Задача №17

Мужчина 30 лет, руководитель крупной строительной организации, предъявляет жалобы на першение и боли в горле, осиплость голоса, запах изо рта. Симптомы усиливаются после употребления газированных напитков. Вышеописанные жалобы появились около двух месяцев назад после значительного похудания (пациент по собственной инициативе решил сбросить вес, употребляя в пищу лишь овощи и фрукты).

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Осмотрен отоларингологом: в носу, ушах патологических изменений не выявлено, в зеве – незначительные явления фарингита.

Направлен на ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его розовая, блестящая. Кардиальный жом смыкается не полностью. Просвет тела желудка обычной формы и размера, слизистая розовая, эластичная. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая розовая, блестящая.

Задание:

Предполагаемый диагноз?

Возможные методы дообследования.

Тактика ведения.

Ответ.

Диагноз: Неэрозивная рефлюксная болезнь (негативная стадия ГЭРБ без эзофагита)

У мужчины на фоне резкого похудания отмечается слабость кардиального жома, в результате чего происходит патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Клинически это проявляется першением в горле, осиплостью голоса и неприятным запахом изо рта (“маска” ГЭРБ в виде фарингита).

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, амилаза, γ-ГТП, щелочная фосфатаза), анализ кала на яйца гельминтов. цисты лямблий, копрограмму, дисбиоз. УЗИ брюшной полости (для определения вклада гепатобилиарной системы), в специализированных учреждениях возможно проведение рН метрии пищевода.

Тактика ведения: диета с ограничением продуктов, ведущих к слабости кардиального

жома (ограничение употребления в пищу животного жира, крепкого чая, кофе, газированных напитков, бобовых и т.д.), режим питания: прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, модификация образа жизни (избегать напряжения брюшного пресса: подъем тяжестей, силовые упражнения с наклонами туловища и т.д.)

прием антацидных средств (например, гевискон 1 чайная ложка четыре раза в день после еды), коррекция дисбиоза пробиотиками (например, бифиформ комплекс)

Задача №18

Женщина 45 лет, главный бухгалтер, курильщица на протяжении последних 10 лет, ранее считавшая себя практически здоровой, обратилась к дерматологу по поводу онихомикоза для лечения. Перед назначением лечения системными антимикотическими препаратами был выполнен биохимический анализ крови, где выявлено повышение уровня АЛТ до 140 ммоль/л и АСТ до 75 ммоль/л

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 36) Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены за счет экстракардиальных причин. I тон > II тона на верхушке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Печень увеличена за счет левой доли, край закруглен, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненный.

Задание:

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальный диагноз?

Необходимое дообследование

Тактика ведения.

Ответ:

Диагноз: Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение II ст.

У женщины, страдающей ожирением, имеется жировой гепатит, что реализуется увеличением печени за счет левой доли, повышением уровня трансаминаз до 2-3 норм, следует проводить дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами, возможно паразитарным поражением печени (описторхоз), менее вероятен аутоиммунный гепатит.

Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, γ-ГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, общий белок и белковые фракции, глюкоза, амилаза, фибриноген, антитела к гельминтам (описторхоз, эхинококкоз, токсокароз, трихинеллез), копрограмма, яйца гельминтов и цисты лямблий в кале, кал на дисбиоз. УЗИ брюшной полости, возможно – спирография (курение, жесткое дыхание при объективном обследовании).

Тактика ведения: в настоящее время пациентке противопоказано лечение антимикотическими препаратами. Показано соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, модификация образа жизни (занятия спортом), курсы гепатопротекторов (например, эссенциале, эссливер форте), коррекция дисбиоза.