Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
билет№19.docx
Скачиваний:
11
Добавлен:
23.09.2019
Размер:
78.58 Кб
Скачать
  1. Остановка кровотечения !!!

  • Хирургические методы

  • Консервативный гемостаз.

  1. Восстановление транспорта о2:

  • Восполнение ОЦК !!!

  • Стабилизация гемодинамики

  • Восстановление переносчиков О2

  • ИВЛ

Минимальный набор методов исследования и лабораторных тестов

  • неинвазивное измерение артериального давления, ЦВД, ЧСС и насыщения гемоглобина кислородом в мониторном режиме;

  • определение концентрации гемоглобина, гематокрита;

  • определение содержания общего белка;

  • определение протромбинового (оптимально выражение в виде МНО), тромбинового и частичного активированого тромбопластинового времени;

  • определение концентрации фибриногена;

  • подсчет числа тромбоцитов, определение времени кровотечения.

Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении:

    • Кровопотеря свыше 30% ОЦК.

    • Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.

    • Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.

    • Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.

    • Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.

    • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

    • При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).

Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)

Трансфузия компонентов заместительной терапии:

  1. Показания к переливанию криопреципитата:

    • Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л.

    • Гемофилия, болезнь Виллебранда.

  1. Рекомбинатный ф. V11 - 3-6 КМЕ (60-120 мкг)/кг

Условия для применения при неуправляемом кровотечении:

    • концентрация фибриногена >0,5 г/л,

    • количество тромбоцитов > 50*109,

    • рН >7,2

  1. Трансфузия тромбоцитов:

  • Тромбоцитарная масса (55-75*109 тромбоцитов)

  • Концентрат тромбоцитов (300-400*109 тромбоцитов).

Показания к трансфузии тромбоцитов:

    • Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома.

    • При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий.

    • Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции

  1. Альбумин при снижении его концентрации менее 25 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций

Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере:

      • Кровопотеря > 30% ОЦК

      • Уровень Hb < 70 г/л

      • При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей

      • У больных с заболеваниями органов дыхания и кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л

      • Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:

  • кровопотеря более 30 мл/кг;

  • шок 111 и 1V степени;

  • коагулопатическое кровотечение;

  • повторные операции по поводу остановки кровотечения;

  • сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).

На высоте артериальной гипотонии ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ и других режимов, дополнительно повышающих внутригрудное давление

Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки:

  • Применение окситоцина в третьем периоде родов (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ. р-ра), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально

  • Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии)

  • Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в)

Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении:

  • Катетеризация периферической вены

  • Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон

  • Инфузия 500 мл р-ра Рингера

  • Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД

  • При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки

  • Наложение клемм – строго индивидуально!

  • Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении

  • Гемотрансфузия

  • Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл.

А. В ситуации, когда:

    • Кровопотеря не превышает 1500 мл.

    • Нет картины геморрагического шока.

    • Не расширен объем операции до экстирпации матки

При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000*109, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.

Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л

Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.

Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.

Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД.

В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина (уровень А)

Б. В ситуации, когда:

  • Кровопотеря превышает 1500 мл.

  • Геморрагический шок.

  • Расширен объем операции до экстирпации матки

Катетеризация подключичной вены.

При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст.

Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.

Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.

Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД.

После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл

Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции.

Антибактериальная терапия – цефалоспорины 111-1V пок., карбапенемы (тиенам, меронем)

Кровопотеря при плановых и экстренных (в случае отсутствия предшествующей кровопотери) оперативных вмешательствах («плановая» кровопотеря).

Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери.