблюдателя) весьма показано для объективного взгляда на течение процесса групповой психотерапии. Наблюдатель может со стороны присматриваться ко всему происходящему, а между прочим и самому проводящему, а поэтому он часто видит и помнит больше, чем сам психотерапевт. Некоторые используют магнитофон, но нельзя забывать, что сама запись не может быть верным отражением процесса психотерапии. Магнитофон записывает только словесные высказывания, а иногда более важны моменты, когда ничего не было сказано. Неоднократно более важно выражение лица, жест, взгляд - все внешние проявления эмоционального климата, господствующего во время психотерапии.

При индивидуальной психотерапии это положение значительно проще, поскольку наблюдаются два человека - пациент и сам проводящий сеанс. Легче вспомнить и объяснить их переживания во время психотерапевтической встречи. В групповой психотерапии почти невозможно одновременно уловить все, что переживает каждый участник группы. По необходимости внимание концентрируется на внешних симптомах интеракции между участниками группы. Если при индивидуальной психотерапии стремимся проникнуть вглубь индивидуальной среды больного, т.е. его частного мира переживаний, принимая за исходный пункт общую среду, находящуюся между психиатром и его пациентом во время взаимного контакта, то в групповой психотерапии необходимо ограничиться анализом общего пространства, т.е. общественной среды. Если индивидуальная психотерапия соединяется с групповой, тогда сравнение образа больного, полученного в процессе индивидуальных бесед, с его образом в группе позволяет оценить того же человека как бы с двух сторон - внутренней (в его индивидуальной среде) и более внешней (его общественной среде). В первой обрисовываются функциональные нереализированные структуры, скрываемые эмоции, мечты, воспоминания, трудные для обнародывания мысли, а в другой - реализированные структуры - слова, жесты, мины и иные способы реагирования в конкретной ситуации, появившейся в группе. Индивидуальная среда представляет пространство будущего и прошедшего времен, а общественная среда (общая) является пространством текущего времени.

Как при индивидуальной, так и групповой психотерапии лучше всего записывать все происходящее на психотерапевтическом собрании непосредственно после его окончания. Память о событиях и собственных эмоциональных реакциях тогда более острая. Показано тоже записывать свои переживания, особенно эмоциональные, во время психотерапии и привести краткую интерпретацию явлений. Перечитывая старые записи психотерапевтических собраний, можно проследить динамику психотерапевтического процесса, его простои, увидеть собственные ошибки и ложные интерпретации.

Представленные замечания не исчерпывают, даже в малой части, проблем и мнений, связанных с психотерапией неврозов. Подчеркнуты только проблемы, которые с практической точки зрения, казались наиболее существенными. Каждый должен выработать собственный стиль психотерапии, зависимый от его личности, характера появляющихся переживаний во время контактов с пациентами, прочитанной литературы и влияния старших коллег, актуальных потребностей (не всегда хватает времени на регулярную, длительную психотерапию) и т.д. При обсуждении лечения неврозов положен акцент на психотерапевтическое лечение, поскольку, именно оно, как мне кажется, играет самую важную, но не единственную, роль.

Материалы взяты с сайта http://www.nervno.ru/