Задача №19

Женщина 24 лет, беременность 30 недель. С 26 недели беременности стала отмечать периодически возникающие тупые тянущие боли в правом подреберье, обычно возникающие после еды через 1.5 – 2 часа, тошноту, боли уменьшаются после перемены положения тела (лежа на правом боку), имеется наклонность к запорам. В анамнезе язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 2 года назад.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту, 1-2 экстрасистолы в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме (соответствует 30 неделям беременности), при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Задание:

Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз,

Тактика диагностики и лечения.

Ответ.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, умеренное обострение. Язвенная болезнь вне обострения.

Тактика: госпитализация в дородовое отделение и наблюдение за пациенткой. Выполнить обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму с реакцией кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости и почек. При выявлении калькулезного холецистита и отсутствии изменений копрограммы (кровь) от ФГДС воздержаться, т.к. обострение язвенной болезни во второй половине беременности маловероятно из-за выработки простагландинов, консультация хирурга.

Лечение: строгая диета №5, режим питания, по возможности консервативное лечение: урсофальк, коррекция дисбиоза, спазмолитики, при воспалительных изменениях в анализах – антибиотики пенициллинового ряда.

Задача №20

Женщина 49 лет, мед.регистратор в отделе статистики, повышенного питания (ИМТ 37) в течение последних трех месяцев стала отмечать эпизоды затрудненного дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, “свистами” в грудной клетке, развивающимися на фоне занятий в спортзале через 40 минут (силовые упражнения для укрепления брюшного пресса), изжогу. Эти ощущения стали беспокоить также иногда и по вечерам после ужина на фоне отдыха в горизонтальном положении.

В анамнезе не было аллергических заболеваний.

Объективно: состояние удовлетворительное. Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке, ягодицах, бедрах. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание ослабленное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Данные обследования:

клинический анализ крови эритроциты 5.0 10*12/л, гемоглобин 140 г/л, ц.п. 0.84, тромбоциты 260 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, СОЭ 18 мм час.

биохимический анализ крови: билирубин общий 17.1 мкмоль/л, прямой 1.6, непрямой 15.5, глюкоза натощак 6.0 мкмоль/л. холестерин общий 6.7 мкмоль/л, амилаза 42 Е/л,

АСТ 29 Е/л, АЛТ 44 Е/л, γ ГТП 36 Е/л.

Спирография (проба с беротеком): умеренные обструктивные нарушения, бронхоспазм не выявлен.

ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая дистального отдела тусклая с гиперемией на верхушках складок. Кардия зияет, слизистая свода желудка пролабирует в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит слизь. Складки продольные, извитые. Слизистая атрофична. Привратник зияет. Луковица 12 перстной кишки отечна. Залуковичные отделы без особенностей. БДС не увеличен. Хелпил тест НР отр.

Задание:

Предполагаемый диагноз? Дообследование, тактика ведения.

Ответ.

Диагноз: СГПОД, рефлюкс-эзофагит. Хр. гастродуоденит, умеренное обострение. Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение II ст.

У женщины с избыточной массой тела, ведущей малоподвижный образ жизни на фоне физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса, появилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептический рефлюкс-эзофагит, проявляющиеся изжогой и затруднением дыхания (бронхолегочная маска ГЭРБ).

Дообследование: УЗИ брюшной полости, копрограмма, кал на я/г и цисты лямблий, HBSAg, HCVAt.

Тактика: диета, режим питания, модификация образа жизни (исключение факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления), ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антациды (фосфалюгель, маалокс), прокинетики (мотилиум), коррекция дисбиоза.