Билет 1

№1. Антисептика (понятие, виды современной антисептики).

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заражения раны и уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом с помощью механических, физических, химических, биологических методов и средств.

2.1. Механическая антисептика

Большинство местных гнойно-воспалительных осложнений ран вызывается условно-патогенными микроорганизмами, которые гнездятся в коже. Для возникновения таких инфекций, называемых оппуртонистическими, необходимо, чтобы в область раны проникла достаточно высокая масса возбудителя, которая называется критической. Критический уровень (число) для бактерий составляет 10⁵– 10⁶ на 1 гр. пораженной ткани (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок). Естественно, это количество нельзя считать абсолютным, При резком снижении местного или общего иммунитета в результате травмы, кровопотери и т. п. это количество может быть меньше. Целью механической антисептики является предупреждение развития гнойно-воспалительных процессов путем уничтожения микроорганизмов в ране, что практически невозможно, или снижения их количества ниже критического уровня механическими методами.

Это достигается, прежде всего, хирургическим методом, который заключается в освобождении раны от инородных тел, нежизнеспособных тканей, микроорганизмов, то – есть путем проведения первичной хирургической обработки.

Первичная хирургическая обработка ран в настоящее время является ведущим методом профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран. Она показана при свежих ранах, а также для лечения открытых и закрытых гнойных процессов.

Первичная хирургическая обработка свежей раны включает рассечение раны для обеспечения доступа к поврежденным тканям, иссечение краев раны, нежизнеспособной и сомнительно жизнеспособной ткани, удаления из раны инородных тел, сгустков крови, разрушенных тканей (Рис. 3).

В основе антисептического действия первичной хирургической обработки лежат снижение численности патогенных микроорганизмов до количества, которое не в состоянии привести к развитию воспалительного процесса, а также удаление субстрата (некротизированных и размозженных тканей, крови), как благоприятной среды для размножения бактерий. Бактериологическими исследованиями установлено, что правильно выполненная хирургическая обработка снижает численность присутствующих микроорганизмов в ране на 2-3 порядка, до количества, которое может быть уничтожено факторами иммунной системы.

Вполне понятно, что первичная хирургическая обработка ран не может обеспечить полного удаления из раны микроорганизмов. После обработки количество микроорганизмов в ране может составлять 10³ - 10⁴ на 1 г ткани. При тяжелых ранениях у крайне ослабленных больных и пострадавших этого количества может оказаться достаточно для развития инфекционных осложнений, поэтому лечение таких больных требует использования других методов антисептики.

К механической антисептике относится также промывание гнойных ран и полостей, вскрытие затеков и удаление некротизированных тканей.

2.2. Физическая антисептика

Физическая антисептика – метод, включающий воздействие на рану различных физических агентов и методов.

Перевязочный материал: тампоны, турунды, салфетки, шарики изготавливаются из марли, обладающей гигроскопическими свойствами, что способствует оттоку отделяемого раны. Для усиления гигроскопических свойств марлевые тампоны можно смочить гипертоническим раствором хлорида натрия или другого лечебного средства (глюкозы, сернокислой магнезии). Усилению оттока из раны способствуют влажно - высыхающие повязки, смоченные раствором антисептика. Высыхая с поверхности, эти повязки способствуют удалению содержимого из раны в силу капиллярности перевязочного материала. Однако, через несколько часов тампон пропитывается кровью или гноем и прекращает всасывать отделяемое, превращаясь в пробку, препятствующую опорожнению полости раны, в связи с этим применять марлевые тампоны в качестве дренажа не рекомендуется.

Оттоку содержимого раны способствуют сорбционные повязки, повязки с водорастворимыми мазями, содержащими ферментные препараты, и другие биологически активные вещества.

Для дренирования раны чаще используются различного диаметра трубки (дренажи). Дренажные трубки для удаления содержимого раны (крови, гноя и пр.) предложены французским хирургом Шассаньяком. Он использовал трубки из красного вулканизированного каучука с боковыми отверстиями (окошками).

В настоящее время используются трубки, выполненные из экологически чистого материала – селиконовой резины. Они абсолютно нетоксичны, химически и термоустойчивы (выдерживают температуру от -50 до +180°) и могут стерилизоваться любым термическим способом.

Трубки имеют 16 номеров. Внутренний диаметр их от 1,5 до 20мм, толщина стенок от 0,5 до 6 мм. Отверстия не более ⅓ окружности прорезываются ножницами непосредственно перед использованием и только в той части трубки, которая расположена в ране (Рис. 5). Дренажная трубка, как правило, располагается по дну раны, наружный конец её целесообразно выводить не через рану, а через дополнительное отверстие. Затем он погружается в емкость с раствором антисептика. В качестве емкости для отделяемого из раны наиболее удобно использовать банку Боброва.

Эвакуация содержимого раны или полости может быть пассивной или активной. При пассивной эвакуации содержимое через дренаж поступает в банку, расположенную ниже уровня раны. В случае дренирования плевральной полости целесообразно использовать принцип Бюлау (Рис. 6).

На наружной части дренажной трубки герметично фиксируется палец от резиновой перчатки, на конце которого делается надрез ножницами, после чего она погружается в емкость с антисептическим раствором, расположенную у края кровати. Образованный из пальца резиновой перчатки клапан при выдохе выпускает содержимое из плевральной полости (гной, воздух), а при вдохе препятствует попаданию воздуха и жидкости из сосуда

Активная аспирация осуществляется путем подключения дренажа к трехбаночному отсосу по Субботину – Пертесу, электрическому вакуум-насосу, или с использованием системы по Редону.

Трехбаночная система предложена для аспирации содержимого из плевральной полости. Она может использоваться и для эвакуации содержимого ран и гнойников. Разрежение создается двумя сообщающимися сосудами, заполненными жидкостью (Рис. 7). Степень разрежения определяется расстоянием между уровнями жидкости в сосудах и может регулироваться изменением расстояния между ними.

Дренажная система типа Редон используется для активного низковакуумного дренирования послеоперационных ран у пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства. Промышленностью выпускается несколько видов этих систем. На рисунке (Рис. 9) представлена система, имеющая гофрированную емкость, дренажную трубку и металлический стилет, соединенный с дренажом. Стилет позволяет выполнить прокол и провести дренаж изнутри раны. Кроме того имеется рентгеноконтрастная полоса по всей длине дренажа, что позволяет контролировать правильность его расположения в ране.

Однако чаще используются системы, состоящие только из гофрированной емкости и дренажной трубки. Трубка вводится в рану через дополнительный разрез. По мере заполнения отделяемым раны гофрированной емкости она отсоединяется от дренажа и опорожняется.

При наличии показаний дренирование сочетается с орошением или промыванием раны растворами антисептиков. С этой целью чаще используются растворы антибиотиков или антисептиков (диоксидин и т. п.), которые могут вводиться в рану через дополнительные трубки меньшего диаметра капельно или струйно. Так создается промывная система, или так называемое «промывное дренирование».

Раствор антисептика орошает рану и выводится через дренаж пассивно в емкость – сборник (Рис. 10), при этом следует следить за тем, чтобы количество отделяемого по дренажу в банке-сборнике не было меньше количества веденной жидкости. В противном случае в полости раны может скопиться большое количество жидкости, что будет препятствовать заживлению.

Сочетание промывания и дренирования с активной аспирацией более эффективно.

Чтобы осуществить этот способ к емкости-сборнику присоединяется вакуум-аспиратор (Рис. 11). Активная аспирация позволяет избежать задержки и скопления промывной жидкости в ране, а создавая разрежение в области раны, способствует сближению её краев и более быстрому заживлению. Обязательным условием этого метода является герметичность раны. Если эта система применяется для дренирования плевральной полости при гнойном плеврите, то количество вводимого антисептика не должно препятствовать расправлению легкого.

К физическим методам относится лечение ран в управляемой абактериальной среде, для чего конечность или сам больной помещается в камеру, в которой с помощью специальной установки создается абактериальная среда.

К методам физической антисептики относится использование с целью санации ран ультрафиолетового облучения, ультразвуковой кавитации, СВЧ-поля, высокоэнергетических или низкоэнергетических лазеров, аргоно-плазменных потоков, рентгенотерапии.

2.3. Химическая антисептика

Химическая антисептика – предупреждение заражения раны и уничтожение микробов в ней, в патологическом очаге и в организме в целом путем применения химических веществ, которые должны отвечать следующим требованиям.

Они должны обладать выраженным бактерицидным или бактериостатическим действием.

Они не должны оказывать вредного влияния на клетку, ткани и на макроорганизм в целом.

Они, при прочих равных условиях, не должны резко терять своей активности в крови, гною и в живых тканях организма.

Доступность, простота применения и не слишком высокая стоимость.

Применять в лечебно-профилактических учреждениях можно только те средства, которые официально разрешены департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России и имеют Свидетельства о государственной регистрации, Сертификат соответствия системы ГОСТ и методические указания по применению.

К химическим антисептикам относятся следующие группы препаратов.

Галлоиды

Препараты йода: спиртовая йодная настойка 1%- 5% и 10% - для обработки краев раны, йодоформ в виде присыпок и мазей, раствор Люголя для смазывания слизистой глотки.

Спиртовые растворы йода оказали неоценимую помощь в медицинской практике по борьбе с инфекцией, но в настоящее время применять их для обработки операционного поля и рук хирурга не рекомендуется (запрещено приказом № 720 МЗ). Сформировалось достаточно большое число йодо-устойчивых штаммов микроорганизмов. Йод практически не подавляет грибы и дрожжи, недостаточно активен в отношении некоторых вирусов, не уничтожает споры.

Из других препаратов этой группы находят применение йодонат, йодинол, йодопирон, повидон-йод. Эти препараты малотоксичны и применяются в основном как кожные антисептики.

Препараты хлора.

Хлорсодержащие препараты при применении выделяют в воздух активный хлор. Наряду с антимикробным действием происходит и повреждение тканей кожи, слизистых оболочек, резкий запах раздражает дыхательные пути, поэтому необходима защита органов дыхания и глаз. Кроме того, хлорсодержащие препараты оказывают сильное коррозийное действие. К сожалению, в России до сих пор преобладает применение хлорсодержащих препаратов, тогда как в Западной Европе для дезинфекции используются менее токсичные комплексные препараты.

Хлорамин В - используется для дезинфекции неметаллических инструментов, промывания ран и для обработки рук в виде 0,5% раствора.

Хлорная известь (действующее начало кальций гипохлорит) содержит активный хлор в концентрации от 28 до 36%. Используется в виде 0,5 –10% растворов в качестве дезинфицирующего средства для обеззараживания воды, посуды, помещений, выделений больного.

Гипохлорит кальция нейтральный содержит 60% активного хлора, при хранении более стоек чем хлорная известь. Применяется в виде 0,25, 0,5, 1% растворов. Растворы гипохлорита кальция используются в тех же целях, что и растворы хлорной извести.

Пресепт – композиция, в состав которой входит натриевая соль дихлоризациануровой кислоты, адипиновая кислота и карбонат натрия. Выпускается в форме таблеток, содержащих 0,5, 2,5 и 5 г препарата. Срок хранения таблеток 2 года, рабочих растворов не более 5 суток. Обладает бактерицидной активностью, спороцидным и фунгицидным действием, уничтожает туберкулезную палочку и вирусы. Оказывает слабораздражающее действие на кожу, слизистые оболочки, органы дыхания. Применяется для текущей и заключительной дезинфекции.

Нейтральный анолит – бесцветная прозрачная жидкость с запахом хлора, вырабатывается в установке СТЕЛ –10 Н-120-01 путем электрохимической обработки раствора хлорида натрия в питьевой воде. В зависимости от назначения получают и используют анолит с содержанием активного хлора 0,01, 0,02 и 0,05% и рН от 7,2 до 8,4. Анолит обладает антимикробным и моющим свойствами. Его используют без разведения, однократно для дезинфекции различных объектов (помещений, предметов ухода за больным, санитарно-технического оборудования и т. п.). Он активен в отношении бактерий, вирусной и грибковой инфекции. Его используют для предстерилизационной очистки и стерилизации изделий из стекла, резины, металлов (сплавы титана).

Гипохлорит натрия. Препарат применяется в концентрации 0,125-0,5%. 0,125% раствор препарата менее токсичен и используется с 0,5% раствором моющих средств.

ДП - 2Т (Россия) - таблетированное средство содержит 40% активного хлора. При работе с препаратом необходима защита кожи рук резиновыми перчатками.

Саноджин – обладает в 7 раз большей антимикробной активностью по сравнению с другими хлорсодержащими препаратами; 4 класс малоопасных веществ, уничтожает запахи.

“Жавель” (Франция), содержит ГПХН, производится в виде жидкого концентрата и таблеток. Применяется для дезинфекции помещений, оборудования, предметов ухода за больными, изделий медицинского назначения. Обладает антимикробным действием, уничтожает вирусы, грибы рода кандида, дерматофиты.

Септабик (Израиль) - высокоэффективное средство. Выпускается в виде порошка белого цвета, без запаха, удовлетворительно растворимый в воде до концентрации 0,5%, не обладает коррозионной активностью, не раздражает кожу и слизистые оболочки. Применяется в 0,15% концентрации, время дезинфекции 30 мин.

Деохлор таблетки (Франция). Универсальное средство для общей дезинфекции, для дезинфекции хирургических инструментов. Не обладает запахом, не портит обрабатываемые изделия, не обладает коррозионным действием.

Окислители

Перекись водорода выпускается промышленностью в виде водного раствора 29 – 30% концентрации под названием пергидрол. Применяется в виде 3 % раствора. Расщепляется в тканях с выделением свободного кислорода. Создает неблагоприятные условия для развития анаэробной и гнилостной инфекции. Обладает слабой бактерицидностью, но хорошо очищает раны от гноя, мертвых тканей, бактерий, облегчает снятие повязок, в свежей ране ускоряет свертываемость крови. В 3 – 4 % концентрации с моющими средствами используется для отмывания крови и дезинфекции. 0,5 % раствор с 0,5% раствором моющего средства применяется для предстерилизационной обработки при температуре 45 - 50 ^оС.

В последние годы получили распространение производные перекиси водорода – пербораты. Они содержат перекись водорода в твердом виде, легче транспортируются и хранятся. Разводятся в воде без заметного разложения. К их числу относятся следующие препараты.

Виркон (Словения) – порошок, 0,5% рабочий раствор которого используется однократно. 1 – 2% растворы применяются многократно в течение 1 рабочего дня. Дезинфицирующее средство высшего качества. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Эффективен против всех опасных для человека вирусов. Применяется для одновременной очистки и дезинфекции поверхностей, оборудования, стеклянных предметов, инструментов, эндоскопов. Относится к 3 классу средней токсичности. Следует работать в перчатках и избегать попадания в глаза.

Перформ (Германия) – белый порошок для дезинфекции поверхностей, оборудования, инвентаря. Способ применения - влажная уборка. Подавляет бактерии, грибы, вирусы. Обладает высокой моющей способностью и приятным запахом, экологически чист, не токсичен, рабочие растворы хранят 24 часа.

Перманганат калия – энергичный окислитель. Бактерицидное действие слабое, сильный дезодорант. Используется при лечении язв, ран, пролежней в виде 2-5% раствора, для промывания мочевого пузыря и уретры - 0,01 – 0,1% раствор.

Кислоты и щелочи

Борная кислота в виде 2-3% раствора применяется для промывания ран, влажных повязок и присыпок преимущественно при инфицировании раны синегнойной палочкой.

Муравьиная кислота - применяется в смеси с перекисью водорода в виде препарата “С-4” (первомура) для обработки рук хирурга.

Карбонат натрия (углекислый натрий, сода) – белый, хорошо растворимый в воде порошок. Растворы соды оказывают слабое антимикробное действие, при нагревании их активность повышается. В 1 - 2 % концентрациях используются для замачивания грязного белья, посуды и других материалов. В 1 – 3% концентрациях соду добавляют в воду при обеззараживании путем кипячения белья, посуды, предметов ухода за больным.

Дезоксон - бесцветная жидкость с выраженным запахом уксуса, содержащая 5 - 8 % надуксусной кислоты, которая является активнодействующим веществом. Водные растворы дезоксона с содержанием препарата в пределах 1-2% применяются для обеззараживания различных объектов. 10 - 20% растворы дезоксона рекомендованы для стерилизации изделий из пластмасс, резины, стекла и коррозионно – стойких металлов. Используются и для предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения в комбинации с синтетическими моющими средствами.

Четвертичные аммониевые соединения и их аналоги

После хлорсодержащих препаратов - это самая большая группа дезинфицирующих средств, наиболее часто использующаяся в Западной Европе, все чаще находит применение в России. Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) являются катионоактивными поверхностно-активными веществами (ПАВ). ЧАС в чистом виде применяются редко из-за медленного и слабого действия. Используются в сочетании с другими препаратами для дезинфекции инструментов и антисептической обработки кожи. Из препаратов этой группы применяются септодор, септабик (Израиль), бромосепт 30%.

Антисептики композиционного состава

Многие современные антисептики включают в себя несколько действующих веществ, т. е. являются многокомпонентными.

Аламинол (Россия) - жидкость синего цвета без запаха, слаботокичен. Оказывает раздражающее действие на кожу и слизистые. Работать следует в перчатках.

Велтолен (Россия) - жидкий универсальный антисептик, относится к 4 классу малоопасных веществ.

Дюльбак ДТБ/Л (Франция) - жидкий концентрат темно – голубого цвета, без запаха, разводится водой, не вызывает коррозию металлов, не портит обрабатываемые поверхности. Обладает моющим действием, бактерицидной (кроме туберкулеза) и вирулоцидной активностью. Используется в виде 2% раствора. Экспозиция при бактериальной инфекции–15 мин, при вирусной – 45 мин.

Спирты

Этиловый спирт широко применяется в хирургии в виде 70 и 96% растворов для обработки рук хирурга, дезинфекции инструментов, шелка.

Механизм действия спиртов состоит в необратимой коагуляции белков и в мембранотропном действии. Средства на спиртовой основе в основном являются кожными антисептиками. В последние годы широкое распространение получили спиртовые растворы хлоргексидина биглюконата.

Фенолы

Карболовая кислота используется только в растворе Крупенина (тройной раствор) для дезинфекции режущих инструментов, предметов из пластмассы.

Деготь входит в состав мази Вишневского, которая применяется при лечении ран.

Препараты фенола используются для дезинфекции полов, стен, мебели, обеззараживания предметов, не входящих в контакт с больными. Из современных препаратов фенола можно отметить Амоцид (Германия). Это жидкий концентрат зеленого цвета, хорошо растворяется в воде, обладает моющими свойствами. Рабочие растворы - 1-1,5%. Работать с ними можно с обязательной защитой кожи рук резиновыми перчатками и избегать попадания в глаза.

Красители

Бриллиантовый зеленый – в виде 0,1 – 2% спиртового или водного раствора используется при лечении пиодермий и ожогов.

Метиленовый синий – слабый антисептик, в виде 1-3-5 % раствора используется с той же целью.

Риванол (этакридина лактат) в концентрации 1:500, 1:2000 применяется для промывания полостей и мочевого пузыря.

Альдегиды

Это большой класс химических соединений, действующим началом которых является глутаровый или янтарный альдегид. В медицинской практике применяется ограниченное число альдегидов из-за их высокой токсичности. Простейший из альдегидов – формальдегид.

Формальдегид в виде 37% водного раствора (формалин) используется для стерилизации изделий из резины, урологического инструментария. Использовать препарат в параформалиновых камерах не рекомендуется. Препарат токсичен и очень неустойчив.

Глютаровый альдегид обладает выраженной спороцидной активностью. Широко используется для стерилизации изделий из термолабильных материалов – резины, пластмасс и т. п., а также для изделий, снабженных оптикой, инструментов. При стерилизации он не дает коррозии.

Лизоформин – 3000 (Германия)- прозрачный жидкий концентрат голубого цвета со слабым запахом отдушки. Рабочий раствор готовят путем разведения концентрата водой, используют многократно в течение 14 дней. Относится к 3 классу умеренно токсичных средств. Дезинфекцию помещений проводят в отсутствии больных.

Бианол (Россия) – жидкость – концентрат ярко-синего цвета. Рабочие растворы 0,25 – 20 %. Умеренно токсичен. Раздражает кожу и глаза. Рекомендуется работать с раствором в резиновых перчатках, избегая попадания в глаза.

Сайдекс. Используется для дезинфекции и стерилизации инструментов, не переносящих нагревания (приборы, снабженные оптикой и т. п.). Обладает бактерицидным и фунгицидным действием, уничтожает споры и вирусы.

Стераниос 20% (Франция) предназначен для дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Обладает бактерицидным, спороцидным, вирусоцидным и фунгицидным действием. Рабочие растворы: 1% - используется для дезинфекции, 2% - для стерилизации.

Детергенты

Детергенты – синтетические вещества, обладающие большой поверхностной активностью, оказывают бактерицидное и моющее действие, усиливают действие антибиотиков, способствуют разжижению гноя. Препараты катионного типа: цетилперидиний хлорид, входящий в состав препаратов “диоцид” и “церигель” , алкилдиметилбензиламмоний хлорид (роккал), дегмин, хлоргексидин биглюконат.

Роккал используется для дезинфекции рук хирурга (0,1%) и операционного поля (1%), для профилактики и лечения раневой инфекции (1:5000, 1:10000).

Дегмицид используется для обработки рук хирурга (1% р-р).

Церигель при нанесении на кожу образует пленку. Используется для обработки рук хирурга. 3 – 4 грамма препарата наносят на сухую кожу рук и в течение 8 – 10 секунд растирают. По высыхании образуется пленка, что позволяет произвести небольшое оперативное вмешательство. После работы пленка смывается этиловым спиртом.

Хлоргексидина биглюконат (гибитан) – бактерицидное, антисептическое и фунгистатическое средство. Выпускается в виде 20% раствора. Используется в виде 0,5% водно-спиртового раствора для обработки рук хирурга, операционного поля, стерилизации инструментов. Для лечения ран, ожогов применяется водный раствор 1:400.

Йодонат – обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к кишечной палочке, золотистому стафилококку, протею, синегнойной палочке, обладает фунгистатическим действием. Используется для обработки операционного поля в виде 1% раствора, который перед употреблением разбавляют дистиллированной водой в 3 раза.

Септустин - отечественное дезинфицирующее средство, обладает прекрасным моющим действием. Рабочие растворы сохраняют эффективность в течение 7 дней. Используются многократно.

К этой группе антисептиков относятся также манусан и дистерил. Они используются для обработки рук и операционного поля.

Химические антисептики нового поколения

Вегасепт форте – бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. Обладает высокой антимикробной активностью в отнощении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов, включая вирус гепатита и ВИЧ. Обладает выраженными моющим и дезодорирующим свойствами. Применяется в виде 0,025% раствора для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, предметов ухода за больными, для предстерилизацинной очистки изделий медицинского назначения.

Бриллиант (концентрат) применяется для дезинфекции поверхностей в помещениях, проведения генеральных уборок, дезинфекции изделий медицинского назначения, в том числе стоматологического и эндоскопического оборудования. Обладает широким спектром антимикробного действия, срок годности при многократном использовании - 14 суток.

Микроцид - ликвид - “моментальная дезинфекция”. Выпускается в виде готового раствора. Предназначен для дезинфекции предметов, оборудования и поверхностей в труднодоступных местах. Способ применения - распыление и орошение. Подавляет бактерии, вирусы, в том числе ВИЧ и гепатита. Имеет приятный запах, быстро высыхает, не оставляя следов.

ТРН 5225 (терамин) - предназначен для дезинфекции и очистки одновременно поверхностей и инвентаря в медицинских учреждениях. Подавляет жизнедеятельность бактерий, грибов и вирусов. Обладает моющими свойствами.

Средства для обработки изделий медицинского назначения

Гигасепт ФФ - ( концентрат, разведение 1:30) применяется для дезинфекции и стерилизации эндоскопов, инструментов, предметов для анестезии и реанимации. Метод применения - замачивание погружением. Подавляет весь спектр микроорганизмов, включая и споры. Готовый раствор используется многократно в течение 16 дней. Не оказывает коррозирующего действия.

Лизетол АФ (концентрат, разведение 1:50) - предназначен для дезинфекции и предстерилизацинной обработки одновременно. Метод применения - замачивание погружением. Активен против грибов, вирусов, бактерий. Используется многократно (не менее 7 дней). Не оказывает коррозирующего действия. Экологически чист, имеет приятный запах

.

Антисептики для обработки кожи и слизистых

Принципиально новым качественным уровнем решения проблемы обеззараживания кожно-слизистых покровов и и других тканей человека является применение антисептиков, в основе которых действующим веществом является октенидин. На основе октенидина фирма “Шальке и Майр” производит три кожно-слизистых антисептика - октениман, октенидерм, октенисепт.

Октениман – готовый раствор для мягкой и надежной дезинфекции рук хирургов и медицинского персонала. Оказывает быстрое бактерицидное действие (в течение 15 сек), уничтожая бактерии, грибы, вирусы. Продолжительность бактерицидного действия до 6 часов.

Октенидерм - по своему составу практически адекватен октинеману, но предназначен, в основном, для дезинфекции кожи больных, ран и швов с целью обеззараживания кожи перед операциями, пункциями, инъекциями и др. манипуляциями. Октенидерм активен в отношении бактерий, включая туберкулёз, грибов, вирусов. Выпускается в виде раствора во флаконах по 250 мл и 1 л. Метод применения – распыление, смазывание тампоном или втирание. Бактерицидный эффект наступает через 15 с и продолжается до 6 часов. Не раздражает кожу даже при экземе, способствует заживлению ран.

Октенисепт – обладает бактерицидным, вирулоцидным и микоцидным действием, подавляет микобактерии туберкулнза, синегнойную палочку, герпес, возбудители гепатита А, В, С, Д, и Е, ВИЧ, простейшие. На сегодняшний день нет микроорганизма устойчивого к этому препарату и нет равного по своим характеристикам препарата в России. Представляет собой готовый к применению бесцветный, прозрачный, со слабым запахом раствор. Предназначен для гигиенической, хирургической обработки рук, кожи, промывания полостей, лечения ран, ожогов. Не теряет активности в присутствии белка и гноя. Начинает действовать через 30 секунд. Продолжительность действия до 1 часа.

К другим современным антисептикам относятся:

Загросепт - используется для дезинфекции рук хирургов и медицинского персонала. Активен в отношении бактерий, включая туберкулез, грибов, вирусов ( включая ВИЧ и гепатита В). Метод применения – втирание. Дезинфицирующий эффект наступает через 30 сек и продолжается до 6 часов. Смягчает и обеззараживает кожу, не токсичен. Выпускается и используется в виде раствора (флаконы по 1 л и 450 мл).

Велтосепт – средство, применяемое для гигиенической обработки рук медицинского персонала, обработки рук хирурга, кожи операционного поля, кожи при инъекциях и других манипуляциях, для дезинфекции поверхностей, дезинфекции инструментов, гибких эндоскопов. Действует на бактерии (включая туберкулез, вирусы (включая гепатит А,В,С, грипп, парагрипп, герпес, ВИЧ), ООИ (чума, холера), споры, грибы.

При гигиеничесой обработке рук медицинского персонала 3 мл средства наносят на кожу рук и втирают в течение 30 сек.

Обработка рук хирурга перед операцией включает: мытье рук под краном, высушивание стерильной марлевой салфеткой, нанесение препарата на руки по 5 мл (не менее 2 раз) и втирание его в течение 5 мин.

Обработка операционного поля производится путем двукратного протирания кожи марлевыми тампонами, обильно смоченными средством в течение 2 мин.

Форма выпуска – готовый к применению раствор в емкостях по 75 мл, 1 л и 5 л.

Манопронто (“Джонсон-Джонсон”, США). Эффективен против бактерий, вирусов, микобактерий туберкулеза, грибов. Не вызывает аллергических реакций и раздражения кожи, содержит защитные и питательные для кожи компоненты. Выпускается во флаконах по 100 и 500 мл.

Нитрофураны

Нитрофураны - препараты широкого спектра действия, отличаются малой токсичностью. Эффективны в отношении грамположительной, грамотрицательной флоры, трихомонад, лямблий, спирохет, крупных вирусов. Препараты этой группы: фурадонин, фуразолидон, фурагин –К, фуразолин - применяются внутрь, солафур или фурагин - К - внутривенно, фурациллин наружно. Выводятся в основном с мочой, что позволяет их использовать при инфекции мочевыводящих путей. Фурациллин используется наружно для лечения и профилактики гнойно - воспалительных процессов в виде водного раствора 1:5000, спиртового 1:1500 и мази 0,2%. Для промывания полостей используется раствор фурациллина 1:1000. Чтобы повысить антисептические свойства раствора, на 1000 мл раствора фурациллина 1:1000 добавляют 1 мл 20% раствора хлоргексидина.

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламидные препараты: сульфаэтидол, сульфадиметоксин, сульфален и др. Обладают бактериостатическим действием. В хирургии чаще используются в сочетании с антибиотиками.

Другие химиотерапевтические препараты

Метронидазол (трихопол) и его производные: метрагил, флагил – используются для лечения анаэробной инфекции, хорошо сочетаются с сульфаниламидами и антибиотиками. Эффективны при лямблиозе и амебиазе.

Флуконазол (дифлюкан) – производный тиозола. Эффективен при различных грибковых инфекциях.

Производные хиноксалина:

Хиноксидин – препарат широкого спектра действия, эффективен в отношении протея, синегнойной и кишечной палочки, стафилококка, стрептококка, возбудителей газовой гангрены. Применяется по 0,25, три раза в день

Диоксидин – очень эффективное антибактериальное средство широкого спектра действия. Применяется для лечения плевритов, перитонитов, флегмон. Эффективен при анаэробной инфекции и инфекции, вызванной синегнойной палочкой.

2.4. Биологическая антисептика

Биологическая антисептика – использование биологических средств для предупреждения заражения и борьбы с инфекцией в организме человека. К таким средствам относятся антибиотики, ферменты, бактериофаги и иммунные препараты.

Антибиотики

Антибиотики – вещества микробного, животного, растительного происхождения, обладающие антибактериальным действием. Для них характерны следующие свойства:

Большинство из них в лечебных дозах нетоксично или малотоксично.

Многие из них, обладая сильным антибактериальным действием, в то же время в лечебных дозах не повреждают ткани макроорганизма.

Обладают специфическим действием только на определенные виды микробов. При этом диапазон их действия, так называемый спектр – довольно широкий.

В присутствии гноя и крови активность их не снижается.

Не обладают кумулятивным свойством.

В зависимости от характера действия на микрофлору различают антибиотики узкого, широкого и промежуточного спектра действия. Кроме того, существует понятие – антибиотики резерва (фторхинолоны, карбопенемы). Их применяют в тех случаях, когда чувствительность возбудителя к инфекции неизвестна; когда флора, вызвавшая инфекционный процесс, нечувствительна к традиционно применяемым антибиотикам и при нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.

Препараты группы пенициллина оказывают бактерицидное действие, эффективны против грамположительной флоры, спирохет. В хирургии чаще используется бензилпенициллина натриевая соль.

Препараты пролонгированного действия: бициллин -1, бициллин - 3, бициллин - 5 вводятся внутримышечно 1 раз в неделю, 1 раз в 3 дня, 1 раз в 4 недели соответственно. Их используют в тех случаях, когда необходимо создать длительную терапевтическую концентрацию пенициллина в крови.

Полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевая соль (оксациллин), ампициллин, метициллина натриевая соль (метициллин), карбенициллин, ампиокс. Они эффективны против штаммов микоорганизмов, резистентных к бензилпенициллину. Ампициллин и карбенициллин активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов

Ингибиторозащищенные пенициллины: амоксациллин/клаву-

лант, ампициллин/сульбактам (амписид), тикарциллин/клавулант - имеют расширенный спектр за счет PRSA, продуцирующих беталактамазы; пиперациллин/тазобактам обладает широким спектром действия, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, применяется при нозокомиальных инфекциях.

Цефалоспорины представляют один из наиболее обширных классов антибактнриальных препаратов. Выделяют 4 поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены для перорального и парентерального применения. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависит от особенностей их антимикробной активности.

Цефалоспорины 1 поколения: цефазолин (кефзол), цефалексин (кефлекс), цефалотин - обладают высокой антистафилоккокковой активностью, эффективны против стрептококка и гонококка. Уровень активности в отношении грамотрицательных бактерий не высокий.

Цефалоспорины 11 поколения: цефамандол, цефуроксим, цефалотин, цефокситин - обладают более широким спектром действия в отношении грамотрицательных микроорганизмов.

Цефаласпорины 111 поколения: цефаперазон (цефобид), цефтазидим (фортум), цефатаксим (клафоран). Более активны, чем препараты 1 и 11 поколения, особенно по отношению к грамотрицательной флоре.

Цефалоспорины: 1У поколения: цефепим - наряду со свойствами, характерными для цефалоспоринов 111 поколения обладают большей активностью в отношении неферментирующих микроорганизмов, в отношении микроорганизмов - гиперпродуцентов бета-лактамаз класса С, более высокой устойчивостью к гидролизу БЛРС. Применяются в основном при тяжелых нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, инфекциях на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам) отличаются более широким спектром действия за счет активности в отношении анаэробных микрооганизмов, препарат также активен в отношении большинства штаммов энтеробактерий продуцирующих бета-лактамазы широкого и расширенного спектров.

Карбопенемы являются антибиотиками чрезвычайно широкого спектра действия, относятся к группе резерва и предназначены для лечения тяжелых инфекций различной локализации при неэффективности антибиотиков других групп, так как обладают непревзойденной устойчивостью к бета – лактамазам, при этом высвобождение эндотоксинов минимально. Они назначаются в тех случаях, когда у больного с тяжелой инфекцией резистентность флоры к антибиотикам неизвестна, и в случае госпитальной (нозокомиальной) инфекции. К этой группе относятся: тиенам, меропенем, эртапенем.

Тиенам - имипенем в комбинации с циластатином в соотношении 1:1.

Меропенем – новый карбапенем в 2 – 4 раза активнее имипенема в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но имеет меньшую активность против стафилококков, некоторых стрептококков и энтерококков. Его активность в отношении грамположительных анаэробных бактерий подобна активности имипенема.

Эртапенем отличается спектром антибактериальной активности против грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, удобен в режиме дозирования (1 г один раз в сутки) и возможности выбора между внутривенным и внутримышечным введением.

Макролиды: эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др. – активны в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей. Малотоксичны. Оказывают бактериостатическое действие, но в больших концентрациях могут действовать бактерицидно на некоторые виды гемолитического стрептококка и пневмококки. Оказывают незначителное противовоспалительное и иммуномодулирующее дествие.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Линкомицин -высокоэффективный антибиотик, особенно против стрептококков и пневмококков. Клиндамицин в 8 раз активней линкомицина против аэробных грамположительных коков, шире спектр его активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий, а также простейших.

Аминогликозиды - препараты бактерицидного действия. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов: 1 поколение - стрептомицин, неомицин, канамицин; 11 поколение гентамицин, тобрамицин, нетилмецин; 111 поколение - амикацин.

Основное клиническое значение аминогликозиды имеют при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями.

Аминогликозиды обладают нефротоксичностью, ототоксичностью, и могут вызвать нервно-мышечную блокаду.

Тетрациклины – препараты бактериостатического действия, хотя в больших дозах могут действовать бактерицидно на некоторые группы микроорганизмов. Обладают широким спектром действия, но применение их ограничено из-за появления большого количества резистентных микроорганизмов и побочных эффектов: гепатотоксичности, аллергических реакций, повышения внутричерепного давления, а при внутривенном применении из-за развития флебитов и тромбофлебитов.

Хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы, активны против некоторых штаммов синегнойной палочки. Фторхинолоны более широкого спектра действия. Они активны против большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий, к ним малочувствительны анаэробы.

Гликопетиды - ванкомицин и тейкопланин являются препаратами выбора при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, они активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам.

Группа оксазолидинонов - одна из новых групп. Из этой группы в клинической практике применяется антибиотик линезолид. Основное значение он имеет как препарат для терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными кокками, так как обладает активностью в отношении большинства как аэробных, так и анаэробных грамположительных микроорганизмов.

Препараты группы левомицетина (хлорамфеникол, берлицетин, левомицетин сукцинат и др.) обладают широким спектром действия, активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, многих бактерий, риккетсий, спирохет. Препараты исключительно эффективны в отношении некоторых анаэробных микроорганизмов (пептококков, батериоидов), хорошо проникают в жидкости и ткани организма, обладают средней активностью в отношении других анаэробов. Однако, хлорамфеникол обладает рядом недостатков – угнетает кроветворение и может вызвать апластическую анемию. Группа полимиксинов - характеризуется узким спектром активности и высокой токсичностью. Полимиксины оказывают бактерицидное действие и применяются в основном при лечении синегнойной инфекции.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные правила применения антибиотиков

Антибиотики должны применяться по строгим показаниям и с учетом чувствительности возбудителя к ним. Если резистентность флоры, вызвавшей патологический процесс, неизвестна назначаются антибиотики широкого спектра в комбинации с учетом синергизма, антагонизма действия и токсичности. Назначение бактериостатического антибиотика желательно сочетать с применением антибиотика, действующего бактерицидно.

Прежде чем назначить антибактериальную терапию необходимо знать состояние органов (печени, почки и т. д.) и систем больного. Антибиотики применять с учетом их побочного токсического действия.

Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам обязательно. При получении результатов исследования назначаются препараты, к которым микрофлора чувствительна. Также обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения, но не реже одного раза в 7 дней.

При необходимости длительного применения антибиотиков следует менять препараты каждые 6 – 7 дней, чтобы избежать появления резистентных штаммов микроорганизмов. В случае неэффективности применения назначенного антибиотика в течение 3 – 4 дней препарат следует поменять.

В процессе лечения необходимо поддерживать оптимальную концентрацию антибиотиков в организме больного, строго соблюдая периодичность введения препарата и дозу. При тяжелой инфекции доза препарата может быть увеличена в 1,5-4 раза, при этом концентрация антибиотика в крови должна в 2-4 раза превышать его минимальную подавляющую концентрацию.

При тяжелой инфекции и сниженном иммунитете следует применять препараты, действующие бактерицидно. Для предупреждения токсического шока необходимо одновременно проводить детоксикацию.

При проведении детоксикации следует учитывать, что вместе с токсинами выводятся из организма больного и антибиотики.

При тяжелой инфекции и нестабильных показателях гемодинамики необходимо использовать препараты, применение которых не приводит к дополнительному высвобождению токсических продуктов распада бактериальной клетки. В настоящее время только карбапенемы обладают ультрашироким спектром действия, включая и антианаэробную активность, при этом высвобождение эндотоксина минимальное.

Если возможно, необходимо комбинировать пути введения антибиотиков (местное и общее применение).

При назначении витаминов, следует помнить, что витамины группы В инактивируют антибиотики.

Необходимо с осторожностью назначать антибиотики пожилым, ослабленным больным и детям.

В случае длительного применения антибиотиков следует назначать противогрибковые препараты.

С целью профилактики послеоперационных осложнений антибиотики применяют в день операции, во время операции и в течение 1 - 3 суток после операции. Назначение антибиотиков за несколько дней до операции нецелесообразно.

При тяжелой инфекции антибактериальную терапию необходимо сочетать с применением иммунных средств.

Осложнения, связанные с применением антибиотиков

Аллергические реакции, которые могут возникать при повышенной индивидуальной чувствительности к препаратам, особенно пенициллинового ряда. Они могут проявляться появлением сыпи типа крапивницы, головной болью, болью в суставах, ознобом, повышением температуры, ангионевротическим отеком. Возможно развитие анафилактического шока с появлением цианоза, одышки, падением артериального давления, потерей сознания. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход.

Для устранения аллергических реакций вводят внутримышечно димедрол (1 мл 5% раствора), 10% раствор хлористого кальция – 10 мл внутривенно, эфедрин (1 мл 5% раствора), кофеин (1 мл 10% раствора), кордиамин 2 мл подкожно. При тяжелых реакциях назначают кортикостероиды.

При анафилактическом шоке немедленно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно, хлористый кальций внутривенно, димедрол, кофеин подкожно. Назначают ингаляции кислорода, согревают больного. Если необходимо больному внутривенно переливают полиглюкин и преднизолон. Если шок связан с инъекцией пенициллина вводят пенициллазу, препарат разрушающий пенициллин (1000 000 ЕД внутримышечно).

Дисбактериоз развивается при длительном применении антибиотиков в результате подавления нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе нарушается пищеварение, могут образоваться язвы на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, может развиться сепсис.

Кандидомикозы – тяжелые осложнения, связанные с применением антибиотиков. Они вызываются дрожжеподобными грибами семейства Candida. Осложнения могут протекать тяжело с развитием грибкового сепсиса.

Реакция обострения, вплоть до токсического шока, связана с попаданием большого количества бактериальных токсинов в кровь в результате бактерицидного действия антибиотиков, гибели и разрушения микроорганизмов.

Суперинфекция – вторжение в организм во время лечения антибиотиками другой, устойчивой к ним микрофлоры. Часто такая инфекция более опасна, чем та, против которой предпринята терапия. Обычно это нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция.

Некоторые авторы относят к осложнениям появление резистентных к антибиотикам форм микроорганизмов.

Бактериофаги

Бактериофаги - это ультрамикроскопические агенты, обладающие всеми основными свойствами вирусов, лизирующие бактерии. В лечении гнойной инфекции применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный и другие бактериофаги. Эти антибактериальные препараты обладают строгой видовой и типовой специфичностью, их следует применять только после бактериологического определения ведущей микрофлоры в гнойном процессе.

Ферменты

Энзимотерапия – применение ферментов и антиферментных препаратов. Применяются протеолитические ферменты, способные расплавлять некротизированные ткани, фибрин, гной, кроме того, они обладают противовоспалительным действием, способствуют уменьшению отека и повышают активность антибиотиков. Наиболее распространенными являются препараты животного происхождения – трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа.

Препараты бактериального происхождения – дезоксирибонуклеаза, террилитин, стрептокиназа. На основе препаратов этой группы готовятся мази для ферментативного очищения ран – ируксол, аспераза. Препараты растительного происхождения – папаин, бромелаин применяются с той же целью.

Протеолитические препараты применяются местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде 0,5 – 2% раствора, которым смачивают тампоны, или в порошке, который засыпают в рану. При хронических остеомиелитах ферменты применяют для промывания свищевых ходов, полостей, вводят внутрикостно путем пункции, или в костномозговой канал через трубки, введенные во время операции. Для внутриполостного введения ферменты используются при гнойных артритах, гнойных плевритах, абсцессах.

При гнойных заболеваниях легких широко применяется ингаляционный метод энзимотерапии, который целесообразно сочетать с введением антибиотиков.

Трипсин и химотрипсин могут применяться в инъекциях внутримышечно в дозе 0,7 мг/кг 2 раза в день. Инъекции этих препаратов оказывают противовоспалительное действие. В растворах с новокаином и антибиотиками протеолитические ферменты могут быть использованы для инфильтрации тканей вокруг очага воспаления в начальных стадиях, например, при маститах.

Для профилактики послеоперационных осложнений предложен метод системной энзимотерапии (СЭТ). Основными препаратами для этой цели являются Вобнзим ( выпускается в виде драже, в одном драже содержится панкреатин, папаин, бромелаин, липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, рутозид) и Флогэнзим (бромелаин, трипсин и рутозид). Препараты выпускаются “Муко-Фирма” (Германия).

Препараты СЭТ усиливают фибринолиз, улучшают микроциркуляции, оказывают противоотечный эффект, ускоряют рассасывание гематом, обладают противовоспалительным, аналгезирующим и иммунонормализущим действием.

В последние годы развиваются методы использования жизненного потенциала активно пролифирирующих и регенерирующих тканей в качестве противодействия некробиотическим процессам. Наиболее интенсивно разрабатываются методы аутотрансплантации многослойных тканевых лоскутов или мышечных структур на питающей сосудистой ножке после полноценной хирургической обработки гнойно-некротической раны. Пересаживаемые лоскуты, сформированные из тканей соседних областей, просто перемещаются. В случае использования тканей из отдаленных областей, выделяется и пересекается питающая их сосудистая ножка, а затем с помощью микрохирургической техники подключается к одному из крупных сосудов, расположенных вблизи от обработанной раны.

Для лечения ран при затяжном течении раневой инфекции делаются попытки использования дифференцированных или полипотентных стволовых клеток.

Иммунные средства

Для активной иммунизации применяются вакцины и анатоксины. Чаще используется стафилококковый анатоксин. Его вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область каждые 3 дня, постепенно увеличивая дозу на 0,1 мл, доводят её до 1,0 мл.

Пассивная иммунизация осуществляется препаратами, содержащими антитела к возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой плазму доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Действие плазмы строго специфично. Применяется при септических заболеваниях, вызванных стафилококком.

Антистафилококковый гамма - глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяют для лечения и профилактики заболеваний вызванных стафилококком.

Сандоглобулин - леофилизированный поливалентный иммуноглобулин человека. Препарат содержит антитела против бактерий, вирусов и других микроорганизмов. Применяется внутривенно при тяжелых инфекционных осложнениях: сепсисе, перитоните и т. п.

Иммуномодулирующие препараты. Ронколейкин - аналог эндогенного человеческого интерлейкина-2, Выпускаеся в виде порошка в ампулах. 1 ампула содержит интерлейкина-2 человека 0,25, 0,5, 1 мг (250000, 500000 или 1000000 МЕ).

Ронколейкин обладает иммуномодулирующим действием, восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его эффект.

Применяется при тяжелых септических состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, при злокачественных новообразованиях, при раке почки. Содержимое ампулы растворяется двумя мл физраствора, а затем переносится в емкость - 400 мл. . Вводится внутривенно, медленно - 1-2 капли раствора в минуту.

Деринат - препарат натрия дезоксирибонуклеата, полученный из вытяжки молок осетровых рыб. Обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует регенерацию и гемопоэз. Оказывает ранозаживляющее, противовоспалительное, противоопухолевое действие, улучшает кровоснабжение миокарда и нижних конечностей.

Иммунофан - оказывает иммуностимулирующее, дезинтоксикационное, гепатопротективное, антиоксидантное действие. Применяется при ожогах, у больных с длительно незаживающими ранами, с тяжелыми гнойно - септическими послеоперационными осложнениями, у онкологических больных..

Тимоген - оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует клеточные факторы иммуногенеза, усиливает неспецифическую резистентность.

Продегиозан – бактериальный полисахарид, стимулирующий лейкопоэз и фагоцитоз, активирует Т – систему иммунитета.

Левамизол повышает синтез антител, стимулирует образование Т – лимфоцитов и фагоцитов.

Профилактика столбняка

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при:

- травмах, с нарушением целости кожи и слизистых;

- отморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степеней;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;

- укусах животными;

- травмах с повреждением желудочно-кишечного тракта.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

- АС - анатоксин;

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

- при отсутствии ПСЧИ - концентрированную жидкую

противостолбнячную сыворотку, очищенную методом

пептического переваривания.

Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины, белковую фракцию крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенную и концентрированную одним из методов пептического переваривания. Сыворотка выпускается в ампулах вместимостью 2,3 и 5 мл, содержащих одну профилактическую дозу в комплекте с 1 ампулой сыворотки, разведенной 1:100.

ПСС с целью экстренной профилактики столбняка вводят в дозе 3000 МЕ подкожно. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой (ампула маркирована красным цветом). 0,1 мл разведенной сыворотки вводят внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья. Реакцию оценивают через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если на месте введения диаметр отека или покраснения менее 1 см. Если отек и покраснение достигают 1 см и более в диаметре, пробу считают положительной.

При отрицательной внутрикожной пробе из ампулы маркированной синим цветом (не разведенная сыворотка) ПСС вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводят остальную дозу сыворотки.

При положительной внутрикожной пробе, или в случаях появления анафилактической реакции на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение противопоказано. В таком случае показано введение ПСЧИ.

Введение препарата регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, дозы, института - изготовителя препарата, номера серии, реакции на введение.

В современных условиях для экстренной специфической профилактики столбняка необходимо придерживаться следующих правил.

При экстренной профилактике столбняка возможно использовать АДС-М анатоксин.

Применять ПСЧИ или ПСС. При этом предпочтительнее применять ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.

Если дети и подростки прошли полный курс прививок в соответствии с возрастом очередные плановые или экстренные ревакцинации следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

При инфицированных ранах, если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

Взрослым, прошедши полный курс иммунизации, если после последней прививки прошло более 5 лет вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

Если проведены 2 прививки и срок не более 5 лет вводят 0,5 мл АС - анатоксина, если срок более 5 лет то вводят 1,0мл АС - анатоксина, 250 МЕ ПСЧИ или 3000 ПСС.

Если проведена 1 прививка и срок не более 2 лет вводится 0,5 мл АС -анатоксина, если прошедший после прививки срок более 2 лет вводится 1,0 мл АС - анатоксина и ПСЧИ 25 МЕ или ПСС 3000 МЕ.

Не привитым или если прививочный анамнез не известен детям до 5 мес. вводят 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ ПСС, остальным ПС - анатоксин 1,0 мл, 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ ПСС.

Профилактика газовой гангрены

С целью профилактики газовой гангрены применяется противогангренозная сыворотка. Она также используется и с целью лечения газовой гангрены. Действие противогангренозной сыворотки выражается в способности нейтрализовать токсины анаэробных микроорганизмов.

Противогангренознаая сыворотка представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированнных анатоксинами трех основных возбудителей газовой анаэробной инфекции, содержащую специфические иммуноглобулины против Кл. перфрингенс, Кл. эдематиенс и Кл. септикум..

Профилактическая доза противогангренозной сыворотки составляет 30 тысяч МЕ (международных единиц), по 10 тыс. МЕ противоперфрингенс, противоэдематиенс и противосептикум.

С профилактической целью сыворотку вводят внутримышечно в возможно более ранние сроки после ранения.

Лечебная доза сыворотки составляет 150 тыс. МЕ, по 50 тыс. МЕ против тех же бактерий и вводится внутривенно, медленно в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела, физраствором.

Перед введением сыворотки, для определения чувствительности к чужеродному белку, проводится внутрикожная проба с разведенной 1:100 сывороткой. При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и, если реакции нет, через 30 мин. вводят всю назначенную дозу.

2.5. Смешанная антисептика

В хирургии редко пользуются только одним видом антисептики. Как правило, используется комплекс антисептических методов. Для лечения ран, например, используется химическая антисептика (обработка кожи по краям раны), механическая (иссечение краев раны), биологическая (назначение антибактериальных препаратов) и физическая (повязки, активный ирригационный дренаж, мембранное дренирование, обеспечивающее диффузию лекарственных препаратов в ткани и выведение токсических соединений, физиотерапевтические процедуры и т. д.)

Таким образом, смешанной антисептикой называется комплексное применение различных видов антисептики.

2.6. Основные способы применения антисептиков

Существует несколько способов применения антисептиков.

Энтерально, через рот, назначаются антибиотики, сульфаниламидные и другие препараты. Ректально эти препараты могут применяться в виде лечебных клизм, свечей и т. п..

Способ поверхностной антисептики - с воздействием через кожу и слизистые. Используются растворы, мази, аэрозоли, эмульсии. В хирургии способ применяется для лечения ран путем промывания, а также с использованием проточного метода путем введения в рану ирригаторов и активного дренирования.

Введение антисептиков в полости при гнойных артритах, перитонитах, плевритах с обязательным дренированием.

Метод глубокой антисептики включает введение препаратов внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и внутриаортально. Внутриартериально и внутриаортально удается с помощью зонда ввести препарат в питающую пораженный орган артерию и добиться уничтожения инфекционного процесса путем повышения концентрации антибактериального препарата в снабжающей орган артерии. К глубокой антисептике относится также внутрикостный метод введения препарата. Эффективным считается эндолимфатическое применение антибиотиков.

№2. Первичные и вторичные кровотечения (определение, помощь).

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л. крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро

По времени возникновения:

1. Первичное - кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное - кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное - кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда - за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

№3. Фазы течения раневого процесса.

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

№4. Туберкулезный коксит.

Билет 2

№5. Основные группы антисептических средств.

См.вопрос №1.

№6. Поверхностная и инфильтрационная местная анестезия.

Местная анестезия (местное обезболивание) – это обратимая утрата прежде всего болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела под воздействием различных химических, физических или механических агентов на структуры периферической нервной системы.

Поверхностная анестезия достигается непосредственным контактом анестезирующего агента с кожными покровами или слизистыми. Анестезия охлаждением осуществляется распылением струи быстро испаряющегося вещества (хлорэтила) по коже и применяется, например, при ушибах, растяжениях, вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Анестезия слизистых обеспечивается закапыванием анестетика (дикаин, лидокаин) в конъюктивальный мешок, смазыванием или распылением препарата по слизистой носовой полости, придаточных пазух, среднего уха, рта, глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов, анального канала, уретры. Иногда применяются турунды или тампоны, смоченные анестетиком.

При поверхностной анестезии для профилактики токсических проявлений вследствие быстрого всасывания на 1-2 мл анестетика добавляют сосудосуживающие средства: одну каплю 0,1% р-ра адреналина или 5% р-ра эфедрина.

При инфильтрационной анестезии благодаря пропитыванию (инфильтрации) тканей анестетиком и блокированию преимущественно нервных окончаний и мелких нервных волокон, расположенных в них, утрата чувствительности ограничивается зоной предполагаемой операции.

Инфильтрационная анестезия по А.И. Вишневскому основывается на «футлярном» принципе строения человеческого те­ла и предполагает возможность, использования для анестезии брюшины, плевры, апоневрозов, фасциальных пространств, сращений, спаек и т.д. При этом нагнетаемый из шприца под давлением через иглу раствор анестетика распространяется по «футлярам» и фасциальным пространствам тела в виде «ползучего инфильтрата» блокируя нервные волокна. Кроме того, ту­гая инфильтрация слабым раствором новокаина обеспечивает гидравлическую препаровку тканей, значительно облегчающую манипуляцию в ране и уменьшающую кровопотерю при операции.

При местной анестезии по А.В. Вишневскому сначала внутрикожно вводится р-р анестетика с образованием по линии предполагаемого разреза «лимонной корочки». Далее – инфильтрируется п/к клетчатка и производится разрез кожи и клетчатки. После этого анестезирующим р-ром инфильтрируется фасциальные влагалища подлежащих тканей, например, во влагалище прямой или под апоневроз косой мышцы – при лапаротомии, в межреберья – при торакотомии и т.д. Далее – вскрытием соответствующего слоя тканей обнажается орган, подлежащий операции. С целью безболезненных манипуляций на органах грудной клетки анестетик вводится под плевру с образованием массивного «ползучего инфильтрата» м/у ее париетальным листком fascia endothoracica. При операциях на органах брюшной полости анестезирующим в-вом под давлением инфильтрируется корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки с распространением на соответствующий отдел брюшины.

Т.о., хирург при таком виде анестезии должен попеременно работать шприцем и скальпелем.

Разновидностями инфильтрационной анестезии являются новокаиновые блокады по А.В. Вишневшскому.

№7. Вывихи (определение, классификация, механизм происхождения, клиника и лечение).

Вывихом называют полное смещение суставных поверхностей костей

Классификация:

1) Врожденные Приобретенные

Травматические Патологические

Свежие (до 2сут)

Несвежие (до 3-4нед)

Застарелые (более 4нед)

Невправимые вывихи - это те вывихи, вправление которых закрытым способом, без операции невозможно. Чаще всего прочиной невправимых вывихов является интерпозиция мягкими тканями.

Привычным называют часто повторяющийся вывих. В жизни чаще всего это вывих в плечевом суставе. Такой вывих возможен толко при серьезных изменениях в капсульно-связочном аппарате. Если после первичного вывиха через небольшой промежуток времени вывих повторяется, то велика вероятность развития привычного вывиха.

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра чаще встречается у девочек, с одной стороны, примерно в 15 случаях на 1000чел.

В качестве этиологического фактора, приводящего к нарушению нормального развития тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок первичной закладки. Подтверждение этого одни авторы видят в комбинации вывиха бёдра с другими врожденными деформациями. Другие авторы причиной врожденного вывиха считают задержку развития во время внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава вследствие нарушения витаминного и гормонального обмена. Другие авторы считают, что вывихивание головки из впадины образуется ещё во внутриутробный период. Ребенок рождается с растянутой капсулой сустава, вследствие чего головка бедренной кости легко выскальзывает из впадины (при приведении ножек ребенка) и также легко входит в нее (при отведении ножек ребенка).

Принято различать три степени В.в.:

- дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) - вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра определяется в суставе, ее центр соответствует центру вертлужной впадины. Очень часто подобные состояния в дальнейшем, с возрастом осложняются коксартрозом. Факторами, увеличивающими вероятность возникновение из дисплазии коксартроза являются алкоголизм, курение, занятие определенными видами спорта, перенесенный сепсис, у женщин – роды.

- Подвывих бедра – на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху, центры головки и впадины не совпадают, но головка остается во впадине.

- Вывих бедра – когда головка находится вне впадины.

Диагноз В.В.Б. – должен быть поставлен как можно раньше, лучше если это произойдет в роддоме, но обычно это происходит во время патронажа педиатора или мед.сестры.

Диагностика после года достаточно проста - ребенок позднее начинает ходить, или хромает на одну сторону, а если процесс двухсторонний, то наблюдается утиная походка.

Ранняя диагностика значительно труднее. В положении ребенка на спине определяется отведение ног при сгибании в тазобедренных и коленных суставах. У новорожденных отведение возможно до 90 град., к году норма отведения примерно 50-60 град. С больной стороны отведение заметно меньше.

С-м Маркса-Ортолани (с-м соскальзывания): при отведении ног, при вправлении головки в вертлужную впадину слышен или чувствуется руками щелчек. Определяется у детей до трех месяцев.

Ассиметрия кожных складок на ногах, ягодицах.

Перечисленные клинические признаки не очень достоверны (кроме симптома соскальзывания), и на их основании в большинстве наблюдений можно только заподозрить наличие врожденного вывиха или подвывиха бедра. Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов(после 3мес.жизни). Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха 6eдpа у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а тень костной основы, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотношении головки и впадины.

Лечение: в незапущенных случаях, при малых сроках после рождения безусловно надо начинать с консервативных методов лечения: это широкое пеленание с разведением бедер. Кстати, у народов Африки частота врожденных вывихов значительно меньше. Одной из причин является привычка у женщин носить ребенка примотанным к спине или спереди с разведенными ногами. В клиниках используются различные шины которые фиксируют ноги в разведенном положении.

Хирургическое лечение показано на поздних сроках, или при неэффективности консервативных мероприятий.

Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины. Паллиативными операциями можно добиться улучшения походки и уменьшения жалоб. Однако у ряда больных боли, хромота и быстрая утомляемость впоследствии вновь возвращаются. Эти операции оказывают в основном помощь взрослым. У детей они заканчиваются выпрямлением оперативно созданного угла (после остеотомии Шанца) и не всегда обеспечивают опорность.

Конечно, в дальнейшем у таких пациентов развивается коксартроз.

Травматические вывихи

Вывих плеча.

Эпидемиология и классификация. Вывих плеча составляет 50-60 % вывихов, что объясняется особенностями плечевого сустава: поверхность суставной впадины лопатки в 3-4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму, суставная сумка обширная и тонкая.

Травматический вывих плеча возникают при непрямой травме (падение на зад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).

При вывихе головка плеча может смещаться кпереди, кзади и книзу суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передний, задний и нижний вывихи.

98 % среди вывихов плеча составляют передние вывихи.

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной капсулы, с надрывом или полным отрывом сухожилия мышц, надостной. Наиболее часто встречается отрыв бугорка плечевой кости, и реже малого, с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Клиника и диагностика. Голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Травмированную конечность поддерживает здоровой, что создает максимальный для нее покой. Надплечье пострадавшей руки опущено. Конечность находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча проходит через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча больше, чем на здоровой стороне. На месте нормальной округлости дельтовидной мышцы определяется неровная плоская поверхность, над которой прощупывается свободный акромиальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко ограничены. При попытке провести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечается пружинящее сопротивление («упругая фиксация» плеча). Локтевой сустав невозможно привести у туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава.

Ротационные движения, вызываемые поворотом локтя кнаружи, предаются на головку плеча, которая прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав (в особенности дельтовидная) напряжены. Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или сосуды. Вследствие этого возможны цианоз и/или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При этом плечо обычно укорочено и не отведено. В таком случае при попытке отвести или привести плечо отмечается характерное для вывиха пружинящее сопротивление, а при движении определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, т.к. при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование рентгенологическим исследованием в 2-х проекциях, которое уточняет диагноз.

Лечение. Свежего вывиха в плечевом суставе заключается во вправлении под наркозом при оказании неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведение под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводя 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Затем производят анестезию плечевого сустава 1% раствором новокаина, вводя 30 - 40 мл его в суставную капсулу. Из множества способов вправления при массовом поступлении предпочтение отдают следующим.

Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину больного и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжением по оси конечности.

Способ Кохера. Применяется у лиц молодого возраста при передних вывихах, отсутствии переломов проксимального отдела плеча. Способ состоит из четырёх последовательно проводимых этапов.

I этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноимённой с вывихнутой - локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно приводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье.

II этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперёд. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; пир этом слышен щелчок .

III этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперёд, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может, вправится после этого этапа.

IV этап. Предплечье используется как рычаг, резко производят ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного. В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не осуществилось, следует повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.

Способ Чаклина. Больной лежит на спине. Врач потягивает приведённое плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введённой в подмышечную впадину. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан при переломовывихах плеча.

Способ Джанилидзе. После обезболивания пострадавшего на бок больной стороны так, чтобы край стола приходился в подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10-20 мин., чтобы произошло расслаблении мышц плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха плеча. Затем накладывают на 2-3 нед. Гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди. После вправления следует сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться в правильности вправления вывиха и целостности костей. Через 5-7 сут. Назначают ЛФК и физиопроцедуры в целях быстрейшего восстановления.

Трудоспособность. Восстанавливается через 35-40 сут. Во избежание повторных вывихов больным следует воздержаться тяжелого физического труда в течение 3 мес.

Вывихи в тазобедренном суставе

Подобные вывихи встречаются довольно часто, по данным различных авторов от 30 до 50 %. Чаще встречается у молодых людей, так как они наиболее активная часть населения. Причинами подобных вывихов чаще всего являются автоаварии, падения с различной высоты и тому подобные ситуации, где происходит прямой удар в область т/б сустава, или по оси бедра. Они могут быть передними , задними и верхними. Очень часто вывихи сочетаются с переломами вертлужной впадины( той части куда произошел вывих). Иногда головка бедра пробивает дно впадины и смещается в малый таз. В этом случае говорят о центральном вывихе бедра. Все вывихи бедра сопровождаются разрывами капсулы сустава, круглой связки, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения головки и возможности развития в дальнейшем асептического некроза головки.

Диагностика вывиха не сложна. Положение ноги характерное – небольшое сгибание в коленном и т/б суставах с внутренней ротацией конечности. Обязательно определяется пружинящая фиксация – ногу невозможно отвести. Сгибание в суставе сохраняется, но при свежем вывихе оно очень болезненно. Уменьшается относительная длина конечности. Все вышесказанное относится для самых частых задних вывихов. При передних вывихах картина другая – нога значительно отведена, немного согнута в колене и ротирована кнаружи, бедро удленнено. Необходимо помнить, что при передних вывихах головка бедра может сдавливать бедренную артерию, что в свою очередь может привести к тромбозу конечности и ее потере. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгенограмму тазобедренного сустава в двух проекциях.

Лечение: вывих должен быть как можно быстрее вправлен, обязательно под общей анестезией, и с хорошей релаксацией мышц. Методика вправленияне сложна: при заднем вывихе хирург сгибаетногу больного под 90град в коленном и т/б суставах. Или руками тянет ногу вверх, или делает петлю надевает на ногу под колено и себе на шею, или ногу присев закидывает себе на плечоя, стоя спиной к больному. При передних вывихах хирург находится с противоположной стороны и тянет ногу вверх, а ассистентза в/3 бедра тянетногу кнаружи. После вправления необходимо наложить скелетное вытяжение до месяца для вентиляции сустава.

Вывихи в коленном суставе

Вывихи встречаются довольно редко. Они бывают передние и задние. Диагностика не представляет трудностей. Визуально определяется смещение голени в коленном суставе кзади или кпереди. Вывихи в коленном суставе в 50% дают повреждение подколенной артерии, поэтому вправление должно производиться максимально быстро. Допускается вправление вывиха под в/в введением 1мл 2% Ра-ра промедола. Вправление тоже непредставляет трудностей. Хирург берется заголень и тянет книзу по оси конечности, а ассистент за петлю из простыни запаховую область тянет вверх по оси. После вправления необходимо убедиться в наличии пульса на артериях голени и стопы. Если на здоровой стороне пульс хороший , а на больной не определяется, то подколенная артерия либо спазмирована, либо разорвана , либо тромбирована. Втаком случае необходима консультация сосудистого хирурга. При сохраненном пульсе больному накладывают гипсовую лонгету в положении сгибания в коленном суставе на 165-170град. Иммобилизация проводится до 2 месяцев. Так как всегда рвутся связки коленного сустава возможно оперативное их восстановление.

№8. Флебит, тромбофлебит и флеботромбоз (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Флебит – воспаление стенки вены вызванные

Тромбофлебит -

Билет 3

№9. Устройство, оборудование и организация работы операционного блока. Методы и виды уборки помещений.

№10. Способы переливания крови (показания, методика).

Внутривенное переливание крови, это основной путь вливания крови. Чаще исполь­зуют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены, реже прибегают к ве­несекции. Для пункции вены локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на ниж­нюю треть плеча, операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой и изолируют стерильным бельем. Жгутом сдавливают только вены (артерии прохо­димы), и при сжимании пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья они хоро­шо контурируются.

Иглу Дюфо берут пальцами за павильон или надевают на шприц, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, иглу несколько (около 1 см) продвигают в подкожной клетчатке над веной, прокалывают ее переднюю стенку и далее продвигают по вене. Появление струи крови из иглы при проколе стенки вены свидетельствует о правиль­но проведенной пункции вены. Из вены берут 3—5 мл крови для контрольного опре­деления группы крови реципиента и проведения проб на совместимость. Затем жгут снимают и к игле присоединяют систему для вливания жидкости, например изото­нического раствора хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование иглы. Иглу фиксируют к коже полоской лейкопластыря.

После определения группы крови по системе АВО и Rh-фактору, проведения про­бы на совместимость подсоединяют систему для переливания крови и начинают пе­реливание.

Когда невозможно пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение), производят венесекцию. Операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой, изолируют стерильным операционным бельем. Ме­сто разреза инфильтруют 0,25% раствором новокаина. На конечность накладывают жгут, не слаживая артерий. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выде­ляют вену. Под нее подводят две лигатуры, при этом периферическая служит держал­кой. Подтягивая вену за держалку, ее пунктируют иглой по направлению к центру или надсекают стенку ножницами, вводят иглу и фиксируют ее центральной лигату­рой. К игле подсоединяют систему для переливания крови, на кожу накладывают 2-3 шва

По окончании переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают и отсоединяют, иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазы­вают йодной настойкой и накладывают давящую повязку.

В случаях, когда предполагается длительное (несколько дней) переливание раство­ров, крови и ее компонентов, производят пункцию подключичной или наружной яремной вены, в просвет вены вводят специальный катетер, который может нахо­диться в ней длительное время (до 1 мес), и к нему при необходимости подключают систему для переливания крови или других трансфузионных сред.

Внугриартериалыюе переливание крови. Показания: состояние клинической смер­ти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей; тяжелый травматический шок с длительным снижением САД до 60 мм рт. ст.. неэффективность внутривенных переливаний крови. Лечебный эффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно-сосуди­стой деятельности и восстановлением кровотока по венечным сосудам. Для дости­жения эффекта кровь вводят со скоростью 200—250 мл за 1,5—2 мин под давлением 200 мм рт. ст., при восстаноатении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации САД на уровне 90—100 мм рт. ст. иглу из артерии извлекают.

Система для внутриартериального переливания крови аналогична таковой для внутривенного введения, с тем исключением, что к длинной игле, введенной во фла­кон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединенный через тройник с манометром (рис. 40). Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекпию.

Для пункции используют бедренную, плечевую артерии. Чаще прибегают к арте-о и осе кии и, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфилътрационной анестезией.

При нагнетании крови под давлением велика опасность воздушной эмболии, по­этому необходимо внимательно следить за уровнем крови в системе, чтобы вовремя перекрыть ее зажимом.

Внугриаортальное переливание крови проводят при внезапно наступившей клини­ческой смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных опера­ций. Для этой цели используют катетеры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаше — бедренной, реже — плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как и при внугриартериальном пе­реливании крови, с использованием такой же системы.

Внутрикостное введение трансфузнонньгх сред. Этот способ применяют крайне ред­ко, когда невозможно воспользоваться другим путем (например, при обширных ожо­гах). Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пункти­руют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или ее тела. Для этого используют специальную иглу с рукояткой (игла Кассирского). Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная плас­тинка грудины, которую преодолевают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на ее прохождение в костный мозг. Мандрен удаляют и шприцем аспири-руют костный мозг. Появление последнего в шприце свидетельствует о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3-5 мл 1—2% раствора новокаина и подсоединяют систему для переливания крови.

Гребень подвздошной кости пунктируют в середине задней трети, так как в этом месте губчатая кость рыхлого строения, и вливание выполняется легко.

Самотеком кровь поступает в кость медленно — 5—30 капель в минуту, и на пере­ливание 250 мл крови требуется 2—3 ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе, нагнетая воз­дух под давлением до 220 мм рт, ст.

№11. Основные симптомы перелома. Первая помощь при закрытых и открытых переломах.

Клиника переломов как правило достаточно выражена. Это боль, отек мягких тканей, нарушение функции конечности. Существуют:

Абсолютные признаки перелома

- Характерная деформация

Патологическая подвижность

Костная крепитация

Относительные признаки переломов

Болевой синдром (локальная бол-ость или при осевой нагрузке).

Гематома

Укорочение конечности

Вынужденное положение конечности

Нарушение функции

Диагностика

Обследование больного надо начинать с анамнеза. Падение с высоты, автодорожная травма и другие ситуации, где на тело человека произошло воздействие большой кинетической силы позволяют предположить у пострадавшего наличие костной травмы, и наоборот, наличие относительных признаков при отсутствии травмы в анамнезе позволяет заподозрить наличие некоторых заболеваний. Большое значение имеет возраст пациента. У пожилых людей, на фоне выраженного остеопороза переломы могут происходить без видимых на то причин.

Первейшее значение в диагностике переломов в настоящее время занимает рентгенологическое исследование. Если этот метод исследования не достаточно информативен, на помощь может прийти компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

№12. Фурункул и фурункулез (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Ф.- гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тка-ней. Вызывается чаще золотистым, реже - белым стафилококком.

Множественное поражение фурункулами называется фурункулезом. Предраспола­гающими моментами являются микротравмы и загрязнение кожи, угнетение иммунологиче­ских сил организма (хронические заболевания, сахарный диабет, авитаминоз).

Клинически Вначале вокруг волоса появляется зуд и покалывание, затем воспалитель­ный инфильтрат, который постепенно увеличивается в размере, кожа в его проекции гипе-ремирована (к концу 1 суток). На вершине инфильтрата появляется точка черного цвета (некроз) в центре. Потом пустула прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гной­но расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса вы­ходят наружу с гноем. Образовавшаяся рана заживает вторичным натяжением. После отхо-ждения гноя местные симптомы воспаления стихают.

Появление множественных фурункулов на всем теле называется фурункулезом. Боль­шое количество фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункуле-зом. При повторном появлении фурункулов с небольшими ремиссиями в течении несколь­ких лет называется рецидивирующим фурункулезом.

Фурункулы никогда не развиваются на участках тела, лишенных волосяного покрова

(ладони и ладонная поверхность пальцев, подошвы). Наиболее частой локализацией являются поверхности тела, подвергающиеся наибольшей травматизации и трению: пред-

плечья и тыл кисти, задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы.

При локализации очага в области лица и на мошонке сопровождаются выраженным отеком.

При локализации в наружном слуховом проходе и носу боли весьма интенсивные.

При локализации фурункула выше носогубного треугольника часто наблюдается тя-

желое течение заболевания с развитием осложнений в виде тромбофлебита вен с распро-странением на v. ophtalmica, которая впадает в сагиттальный синус головного мозга, что приводит к гнойному базальному менингиту. При этом состояние больного тяжелое, выра-женное повышение температуры до 40-41 градуса, выраженная головная боль, отек лица, выражен венозный рисунок на лице, ригидность затылочных мышц, нарушение зрения в результате поражения хиазмы. Данное состояние сопровождается сепсисом. Фактором, способствую-щим развитию этого осложнения, является попытки выдавить гнойник, повреждение его во время бритья, массажа. Летальность 9-65%. Данная категория больных подлежит обязатель-ной госпитализации.

Лечение. Местно: спирт вокруг очага, салициловый спирт, зеленка. На волосистом участке тела волосы вокруг тщательно выстригают. В самом начале течения заболевания абортивное влияние оказывает смазывание фурункула йодом. Применять влажные повязки нельзя - способствует рассеиванию инфекции. При локализации в области, подверженной постоянному трению, целесообразно использовать защищающие наклейки (а не повязки).

В лечение в начальных фазах развития заболевания можно применять левомеколь, хо-лод. При образовании гнойного стержня, если он самостоятельно не выходит, необходимо надсечь кожу. Рассекать полностью инфильтрат нельзя, потому, что можно повредить от-граничительный грануляционный вал, что привести может к септическому состоянию.

Фурункулы лица ведут открытым методом (повязки не применяют). При высокой тем­пературе назначают постельный режим, жидкую пищу, запрещается разговаривать, жевать. Как можно раньше назначаются антибиотики, проводят дезинтоксикационную терапию.

При развитии флегмоны абсолютно показано оперативное лечение.

При фурункулезе обязательным является исследование крови на глюкозу. В лечении применяют кроме перечисленного иммунокорригирующую терапию. Возникают показания к применению стафилококковой вакцины, стафилококкового анатоксина, у-глобулина.

После вскрытия гнойника рану ведут по законам гнойной раны.

Билет 4

№13. Стерилизация шовного материала.

Различают рассасывающийся и нерассасывающийся шов­ный материал. Рассасывающиеся нити (кетгут, дексон, пролен, викрил, полиглактин-910, окцелон и др.) поступают в стационар только в стерильном виде в специальной упаковке из фольги и полимеров или в стеклянных ампулах. Стерили­зация кетгута в лечебных учреждениях в настоящее время не производится.

К нерассасывающимся шовным материалам относят нити из природных материалов (шелк, лен, хлопок), нити из синте­тических материалов (капрон, нейлон, лавсан и т.д.), поли­мерную леску, металлическую проволоку, металлические скреп­ки и скобки. В настоящее время почти весь шовный материал поступает в хирургические стационары в стерильном виде в различных упаковках из стекла, полимерной пленки, специальной бумаги, фольги и т.д. В промышленных условиях для стерилизации используются радиационный, газовый и иногда химический методы стерилизации.

Однако шовный материал может поступать в стациона­ры и нестерильным. Тогда он стерилизуется химическими пре­паратами или паром под давлением в режиме I по ОСТ 42-21 -2—85. При отсутствии возможности стерилизации паром под давлением для обработки шелка, льняной нити может быть применен традиционный метод Кохера:

1. Мытье мотков шелка в горячей воде с применением мыла или CMC до полной чистоты нитей с трехкратной сме­ной воды. После этого нити высушивают стерильным полотенцем и наматывают на стеклянные катушки.

2. Катушки с шелком заливают эфиром на 24 часа в емкости с притертой пробкой.

3. После высушивания катушки переносят в банку с при­тертой пробкой, заполненную 70% раствором этилового спир­та, на 24 ч.

4. Катушки с шелком стерильным инструментом выни­мают из емкости со спиртом и погружают в 1:1000 раствор кипящей сулемы на 10 мин.

5. По окончании времени обработки сулему сливают, а катушки с шелком оставляют в этой же герметично закрытой емкости на 24 ч. Затем одну катушку берут на посев для оцен­ки качества стерильности. Приготовленные катушки с шел­ком хранят в герметичных емкостях с 96% этиловым спиртом. Спирт меняют каждые 10 дней. Перед использованием катуш­ки с шелком еще раз кипятят в 1:1000 растворе сулемы в тече­ние 2 мин.

Капроновые нити после стирки и обработки в эфире могут быть простерилизованы паром под давлением в режи­ме II (ОСТ 42-21-2—85).

Металлическую леску и скрепки стерилизуют так же, как и металлический инструментарий.

№14. Методика определения групп крови.

Существуют следующие способы определения групп крови

1.Определение групп крови с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

2.Определение групп крови с использованием стандартных эритроцитов.

3.Определение групп крови цоликлонами анти – А, анти – В, анти – АВ.

4.Определение групп крови перекрестным способом.

В повседневной работе в лечебных учреждениях в настоящее время для определения групп крови пользуются цоликлонами анти – А, анти – В, анти – АВ. Значительно реже простой реакцией изоагглютинации со стандартными сыворотками.

Определение групп крови системы аво цоликлонами анти-а, анти-в и анти-ав

Используются моноклинальные антитела (анти-А и анти-В). Определение группы крови моноклональными антителами производится с помощью реакции гемагглютинации на плос­кости, в солевой среде или на пластинке.

Для получения моноклональных антител применяют гибридомную технологию.Гибридома – клеточный гибрид, образованный путем слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, синтерзирующие моноклональные антитела.

Техника определения. Прежде всего определяют пригодность цоликлонов. Раствор цоликлона анти-А должен иметь красный цвет, анти-В – синий и анти-АВ-бесцветный. Флаконы цоликлонов должны быть закрыты резиновыми пробками и соответствовать сроку годности.

Карандашом делят планшетку на 3 сектора с обозначением их «анти-А», «анти-В» и анти- «АВ». По краю тарелки подписывают фамилию, имя и отчество больного.

Пипетками на которых также обозначены названия цоликлонов наносят капли цоликлона на каждый сектор в соответствии с обозначением.

В длинную стеклянную пипетку набирается исследуемая кровь и наносится по одной маленькой капле рядом с каплями цоликлонов. Капли тщательно перемешивают стеклянными палочками. Результат реакции оценивают через 3 мин.

Оценка результатов.

1)Агглютинации нет ни с одним из трех цоликлонов – кровь 0 (1) группы.

2)Агглютинация с цоликлонами анти – А и анти –АВ – кровь В (111) группы.

3)Агглютинация с цоликлонами анти-В и анти- АВ – кровь А (11) группы.

4)Агглютинация со всеми тремя цоликлонами – кровь АВ (1У) группы.

У больных с группой АВ (IV) необходимо провести контрольное исследование крови: вместо цоликлона анти-А и анти-В следует взять изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

Определения группы крови реакцией изоагглютинации со стандартными сыворотками.

Эту реакцию лучше проводить на тарелке, разделенной на 4 части сектора помеченные: О(1), А(11), Б(111) и АВ(IV)

Берутся стандартные сыворотки трех групп: О(1), А(11), В(111) и двух серий.

На каждый сектор тарелки наносится по две капли сыворотки разных серий. На сектор 0(1) – 2 капли сыворотки 0(1) двух серий, на сектор А(2) – две капли сыворотки А(2) двух серий и на сектор В(3) две капли сыворотки разных серий В(3). Сектор АВ(1У) остается свободным.

В длинную стеклянную пипетку с помощью небольшой резиновой груши набирают из пробирки около 1 мл исследуемой крови и наносят на тарелку по одной маленькой капле рядом с каплей стандартной сыворотки. Капли перемешивают стеклянными палочками до тех пор, пока смесь не окрасится в равномерный красный цвет.

В течение трех минут покачивают тарелку, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия и, продолжая покачивать до истечения 5 минут, оценивают результат.

1).Агглютинации нет нигде-исследуемая кровь 0(1) группы. 2).Агглютинация с сывороткой 0(1) и В(111) – исследуемая кровь А(11) группы.

3).Агглютинация с сывороткой 0(1) и А(11) – исследуемая кровь В (111) группы.

4).Агглютинация во всех каплях – исследуемая кровь АВ (IV) группы.

В этом случае необходимо сделать дополнительное исследование с 1 серией стандартных сывороток АВ (1У) группы.

Если агглютинации нет – исследуемая кровь АВ(IV) гр.

№15. Принципы и методы лечения инфицированных ран. Туалет ран. Местное медикаментозное и общее лечение.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого

процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в

ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком- позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителейхирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

№16. Мастит (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.

В 80-85% случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин (лактаци­онный) в 10-15% - у некормящих и лишь в 0,5-1% случаев - у беременных. Обычно развива­ется в одной молочной железе, крайне редко - двухсторонний.

Классификация. I. Паренхиматозный.

2. Интерстициальный.

1. Острый неспецифический. - серозный

- инфильтративный

- абсцедирующий

флегмонозный

гангренозный

2. Хронический неспецифический.

гнойный (крайне редок)

негнойный (плазмоклеточный негнойный перидуктальный мастит)

3. Специфический.

туберкулезный

сифилитический.

Этиология. Стафилококк - 82% в чистом виде; 11% - в ассоциации; 3,4% - кишечная палочка в монокультуре; 2,4% - стрептококк; редко - протей, синегнойная палочка, грибы. Первостепенное значение приобретает госпитальная инфекция.

Входными воротами инфекции являются трещины сосков, возможно интраканикуляр-ное, гематогенный и лимфогенный занос инфекции из очагов эндогенной инфекции.

Предрасполагающими факторами являются причины, которые ослабляют иммунитет матери. Лактостаз - основополагающий момент в развитии мастита.

Отличительной особенностью гнойных процессов в железистых органах является крайне плохая способность отграничивать процесс. Поэтому инфекция, попав в железистый орган, начинает безудержно распространяться как вширь, так и вглубь. Возможно развитие апостематозного мастита. Описаны формы гнилостного поражения молочной железы. Это крайне тяжелая форма заболевания, которая сопровождается септическим состоянием и приводит к быстрой гибели больной, если вовремя не произвести радикальное оперативное лечение - ампутация молочной железы с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной' терапией. К счастью перечисленные формы заболевания редки.

Клиника. Серозный мастит. Температура повышается до 38,5-39°, появляются боли. Отмечается увеличение молочной железы с сохранением ее контуров. При пальпации по-раженная железа более упруга и диффузно болезненна. Прекращение кормления и сцеживания

из заболевшей железы приводит к бурному развитию гнойного мастита.

Инфильтративный мастит. В железе образуется резко болезненный инфильтрат

с нечеткими контурами, появляется озноб, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. Усиливается чувство напряжения и боли. Увеличиваются регионарные лимфоузлы нарас-тают признаки интоксикации. Размягчения и флюктуации нет.

Абсцедирующий мастит. Нарастают воспалительные местные изменения и интоксикация. Появляется размягчение в центре инфильтрата и флюктуация

Флегмонозный мастит. Резкое ухудшение состояния. Температура повышается до 40 С с ознобами, септическим состоянием.

Гангренозная форма. Появляются очаги некроза в молочной железе на фоне крайне тяжелого общего состояния больной.

В настоящее время идет тенденция к проявлению лактационного мастита уже после выписки из родильного дома, преобладают инфильтративно-гнойные формы, утяжеление течения, возможно развитие стертых форм острого мастита.

Течение заболевания может осложниться лимфангитом,

лимфаденитом, сепсисом, после вскрытия гнойника (особенно самостоятельного) могут формироваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение дли­тельного времени.

Лечение. При развитии лактостаза железе придают возвышенное положение. Расцеживают железу, кормление не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу.

При серозном и инфильтративном применяют антибиотики (которые не противопоказаны при беременности), ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками. УВЧ УЗ, УФО, новокаин-электрофорез. Кормление грудью не прекращается.

При абсцедирующем мастите показано оперативное вскрытие гнойника под наркозом.

Билет 5

№17. Антибиотики (классификация, показания к применению, пути введения). Основы рациональной антибиотикотерапии.

I.Бета-лактамы

1. Группы пенициллина (ингибируют синтез кл.стенки):

бензилпенициллин, бициллин 1,3,5.

Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.

2. Цефалоспорины.( нарушают синтез кл.стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах)-1 пок.цефалексин

-2-цефаклор

-3-цефтриаксон

-4-цефепим

3. Карбопенемы.( нарушают синтез кл.стенки,широкий спектр действия), меропенем

II. Другие

Группа тетрациклинов(подавляют ф-ции рибосом): тетрациклин,

окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

2. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

3.Макролиды(нар. Синтез белка): эритромицин, олеандомицин, олететрин,

тетраолеан,сигмамицин.

4. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,

герамицин, сизомицин.

5. Рифамицины(нар. Синтез белка): рифамицин, рифампицин, рифадин.

6. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.

7. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.

8. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы),офлоксацин(3пок),левофлоксацин(4)

№18. Стадии и уровни наркоза.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III₁): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III₂): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III₁- III₂.

Третий уровень (III₃): это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III₄): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

№19. Заживление ран первичным натяжением.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сра­щением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соеди­нительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности. Морфологическая картина этого типа заживления сво­дится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стен­ках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилля­ров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляци­онная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчи­вается и эпителизация.

№20. Лимфангит, лимфаденит (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Лимфангит.

Вторичное воспаление лимфатических сосудов. Присоединение лимфангита свиде­тельствует о прогрессировании процесса и усугубляет его течение. Выделяют сетчатый и стволовой лимфангит.

Лечение. Направлено на санацию основного очага. Иммобилизация пораженной ко­нечности. Придают возвышенное положение.

Лимфаденит.

Воспаление лимфатических узлов. Является осложнением каких-либо первичных вос-палительных заболеваний специфической (чума, актиномикоз, туберкулез и т.д.) или неспе­цифической природы.

Неспецифический лимфаденит чаще всего вызывается стафилококками.

Выделяют серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный лимфаденит.

В клинической картине имеют место симптомы интоксикации, увеличение и болез­ненность л/у.

Имеет место хроническая форма данного заболевания. Она развивается при длительно существующих хронических очагах инфекции в организме (тонзиллит, кариес и т.д.) при низковирулентной микрофлоре. Носит продуктивный характер и переходит в гнойное рас­плавление крайне редко.

Лечение. В стадии инфильтрации лечат консервативно: УВЧ, сухое тепла, антибиоти­ки, покой. Гнойные лимфадениты подлежат оперативному лечению. В лечении хроническо­го рецидивирующего лимфаденита главное значение имеет санация очага хронической ин­фекции.

Билет 6

№21. Устройство и работа парового стерилизатора. Методы контроля стерилизации.

Паровой метод стерилизации. Использование пара под давлением является основным методом термической стерили­зации, применяемым на сегодняшний день в медицинской прак­тике. При этом стерилизующим агентом является водяной на­сыщенный пар под давлением от 0,5 до 2,0 кгс/см² и темпера­туре 110-132 °С при экспозиции 15-60 мин. Давление пара и температура находятся к корреляционной зависимости. Со­ответственно с достигаемой температурой изменяется и время экспозиции. Противомикробное действие этого метода обус­ловлено непосредственным воздействием на микробные клет­ки горячего пара при активном проникновении его между стерилизующимися объектами и внутрь капиллярно-порис­тых материалов. Недостатком парового метода является ув­лажнение стерилизуемых изделий при конденсации пара. Это может привести к коррозионным изменениям нестойких ме­таллов, и, кроме того, ухудшает условия хранения простерилизованных объектов, повышая возможность их вторичного обсеменения микробной флорой.

На практике используются два режима стерилизации:

РЕЖИМ I (Давление 2 кгс/см², температура 132 °С, эк­спозиция 20 мин).

Применяется для стерилизации изделий из стекла, коррозионно-стойкого металла, текстильных изделий.

РЕЖИМ II (Давление 1,1 кгс/см², температура 120 °С, экспозиция 45 мин).

Применяется для стерилизации изделий из тонкой рези­ны и пластмасс.

Все материалы, приготовленные для стерилизации дан­ным методом, предварительно упаковывают в пакеты из спе­циальной плотной бумаги, стерилизационные коробки (биксы), мешки из хлопчатобумажной ткани или другую специ­альную упаковку.

№22. Механические способы остановки кровотечения.

1. Придание поврежденной части конечности возвышенного положения по отношению к туловищу.

2. Наложение давящей повязки.

3. Пальцевое прижатие артерии на протяжении.

4. Фиксирование конечности в положении максимального сгибания или разгибания.

5. Круговое сдавление конечности жгутом выше зоны повреждения.

6. Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Первые два способа временной остановки кровотечения могут быть эф­фективно использованы при капиллярном или венозном кровотечении.

Для экстренной остановки артериального кровотечения может быть ис­пользован метод пальцевого прижатия артерии на протяжении. Этот способ основан на том, что некоторые артерии легко доступны пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием к костным образованием.

Длительная остановка пальцевым прижатием невозможна т.к. требует большой физической силы, утомительна. Более надежен и эффективен для тран­спортировки метод остановки кровотечения с помощью кровоостанавли­вающего жгута.

Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок для закрепления жгута. В ка­честве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку диаметром 1-1,5 см. Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из арте­рий конечности.

Техника наложения жгута. С целью предупреждения ущемления кожи мес­то, где будет наложен жгут, закрывают полотенцем, одеждой раненного или бинтовой повязкой. Конечность несколько поднимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают и несколько раз обматывают вокруг конечности до прекращения кровотечения. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй наклады­вают с меньшим натяжением, а остальные - с минимальным. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех туров. Ткани должны стяги­ваться лишь до остановки кровотечения. При правильно наложенном жгуте ар­териальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пуль­сация сосудов ниже наложения жгута прекращается. Чрезмерное натяжение жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышц, нервов, сосудов) и стать причиной развития паралича конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, наоборот, создает венозный застой и усиливает венозное кро­вотечение.

Ошибками при наложении жгута являются:

1. Наложение жгута при венозном и капиллярном кровотечении.

2. Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.

3. Слабое или чрезмерное затягивание, неплотное закрепление. Жгут на конечности можно держать не более 1,5-2 часов. Более продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности. Кате­горически запрещается накладывать поверх жгута повязки и косынки. В течение 2 часов с момента наложения жгута надо принять все меры для доставки постра­давшего в лечебное учреждение.

При отсутствии специального жгута круговое перетягивание конечности можно осуществлять ремнем, платком, куском материи, используя палку или дощечку для закручивания. Такой жгут называется закруткой.

Скрытое наружное кровотечение свидетельствует о тяжелом хирургическом заболевании или травматическом повреждении внутренних органов, поэтому задачей первой помощи является скорейшая доставка больного в хирургический стационар. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении, можно применит холод на зону предполагаемого источника кровотечения (грудь, живот), полный покой.

№23. Гипсовые повязки (виды, техника наложения).

Для иммобилизации конечности широко применяются гипсовые повязки. Гипсовая повязка равномерно и плотно прилегает к телу боль­ного, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная, она хорошо удерживает сопоставленные отломки в правильном положении. Гипсовая повязка применятся при переломах без смещения, при переломах после репозиции с хорошим стоянием отломков, если нет опас­ности смещения по длине, при косых, спиральных и т.п. переломах, ког­да образуется костная мозоль и снимается скелетное вытяжение.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьше­нии отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.

Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.

Оснащение: гипс (порошок), медицинские бинты, таз с водой.

Техника выполнения. Гипсовые бинты могут быть в готовом виде в целлофановой упаковке, однако их можно сделать и самому. Для их изготовления ручным способом на столе, накрытом клеенкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и втирают его ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. Длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). По мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны, укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом месте. Кроме бинтов, можно заранее приготовить лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1 м. Часто готовят индивидуальные лонгеты. Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками и погружают в таз с водой (около 20° С). Когда бинт полностью промокнет (перестанут выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует выкручивать бинт. Гипсовая повязка готова к наложению.

Техника наложения и снятия гипсовых повязок.

Оснащение: раковина с теплой водой, шкаф для хранения гипса с заранее заготовленными бинтами и лонгетами, стол для укладки больного (специальный ортопедический), различные подставки, несколько эмалиро­ванных тазов и специальные инструменты для обработки и снятия гипсовых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок, гипсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи.

Техника выполнения. Гипсовые повязки накладываются следующим образом. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью неподвижно в функционально выгодном положении. Врач не всегда участвует в наложении повязки, например, когда фиксирует костные фрагменты руками. Накладывающий гипсовую повязку помощник до­лжен учитывать положение рук врача. Каждым ходом гипсового бинта перекрывают 2/з предыдущего тура, бинтуя от перифе­рии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами тела, особенно в области костных выступов (лодыж­ки, область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). Гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение и иннервацию. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения кости, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку.

Снятие лонгетной гипсовой повязки не представляет особых трудностей. Бинт разрезают ножницами Купера или разматывают, а края лонгеты отгибают клиновидными щипцами. Для снятия циркулярной гипсовой повязки предложено немало приемов. Сначала необходимо наметить линию разреза гипса. Затем гипс разрезают, используя для этого нож или специальную пилку. Лучшим инструментом для этой цели являются ножницы Штилле. Когда повязка рассечена, края ее отгибают с помощью клювовидных щипцов, вручную разводят и повязку снимают.

№24. Абсцесс (патогенез, клиника, лечение).

Это ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах. Может возникнуть

при остром воспалении кожи, подкожной клетчатки (фурункул, карбункул), лимфатических сосудов, узлов, при ссадинах, ранениях, инъекциях, при септикопиемии.

Локализоваться могут как в мягких тканях, так и во внутренних органах (печень, лег­кие, селезенка, вещество мозга и т.д.) и полостях тела (плевральная, брюшная).

Абсцесс развивается или в уже погибших тканях (травма) или в живых, подвергшихся большому микробному обсеменению. По течению абсцесс может быть острым и хрониче­ским.

В начале ограниченный участок ткани инфильтрируется экссудатом и лейкоцитами. Под влиянием ферментов лейкоцитов, ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом.

Стенки абсцесса сначала выстилаются гнойно-фибринозными наложениями и некро-тизированными тканями. Потом по периферии развивается зона демаркационного воспале-ния, этот инфильтрат является основой развития пиогенной мембраны, образующей стенку абсцесса. Это образование представляет собой грануляционную ткань. Со временем слой этой грануляционной ткани, обращенный в сторону тканей созревает и превращается в со-единительную ткань. Поэтому в хронических абсцессах пиогенная мембрана представляет собой два слоя: внутренний - грануляционную ткань и наружный - зрелую соединительную ткань.

Абсцесс обычно опорожняется наружу или в полый орган, что приводит к самоизле-чению. При нарушении грануляционного вала вокруг может произойти генерализация ин-

фекции.

Установленный диагноз является показанием к вскрытию абсцесса. Вскрытие производят широко, выбирая кратчайший анатомический доступ. Если имеется многокамерный абсцесс, то камеры его объединяют в одну. Производят дренирование абс-цесса по общепринятым методикам. Рану после вскрытия ведут по законам гнойной хирур­гии.

Билет 7

№25. Эндогенная и экзогенная инфекция и меры ее профилактики.

Источники инфекции могут быть экзогенными и эндогенными. Основным источником экзогенной инфекции является окружающая больного внешняя среда. Патогенные микроорганизмы могут передаваться от больного человека, от бациллоносителей, от животных. Они попадают во внешнюю среду с гноем, слизью, слюной, мокротой и другими выделениями человека, а из внешней среды в рану через воздух, через руки медицинского персонала, через окружающие предметы, недостаточно обработанные материалы и инструменты, которые соприкасаются с раной или остаются в тканях больного (шовный и пластический материал, катетеры, сосудистые шунты, протезы и т. п.).

Рис. 1. Основные источники и пути распространения экзогенной хирургической инфекции.

Различают воздушный путь распространения микроорганизмов, когда они проникают в организм больного через воздух, но чаще через воздух содержащий капельки жидкости, например при чихании. Такой путь распространения инфекции называется воздушно-капельным.

Контактный путь распространения инфекции - попадание микроорганизмов в рану при соприкосновении с бактериально загрязненными предметами.

Контакт может быть прямым - от источника к хозяину и косвенным – через предметы: катетеры, хирургический инструментарий, эндоскопическую и дыхательную аппаратуру, постельное белье, перевязочные материалы, поверхности кранов и другие предметы ухода и обслуживания.

Особую опасность представляет заражение раны возбудителями столбняка или газовой гангрены. Эти микроорганизмы, попадающие во внешнюю среду с испражнениями животных, способны длительное время существовать в земле в виде спор. При попадании в рану в результате случайной травмы они могут вызвать тяжелый инфекционный процесс.

Трансмиссионный путь передачи инфекции:

1)заражение через введенное лекарственное вещество, при переливании крови и других трансфузионных средств, через пищу, воду;

2) заражение через живого переносчика.

Опасность трансмиссионной инфекции в последние годы резко возросла. Это объясняется всё более широким применением трансфузионной терапии, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что позволило сохранять жизнь крайне тяжелым больным, но увеличило опасность распространения инфекции, например, возможность заражения вирусом СПИДа, гепатита при переливании крови т.п. В последние годы отмечается значительный рост нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции, в возникновении и распространении которой трансмиссионный путь играет не последнюю роль. В настоящее время недооценивать трансмиссионный путь распространения инфекции опасно как для больного, так и для медицинского персонала.

Оставление в тканях и органах больного бактериально загрязненных предметов: шовного материала, катетеров, протезов и т. п. называется имплантационным инфицированием.

Эндогенная инфекция развивается при наличии очага инфекции в организме самого больного, например, при заболеваниях кожи, зубов, миндалин и т. п.. В таком случае инфекция может распространяться по лимфатическим путям (лимфогенно), с током крови (гематогенно), а также при контакте с воспаленным органом во время операции. Инфицирование раны возможно и при вскрытии во время операции полых органов, содержимое которых попадает в рану.

Рис. 2. Источники и пути распространения эндогенной инфекции.

Предупреждение инфицирования раны и уничтожение инфекции, как в ране, так и в организме в целом - главный принцип хирургии, который решается методами антисептики и асептики.

№26. Кровотечение в ткани (причины, клиника, лечение)

№27. Регенерация костей переломов, строение костной мозоли.

Регенерация костной ткани

Различают два вида регенерации:

-физиологическая (постоянная перестройка кости - гибнут старые и образуются новые структыры кости)..

- репаративная (происходит на поврежденной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции).

Источники и фазы репаративной регенерации.

Восстановление кости происходит за счет пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов).

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза: Катоболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

Возникает гидратация тканей, направленная на расплавление погибших клеток. Посттравматический отек усиливается к 3-4 суткам, а затем медленно уменьшается.

2 фаза: образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при неблагоприятных – хондроидная, которая впоследствии замещается костной.

3 Фаза: Образование ангиогенной костной структуры.

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур с силовыми линиями нагрузки, т.е. принимает свой первоначальный вид

Костной мозолью принятоназывать регенерат, образующийся пежду костными отломками в зоне перелома, и вокруг него.

Виды костной мозоли

- Периостальная – формируется из элементов надкосницы.

- Эндостальная – формируется из клеток эндоста.

- Интермедиарная – развивается из элементов гаверсовых каналов

- Параоссальная –это патологическая мозоль, вовлекает в процесс оссификации мягкие ткани.

Говоря о сращении переломов принято выделять первичное и вторичное сращение переломов. Если костные отломки сопоставлены достаточно плотно (расстояние между отломками от 50-500мкм) образовавшаяся между отломками остеоидная ткань сразу подвергается обызвествлению, образуется тонкая полоска эндостальной и интермедиарной костной мозоли. Это первичное сращение. При вторичном сращении из остеоидной ткани сначала происходит образование хряща, который с течением времени трансформируется в костную ткань.

№28. Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. Энзимотерапия. Современные особенности течения гнойной хирургической инфекции.

Билет 8

№29. Стерилизация хирургических инструментов.

Инструменты и изделия, загрязненные кровью, содержи­мым полых органов желудочно-кишечного тракта, а также использованные у больных инфекционными заболеваниями, перед предстерилизационной очисткой в обязательном порядке должны быть подвергнуты дезинфекции.

При химической дезинфекции металлических инструмен­тов проводится их погружение в один из перечисленных рас­творов:

- 2% тройной раствор в течение 45 мин,

- 1% раствор хлорамина в течение 30 мин,

- 0,5% раствор хлорамина с добавлением 0,5% CMC в течение 15 мин,

- 3% раствор перекиси водорода в течение 80 мин, - 3% раствор перекиси водорода с добавлением 0,5% CMC в течение 30 мин,

- 0,1% раствор сульфохлорантина в течение 30 мин, - 1% раствор дихлор-1 в течение 30 мин, - 2,4% раствор первомура в течение 10 мин, - 3% раствор лизола в течение 60 мин, -1:1000 раствор катамина в течение 30 мин. В качестве одного из методов дезинфекции может ис­пользоваться кипячение инструментов в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 20 мин.

Стерилизация паром под давлением производится после предстерилизационной очистки. Инструментарий, предвари­тельно завернутый в хлопчатобумажную ткань или специаль­ную бумагу, укладывают в бикс. Используется режим I стерилизации.

Стерилизация горячевоздушным методом производится в режиме I или II. Инструменты стерили­зуются в биксах или на подносах.

Для стерилизации режущего инструментария наиболее оптимальным является метод стерилизации раствором хими­ческих препаратов. Стерилизация производится путем полногo погружения инструмента в раствор 6° о перекиси водорода на 360 мин или 1% раствор дезоксона-1 на 45 мин. Темпера­турный режим при проведении стерилизации данным мето­дом не поддерживается.

№30. Острое малокровие (причины, клиника, лечение).

[Интернет]

Острая кровопотеря ведет к развитию острого малокровия, вследствие которого наступает обеднение всех тканей кровью, падение сердечной деятельности и снижение артериального давления.

Общее состояние и тяжесть клинической картины зависят от следующих факторов:

1) количества излившейся крови (общая масса крови в организме человека составляет 1/13 массы тела, кровопотеря 800—1000 мл является уже угрожающей для жизни);

2) скорости истечения крови (наиболее опасными являются кровотечения из крупных артерий — сонной, бедренной и др., так как в короткий промежуток времени происходит большая кровопотеря, и компенсаторные возможности организма иссякают);

3) возраста (особенно тяжело переносят кровопотерю маленькие дети и пожилые люди);

4) пола (установлено, что в силу физиологических особенностей женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины;

5) общего состояния здоровья пострадавшего до травмы (крепкие упитанные люди со здоровой сердечно-сосудистой системой переносят кровопотерю легче, чем слабые, истощенные, с заболеванием сердца, сосудов и легких).

Симптомы острого малокровия на почве кровопотери можно разделить на субъективные и объективные.

К субъективным симптомам относятся: - общая слабость, - жажда, - головокружение, - потемнение в глазах, - звон в ушах, - сонливость и т. д.

К объективным симптомам относятся: - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, - похолодание конечностей, - учащенное поверхностное дыхание, - частый (100—120 ударов в минуту) и слабого наполнения пульс, - пониженная температура тела, - сниженное артериальное давление, - зевота, - периодические потери сознания и т. д.

Как правило, кислород потребляется тканями только на 35%. Таким образом, при острых кровопотерях, угрожающих жизни, причиной смерти является не анемия, а гиповолемия, т. е. уменьшение объема крови.

Первая помощь заключается прежде всего в том, чтобы в самый кратчайший срок остановить кровотечение и срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение для ликвидации гиповолемии.

№31. Травматический токсикоз (этиология, патогенез, клиника, лечение).

Травматический токсикоз /синдром длительного раздавливания тканей/ - это особый вид повреждений, при которых преобладающим является размозжение, сжатие мягких тканей конечностей с последующими своеобразными общими и местными явлениями.

Эти повреждения происходят при тяжелых катастрофах: землетрясениях, обвалах стен, зданий, во время бомбардировок и т. п. и проявляются через несколько часов после удаления давящего предмета и освобождения конечности.

Своеобразие клинических проявлений, развивающихся у пострадавших, которые освобождались из - под обвалов, были отмечены еще в 1865 г. Н. И. Пироговым. Он описывал «местную травматическую окоченелость», «травматическое напряжение тканей», «местную асфиксию». Подробное описание этого синдрома было сделано А. Я. Пытелем, Н.Н. Еланским, М.И. Кузиным. Наиболее тяжелые, в большинстве случаев смертельные формы синдрома наблюдались при повреждениях обеих нижних конечностей на всем протяжении и при повреждении одной нижней конечности с длительностью компрессии свыше 8 часов.

Патологоанатомические изменения. Выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, мышц. Мышцы поврежденной конечности некротизированы. В почках жировое перерождение, они увеличены в объеме, извитые канальцы в состоянии некроза, наполнены миоглобином и белковыми массами. В печени кровоизлияния и некрозы, паренхима в состоянии жирового перерождения.

Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен. Наиболее важное значение имеют три фактора.

Нейрорефлекторный и нейрогуморальный, обусловленный воздействием на организм тяжелой механической травмы.

Токсемический, связанный с всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц.

Плазмопотеря в связи с обширным отеком поврежденных тканей.

Уже в раннем периоде выделительная функция почек угнетается вследствие рефлекторного спазма сосудов, обусловленного чрезмерным болевым раздражением. Спазм сосудов вызывает резкую ишемию коркового слоя почки. Проницаемость капилляров почек повышается, что приводит к появлению белка и эритроцитов в моче. Вместе с мочой начинает выделяться большое количество мио- и гемоглобина. Длительная ишемия коркового слоя приводит к дистрофическим изменениям эпителия извитых канальцев /особенно дистальных/. Выделяемый почками миоглобин при кислой реакции мочи выпадает в осадок и закупоривает просвет извитых канальцев. Чем длительнее действует раздражитель, тем глубже нарушение функций, тем больший срок нужен для их восстановления.

Суммируя механизмы патогенеза травматического токсикоза можно сказать, что при этом синдроме имеется ишемический некроз мышц, вследствие которого развивается тяжелый токсикоз от всасывания продуктов обмена и распада тканей, поражающий выделительную систему почек, обезвреживающую функцию печени, что ведет к токсическому повреждению нервной системы и усугубляется рефлекторным воздействием на ЦНС из очага повреждения.

Клиническая картина травматического токсикоза складывается из трех периодов.

Ранний /1-3 дни болезни/ характеризуется шоком с преобладанием симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Промежуточный /с 3-4 дня по 8-12 дня/, для которого характерно преобладание признаков острой почечной недостаточности.

Поздний /с 9-12 дня до конца 1-2 месяца/, в котором преобладают местные симптомы повреждения мягких тканей над общими.

В зависимости от обширности повреждения и длительности раздавливания можно выделить 4 формы тяжести синдрома.

Крайне тяжелую – при раздавливании мягких тканей обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более, обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1-2 дни после травмы.

Тяжелую – при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов, протекающую типично, с выраженными симптомами.

Средней тяжести – возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 часов, протекающую без выраженных расстройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушением функции почек.

Легкую – при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов, когда нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено неотчетливо.

В раннем периоде, сразу после извлечения пострадавшего из под развалин, общее состояние может оставаться удовлетворительным в течение нескольких часов. Больные обычно жалуются на боли в конечности, слабость, тошноту, рвоту. Пульс обычно учащен, артериальное давление слегка понижено или нормальное.

Конечность, освобожденная от давления, представляется бледной с синюшными пятнами. Местами видны вмятины. Через 1-2 часа начинает развиваться отек и в течение суток достигает максимальной величины. Поврежденная конечность становится холодной и приобретает деревянистую плотность. Пульсация сосудов исчезает, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску. В местах наибольшего раздавливания появляются пузыри, наполненные геморрагической или серозной жидкостью. Движения в суставах невозможны, чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах утрачивается вследствие повреждения нервных стволов и их кожных ветвей.

По мере нарастания отека общее состояние пострадавшего ухудшается. Появляется вялость, заторможенность, сонливость, бледность кожных покровов. Пульс становится частым, слабым, артериальное давление падает до низких цифр. В этом периоде клиническая картина синдрома напоминает основные черты травматического шока, но в отличие от последнего у больных развивается сгущение крови. Моча приобретает лаково красную, а в более поздние сроки – темно-бурую окраску, обусловленную выделением миоглобина, поступившего в кровь из раздавленных мышц и гемоглобина из очага кровоизлияний. Кроме того, определяется белок, геалиновые и зернистые цилиндры, свежие эритроциты. Количество мочи резко уменьшается, либо развивается анурия.

При несвоевременном и неполноценном лечении значительная часть пострадавших с крайне тяжелой клинической картиной синдрома погибает в раннем периоде от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В начале промежуточного периода, т.е. к третьему дню, самочувствие больных значительно улучшается. Боли и отек в поврежденной конечности уменьшается, начинают восстанавливаться движения. Отмечается учащения пульса, и повышение температуры до 38-38,5 градусов С. Однако диурез остается низким /100-120 мл/, либо развивается анурия. В моче те же изменения. На 4-7 дни появляется заторможенность, вялость, признаки уремии. Содержание остаточного азота крови повышается. Частота пульса возрастает до 120-200 ударов в 1 минуту. На этом фоне 8-12 дни после травмы в ряде случаев развивается коллапс и больной погибает от уремии.

У пострадавших с менее тяжелыми формами синдрома нарушение функции почек менее выражено. Олигурия, альбуминурия, умеренная азотемия постепенно уменьшаются к концу промежуточного периода, функция почек почти полностью восстанавливается. При своевременно начатом и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10-12 дням все явления острой почечной недостаточности могут исчезнуть.

В позднем периоде на первый план выступают местные явления. Отечность конечности уменьшается, чувствительность, и движения постепенно восстанавливаются. Боли в начальном периоде могут усиливаться в связи с травматическим невритом. Кожа на месте наибольшей компрессии некротизируется и отторгается, обнажая некротизирующиеся мышцы. Иногда отторгаются обширные участки мышечной ткани. В дальнейшем может развиться тугоподвижность суставов и атрофия мышц.

Лечение травматического токсикоза должно быть направлено на профилактику и борьбу с шоком, профилактику и лечение печеночно-почечной недостаточности, своевременное оперативное вмешательство на пострадавшей конечности.

С целью уменьшения травматического отека и плазмопотери пострадавшую конечность охлаждают льдом, производят иммобилизацию. Для уменьшения сдавления мышц производят рассчение кожи и фасций с подведением тампонов, смоченных гипертоническими растворами. В тяжелых случаях, с целью спасения жизни пострадавшего, показана ампутация конечности.

Противошоковые мероприятия проводятся сразу же после освобождения конечности. Целесообразно произвести циркулярную новокаиновую блокаду выше места повреждения. Назначаются спазмолитики. В целях профилактики уремии необходимо ежедневно следить за диурезом и качеством мочи. Рекомендуется обильное питье, щелочные воды, вливание растворов Рингера, глюкозы, витаминов группы В.

Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 гр. гидрокарбоната натрия через рот или внутривенно. Усиливают диурез назначением мочегонных средств. Вводятся кровезаменители до 3-4 литров в сутки, в том числе 1000, 1500 мл 5% раствора глюкозы. Если диурез остается низким /40-50 мл в час/ целесообразно произвести паранефральную блокаду или ввести капельно в/в 250-300 мл 1/4% раствора новокаина.

С целью профилактики инфекции назначаются антибиотики.

В промежуточном периоде, когда динамика стабилизируется, основное внимание уделяется почечной недостаточности. Наиболее эффективным является гемодиализ с помощью искусственной почки.

В позднем периоде, когда начинается отторжение некротизированных тканей, основное внимание уделяется лечению травматических невритов, ран, флегмон по общепринятым правилам.

№32. Туберкулезный спондилит.

Билет 9

№33. Способы применения антисептических средств.

1. Поверхностный: смазывание, распыление, повязки с растворами, эмульсиями, мазями.

2. Внутриполостной - промывание, орошение полостей

(инстилляция).

3. Энтеральный - через желудочно-кишечный тракт.

4. Парентеральный - более оптимальный способ приме­нения: подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный.

В последнее время все большее применение находят такие относительно новые пути введения химиотерапевтических препаратов, как эндолимфатический и peгионарная перфузия.

Эндолимфатический путь предусматривает непосредственное введение веществ в лимфатическое русло посредством катетеризации или пункции лимфатических сосудов и узлов. Эндолимфатическая терапия позволяет наиболее активно воздействовать на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе ( микроорганизмы, токсические мeтаболиты, мигрирующие опухолевые клетки и т.д.), ускорять активизацию иммунной системы, вводить в организм боль­шие разовые дозы лекарственных веществ без выраженного общетоксического эффекта, проявляющегося при других способах введения, уменьшить число лекарственных осложнений и дозу лекарственного вещества.

Регионарная перфузия - это непосредственное введение химиотерапевтического препарата в патологический очаг. При применении регионарной перфузии желательно сочетание раз­личных химиотерапевтических средств, химических антисеп­тиков и средств биологической антисептики. Одной из разно­видностей регионарной перфузии является регионарная лимфотропная терапия, которая реализуется введением лекар­ственного средства вместе с веществом, усиливающим его лимфогенное всасывание (ферменты, гепарин), или созданием ве­нозного стаза при введении химиотерапевтического препара­та в строго определенные зоны тела, что в значительной сте­пени увеличивает лимфотропное накопление вещества.

Для получения оптимальных результатов лечения целе­сообразно сочетание

К терапевтическим средствам относятся: антибиотики, сульфаниламиды, синтетические антибактериальные средства различного химического строения.

Наиболее отвечают требованиям, которые предъявляются к химиотерапевтическим препаратам, антибиотики.

Антибиотики применяются в виде растворов, порошков, мазей, паст, таблетированном виде и т.д. Используются прак­тически все известные пути введения лекарственных веществ в организм.

№34. Посттранфузионные реакции (причины, клиника, лечение, профилактика).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Гемотрансфузионные реакции.

Посттрансфузионная пирогенная реакция. Это осложнение встречается наиболее часто и является следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ. В основном продуктов распада белков донорской крови. Клинические проявления – повышение температуры тела, озноб, недомогание. Лечение: Десенсибилизирующая терапия- хлористый кальций, димедрол, пипольфен.

Антигенные (негемолитические) реакции. Обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. Чаще они связпны с антилейкоцитарными антителами.

Реакция появляется через 20-30 мин после трансфузии. Отмечается озноб. Повышение температуры тела, голоиная боль и боль в пояснице. Лечение: антигистаминные средства, сердечно - сосудистые препараты, анальгетики, детоксикация, введение противошокых препаратов.

Аллергические реакции – обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Тяжесть различна - от легкой степени (крапивница), отек Квинке, бронхоспазм до анафилактического шока.

Лечение: гемотрансфузию прекращают, применяют десенсибилизирующие средства, глюкокортикоиды, сердечно - сосудистые средства.

Гемотрнсфузионные осложнения

Осложнения механического характера, к ним относятся эмболия воздушная, эмболия сгустком крови и острое расширение сердца. Эти осложнения связаны с нарушением техники переливания крови

Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови по групповой принадлежности или по резус принадлежности. Это осложнение возникает во время гемотрансфузии или вскоре после ее окончания.

Клиника: ухудшение самочувствия, ощущение сдавления в груди, чувство жара, боли в голове, живота и особенно в поясничной области. Последний симптом свидетельствует о почечной реакции на переливания несовместимой крови. Понижение АД и беспокойство больного, покраснение лица, которое быстро сменяется побледнением. В анализах мочи появляется белок, позднее гемоглобин и эритроциты, а затем наступает анурия и уремия. Смерть от почечной недостаточности может наступить на 10-20-й день после трансфузии.

Профилактика этого грозного осложнения заключается: 1) в необходимости правильного определения групповой и резус принадлежности, 2) проведение проб на индивидуальную и резус совместимость. 3) проведение биологической пробы.

Лечение: Кровопускание и переливание 400-500 мл совместимой и резус отрицательной крови, провести гемодиализ, паранефральная блокада с 2-х сторон

Цитратный шок возникает при массивных гемотрансфузий консервированной цитратом натрия.

Клиника: Общее беспокойство больного, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, иногда судороги.

Профилактика: На каждые 500 мл консервированной крови вводится 10 мл 10% хлористого кальция.

Отсроченные гемолитические осложнения могут возникать спустя несколько дней после переливания эритроцитсодержащих компонентов в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в кровеносном русле через 10 -14 дней после переливания и, если очередная трансфузия совпала с этим сроком, то появляющиеся антитела могут вступить в реакцию с циркулирующими в крови реципиента эритроцитами донора.

Гемолиз в этом случае выражен не резко. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Калиевая интоксикация. Гиперкалиемия возникает при переливании длительно хранвшейся консервированной крови или эритроцитарной массы, обусловленной разрушением форменных элементов с выходом калия в плазму.

Симптомы: брадикардия, аритмия, асистолия.

Лечение: введение 10% хлорида кальция, 0,9% хлорида натрия, растворов глюкозы с инсулином, кардиотонических средств.

Сравнительно редко возникают такие осложнения как ДВС и острый респираторный дистресс синдром.

№35. Лечение и профилактика ожоговой болезни.

№36. Травматический остеомиелит (клиника и лечение).

Билет 10

№37. Интубационный наркоз (показания, техника применения, преимущества и недостатки).

Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира. фторотана, метокси- флюрана ('пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота. циклопропана.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою . из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.

Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого . наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал- натрий. Препараты используют в виде 1% рас твора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Э та п II - п о д д ер жа н и е на р ко з а. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила не и р ол еп та н ал гез ия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышеч ные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Э та п III - в ы в еден и е и з н а р коза. К кон цу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

№38. Методы переливания крови.

Прямое переливание.

Переливание консервированной и стабилизированной крови (непрямое переливание):

а) внутривенное струйное и капельное

б) внутрикостное

в) внутриартериальное

3. Обменное переливание крови

4. Аутогемотрансфузия предварительно заготовленной крови

5. Реинфузия.

№39. Травматический шок (патогенез и клиника).

Шок – это внезапно возникшее критическое состояние организма в ответ на тяжелое повреждение, сопровождающееся расстройством жизненно важных функций. Различают шок травматический, геморрагический, кардиогенный, анафилактический и септический.

Травматический шок является результатом тяжелой травмы.Различают две фазы травматического шока: эректильную и торпидную. Эректильная фаза проявляется в начале развития шока, она, как правило, кратковременна. В этой стадии отмечается беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, недооценка тяжести своего состояния, эйфория, сознание сохранено. Кожные и сухожильные рефлексы повышены, дыхание неравномерное, учащенное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, зрачки умеренно расширены. Артериальное давление нормальное или повышено, тахикардия до 100 ударов в минуту. Чем выраженнее и продолжительнее эректильная фаза, тем тяжелее дальнейшее течение шока.

За эректильной – наступает торпидная фаза шока, которая характеризуется угнетением деятельности центральной нервной системы и всех жизненно важных функций организма. По тяжести клинических проявлений торпидную фазу шока делят на 4 степени.

При шоке 1 степени общее состояние больного удовлетворительное,заторможенность выраженга слабо,пульс 90-100 ударов в минуту,удовлетворительного наполнения и напряжения.Систолическое артериальное давление снижено до100мм рт. ст.,температура тела нормальная или немного снижена. Прогноз благоприятный.

При шоке 2 степени (средней тяжести) сознание сохранено, но больной безразличен к окружающему. Кожные покровы бледные, температура тела нормальная или несколько снижена,может отмечаться мышечная дрожь. Периферические вены спавшиеся, зрачки реагируют на свет, не расширены. Пульс 110 – 120 в минуту,удовлетворительного наполнения,систолическое артериальное давление снижено до 80 мм ртутного столба, диастолическое до 40-50. Дыхание равномерное, учащенное. ОЦК снижен до 15 – 20 %, ЦВД- снижено.Мышечный тонус понижен,кожные рефлексы отсутствуют,сухожильные резко ослаблены. В крови значительный лейкоцитоз,сдвиг формулы крови влево,уменьшение содержание белков в плазме крови за счет альбуминов.Резервная щелочность крови падает до нижних границ нормы.Количество выделенной мочи уменьшается,нарастает альбуминурия,появляются лейкоциты в моче.

Шок 3 степни (тяжелый).Состояние больных тяяжелое, сознание сохранено,но психика резко угнетена,отмечается общая заторможенность. Кожные покровы бледные с землистым оттенком иногда с мраморным рисунком,покрыты холодным липким потом, губы и кончики пальцев цианотичны. Температура тела снижена ниже 35 градусов. Пульс нитевидный, учащен до 160 ударов в 1 минуту, временами не пальпируется.Систолическое артериальное давление падает до 70 – 50 мм рт. ст.,диастолическое не определяется.Вены спадаются,венозное давление меньше 40 мм водного столба. Дыхание поверхностное,учащенное,до 30 в минуту. Кожные и сухожильные рефлексы не определяются, самостоятельное мочеиспускание отсутствует. В крови отмечается падение количества эритроцитов и гемоглобина крови, лейкоцитов, сдвиг формулы влево. Часто наблюдается сгущение крови,выраженная плазмопотеря приводит к уменьшению альбуминов и глобулинов. Резервная щелочность крови резко падает.олигурия переходит в анурию. В моче спущенной катетером много белка, лейкоцитов, эритроцитов.

Четвертая степень (предагональное состояние) характеризуется прогрессивным нарастанием патологических изменений,угнетением дыхания и сердечной деятельности. Больной адинамичен и безразличен к окружающему. На вопросы он или совсем не отвечает, или чуть слышно, с опозданием. Сухожильные рефлексы угнетены,

Снижена тактильная чувствительность.Черты лица заострены,лицо осуновшееся,кожа бледная с землистым оттенком,иногда с мраморным рисунком.Выраженный акроцианоз.Температура тела снижена.Зрачки умеренно расширены.Подкожные вены спавшиеся и не наполняются. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.,часто не определяется,пульс нитевидный до 160 ударов в минуту,дыхание редкое,нормальное или частое, но всегда поверхностное. Анурия. Тяжелый шок может перейти в терминальное состояние с крайним угнетением жизненных функций организма.Утяжелению шока способствуют продолжающаяся кровопотеря, повторная механическая травма поврежденного органа, например, перекладывание пострадавшего с носилок на кровать.

Лечение

Первая медицинская помощь.На месте происшествия необходимо прекратить действие травмирующего фактора,произвести временную остановку кровотечения,восстановить проходимость верхних дыхательных путей,при необходимости применить искусственную вентиляцию легких и массаж сердца, на рану наложить асептическую повязку,поизвести иммобилизацию поврежденной конечности или правильно уложить больного,предупредить охлаждение больного,укутать его одеялом, одеждой, согреть.Обезболивание с использованием блокад (если позволяют условия), лечебного наркоза, промедола, фентанила, дипразина. Наркотические анальгетики не вводят при черепно-мозговой травме,угнетении дыхания, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.При явных признаках повреждения органов брюшной полости введение наркотиков целесообразно. Необходимо внутривенное введение кровезаменителей и ингаляция кислорода. Проведя все перечисленные мероприятия, можно начинать транспортировку пострадавшего.

Во время транспортировки важно не допустить углубление шока,избегая дополнительных травм и предупредить расстройства, представляющие непосредственную угрозу для жизни.В связи с чем во время транспортировки следует продолжать инфузионную терапию, ингаляции кислорода или наркоз.

Лечение в стационаре включает мероприятию по нормализации функции нервной системы,системы кровообращения,газообмена,обмена веществ и эндокринной системы.

Нормализация функции нервной системы достигается применением обезболивания. При переломах костей используются различного рода новокаиновые блокады: места перелома, вагосимпатическая, паранефральная, футлярная,паравертебральная, межреберная,внутритазовая,циркулярная новокаиновая блокада поперечного сечеия конечности.Назначаются аналгетики общего действия.Перспективным методом борьбы с болью на всех этапах лечения является самоаналгезия метоксифлураном (ингаланом) при помощи портативного испарителя.

Нормализация нарушений кровообращения достигается трансфузионной терапией.При тяжелом шоке целесообразна инфузия одновременно в несколько вен. Для восстановления объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолямии необходимо струйное переливание таких препаратов, как альбумин, протеин, полиглюкин, желатиноль. С целью улучшения микроциркуляции переливаются низкомолекулярные препараты декстрана (реополиглюкин). Одновременно требуется переливание больших объемов кристаллоидов: лактасола, раствора Рингера, физраствора. Целесообразно переливание глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы (сухого вещества).После определения групповой и резус-принадлежности переливают кровь в сочетании с перечисленными растворами.

Объем инфузионно – трансфузионной терапии и скорость переливания определяются тяжестью состояния пострадавшего. До стабилизации артериального давления на безопасном уровне необходима быстрая трансфузия (100 – 200 мм в минуту).После стойкой нормализации давления объем трансфузий уменьшают.

Параллельно с улучшением гемодинамики важнейшей задачей при лечении шока является обеспечение адекватного дыхания.Противошоковые мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей. По показаниям вводят воздуховод или интубирурют трахею, используют оксигенотерапию или искусственную вентиляцию легких.Раны с открытым пневмотораксом требуют немедленной герметизации, применяются экстренные меры по ликвидации клапанного пневмоторакса и гемоторакса. Для усстранения болевого торможения дыхания показано обезболивание переломов грудины и ребер, вагосимпатическая и паравертебральная новокаиновые блокады.Применяются санирующая бронхоскопия и трахеобронхильная аспирация.

С целью нормализации обмена веществ наряду с вливанием растворов глюкозы с инсулином применяются витамины С, группы В. Для устранения ацидоза применяют внутривенные вливания 4-5% растворы бикарбоната натрия. В результате расстройств электролитного баланса при шоке часто повышается коэфициент калий – кальций, что может вызвать ослабление сердечной деятельности. При этом эффективно введение растворов хлористого кальция – антагониста калия.

Для регуляции электролитного баланса и предотвращения потери жидкой части крови перспективно применение гормональной терапии. Применяются главным образом глюкококортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), а также минералокортикоиды.Гормональные препараты оказывают стабилизирующее дествие на уровень артериального давления, предваритешьно восстановленного переливанием крови и кровезамещующих растворов.

Большое внимание уделяется уходу за больным. Больному в состоянии шока необходимо создать условияя покоя, он укладывается на фуункциональную койку с приподнятым изголовьем. Температура помещения ,в котором находится больной должна быть не ниже 23 – 25 градусов.

Важный вопрос при шоке – выбор оптимальных сроков для проведения жизненно показанных оперативных вмешательств. Принципиально нельзя приступать к операции до момента стабилизации жизненных функций, за исключением необходимости остановить кровотечение, восстановить функцию внешненго дыхания и устранить внутричерепную компрессию.

По степени срочности неотложные операции делятся на 4 группы.

1. Вмешательства высшей срочности: ранения сердца, сильное внутреннее кровотечение с прогрессирующим падением артериального давления – при этом анестезию и операцию начинают почти одновременно.

2. Операции при продолжающемся внутреннем кровотечении и шоке 3 степени. В распоряжении анестезиолога около 20 минут для инфузионной терапии, коррекции ацидоза, премедикации и введения в наркоз. Риск операции в этих случаях велик, однако он меньше, чем в случае проведения только консервативной терапии.

3. Операции при травмах, когда возможно развитие осложнений: перитонита при травмах живота, раневой инфекции при травматической ампутации и т. п., проводятся после стабилизации артериального давления и выведения больного из состояния тяжелого шока .

4. Операции, выполнение которых можно отложить до полного выведения больного из состояния шока: репозиция перелома, первичная хирургическая обработка ран мягких тканей и т. п.

№40. Свищи (определение, распознавание, лечение, профилактика).

СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-

ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-

ду собой.

Классификация:

Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-

ные свищи и т.д.

2)приобретенные

патологические искусственные (операции)

1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при

свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при

турные свищи. раке желудка).

2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-

и др. ма,колостома при кишечной не

3.При прорастании опухолей: желудочно- проходимости, цистостома -

ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной

и др. железы и др.).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.

2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.

ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:

1.Гнойные.

2.Кишечные.

3.Каловые.

4.Желчные.

5.Мочевые.

6.Панкреатические и др.

ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:

1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа пря-

мо с внешней средой.

2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, за-

тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный

свищ через плевральную полость и т.д.

ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:

1. Трубчатые.

2. Губовидные.

Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой

имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.

Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.

Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредствен-

но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют

проведения операции для закрытия.

Кроме того различают:

1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется

наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестест-

венный задний проход (анус претернатуралис).

2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу,

частично по ходу органа.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные

свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в

брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи

сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-

нием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных

затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ

12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро

приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты,

необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-

электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда

желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных

нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях

проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введе-

ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход

свища, нет ли препятствия.

Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.

Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-

вают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационно-

го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого -

паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,

если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-

понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-

ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-

гатуры не отходят, проводят операцию.

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют

гнойную полость.

Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки

или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-

туру или полость бывает трудно.

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.

2.Ушивание свища.

Билет 11

№41. Планировка и организация работы хирургического кабинета поликлиники.

№42. Донорство и другие источники для получения крови.

Основным источником крови являются доноры. Донорами называют людей, добровольно сдающих свою кровь. Больных, которым переливается кровь, называют реципиентами. Донором может стать каждый гражданин от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Процесс взятия крови донора или ее компонентов, предназначенных для переливания реципиенту, носит название – «ДОНАЦИЯ». Разовая доза забора крови – 500 мл. У доноров до 20 лет и старше 50 – не более 300мл. Повторную сдачу крови разрешают не ранее чем через 60 дней.

Доноров, сдающих кровь регулярно, называют активными.

Доноры резерва – это доноры согласные сдавать кровь в случае потребности.

Особая группа доноров – иммунные доноры, в крови которых содержаться антитела к возбудителям инфекционных заболеваний.

Трупная кровь (работы В.Н Шамова, С.С. Юдина) (возможно

использование лишь в экстремальных условиях .

Аутогемотрансфузия – переливание собственной крови больного, взятой заранее.

Реинфузия – переливание собственной крови больного, собранной во время операции или излившейся в полости при травме.

Кровь донора на станциях переливания крови в ближайшие часы после получения должна быть разделена на компоненты.

№43. Замерзание (клиника, лечение, профилактика).

Общее охлаждение (замерзание) наступает под влиянием низкой температры окружающей среды. В ледяной воде смертельное охлаждение развивается быстрее (30 минут), чем на воздухе (при 0 градусов за 10-12 ч.).

Общим охлаждением организма считают состояние, при котором температура тела снижается до 34-35 градусов. Отморожение дистальных отделов конечностей не всегда сопровождаются явлениями общего охлаждения.

Для общего охлаждения характерно: гипотермия, брадикардия, расстройство реакции зрачков, падение тонуса скелетной мускулатуры с последующим резким ее повышением. При охлаждении появляется легкая дрожь, температура кожи снижена, боли в пальцах рук и ног, спины, груди и др., "гусиная кожа" по всему телу. Речь затруднена, медленная, невнятная. Насморк, головная боль, чувство усталости. При своевременном принятии мер охлаждение не влечет опасных для жизни осложнений.

Различают III степени общего поражения холодом: легкую (адинамическую), средне-тяжелую (ступорозную) и тяжелую (судорожную). Следует помнить, что в самых тяжелых случаях общего охлаждения клиническая картина не предрешает смертельного исхода. Обратимость этого состояния потенциально высока.

Легкая степень охлаждения характеризуется снижением ректальной температуры до 33-35 градусов С. Отмечается адинамия, озноб, легкий цианоз кожи, "гусиная кожа", затрудненная речь. Пульс 64-72 уд/мин., АД чаще нормальное, дыхание нормальное. Возможны отморожения 1- 2 степени.

Средне-тяжелая степень охлаждения: ректальная температура 31-33 градуса С, ступор, возможно окоченение. Кожа холодная, бледная, синюшная. Акроцианоз. Пульс 50-60 уд/мин., слабый, АД снижено. Дыхание 8-12 в мин., поверхностное. Наблюдаются отморожения I-IV степени.

Тяжелая степень охлаждения развивается при ректальной температуре менее 31 градуса С. Больной без сознанья, судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание, кожа бледная, холодная на ощупь. Возможно оледенение стоп и кистей. Выраженное окоченение и тризм. Пульс слабый 35-37 уд./мин и менее, определяется на крупных артериях. Отмечается дефицит пульса.

Лечение общего охлаждения начинается с возможно более быстрого согревания пострадавшего путем погружения в ванну с водой температуры до 28 градусов С. При регидности, связанной с оледененением следует отказаться от реанимационных мероприятий и мероприятий, связанных с изменением положения тела.

Согревание прекращают, когда ректальная тепература достигает 34 – 35 градусов С. Продолжительность согревания до 2 часов. При отсутствии оледенения перед погружением в ванну вводят внутривенно сосудорасширяющие препараты, а при судорогах – оксибутират натрия. Внутривенно вводят глюкозу, раствор соды , дезагреганты. После восстановления дыхания и кровообращения проводятся мероприятия по предупреждению и лечению отека головного мозга, отека легких, падения артериального давления, повышенного тонуса мышц. С этой целью применяются осмотические диуретики, мочевина, глюкокортикоиды, вливание коллоидных растворов, альбумина, плазмы. Назначаются седуксен, оксибутират натрия.

При оказании первой помощи тяжелым больным ошибочным является растирание снегом, введение препаратов, возбуждающих ЦНС, бесконтрольное применение грелки.

№44. Острый гематогенный остеомиелит (клиника, лечение).

Остеомиелит – это гнойное заболевание костей, характеризующееся поражением костного мозга (миелитом), собственно кости (оститом), надкосницы (периоститом) и переходом воспалительное процесса на мягкие ткани без или с развитием свища, открывающегося на кожу.

Острый гематогенный остеомиелит.

Этиология. Самым распространенным возбудителем является S. aureus. Среди других возбудителей м.б. стрептококки, кишечная палочка, бациллы тифа, протей, энтеробактерии, микрококки, клебсиеллы, анаэробы. Встречаются хотя и редко вирусные формы остеомиелита. Источником инфекции м.б. различные острые или латентные инфекции, предшествующие остеомиелиту.

Патогенез: вирулентные микроорганизмы, попадая в костный мозг, преодолевают естественные защитные силы и начинают размножаться, становясь источником тяжелой инфекции костного мозга, в которую вскоре вовлекается кость и надкосница.

Билет 12

№45. Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности.

Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности.

Хирург и операционная сестра должны постоянно сле­дить за состоянием кожи рук (профилактика микротравматизма, стрижка ногтей, частое мытье рук при их загрязнении и т.д.). Цель обработки рук перед операцией заключается в освобождении их от микроорганизмов, находящихся как на поверхности кожных покровов, так и в их толще (потовые, сальные железы, волосяные фолликулы). Обработка рук про­изводится в два этапа:

1. Механическая очистка кожи путем мытья рук под про­точной водой с использованием CMC или мыла. При этом могут применяться щетки, резиновые губки и т.д.

2. Непосредственная обработка рук растворами хими­ческих антисептических веществ. В зависимости от вида применяемого химического препарата существует несколько раз­личных методик обработки рук.

Обработка рук 2,4% раствором первомура (рецептура С-4)

1. Руки моют теплой проточной водой с мылом в тече­ние 1 мин.

2. Тщательно вытирают сухим полотенцем или салфет­кой.

3. Обрабатывают кожу рук раствором первомура в тече­ние 1 мин.

4. Вытирают руки стерильными салфетками.

Обработка рук дегмицидом

1. Перед обработкой дегмицидом мытье рук с мылом не обязательно, т.к. раствор дегмицида обладает моющими сред­ствами.

2. Обработка производится путем протирания рук двумя поролоновыми губками, смоченными 1 % раствором дегмици­да (по 3 мин каждой губкой).

3. Образовавшуюся пену и остатки раствора удаляют стерильными салфетками.

Обработка рук спиртовым раствором хлоргексидина

1. Руки моют в теплой проточной воде с мылом.

2. В течение 3 мин руки протирают салфеткой, смочен­ной 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

3. Вытирают руки стерильными салфетками. Обработка рук 0,1% раствором роккал

1. Моют руки под проточной водой в течение 2 мин с использованием губок.

2. Руки высушивают сухим чистым полотенцем.

3. Обрабатывают руки 0,1% раствором роккала 2 мин дважды.

4. Высушивают руки стерильными салфетками.

Обработка рук йодоформом и гексахлорофеном

1. Мытье рук с мылом перед обработкой йодоформом и гексахлорофеном, если они сильно не загрязнены, не обяза­тельно.

2. Обработка рук в шампуне из йодоформа и гексахлорофена проводится в течение 5 мин (в эмалированном тазу либо в другой емкости).

3. Руки высушивают стерильной салфеткой и обрабаты­вают 70% раствором этилового спирта.

Обработка рук церигелем

1. Руки моют с мылом теплой проточной водой.

2. Тщательно высушивают сухим чистым полотенцем.

3. На сухую кожу рук наносят 3-5 мл церигеля и в тече­ние 8-10 с аккуратно распределяют раствор равномерным сло­ем по всей поверхности рук.

4. Руки сушат под потоком воздуха от вентилятора в течение 2-3 мин до образования тонкой прозрачной пленки.

5. После операции пленку снимают марлевым шариком со спиртом.

При использовании церигеля применение перчаток не обязательно.

При всех остальных методиках следует надевать перчат­ки, т.к. кожа рук не стерилизуется!

Разработана методика обработки рук с применением ультразвука (кавитации): руки моют с мылом и протирают сухим полотенцем. Затем опускают в ванну УЗ-аппарата (ап­парат Ультра-Эйс, Япония), заполненную 1% раствором гибитана. Время обработки 30 с.

№46. Механизм действия переливания крови.

Механизм действия перелитой крови на организм больного весьма разнообразен. Следует различать: заместительный, гемодинамический, гемостатический,, стимулирующий, дезинтаксикационный, иммунобиологический эффект.

Однако, все это относится только к переливанию свежей консервированной крови. Дело в том, что в консервированной крови, содержащей стабилизаторы (цитрат натрия и углеводы) в зависимости от срока хранения происходят чрезвычайно серьезные изменения свойств самой крови.

1. Впервые 6-8 часов разрушается VIII фактор свертывания крови, а тромбоциты теряют свои свойства.

2. Фагоцитарные свойства прекращаются через 48 часов.

3. В первые сутки разрушаются биологически активные ферменты и гормоны.

4. К 5 суткам эритроциты теряют физиологическую способность менять свою форму за счет уплотнения цитоплазмы.

5. К 10 дню эритроциты теряют способность отдавать

кислород.

6.В последующие дни хранения нарастают отрицательные качества консервативной крови за счет: 1) закисления среды, 2) нарастания гиперкалимии, 3) образования микросгустков.

Поэтому переливание цельной консервированной крови целесообразно только в первые 5 суток.

№47. Ожоговая болезнь (этиология, патогенез, клиника).

Ожоговая болезнь – это патологический процесс, при котором ожоговая рана и вызванные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% или глубоких более 10% площади тела. Ее тяжесть, частота осложнений и исход зависят в основном от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране вследствие значительной резорбции токсических веществ ожоговая болезнь развивается и при меньшей площади глубокого ожога. При сухом некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном у пострадавших с глубокими поражениями, превышающими 15-20% поверхности тела.

Патогенез. Единого мнения о патогенезе ожоговой болезни до настоящего времени нет. Неоспоримо лишь то, что пусковыми механизмами возникновения патологических реакций в организме на термическое повреждение являются многочисленные морфологические и функциональные изменения в области ожога. Дальнейшие звенья патогенеза объясняются по-разному.

Согласно нейрогенной теории патогенеза в результате термического воздействия на периферические нервные окончания наступает перераздражение, а впоследствии торможение ЦНС. Нарушение центральных регулирующих механизмов приводит к функциональным расстройствам органов и систем. Сторонники токсемической теории патогенеза считают, что в развитии многообразных функциональных и морфологических нарушений органов и систем играют роль продукты денатурации белков и аутолиза тканей в зоне ожога. Нарушения гемодинамики, плазмопотеря легли в основу гемодинамической теории, согласно которой изменения функции органов и систем развиваются вследствие тканевой гипоксии на фоне гемодинамических сдвигов. Не останавливаясь на аллергической, анафилактической, инфекционной, дерматогенной и других теориях ожоговой болезни, следует отметить, что все они достаточно обоснованно объясняют отдельные механизмы развития патологических изменений, но ни одна не может полностью раскрыть патогенез ожоговой болезни в целом.

Клиническая картина. Вследствие недостаточного понимания патогенеза до сих пор нет единой терминологии и классификации периодов ожоговой болезни. Наибольшее распространение в клинической практике получило разделение ожоговой болезни на следующие периоды:

1. Ожоговый шок;

2. Острая ожоговая токсемия;

3. Септикотоксемия;

4. Реконвалесценция.

Ожоговый шок. Сознание пострадавших обычно сохранено, при крайне тяжелом шоке она может быть спутанным. Первые минуты, реже часы, после ожога характеризуются возбуждением , двигательным беспокойством. Пострадавшие жалуются на боли в обожженных участках, жажду, тошноту, стонут, мечутся, не могут критически оценить свое состояние. Возбуждение постепенно сменяется вялостью, заторможенностью, адинамией.

Температура тела, как правило, нормальная. При тяжелых формах шока она снижается до 35°С. Появляются озноб, мышечная дрожь, тахикардия. Кожные покровы бледные или серовато-землистые, сухие. Отмечается мраморность кожи, похолодание конечностей. Систолическое давление при ожоговом шоке, а в отличии от травматического, сохраняется на нормальных или субнормальных показателях. Характерным является уменьшение пульсового давления. Появляются сухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке.

Острая ожоговая токсеимия. Начинается со 2-4 суток после травмы и длится в среднем 10-14 дней. Развитие острой ожоговой токсемии связано с интенсивным всасыванием токсических продуктов с ожоговой раны в кровеносное русло, а также с появлением неспецифических токсинов: гистамина, серотонина, компонентов кининовой и простогландиновой систем, продуктов перекисного окисления липидов, токсических олигопептидов. Следующим характерным симптомом острой ожоговой токсемии является токсико-резорбтивная лихорадка, которая носит ремиттирующий характер. Температура тела находится на уровне 38-40°С, не имеет ремиссий и сопровождается ознобами.

Септикотоксемия. Выделение септикотоксемии условно, т.к. она не имеет четко очерченной клинической картины. Ее разделяют на две фазы:

- фазу до полного отторжения струпа (до 2-3 недель);

- фазу существования гранулирующих ран (до полного заживления ран).

С началом расплавления и отторжения струпа в ожоговой ране создаются благоприятные условия для развития микрофлоры, что приводит к развитию нагноительных процессов, усиливающих в значительной степени интоксикацию. Наличие обширных гранулирующих ран приводит к значительной потере белка.

Для септикотоксемии характерна гнойно-резорбтивная лихорадка. Температурная кривая ремиттирующего, реже интермиттирующего типа.

Реконвалесценция. В этот период происходит постепенное восстановление нарушенных в результате термической травмы функций. При этом существует прямая зависимость между тяжестью поражения и длительностью восстановления функций. Состояние пострадавших медленно, но неуклонно улучшается. Происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов. Нормализуется деятельность нервной системы. Отмечаемая в начале этого периода лабильность ССС к его концу ликвидируется. Однако в течении длительного времени еще могут сохраниться нарушения функции почек, печени и усиление секреции и моторики ЖКТ.

№48. Хронический остеомиелит (клиника, лечение).

Билет 13

№49. Современные методы диагностики в хирургии.

№50. Осложнения во время и в посленаркозном периоде (профилактика, меры борьбы с ними).

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной является р е г у р г и т а ц и я - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы д ы х а н и я могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необхадимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З@ введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких @.

Осложнения со стороны органов кровообращения. Г и л о т с нзия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана@. Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.

Н а р у ш е и и я р и т м а с е р д ц а (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков @ @ могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барби- туратов. фторотана; З@ применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехола- минам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

№51. Огнестрельные раны (особенности, принципы лечения).

Особенности огнестрельных ран.

1) высокая кинетическая энергия ранящего снаряда

2) сложная форма раневого канала

3) обширность зоны поражения ("зона молекулярного сотрясения")

4) высокая степень микробного загрязнения

типично заживление путем вторичного натяжения при естественном течении раневого процесса, которое растягивается на более длительный срок, чем при механической травме иной природы.

В большинстве случаев заживление протекает по самому неблагоприятному варианту типовой схемы раневого процесса.

Выраженный травматический отек, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия, большое количество мертвых тканей и инородных тел при микробной обсемененности обуславливают более выраженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм раневой инфекции. Интенсивное нагноение в огнестрельной ране задерживает сроки ее очищения и формирования грануляций. Это может привести к развитию флегмон, абсцессов, развитию анаэробной ин­фекции, затяжному течению раневого процесса с исходом в гнойно-резорбтивную лихорадку, раневое истощение и сепсис. Может наблюдаться и ранний склероз грануляций, приводящий к нарушению эпителизации.

№52. Гидраденит (этиология, клиника, лечение, профилактика).

- гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Этиология. Гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафило- и реже стрептококк). Чаще возникает в подмышечных впадинах, реже в области промежности и пупка.

Симптомы, течение. После небольшого зуда появляется боль и плотный узел диаметром 0,5-3 см, расположенный под кожей, позже определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую. Температура повышена, в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации - вскрытие гнойника. При рецидивах показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая и витаминотерапия.

Билет 14

№53. Асептика (определение метода и применение его в хирургии). Значение асептики в современных условиях.

№54. Нарушения КЩР.

№55. Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран.

вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе­ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол­няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст­ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ­ется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача­ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик­видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова­тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене­рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасы- вания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксика- ции. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро­го индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги­ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра­ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали­тельно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперин­фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболи­ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч­но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож­няют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово­дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен­ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от­деляемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно­сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис­сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де­фектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

1. Обязательное дренирование раны.

2. Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от­торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив­ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап­равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы­полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной­ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена­жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си­стем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлор­виниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро­вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет­чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной кон­фигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре­нировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си­стемы.

Закрытые дренажные системы применяются при дренировании гер­метически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» ха­рактер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специаль­ные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.

Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной ас­пирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие резуль­таты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказыва­ют современные антисептики: диоксидин, нитрофураны. инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

№56. Туберкулезный гонит

Билет 15

№57. Н.И. Пирогов и его роль в развитии мировой и отечественной хирургии.

№58. Основные наркотические вещества. Показания к применению во время обезболивания холинолитиков, нейроплегических, ганглиоблокирующих, седативных препаратов.

№59. Оперативное лечение переломов.

Оперативное лечение

Абсолютные показания к операции:

Открытый перелом

Повреждение отломками магистральных сосудов, важных органов.

Интерпозиция мягких тканей

Ложный сустав

Неправильно сросшийся перелом.

Относительные показания к операции:

неудачные попытки закрытой репозиции

поперечные переломы длинных трубчатых костей

переломы шейки бедра

нестабильные компрессионные переломы позвонков

переломы надколенника со смещением и др.

Осложнения заживления переломов:

Посттравматический остеомиелит

Образование ложного сустава

Неправильное срастание перелома, с нарушением функции конечности

Тугоподвижность сустава

Мышечные контрактуры

Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннерваци

Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся

на 3 группы:

1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-

дится в костно-мозговой канал.

2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне

костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.

3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,

Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дисракцией области перелома.

№60. Панариций (виды, клиника, лечение, профилактика).

Панариций – воспаление тканей пальца.

Кожный панариций

Билет 16

№61. Операционное поле (определение, понятия). Методы подготовки к операции.

Операционное поле так же, как и руки хирурга, подвер­гается специальной обработке с целью предупреждения инфицирования раневой поверхности в ходе операции.

Для обработки операционного поля могут использо­ваться различные химические антисептики: первомур, йодонат, йодопирон, катамин, спиртовой раствор хлоргексидина, 70% этиловый спирт, дезоксон-1, раствор бриллиантовой зелени и т.д. Зона операционного поля должна обрабатывать­ся широко, т.к. в процессе оперативного вмешательства воз­можно ее расширение (необходимость удлинения разреза, вы­полнение дополнительных кожных разрезов и пр.). С целью механической очистки кожи больной за 12 ч до операции [если позволяет состояние) должен принять общую ванну или вымыться под душем. Не более чем за 2-2,5 ч. до операции в зоне операционного поля сбривается волосяной покров.

Наиболее широко распространена последовательность обработки операционного поля по принципу Гроссиха — Филончикова:

- смазывание кожи раствором антисептика до и после обкладывания операционного поля стерильным бельем;

- смазывание кожи антисептиком перед наложением швов на кожу и после.

Хирурги, используя при обработке операционного поля принцип Гроссиха — Филончикова, часто применяют комби­нацию нескольких химических антисептиков (йодоформ и спирт, первомур и спирт и т.д.)

№62. Нарушения водного баланса.

№63.Коллапс и обморок (причины, отличие от шока, первая помощь).

Обморок – это приступ слабости, головокружения, потемнения в глазах с последующей утратой сознания (полной утраты сознания может не быть), обусловленный кратковременным малокровием головного мозга.

В состоянии обморока больной бледен, кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное, пульс бывает учащенным, реже отмечается брадикардия, АД кратковременно снижено, зрачки расширены. Обморок длится несколько минут и обычно проходит самостоятельно. Помощь при обмороке заключается в укладывании больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом кровати, надо также расслабить пояс, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, побрызгать лицо холодной водой, согреть ноги грелками, дать понюхать нашатырного спирта.

Обморок у здорового человека может наступить при переутомлении, перенапряжении, недосыпании, нахождении в толпе и душном помещении. Женщины склонны к обморокам в состоянии беременности, однако всегда следует исключить кровотечение. Обморок м.б. вызван страхом, психическим переживанием, видом крови, диагностической манипуляцией, необычным запахом.

Коллапс – острое несоответствие ОЦК и сосудистого русла. Коллапс м.б. гиповолемическим (следствие снижения кол-ва циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторным (следствие расширения сосудов). Коллапс обычно сопровождается снижением кровоснабжения мозга, что может привести к обмороку.

Часто коллапс сопровождает острую или хроническую кровопотерю, тяжелую интоксикацию, травму. Провоцирующими моментами могут стать переход из горизонтального состояния в вертикальное (ортостатический коллапс), введение в наркоз или проведение регионарного обезболивания, применение сосудорасширяющих препаратов (антигипертензивные средства, местные анестетики) или даже перекладывание больного. Лечение коллапса патогенетическое при гиповолемической его форме показана инфузионная терапия плазмозамещающими растворами, при сосудисто-регуляторной форме – введение сосудосуживающих средств. Для профилактики коллапса при проведении регионарной анестезии в премедикацию необходимо включать эфедрин.

№64. Рожа (этиология, клиника, лечение, профилактика).

Инфекционное заболевание собственно кожи, реже - слизистой оболочки. Вызывается стрептококками

Выделяют эритематозную, буллезную, геморрагическую, флегмонозную, некротиче-скую (гангренозную).

Первичная рожа - вызывается возбудителем, попавшим в кожу экзо- или эндогенно.

Вторичная рожа - следствие осложнений местной гнойной инфекции (фурункул, кар-бункул).

Осложнения рожи: переход инфекции на окружающие ткани; метастазирование ин-

фекции, развитие тяжелой токсемии; гнойные тендовагиниты, бурситы, артриты, тромбоф-

лебиты; интоксикационная энцефалопатия.

Лечение. Применяют антибиотики (чаще пенициллиновый ряд). УФО. Иммунокорри-

гирующую терапию. Влажные повязки абсолютно противопоказаны. При буллезной форме

вскрывают пузыри и накладывают повязки с левомеколем, синтомициновой эмульсией и т.п.

При флегмонозной и некротической формах производят вскрытие затеков гноя, дре-

нирование, некрэктомии.

Билет 17

№65. Планировка хирургического отделения и требования к ней.

В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции;

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

П.Профилактика контактной инфекции.

Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

№66. Физические, химические и биологические способы остановки кровотечения.

Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.

Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при

желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки

паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скальпель.

Химические:

Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-

капроновая кислота.

Биологические:

Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая пленка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей.

Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",витамина "К" или викасол

№67. Замедленная консолидация переломов и ложные суставы (причины, клиника, лечение, профилактика).

Причины замедленной консолидации:

• Местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция)

• Тяжелая интоксикация

• Некоторые заболевания (туберкулез, сифилис. Сирингомиелия)

• Авитаминоз, нарушения минерального обмена

• Истощение, кахексия,

• Индокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено

по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-

раст, сопутствующие заболевания;

2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция

мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.

Причины: остеомиелит,

полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее

лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-

ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

№68. Флегмоны (патогенез, клиника, лечение).

Острое разлитое воспаление клетчаточных пространств. В отличие от абсцесса ограничения

воспаления не происходит. Она может быть самостоятельным заболеванием, так и следствием других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс, сепсис).

По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации: эпифасциальная и субфасциальная. При некоторых локализациях флегмона носит специальное название.

Клиника: быстро появляется и распространяется болезненная припухлость, разлитое покраснение кожи, появляется высокая температура (40°С и выше), боли, нарушение функции.

Пальпаторно определяется плотный инфильтрат (инфильтративная стадия). Затем он размягчается и появляется симптом флюктуация. Течение зачастую приобретает неблаго-приятное течение.

Лечение. В начальной фазе можно применять антибиотики, иммобилизацию, обильное питье, мелочно-растительная диета, сердечные средства, болеутоляющие. При отграничении процесса и формировании гнойников, производят их вскрытие.

При прогрессировании флегмоны показано экстренное вмешательство после кратко-

срочной подготовки. Производят широкое вскрытие, дренирование флегмоны. Затем раны рыхло тампонирую тампонами, смоченными гипертоническим раствором или КМnО4. Затем рану ведут по законам гнойной хирургии в соответствии с течением фаз раневого процесса.

Допустимо проведение полной хирургической обработки с наложением первичного шва

на гнойную рану.

Билет 18

№69. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья.

Стерилизация перевязочного материала и белья

Подготовка перевязочного материала и белья к стерилизации

В последние годы очень серьезно обсуждается вопрос о применении одноразовой медицинской одежды и белья. Существует требование Минздрава РФ о переходе на одноразовую одежду для хирургического медперсонала и белье для послеоперационных больных.

Актуальность проблемы обусловлена в основном довольно высоким уровнем раневой инфекции в послеоперационном периоде, причем в большинстве случаев (85%) источником микроорганизмов является сам пациент (50% наблюдений) и медицинский персонал (35%),а также неуклонным ростом заболеваемости медицинских работников такими инфекционными заболеваниями, как вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекции. Заражение персонала происходит при контакте кожи и слизистых с различными биологическими жидкостями и тканями зараженного пациента.

Для профилактики инфицирования медицинского персонала необходима защита не только кожи, но и всего тела, а хирургическое белье (операционные материалы), предназначенное для обеспечения стерильности операционного поля, не должно допускать проникновения микроорганизмов в рану. Медицинская одежда и белье не отвечают этим требованиям.

Барьерные возможности хлопчатобумажного операционного белья крайне ограничены. Оно выделяет текстильную пыль и мелкие ворсинки, которые, пропитываясь биологическими жидкостями, становятся хорошей средой для переноса и размножения микроорганизмов, причем многократные обработки приводят к еще большему разволокнению ткани. Одноразовое хирургическое белье (Рис. 31) лишено этих недостатков. Тем не менее, уровень обеспечения медицинской одеждой и бельем одноразового использования, по данным экспертов, в России составляет всего 0,32%.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, салфетки, колпачки и маски.

Перевязочный материал, который используется в операционной и при перевязках – это белая гигроскопическая марля и вата.

Марлю складывают квадратами длиной 1 м и шириной 70 - 80 см. Из нее готовят салфетки - большие, средние и малые. Из одного куска марли можно сделать 2 больших, 4 средних и 6 малых салфеток. При изготовлении салфеток края всех отрезанных кусков обязательно загибаются внутрь на 2 см, складывают пополам вдоль поперечной, а затем и продольной нити. Салфетки используют для защиты кожи, осушения раны, наложения повязок.

Для остановки кровотечения, удаления крови и гноя применяют тампоны большие, средние и малые. Самые узкие из них - турунды.

Большой тампон готовится из большой салфетки с загнутыми краями, которая дважды складывается пополам. Затем по длине она складывается так, чтобы одна половина была длиннее другой.

Образовавшуюся полоску складывают еще раз - пополам и выступающий край заворачивают на тампон.

Средний тампон делается из средней салфетки Для его изготовления заворачивают край марли на 3-5 см, складывают поперек, а затем вдоль..

Малый тампон начинают готовить с подворачивания на 1 - 2 см одного из коротких краев марли, затем подворачивают внутрь с некоторым заходом друг на друга более длинные края с повторным складыванием их пополам в продольном и в поперечном направлениях.

Турунды готовятся из полосок марли или бинта шириной 5 см и длиной до 40 - 50 см. Конец бинта заворачивают внутрь, а края складывают навстречу друг другу до соприкосновения. Для образования ровного края сложенную полоску в натянутом состоянии прокатывают через край стола, затем её складывают еще раз и вновь протягивают через край стола. Полученную полоску наматывают на три пальца, а свободный край подворачивают внутрь образовавшегося кольца.

Для осушивания ран от крови и гноя применяют марлевые шарики, которые готовятся из кусочков марли 12 х 12 см. Их загибают к середине, обертывают вокруг пальца и протаскивают свободный конец в середину образовавшейся трубочки. Они укладываются в марлевые мешочки по 50-100 штук.

Вата готовится в виде кусков размером 33 х 20 см или в виде лент шириной 30 см и длиной до 1,5 метров, свернутых рулоном. Из гигроскопической ваты иногда готовят ватные тупферы путем наматывания кусочка ваты на деревянную палочку длиной 15- 20 см. В настоящее время они применяются редко.

Укладка перевязочного материала и операционного белья в биксы для стерилизации

Существуют следующие виды укладки материала в биксы.

Универсальная (секторальная) укладка используется в хирургических отделениях небольших больниц. В один бикс укладываются все материалы, необходимые для выполнения типичных операций, чаще экстренных, таких как аппендэктомия, грыжесечение и т. п. (простыни, халаты, перевязочный материал и т. д.), причем стерилизационная емкость разделяется на сектора; в каждый из них закладываются разные виды изделий и по одному внутреннему индикатору ИКПС-ВН/01 в укладку каждого сектора.

Специализированная (видовая) укладка используется для операционных с большим объемом работы. В каждый из биксов укладывается только один вид материала - в один бикс только халаты, в другой – простыни и т. д.

При стерилизации пористых изделий (простыни, халаты и т. п.) в стерилизационную коробку закладывается не менее 3 индикаторов ИКПС-ВН/01 «Медтест», размещая в середине стерилизуемых изделий. При стерилизации перчаток индикаторы размещаются в ладонной части внутри перчатки. В других резиновых изделиях индикаторы размещаются по мере возможности, но так, чтобы они легко удалялись.

При стерилизации изделий из стекла или металла индикаторы закрепляются на внутренней стороне упаковки.

Целенаправленная укладка используется для выполнения, конкретно, какой либо одной из больших плановых операций, например, укладывается весь материал, необходимый для пульмонэктомии, резекции желудка и т.п. В каждый вид закладки помещается внутрь по 1 внутреннему индикатору, причем в закладках одной стерилизационной коробки должно быть не менее 3 индикаторов, один из которых расположен в центральной закладке и 2 в боковых, близких к стенкам стерилизационной коробки.

Перед укладкой медицинская сестра должна проверить целость белья и соответствующим образом сложить его. Халаты складываются рукавами внутрь и не туго скатываются в рулон. Простыни загибают по краям на 50 см, затем складывают вчетверо вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца.

Полотенца и салфетки складывают вчетверо.

Укладка белья в биксы производится так, чтобы каждую вещь, каждый пакет или пачку можно было взять отдельно, не трогая остальные.

Дно и стенки бикса выстилают простыней, концы которой размещаются снаружи. Аккуратно сложенное белье укладывают секторально в вертикальном положении умеренно плотно, руководствуясь правилом «…если между вертикально уложенными слоями белья свободно проходит кисть руки, белье уложено правильно».

Материал укладывают рыхло, чтобы обеспечить свободное прохождение пара. После того как бикс заполнен, края выстилающей его простыни подгибаются внутрь.

Стерилизация перевязочного материала и белья осуществляется в автоклаве. Режим стерилизации: давление 2 а, температура – 132,9^оС, время стерилизации 30 мин.

№70. Пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость при переливании крови. Биопроба.

Для обеспечения безопасности переливания выполняются

следующие пробы:

а) определение групповой принадлежности больного и доно­ра (см. выше);

б) проба на индивидуальную совместимость;

в) проба на резус- совместимость;

г) биологическая проба.

Для выполнения проб берется сыворотка больного и кровь донора.

Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл кро­ви из вены в

пробирку без стабилизатора заранее. После ретракции сгустка от

него отделяется сыворотка, которая и используется для выполнения

проб на совместимость.

2. Проба на индивидуальную совместимость.

На тарелку или пластину наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного и в течение 5 минут наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора показывает совместимость крови донора и реципиента. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.

3. Проба на совместимость по резус-фактору.

Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания в течении 5 минут.

После этого в пробирку добавляют 3- 4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки (не (взбалтывать) и просматривают на свет.

Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости ука­зывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь до­нора совместимас кровью больного в отношении резус-фак­тора.

Биологическую пробу применяют независимо от скорости введения крови. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы), затем в течение 3 мин. наблюдают за состоянием больного. Если состояние больно­го не меняется вводят вновь 10—15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут наблюдают за больным.

Так повторяют трижды. Нормальное состояние является основанием для продолжения трансфузии.

Если поведение больного становится неспокойным: появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове, учащается пульс, дыхание, появляется гиперемия лица переливание крови прекращают.

№71. Основные принципы лечения переломов.

При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:

1. Репозиция,

2. Иммобилизация (фиксация),

3. Функциональное лечение,

4. Стимуляция образования костной мозоли.

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-

няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего

обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при

небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)

со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за

сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -

путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-

релома.

№72. Гнойно-резорбтивная лихорадка и общая гнойная инфекция (патогенез, клиника, лечение, профилактика)

Билет 19

№73. Искусственная гипотермия.

№74. Методы временные остановки кровотечения.

Временные:

1. Наложение тугой (давящей) повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха;

Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - летом, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.- зимой.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.

№75. Анкилозы и контрактуры (причины, лечение, профилактика).

Анкилоз может быть костным — вследствие сращения между собой костей, образу­ющих сустав, или вследствие образования фиброзных сращений между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).

Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе — нарушением анатоми­ческого соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружаю­щих сустав, и в капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу.

№76. Венозная недостаточность. Варикозные и трофические язвы.

Билет 20

№77. Виднейшие представители отечественной хирургии, крупнейшие хирургические школы.

№78. Наркоз сомбревином, оксибутиратом натрия.

Сомбревин – препарат является наркотическим средством, не содержащим барбитураты. Вводится в/в медленно, действие проявляется спустя 20-40 секунд после введения и длится 3-4 минуты. Сознание больных после наркоза быстро просветляется: реакция, концентрация и критическая способность восстанавливаются через 20-30 минут. Показания: кратковременные операции в хирургии, травматологии, акушерстве, отоларингологии. Дозы для взрослых – 5-10 мг/кг веса; пожилым и ослабленным – 3-4 мг/кг веса. Осложнения: иногда наблюдается гипервентиляция в начале наркоза, а затем депрессия дыхания, тахикардия и падение АД (небольшое). Симптомы самостоятельно исчезают в течение 1 минуты.

Оксибутират натрия. Характеризуется крайне низкой токсичностью, способностью потенцировать эффект других анестетиков,

№79. Растворы для коррекции водно-электролитного баланса и КЩР.

№80. Анаэробная инфекция (возбудители, клиника, лечение, профилактика).

Анаэробная инфекция ран вызывается микробами из рода Clostridium: CI. perfringens, CI. septicum, CI. oedematiens, CI. histolyticum. Возбудители анаэробной инфекции характеризуются следующими особенностями. CI. perfringens - самый частый возбудитель газовой инфекции у человека. Микроб очень распространен в природе. Находится в большом количестве в кишечнике человека, животных и в земле. Микроб неподвижен, образует споры и токсин, состоящий из гемолизина, миотоксина и невротоксина. Воздействие этого токсина на живые ткани ведет к образованию кровянистого экссудата и газа, набуханию и некрозу тканей, особенно мышц. Мышцы под влиянием токсина становятся бледными, «цвета вареного мяса», содержат множество пузырьков газа. Большие дозы токсина ведут к летальному исходу. CI. oedematiens - подвижный спороносный микроб, содержащий гемолизин и экзотоксин. Токсины этого микроба характеризуются высокой активностью и способностью быстро образовать отек подкожной, межмышечной клетчатки и мышц. Токсин оказывает также постоянное и специфическое гемолитическое действие. Споры при кипячении погибают только через 60 мин (Е. В. Глотова, 1935). CI. septicum - подвижный спороносный микроб, открытый Пастером в 1861 г. Его токсин гемолитичен, вызывает быстро распространяющийся кровянисто-серозный отек, серозно-геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки, мышечной ткани, в более редких случаях - гибель мышц. Токсин, попадая в кровь, приводит к быстрому падению кровяного давления, параличу сосудов и поражению сердечной мышцы. Микроб находится в почве, кишечнике человека и животных. Споры выдерживают кипячение от 8 до 20 мин. CI. histolyticum - спороносный, подвижный микроб. Открыт в 1916 г. Токсин этого микроба содержит прогеолитический фермент фибролизин, под действием которого наступает быстрое расплавление мышц, подкожной клетчатки, соединительной ткани и кожи. Расплавленные ткани превращаются в аморфную массу, напоминающую малиновое желе. Газообразование отсутствует. Токсины возбудителей газовой инфекции представляют собой комплексы различных ферментов белкового происхождения (летициназа, гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, гемолизина и др.). Эти ферменты, а также продукты расщепления ими тканей, всасываясь в кровь, оказывают общетоксическое действие на организм в целом и способствуют распространению (развитию) микробов. Основными источниками загрязнения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ею одежда. В посевах из свежих ран CI. perfringens встречается в 60-80 %; CI. oedematiens - в 37-64 %; CI. septicum - в 10-20 %; CI. histolyticum - в 1-9 % (А. В. Смольянников, 1960). Наряду с перечисленными микробами в свежей огнестрельной ране обнаруживаются и другие виды анаэробных и аэробных микроорганизмов (CI. sporogenes, CI. terticum, CI. oerofoctidus, анаэробный и аэробный стрептококки, стафилококк, кишечная палочка, протей и др.). Развивающиеся в ране аэробные микроорганизмы, особенно стрептококки и стафилококки, могут являться активаторами анаэробов «группы четырех», усиливая их размножение, патогенность, гемолитические и некротические свойства. Следовательно, флора газовой инфекции обычно полимикробна. Однако ведущее значение при этом заболевании принадлежит анаэробным микробам. Несмотря на большую частоту загрязнения огнестрельных ран анаэробными микроорганизмами, анаэробная инфекция в них развивается относительно редко (0,5-2 %), при сочетании определенных местных и общих факторов. К местным факторам относятся в первую очередь обширные повреждения тканей, что чаще всего наблюдается при осколочных ранениях, особенно с повреждением костей. Опыт Великой Отечественной войны подтвердил, что при огнестрельных переломах конечностей, сопровождающихся, как правило, значительным повреждением мягких тканей, анаэробная инфекция встречается в 3,5 раза чаще, чем при ранениях конечностей без повреждения кости. Вид ранения также влияет на частоту развития анаэробной инфекции: при осколочных ранениях осложнения анаэробной инфекцией наблюдались в 1,5 раза чаще, чем при пулевых, а при слепых ранениях - в два раза чаще, чем при сквозных (О. П. Левин, 1951). В возникновении анаэробной инфекции не последнюю роль играет локализация ранений. В большинстве случаев (75 %) анаэробный процесс развивался при ранениях нижней конечности, объясняется это, по-видимому, наличием больших мышечных массивов, заключенных в плотные апоневротические футляры. Развивающийся после ранения травматический отек приводит к сдавливанию мышц и питающих их кровеносных сосудов в апоневротических футлярах и развитию ишемии мышечной ткани, что, как известно, благоприятствует развитию анаэробной инфекции. Возможно, играет определенную роль и то обстоятельство, что нижние конечности легче загрязняются. Предрасполагающими к развитию анаэробной инфекции факторами являются: местные расстройства кровообращения из-за повреждения магистральных сосудов, применение жгута, тугой тампонады раны, сдавление тканей гематомой, шок и кровопотери и т. д. Определенное влияние на частоту возникновения анаэробной инфекции оказывают метеорологические условия и сезонность. Достоверно установлено, что частота анаэробных осложнений ран возрастает во время дождливой погоды, чаще весной и осенью, а также при значительном загрязнении почвы навозом и испражнениями на участке боевых действий. Эти факты можно объяснить тем, что весной и осенью боевые действия часто ведутся на размокшей почве и происходит массивное загрязнение одежды и ран землей. Способствует развитию анаэробной инфекции общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием. Анаэробная инфекция учащается при позднем выносе пострадавших с поля боя (из очага), при неудовлетворительной и запоздалой первой медицинской помощи и первой врачебной помощи, при эвакуации раненых по плохим дорогам и в не приспособленных для эвакуации транспортных средствах. Во время эвакуации при переломах конечностей качество транспортной иммобилизации имеет первостепенное значение. Однако главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны либо отказ от этой операции при наличии показаний. Опасность возникновения анаэробной инфекции возрастает, если после первичной хирургической обработки рана зашивается наглухо.

Клиника анаэробной инфекции

Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции - 6 сут после ранения. Именно в этот период чаще всего в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий - около 24 ч, поэтому необходимо раннее распознавание этого осложнения. Запоздалая диагностика, как правило, приводит к неблагоприятному исходу, в связи с особенностями течения анаэробной инфекции: ее клинические проявления развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции. Иногда течение анаэробной инфекции принимает молниеносный характер. Тканевой некроз, отек развиваются на глазах. Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газов - водорода, сероводорода, аммиака, угольной кислоты, в подкожной клетчатке появляется геморрагического характера экссудат, гемолитические пятна на коже и т. д. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество бактериальных тканевых токсинов вызывают тяжелую интоксикацию организма. Ее основные особенности: раннее проявление, быстрое прогрессирование и нарастающая тяжесть. Анаэробная инфекция характеризуется многообразием и динамичностью клинических проявлений. При нарастании патологических процессов меняется и симптоматология анаэробной инфекции, однако с практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы. 1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. После ранения боль имеет определенную динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образованием большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль вновь уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия). 2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности. Для определения быстроты нарастания отека А. В. Мельников (1938) предложил накладывать лигатуру вокруг конечности на 8-10 см выше раны («симптом лигатуры»). Симптом считается положительным, если лигатура, плотно наложенная выше раны, начинает врезаться. По мнению А. В. Мельникова (1945), если лигатура через 2-3 ч после наложения ее врезается на глубину 1-2 мм, необходима ампутация. При появлении двух указанных симптомов следует немедленно снять повязку с раны и тщательно обследовать ее и всю поврежденную конечность. 3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество раневого отделяемого - кровянистою («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В результате развивающегося отека и импрегнации тканей газом мышечная ткань пролабирует из раневого отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике анаэробной инфекции омертвевшие мышцы имеют темно-серый цвет. Нередко на коже пораженного сегмента образуются характерные пузыри, наполненные или кровянистой, или прозрачной, или мутной жидкостью. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску. Это связано с диапедезом эритроцитов, которые быстро разрушаются под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами; гемоглобин распадается с образованием грязно-бурого пигмента, который и придает тканям специфическую окраску. Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена» или «кислой капусты». 4. Газ в мягких тканях пораженного сегмента -достоверный симптом развития анаэробной инфекции. Газообразование, как правило, возникает вслед за развитием отека и свидетельствует о тканевой деструкции в результате жизнедеятельности анаэробных микробов, в первую очередь CI. perfringens. Наличие газа определяется перкуторно: в области распространения газа выявляется тимпанический звук. В подкожной клетчатке присутствие газа можно установить путем пальпации - по «хрусту сухого снега» (симптом крепитации пузырьков газа). При бритье волос на коже, окружающей рану, ощущается легкий треск - резонанс над пропитанным газом участком тканей («симптом бритвы»). Поколачивание браншами пинцета дает характерный коробочный звук. Французский хирург Леметр рекомендует с диагностической целью пощелкивание окружности раны - получается характерный резонирующий звук. 5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности - ранний и грозный симптом развития анаэробной инфекции. Эти нарушения появляются даже при внешне малых изменениях со стороны раны и конечности и очень важны: они помогают выявить анаэробную инфекцию, когда, на первый взгляд, других симптомов еще нет. Поэтому врачам приемно-сортировочных отделений следует всегда иметь булавку для определения чувствительности дистальных отделов конечностей и пальцев. 6. Рентгенологические исследования - вспомогательный метод определения газа в тканях. При распространении газа по мышечной ткани на рентгенограмме отмечаются «перистые облака» или «елочки», а при наличии газа в подкожной клетчатке изображение напоминает «пчелиные соты», иногда на рентгенограмме видны отдельные газовые пузыри или полосы газа, распространяющиеся по межмышечным пространствам. Токсины анаэробной инфекции поражают многие органы и все системы раненого. При этом развивается ряд симптомов общего характера. 7. Температура чаще всего в пределах 38-38,9°. 8. Пульс у четвертой части раненых не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70 % -больше 120 ударов в минуту (О. А. Левин, 1951). Грозным симптомом является расхождение пульса и температуры, так называемые «ножницы»: частота пульса растет, а кривая температуры опускается вниз. 9. Артериальное давление при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается. 10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения. 11. Иктеричность склер в связи с гемолизом эритроцитов. 12. Состояние желудочно-кишечного тракта - язык сухой, обложен (у 36 % раненых язык влажный). Раненые испытывают чувство неутолимой жажды и сухость во рту - возможно осложнение раневого процесса анаэробной инфекцией. Появление тошноты и рвоты несомненно, свидетельствует о большой интоксикации организма. 13. Выражение лица. Анаэробная инфекция приводит к изменению облика раненого. Кожа лица становится бледной, в землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого - «fades Hippocratica». 14. Нервно-психическое состояние варьирует от легкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжелой депрессии. Нередко отмечается неправильная ориентировка и оценка собственных ощущений и состояния. Однако сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода. В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы анаэробной инфекции: 1) молниеносные - через несколько часов после ранения; 2) быстро прогрессирующие - через 1-2 сут после ранения; 3) медленно прогрессирующие - с большим инкубационным периодом. В зависимости от характера патологического процесса анаэробную инфекцию разделяют на следующие формы: 1) с преобладанием газа - газовая форма; 2) с преобладанием отека - злокачественный отек; 3) смешанные формы. В зависимости от глубины поражения тканей выделяют: 1) глубокие - субфасциальные 2) поверхностные - эпифасциальные формы. Следует помнить, что анаэробная инфекция не всегда с самого начала протекает при крайне тяжелом общем состоянии больного. Абсолютизация подобных представлений может явиться причиной поздней постановки диагноза. Только внимательное наблюдение за раненым позволит распознать своевременно, на общем благополучном фоне, быть может, единственный симптом, характерный для анаэробной инфекции. Например, изменение со стороны раны и окружающей кожи -выбухание мышц, отечность, напряжение тканей, болезненность по ходу крупных нервов и сосудов, побледнение кожи, появление геморрагических пятен и т. д. В других случаях это можег быть появление болей в ране, жалобы на сдавливание конечности повязкой, появление беспокойства или жажды, повышение температуры. Знание клиники анаэробной инфекции во всех ее проявлениях, внимательный осмотр каждого раненого являются гарантией раннего обнаружения анаэробной инфекции. Огнестрельные раны с большим количеством размозженных и мертвых тканей могут явиться почвой для развития гнилостной инфекции. В связи с тем что некоторые проявления гнилостной инфекции аналогичны наблюдающимся при газовой гангрене, необходимо знать общие и отличительные признаки этих двух видов раневой инфекции. Возбудителями гнилостной инфекции являются В. coli, В. руосуanes, В. putrificum, Streptococus fecalis, В. proteus vulgaris. В. eraphysematicus, Escherichia coli и многие другие анаэробные и аэробные микроорганизмы. Жизнедеятельность этих микробов вызывает гнилостный распад мертвых и нежизнеспособных тканей. Это сопровождается процессами гнилостного брожения, выделением геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Всасывание продуктов белкового распада вызывает интоксикацию, лихорадку, ознобы, а наличие газа в тканях позволяет предположить анаэробную инфекцию. Дифференциальная диагностика с анаэробной инфекцией: при гнилостной инфекции общее состояние раненого не страдает так, как при анаэробной инфекции. В частности, несмотря на высокую температуру, лейкоцитоз и изменения со стороны лейкоцитарной формулы крови, общий вид раненого оставляет благоприятное впечатление: лицо не осунувшееся, кожные покровы не отличаются бледностью, взгляд живой и спокойный. Пульс хотя и учащен, но удовлетворительного наполнения и напряжения, и, главное, соответствует температурной реакции. Язык у раненого влажный, может быть слегка обложенным. Чувства жажды, тошноты и рвоты нет. Другими словами, резко выраженная интоксикация не присуща изолированной, чистой форме гнилостной инфекции. Местные изменения в ране, а также со стороны конечности в целом при гнилостной инфекции имеют свои особенности. Для ран с наличием гнилостного распада характерен резкий, дурной, приторно-сладковатый запах. В ране обнаруживается коричневатого цвета зловонный гной. Края раны отечны, гиперемированы, болезненны. В ране всегда имеются участки мертвых тканей, клетчатка пропитана серозно-гнойным экссудатом с пузырьками газа (симптом крепитации) и в то же время на разрезе всегда сохраняются здоровые, хорошо снабженные кровью мышцы. Отек конечности хотя и выражен, но нарастает медленно, не злокачественно. Нарушений чувствительности в дистальных отделах конечности нет.

Профилактика анаэробной инфекции

Своевременная и достаточная по объему операция оказывает разительный эффект, и дальнейшее течение раневого процесса приобретает благоприятный характер. Профилактика раневой инфекции складывается из комплекса мероприятий. В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприца-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых. На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парэнтеральное введение антибиотиков) и заканчиваются первичной хирургической обработкой раны, которая является главным средством профилактики анаэробной инфекции. Применение с профилактической целью противогангренозных сывороток (пассивная иммунизация) в Великой Отечественной войне не оправдало надежд. Сколько-нибудь убедительных данных, свидетельствующих об ее эффективности, и в настоящее время нет. Поэтому противогангренозная сыворотка в качестве профилактического средства анаэробной инфекции сейчас не применяется.

Лечение анаэробной инфекции

Лечение раненых с анаэробной инфекцией проводится в ОМедБ (ОМО), в ВПХГ и в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы. Оно слагается из комплекса мероприятий, основу этого комплекса составляет неотложное оперативное вмешательство. Учитывая контагиозность анаэробной инфекции, раненые G этим заболеванием должны быть изолированы и сосредоточены в развертываемой для этой мели палатке или отделении. В ОМедБ (ОМО) анаэробная развертывается обычно в палатке УСТ-56. В анаэробной предусматривается не только размещение и стационарное лечение раненых, но и проведение оперативных вмешательств: широких разрезов, ампутаций, экзартикуляции конечностей. В связи с этим палатку с помощью занавеса из простыней делят на две половины, одна из которых является перевязочной (операционной), а вторая - стационаром на три-четыре койки. Оборудование и оснащение этой палатки должны обеспечивать оказание необходимой помощи этим раненым: операционный стол, стол для стерильных инструментов, инструментальные столики, стол для стерильных растворов, перевязочных средств и медикаментов, подставка для тазов, эмалированные и оцинкованные тазы, предметы ухода, умывальник, подставка для носилок, флаконодержатель. На столе для медикаментов, кроме обычных средств, в достаточном количестве должны быть растворы калия гиперманганата, перекиси водорода, гипертопического раствора натрия хлорида, поливалентная сыворотка. Инструментарий подбирается так, чтобы можно было производить широкие разрезы и иссечения, наложения контрапертур, ампутации и экзартикуляции. В военно-полевых хирургических госпиталях для раненных в конечности создаются специальные анаэробные отделения: палаты для размещения больных с анаэробной инфекцией и операционно-перевязочной со всем необходимым оборудованием, инструментарием и материалами. Обслуживающий персонал и врачи обязаны строго соблюдать противоэпидемический режим и правила личной гигиены (тщательное мытье рук, смена халатов после каждой перевязки или операции). Оперативные вмешательства и перевязки осуществляются обязательно в хирургических перчатках. Загрязненное белье, одеяла и халаты замачиваются в 2 %-м растворе соды и кипятят в течение часа в этом же растворе, а затем стирают. Использованный перевязочный материал, дренажи, деревянные шины сжигают, металлические шины обжигают на огне. Хирургические перчатки, использованные во время операций и перевязок, подвергают механической очистке (мытье в теплой воде с мылом), а затем стерилизуют в автоклаве. Инструменты, применяющиеся при операциях и перевязках, после механической очистки стерилизуют в течение часа в 2 %-м растворе соды. Перевязочный стол, подкладные клеенки, подставки и т. д. обрабатывают растворами (2-3 %-м) карболовой кислоты, 1-3 %-м раствором лизола и др. Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции производится в экстренном порядке при первых же признаках анаэробного процесса. Оно должно занимать минимальное время и быть по возможности радикальным. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации (экзартикуляции). Раненые перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин) предоперационной подготовке: применение сердечных средств, переливание крови, полиглюкина, внутривенных введений глюкозы. Капельные трансфузии крови или полиглюкина следует производить и во время операции. Эти мероприятия повышают сосудистый тонус и предупреждают операционный шок, которому подвержены раненые с анаэробной инфекцией. Предоперационная подготовка - паранефральная или вагосимпатическая блокада (на стороне поражения) и внутривенное введение соли натриевой, пенициллина - 1 000 000 ЕД и ристомицина - 1 000 000 ЕД (А.В. Вишневский и М. И. Шрайбер, 1975). При оперативном вмешательстве по поводу анаэробной инфекции очень важен выбор средств обезболивания. Управляемый газовый наркоз закисью азота с кислородом менее опасен при анаэробной инфекции, чем другие виды обезболивания, по мнению американских хирургов, сложившемуся при лечении пострадавших в войне в Корее и Вьетнаме (Фишер, 1968). Общие принципы оперативной методики иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отечной жидкости, как правило, сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками (пенициллин, стрептомицин). В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо раствором перекиси водорода. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами - до стихания острых явлений, после чего по показаниям может быть наложена глухая гипсовая повязка. Показания к ампутации конечностей при анаэробной инфекции: молниеносные формы анаэробной инфекции; гангрена конечности; обширные поражения патологическим процессом мышечных массивов конечности, при котором нельзя произвести исчерпывающее оперативное вмешательство; далеко зашедшая анаэробная инфекция, когда процесс распространяется с бедра (плеча) на туловище; обширные разрушения конечности, осложненные анаэробным процессом; распространение патологического процесса с явлениями выраженной токсемии и бурным развитием газовой флегмоны; внутрисуставные переломы бедра или голени, осложненные газовой флегмоной или гонитом; огнестрельные ранения тазобедренного или плечевого суставов, осложненные газовой гангреной; распространенные формы анаэробной инфекции, исходящие из многооскольчатых, особенно внутрисуставных огнестрельных переломов, осложненных повреждением магистральных сосудов; продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей; течение анаэробной инфекции на фоне лучевой болезни или других комбинированных поражений. Большое значение для исходов имеет уровень ампутации при анаэробной инфекции: линия отсечения должна быть выше очага инфекции - в пределах здоровых тканей. «Необходимо помнить, что ампутация через ткани, пораженные анаэробной инфекцией, не только вызывает явления шока, но всегда усиливает явления интоксикации, от которой раненый и погибает. Иногда шок и интоксикация бывают столь значительными, что раненый умирает на операционном столе или вскоре после операции» (А. В. Мельников, 1961). Определяя уровень ампутации, исходят из состояния мышечной ткани: серые, дряблые, некровоточащие и несокращающиеся мышцы входят в зону, линия отсечения располагается выше. Однако при локализации очага инфекции (раны) в верхней трети бедра или плеча усечение конечности всегда производится через ткани, пораженные анаэробным процессом. В этих случаях необходимо рассечь культю 2-3 продольными глубокими разрезами и широко иссечь ткани, пораженные анаэробной инфекцией. Ампутацию следует производить без жгута, круговым или лоскутным способом. Швы на культю не накладывают. Вторичные швы для закрытия ампутационной культи допустимы только при полном купировании анаэробной инфекции. Культи покрывают влажными тампонами, смоченными в растворе фурацилина (1 : 5000) или перекиси водорода. Выкроенный кожно-фасциальный лоскут укладывают поверх тампонов. Культю иммобилизуют гипсовой U-образной лонгетой. Наряду с хирургическим лечением анаэробной инфекции, для нейтрализации (связывания) поступающих в кровь специфических токсинов необходимо применять антитоксическую противогангренозную сыворотку. Лечебная доза сыворотки 150 ООО ME. Ее можно вводить внутримышечно и внутривенно в виде поливалентной смеси по 50 ООО ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум. Сыворотку для внутривенного введения разводят в 5-10 раз в теплом изотоническом растворе поваренной соли и после предварительной десенсибилизации по Безредка вливают капельным методом. Одновременно с внутривенным введением антитоксическую сыворотку вводят и внутримышечно для создания депо (В. Н. Стручков, 1957; Д. А. Арапов, 1972; А. Н. Беркутов, 1972 и др.). При любом способе введения сыворотки необходимо тщательное наблюдение за больными. При снижении артериального давления, появлении беспокойства, озноба или возникновении сыпи, что говорит об анафилактическом шоке, введение сыворотки прекращают и применяют эфедрин, хлористый кальций, концентрированный раствор глюкозы, переливание одногруппной крови. В послеоперационный период больным с анаэробной инфекцией необходимо вводить антибиотики.

Билет 21

№81. Причины, клиника полиорганной недостаточности.

№82. Осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Гемотрансфузионные реакции.

Посттрансфузионная пирогенная реакция. Это осложнение встречается наиболее часто и является следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ. В основном продуктов распада белков донорской крови. Клинические проявления – повышение температуры тела, озноб, недомогание. Лечение: Десенсибилизирующая терапия- хлористый кальций, димедрол, пипольфен.

Антигенные (негемолитические) реакции. Обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. Чаще они связпны с антилейкоцитарными антителами.

Реакция появляется через 20-30 мин после трансфузии. Отмечается озноб. Повышение температуры тела, голоиная боль и боль в пояснице. Лечение: антигистаминные средства, сердечно - сосудистые препараты, анальгетики, детоксикация, введение противошокых препаратов.

Аллергические реакции – обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Тяжесть различна - от легкой степени (крапивница), отек Квинке, бронхоспазм до анафилактического шока.

Лечение: гемотрансфузию прекращают, применяют десенсибилизирующие средства, глюкокортикоиды, сердечно - сосудистые средства.

Гемотрнсфузионные осложнения

Осложнения механического характера, к ним относятся эмболия воздушная, эмболия сгустком крови и острое расширение сердца. Эти осложнения связаны с нарушением техники переливания крови

Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови по групповой принадлежности или по резус принадлежности. Это осложнение возникает во время гемотрансфузии или вскоре после ее окончания.

Клиника: ухудшение самочувствия, ощущение сдавления в груди, чувство жара, боли в голове, живота и особенно в поясничной области. Последний симптом свидетельствует о почечной реакции на переливания несовместимой крови. Понижение АД и беспокойство больного, покраснение лица, которое быстро сменяется побледнением. В анализах мочи появляется белок, позднее гемоглобин и эритроциты, а затем наступает анурия и уремия. Смерть от почечной недостаточности может наступить на 10-20-й день после трансфузии.

Профилактика этого грозного осложнения заключается: 1) в необходимости правильного определения групповой и резус принадлежности, 2) проведение проб на индивидуальную и резус совместимость. 3) проведение биологической пробы.

Лечение: Кровопускание и переливание 400-500 мл совместимой и резус отрицательной крови, провести гемодиализ, паранефральная блокада с 2-х сторон

Цитратный шок возникает при массивных гемотрансфузий консервированной цитратом натрия.

Клиника: Общее беспокойство больного, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, иногда судороги.

Профилактика: На каждые 500 мл консервированной крови вводится 10 мл 10% хлористого кальция.

Отсроченные гемолитические осложнения могут возникать спустя несколько дней после переливания эритроцитсодержащих компонентов в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в кровеносном русле через 10 -14 дней после переливания и, если очередная трансфузия совпала с этим сроком, то появляющиеся антитела могут вступить в реакцию с циркулирующими в крови реципиента эритроцитами донора.

Гемолиз в этом случае выражен не резко. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Калиевая интоксикация. Гиперкалиемия возникает при переливании длительно хранвшейся консервированной крови или эритроцитарной массы, обусловленной разрушением форменных элементов с выходом калия в плазму.

Симптомы: брадикардия, аритмия, асистолия.

Лечение: введение 10% хлорида кальция, 0,9% хлорида натрия, растворов глюкозы с инсулином, кардиотонических средств.

Сравнительно редко возникают такие осложнения как ДВС и острый респираторный дистресс синдром.

№83. Ушибы, растяжения и разрывы тканей (механизм повреждения, клиника, диагностика, лечения).

Закрытые повреждения мягких тканей - это повреждения без нарушения целостности кожных покровов. Они делятся на ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения и сдавления.

Ушиб – это повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие непосредственного кратковременного действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы тканей и органов происходят от падения или удара о какой либо твердый предмет или от удара предметом. Он может быть и результатом кратковременного сжатия части тела, т.е. конечности и головы.

Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести повреждающего предмета, силы удара или высоты падения, участка тела, подвергающегося удару, важности ушибленного органа и т.п. При ушибе разрушается часть подкожно жирового слоя с его лимфатическими и кровеносными сосудами мелкого калибра, вследствии чего происходит кровоизлияние в ткани. Кровоизлияния /экстравазаты/ бывают различной величины, от точечных /петехии/, до больших скоплений крови /гематомы/.

Гематома образуется при сильном и быстром кровотечении в ткани, под давлением. Особенно часто они образуются при пониженной свертываемости крови /гемофилии, авитаминозах и т.п./. Вытекающая кровь раздвигает мягкие ткани и пропитывает их. Если поврежден крупный сосуд, возможно возникновение пульсирующей гематомы и ложной аневризмы.

Кровоизлияния большей частью рассасываются. При рассасывании на периферии начинается образование сгустка, в то время как в центре все еще остается жидкая кровь. Затем развивается соединительная ткань, прорастающая всю полость, и постепенно образуется рубец. Если кровь не рассасывается, то возможно образование, так называемой кровяной кисты, стенками которой является соединительная ткань, а содержимым измененная кровь, которая при длительном существовании кисты может приобретать серозный характер.

Клиническими симптомами ушиба являются припухлость, кровоподтек, боли, нарушение функции. Припухлость зависит от пропитывания мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. Припухлость тем больше, чем рыхлее подкожно жировая клетчатка. Кровоподтек выявляется обычно на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна. По мере всасывания элементов крови цвет кровоподтека меняется, он становится сине-багровым, зеленым, желтым.

Боли при небольших ушибах незначительные. Чем больше площадь повреждения, чем больше сдавливаются нервные окончания, тем чувствительнее участок повреждения, тем сильнее боли. Сильные боли могут вызвать состояние шока, например, при размозжении мягких крупных нервов и т. п.

Нарушение функции ткани или органа является результатом пропитывания их кровью и лимфой. При ушибах суставов нарушается функция конечности, возможно развитие контрактур.

Общее состояние больного изменяется только при больших ушибах и гематомах. В период рассасывания гематомы может наблюдаться повышение температуры. При нагноении температура тела повышается до 39 градусов С. При обширных ушибах, особенно с повреждением сосудов и нервов, вследствие нарушения питания могут быть некрозы кожи и подлежащих тканей, сдавление нервов с расстройством их двигательной, чувствительной и трофической функции. При обширной гематоме в центре припухлости может определяться флюктуация.

Лечение ушибов. В первом периоде /1-2 дни после повреждения/ принимаются меры, направленные на прекращение кровоизлияния в ткани. С этой целью назначается холод на область ушиба, давящая повязка. Если ушиблена конечность, то необходимо обеспечить покой. При обширных ушибах накладывается гипсовая лонгета. Для улучшения оттока крови рекомендуется возвышенное положение конечности. При больших гематомах и гемартрозах необходимы пункция и отсасывание крови, введение антибиотиков, наложение давящей повязки.

Во втором периоде /с 3 дня/, когда острые явления уменьшаются, кровотечение в мягкие ткани прекращается, рекомендуется рассасывающая терапия: тепло, массаж, активные и пассивные движения. При больших гематомах можно произвести разрез и дренирование полости. При нагноении гематомы показано вскрытие и дренирование.

Растяжения. При растяжении непрерывность ткани не нарушается. Растяжение возникает в результате сильной тяги. При очень сильной тяге может произойти разрыв тканей.

Патологоанатомические изменения выражаются в кровоизлияниях и повреждении отдельных волокон /мышц, сухожилий и т.п./

Клинически отмечаются боль, припухлость. Иногда кровоподтеки и нарушение функции. Лечебные мероприятия те же, что и при ушибах. При растяжении связочного аппарата суставов применяется иммобилизация.

Разрывы. Разрывы фасций встречаются редко. Они возникают, обычно, от прямого удара в область фасции, покрывающей мышцу. В результате разрыва фасции образуется мышечная грыжа. Лечение в остром периоде включает холод, покой. При образовании дефекта и мышечной грыжи показана операция.

Разрывы мышц происходят от сильного сокращения или чрезмерного растяжения их при подъеме тяжестей или при падении. Если разрывается мышца, измененная патологическим процессом, разрыв называется патологическим. В таких случаях для разрыва достаточно даже небольшого усилия. Разрыв может быть полным и неполным. При неполном разрыве дефект определить не удается, при полном – концы расходятся, образуется щель. Основные симптомы те же, что и при ушибе: припухлость, боль, кровоизлияние, нарушение функции.

Лечение при неполных разрывах: покой, иммобилизация, холод. В дальнейшем массаж, рассасывающая терапия. При полном разрыве рекомендуется операция – наложение шва и иммобилизация на 12-15 дней с последующими массажем и лечебной физкультурой.

Разрывы мышц часто ведут к образованию рубцов, которые могут ограничивать движение конечностей. В этих случаях показано иссечение рубцов.

Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их перехода в мышечное брюшко или же на месте их прикрепления к кости. Отрыв сухожилия происходит, иногда, с частью кости, к которой оно прикрепляется, например, отрыв ахиллова сухожилия вместе с бугром пяточной кости. Наблюдается разрыв сухожилий при быстром, резком сокращении мышц и сопровождается значительным сокращением концов.

Лечение – сшивание сухожилия, иммобилизация, ЛФК, массаж.

Разрывы связок суставов. Суставы снабжены прочным связочным аппаратом, обладающим большой эластичностью. При воздействии на сустав быстродействующей силы, вызывающей чрезмерное сгибание, разгибание или перерастяжение боковых связок, происходит растяжение, надрывы и разрывы связочного аппарата. Сразу же после повреждения появляются боль, припухлость, гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции сустава. В дальнейшем кровь всасывается, и явления травматического воспаления уменьшаются, но нередко долго еще остается отечность и ограничение подвижности.

При повреждении крупных сосудов может разрываться внутренний связочный аппарат. Часто к разрыву сухожилий присоединяется повреждение менисков /коленный сустав/. Как последствие травмы в суставе могут образовываться свободные тела, так называемые суставные мыши.

Лечение состоит в обеспечении покоя, наложении давящей повязки, иммобилизации сустава. Для удаления крови при гемартрозе производится пункция сустава. После рассасывания кровоизлияний, но не ранее 3 недель, переходят к осторожным движениям, ЛФК. При повреждении мениска или при наличии суставных мышей показана операция удаления менисков или свободных тел в суставе.

Растяжение или разрыв нерва наблюдается при закрытых повреждениях, переломах костей, вывихах. Клинически отмечаются расстройства чувствительности и движений. /парезы, параличи/.

Сотрясения приводят к значительным нарушениям функции тканей и органов, причем морфологические изменения отсутствуют или могут отмечаться мелкие кровоизлияния. Сотрясение может быть хроническим при работе с сильно вибрирующими инструментами.

Сдавление, в виде травматического сжатия конечности относится к очень тяжелым повреждениям и проявляется характерными клиническими признаками.

№84. Организация онкологической помощи.

Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспан­серное наблюдение. В стране создана сеть специальных онкологических учреждений, включающая онкологические кабинеты поликлиник, диспансеры (районный, город­ской, областной), научно-исследовательские институты. Онкологической службой Российской Федерации руководят Московский онкологический институт им. ПА Герцена, Онкологический научный центр РАМН. В онкологических научно-ис­следовательских институтах разрабатываются вопросы теории, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований. Непосредственное лечение больных проводят в специализированных онкологических больницах и диспансерах.

Основными задачами в организации онкологической помощи населения яв­ляются:

Профилактика онкологических заболеваний.

Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.

Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др. Наблюдение за онкологическими больными в период после лечения.

Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественнымино­ вообразованиями.

Проведение специализации и повышения квалификации врачей.

Организационно-методическая работа и руководство подчиненными онколо­гическими учреждениями.

Противораковая пропаганда среди населения.

Билет 22

№85. Футлярная анестезия по А. В. Вишневскому (показания, техника применения).

Инфильтрационная анестезия по А.И. Вишневскому основывается на «футлярном» принципе строения человеческого те­ла и предполагает возможность, использования для анестезии брюшины, плевры, апоневрозов, фасциальных пространств, сращений, спаек и т.д. При этом нагнетаемый из шприца под давлением через иглу раствор анестетика распространяется по «футлярам» и фасциальным пространствам тела в виде «ползучего инфильтрата» блокируя нервные волокна. Кроме того, ту­гая инфильтрация слабым раствором новокаина обеспечивает гидравлическую препаровку тканей, значительно облегчающую манипуляцию в ране и уменьшающую кровопотерю при операции.

№86. Предоперационный период. Подготовка больного к наркозу и операции, выбор метода обезболивания. Премедикация.

№87. Раны (определение, классификация, клиника).

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

- огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозжен-ная, рваная, укушенная, скальпированная.

2. По глубине:

- поверхностные

- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних орга-

нов).

3. По причине:

- операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим

нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные

раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

№88. Предраковые состояния.

Предраковые заболевания: трофические язвы, свищи, хроническая коллезная язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатии, паппиломы, родимые пятна, эрозии шейки матки и т.д.

Диспансерное наблюдение, биопсия.

Выявление опухоли в ранней стадии весьма сложно, но является залогом успешного лечения. Из анамнеза больного необходимо обращать внимание на условия быта и привычки больного, место проживания (юг – рак кожи; рак легкого – промышленная зона, курение и т.п.). В начальных стадиях жалобы зачастую отсутствуют. Необходимо обращать внимание на малейшее изменение самочувствия больного, появление новых, нехарактерных раньше жалоб: быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение к пищи (особенно мясной), изменение формы, цвета имеющегося кожного образования и т.д.

Синдром малых признаков: повышенная утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений, чувство тяжести, наличие инородного тела.

Онкологическая настороженность:

1. знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях

2. знание предраковых заболеваний и их лечение

3. быстрое направление больного в онкологический диспансер

тщательное обследование

5. при атипичном течении заболевания думать о возможном онкологическом процессе

При обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями выделяют синдромы:

1. Синдром + ткань

2. Синдром паталогических выделений

3. Синдром нарушения функции

Боль нехарактерна для опухоли.

Форма, консинтенция, подвижность.

Методы диагностики:

1. Общеклинические

2. Дополнительные

-эндоскопические (ФГДС, ФКС, бронхоскопия, лапароскопия)

-цитологическая диагностика (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата)

-морфологические - биопсия

-рентгенологические

-радионуклеидная диагностика

-ультрасонография

-компьютерная томография

-лабораторная

Классификация:

I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия – опухоль больших размеров, прорастает в подслизистую – мышечеый слой, но не выходит за его пределы, одиночные метастазы в регонарных лимфоузлах.

III стадия – опухоль больших размеров, прорастает всю стенку, ближайшие органы, множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

IV стадия – отдаленные метастазы.

TNMP T-tumor T 1-4

N-nodula N0 –N3

M-metastasis M0-M1

P-гистологический критерий Р1- слизистая оболочка

Р2- +подслизистая оболочка

Р3- +субсеррозный слой

Р4- +серозный слой

Общие принципы лечения:

1. Хирургический

2. Лучевой

3. Химиотерапевтический

4. Гормонально-терапевтический

5. Комбинированные методы

Сочетание хир.+луч.(пред-, интро-, послеоперацион.)

Облуч.+химио. (лимфогрануломатоз)

Лучевое – рак губы

Гормональные – рак молочной железы

Принцип областики – удаление единым блоком в пределах здоровых тканей.

Антибластика – электр., лазер, ультразвук, внутриарт. Введение противоопухлевых преператов.

Хирургические

1. Радикальная операция – опухоль + регионарные лимфоузлы

2. Комбинированная операция – удаление органа или его части куда опухоль прорастает

3. Паллиативные – метастатические опухоли остаются

4. Сипмптоматические – устранение осложнений

Лучевые

Более 50% больных.

Самостоятельно – у больных раком губы, шейки матки, кожи. В основном, комбинируется с хирургическим лечением.

Высокочувствительны: лимфосаркомы, миеломы, семеномы, хорионэпителиомы.

Гормонотерапия

Применяется в комбинации с другими методами. Используется при лечении рак молочной железы, предстательной железы. Женские и мужские половые гормоны.

Химиотерапия

Применяется в комплексе с другими методами лечения. Большое значение имеет при лейкозе, лимфогрануломатозе.

Цитостатики: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфанид, допан, вингластин, винкристин. Тормозят размножение опухолевых клеток, действуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты: действуют на обмен веществ в раковой клетке, подавляют синтез пуринов или влияют на ферментативные системы.

Противоопухолевые антибиотики – вещества, продуцируемые грибами или микроорганизмами (актиномецин C и D, брулломицин - подавляют ДНК-зависимый синтез РНК).

Чаще всего химиопрепарты применяются по схемам, включающим несколько химиотерапевтических препаратов (OMF).

Билет 23

№89. Осложнения при применении антибиотиков.

Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) возникают при повышенной чувствительности к любому препарату, особенно пенициллиновому ряду. Для устранения аллергических реакций вводят димедрол, хлористый кальций, кортикостероиды.

Дисбактериоз развивается при длительном применении антибиотиков в результате подавления нормальной флоры кишечника.

Кандидамикоз – тяжелое осложнение, вызывается дрожжеподобными грибами семейства кандида, возможно развитие грибкового сепсиса.

Реакция обострения возникает в связи с попаданием большого количества токсинов в кровь в результате гибели микроорганизмов. Связано с бактерицидным действием антибиотика. проявляется повышением температуры, лейкоцитарной реакцией, возможно развитие токсического шока.

Развитие суперинфекции – возникновение патологического процесса во время лечения антибиотиками, в результате вторжения в организм резистентной к ним другой инфекции. Часто эта вторичная инфекция, развившаяся на фоне иммуннодепрессии, связанной с применением антибиотика, бывает более опасной, чем та, против которой проводится лечение.

№90. Классификация местной анестезии по месту и способу введения анестезирующего.

№91. Транспортная иммобилизация при переломах.

Иммобилизация- обеспечение неподвижности отломков поотношению друг к другу. Это достигается с помощью вытяжения, гипсовой повязки, различных металлических фиксаторов.

Основные принципы транспортной иммобилизации: шина должна захватывать два, а иногда и три сустава; при иммобилизации конечности, по возможности, придается среднефизиологическое положение; при зак­рытых переломах до окончания иммобилизации необходимо произвести осторожное, легкое вытяжение конечности по оси; при закрытых перело­мах одежда больного не снимется; при открытых переломах на рану на­кладывают асептическую повязку, а конечность фиксируют в том поло­жении, в котором она находится в момент повреждения; нельзя наклады­вать жесткую шину прямо на тело больного, необходимо подложить мяг­кую подстилку; во время перекладывания больного с носилок повреж­денную конечность должен держать помощник.

№92. Основные признаки и лечение доброкачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прораста­ния в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной опера­ции и не дают метастазов; по гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Доброкачественные опухоли могут принять небла­гоприятное течение и привести к тяжелым нарушениям в организме, если при своем росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброка­чественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, желчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опу­холям относятся опухоли из эпителиальной ткани — аденома, из мышечной — миома из соединительной — фиброма, из хрящевой — хондрома, из жировой — липома, из не­рвной — невринома. Врожденные опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называются тератомами.

Билет 24

№93. Земская медицина и ее прогрессивная роль.

№94. Современные методы детоксикации.

№95. Лечение и профилактика травматического шока.

[Интернет]

Основными противошоковыми меропритиями являются:

• при остановке дыхания - искусственная вентиляция легких

• при наружном кровотечении - временная остановка вначале прижатием магистральных сосудов, а затем давящей повязка, наложением жгута

• введение промедола из шприца-тюбика

• наложение асептической повязки

• иммобилизация переломов с помощью подручных средств, а при их отсутствии прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а ноги к здоровой конечности

• проведение противошоковой инфузионной терапии:

1. инфузия полюглюкина 400-1600 мл в зависимости от тяжести шока 2. введение белковых препаратов - альбумина, протеина, замороженной плазмы 3. введение 5-10% растворов глюкозы с инсулином 4. введение раствора Рингера или Лактосола 5. гемотрансфузии до восполнения уровня гемоглобина не менее 90 г\л 6. медикаментозная терапия

• антигистаминные препараты

• гормонотерапия -преднизолон 90-120 мг

• дыхательные и сосудистые аналептики

• анальгетики наркотического и ненаркотического ряда

• витаминотерапия - витамины В-1, В-6, С

При травматическом шоке инфузии осуществляются в две-три вены одновременно, cтруйно, а при стабилизации давления переходить на капельное введение. В настоящее время можно использовать ПЕРФТОРАН для улучшения микроциркуляции и уменьшения гипоксии. Инфузия перфторана проводится без определения группы крови и значительно улучшает транспортировку кислорода к тканям, позволяя в некоторых случаях уменьшить гемотрансфузии.

№96. Основные признаки и лечение злокачественных опухолей.

Основеые признаки злокачественных опухолей:

1. Быстрый рост

2. Инфильтрирующий рост

3. Отсутствие капсулы

4. Рецидивируют

5. Метастазируют: лимфогенно, гематагенно, имплатационно

6. Влияют на общее состояние организма – раковая интоксикация (анемия, повышение температуры тела, истощение)

7. По строению могут быть: высоко дифференцированными, дифференцированными, низко дифференцированными.

Общие принципы лечения:

1. Хирургический

2. Лучевой

3. Химиотерапевтический

4. Гормонально-терапевтический

5. Комбинированные методы

Сочетание хир.+луч.(пред-, интро-, послеоперацион.)

Облуч.+химио. (лимфогрануломатоз)

Лучевое – рак губы

Гормональные – рак молочной железы

Принцип областики – удаление единым блоком в пределах здоровых тканей.

Антибластика – электр., лазер, ультразвук, внутриарт. Введение противоопухлевых преператов.

Хирургические

1. Радикальная операция – опухоль + регионарные лимфоузлы

2. Комбинированная операция – удаление органа или его части куда опухоль прорастает

3. Паллиативные – метастатические опухоли остаются

4. Сипмптоматические – устранение осложнений

Лучевые

Более 50% больных.

Самостоятельно – у больных раком губы, шейки матки, кожи. В основном, комбинируется с хирургическим лечением.

Высокочувствительны: лимфосаркомы, миеломы, семеномы, хорионэпителиомы.

Гормонотерапия

Применяется в комбинации с другими методами. Используется при лечении рак молочной железы, предстательной железы. Женские и мужские половые гормоны.

Химиотерапия

Применяется в комплексе с другими методами лечения. Большое значение имеет при лейкозе, лимфогрануломатозе.

Цитостатики: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфанид, допан, вингластин, винкристин. Тормозят размножение опухолевых клеток, действуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты: действуют на обмен веществ в раковой клетке, подавляют синтез пуринов или влияют на ферментативные системы.

Противоопухолевые антибиотики – вещества, продуцируемые грибами или микроорганизмами (актиномецин C и D, брулломицин - подавляют ДНК-зависимый синтез РНК).

Чаще всего химиопрепарты применяются по схемам, включающим несколько химиотерапевтических препаратов (OMF).

Билет 25

№97. Проводниковая и регионарная анестезия (показания, техника применения).

№98. Показания и противопоказания к переливанию крови.

ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Показания к гемотрансфузии могу быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания.

1.Острая кровопотеря.

2.Травматический шок 11 – 111 степени.

3.Тяжелые операции, сопровождающиеся большой кровопотерей.

Относительные показания.

1.Анемия.

2.Тяжелая интоксикация.

3.Продолжающееся кровотечение.

4.Нарушение свертываемости крови.

5.Иммунные нарушения.

6.Длительно текущие воспалительные процессы

7.Отравления.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ.

Абсолютные.Переливание крови противопоказано при острой сердечно-легочной недостаточности с отеком дегкого. Однако, при массивной кровопотер и тяжелом шоке переливание крови показано всегда.

Относительные. Свежие тробозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, тяжелые пороки сердца, бронхиальная астма.

№99. Электротравма (клиника, первая помощь, лечение, профилактика). Особенности реанимации при электротравме.

Электротавма - поражение человека электрическим током, возникает в результате действия технического или атмосферного /молния/ электричества.

Электротравма составляет от 0,24 до 10,9% всех травм и отличается высокой частотой смертельных исходов. Точных статистических данных электротравматизма привести нельзя, так как огромное число легких электрических поражений без потери трудоспособности не регистрируется.

Повреждения от электрического тока возможны, когда организм включается тем или иным путем в электрическую цепь, причем электрический ток может оказать воздействие и на расстоянии, и через предметы, с ним непосредственно не связанные. Преобладающей причиной электротравм является пренебрежение мерами безопасности или неисправности в технических установках.

Тяжесть и исход поражения во многом определяются электрическим сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока. Большое значение имеет общее состояние организма: утомление, алкогольное опьянение, истощение, возраст. Наиболее уязвимы лица с хроническими заболеваниями нервной системы, эндокринной /гипертиреоз/ и сердечно-сосудистой системы, люди старческого возраста и дети.

Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока, величины напряжения, силы тока, сопротивления кожи в зоне контакта, путей прохождения электрического тока в организме и длительности его воздействия, метеорологических и гигиенических факторов.

Электропроводность кожи имеет основное значение в патогенезе поражения. Она определяется ее целостью, толщиной, влажностью, васкуляризацией.

Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности; в наименьшей степени – поясничная область, область голеностопного сустава. Контакт с электрическим проводником при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры – повышает электроуязвимость.

Постоянный ток до 40 V не вызывает смертельных поражений. Описаны случаи смертельных поражений током 65 V. Опасными для жизни считаются переменные токи напряжением 120 V и выше. При воздействии тока напряжением 220-380 V частота смертельно опасных поражений составляет 20-30% , при напряжении 1000 V – до 50 %. Воздействие тока напряжением 3000 V и более - практически всегда смертельно.

Переменный ток напряжением 127-220-380 V и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. При напряжении 500 V оба вида тока опасны в равной мере, при 1000 V вероятность тяжелых нарушений жизненно важных функций при постоянном токе больше. Переменный ток высокого напряжения /1500 V/, большой силы / 2-3 А/ и высокой частоты /10000-1 млн. Гц/ безопасен для человека и используется в лечебных целях.

Электрический ток распространяется в теле человека по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением, хотя главная масса тока идет от места его входа к месту выхода. Главными проводниками тока в теле являются мышечные массы с питающей их капиллярной сетью. Этим и обусловлено многообразие явлений при электротравме.

Особенностями поражения электрическим током являются:

1) развитие нарушений по всему пути прохождения электротока в организме пострадавшего;

2) поражение на расстоянии;

3) появление в организме таких изменений, как ожег, механические повреждения, электролиз в тканях.

Патологические изменения, связанные с электротравмой объясняются:

1. Непосредственным воздействием электрического тока при прохождении его через организм. Эти нарушения являются специфическими и выражаются расстройствами деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Под влиянием тепла /джоулево тепло/, химического воздействия тока возникают характерные изменения – ожоги, так называемые знаки тока у места его входа и выхода.

2. Побочным воздействием тока, вызываемым при прохождении тока в окружающей среде /вне организма/. Эти нарушения являются неспецифическими и возникают в результате воздействия энергии, в которую превращается электрический ток вне организма /ожоги вольтовой дугой/, или в связи с действием тока /травма при падении, ожоги от воспламенения одежды, повреждение органа слуха/.

Нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем при электротравме позволяют говорить о существовании так называемого электрического шока. К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет нарушение деятельности сердца в результате фибриляции желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и титанический спазм дыхательной мускулатуры.

Наиболее опасным является прохождение тока по направлению рука-рука, рука-голова – это так называемые петли тока, или полная петля – две руки, две ноги.

Электрический ток может оказывать тяжелое воздействие и рефлекторным путем. Паралич центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в результате шока в течение ближайших 2-3 часов после травмы. Иногда глубокое первичное поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения, вплоть до так называемой электрической летаргии – мнимой смерти с резким ослаблением функции органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего.

В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. Реже в последующем выявляются локализованные нарушения кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбозов с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействием тока.

Клиника электротравмы. Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении электрического тока весьма разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения и пр. После выключения электрического тока пострадавший нередко ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение, у него могут отмечаться нервно-психические расстройства и симптомы повышенного внутричерепного давления.

Со стороны сердца: ощущение тупых болей, расстройство сердечного ритма вплоть до мерцательной аритмии и фибриляции желудочков. Иногда отмечается спазм венечных сосудов. Особенно часто эти нарушения наблюдаются в тех случаях, когда петля тока проходит через грудную клетку. Артериальное давление может быть повышенным или пониженным.

Со стороны органов дыхания: одышка вплоть до полной остановки дыхания. Первичные нарушения легочного газообмена сохраняются только в период воздействия электрического тока и в ближайшее время после выключения пострадавшего из электрической цепи. Они обычно являются следствием титанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок, поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами в связи с невозможностью разжать кисти и самостоятельно оторваться от токоведущего предмета. Гораздо реже апноэ обусловлено поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В таких случаях остановка дыхания после прекращения контакта сохраняется, что требует искусственной вентиляции легких. Иногда наблюдаются небольшие легочные кровотечения.

Со стороны органов пищеварения отмечается повышенная саливация, рвота, понос, задержка стула.

Местные явления. Повреждения на местах входа и выхода электрического тока отличаются многообразием. Наиболее характерными являются знаки тока. Они представляют собой участки сухого некроза округлой, эллипсоидной или линейной формы, иногда в виде отпечатков проводника. Цвет их пепельно или грязно-серый, бледно-желтый или молочный. В центре их имеется втяжение, края приподняты. Иногда знаки тока имеют вид подсыхающих пузырей после ожога, но наполненных не экссудатом, а газом. Волосы вокруг знаков тока штопорообразно скручены. Иногда знаки тока напоминают царапину, резаную или ушибленную рану, либо кровоизлияние. Обычно знаки тока более выражены на местах входа. На местах выхода знаки тока образуются при контакте с металлом.

Знаки тока могут возникать и на пути прохождения электрического тока, особенно на местах сгибов, где он проходит по более короткому пути с одного отрезка тела на другой; их называют этапными повреждениями, или знаками тока на протяжении.

В области входа и выхода электрического тока может наблюдаться металлизация в результате отложения в коже мелких частичек расплавленного проводника.

Нередко наблюдается сочетание знаков тока с ожогами. При интенсивном действии электрического тока на пораженном участке возникает первичный некроз, нередко, больших участков тела.

В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются, а иногда, имеют вид препарированных участков. Кости в таких случаях плавятся.

При действии электрического тока на кости образуются трещины и некрозы с последующим отторжением участков костей, образованием жемчугоподобных серо-белых масс из фосфорнокислой извести. При сильном действии электрического тока могут возникнуть дырчатые и глубокие повреждения стенок полостей с поражением органов; это наблюдается при повреждениях черепа, грудной клетки, брюшной полости, суставов.

При поражении молнией, представляющей собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер/мин, 1 млн. вольт, 5000 джоулей с разгрузкой в одну десятитысячную секунды, у пострадавших наблюдаются явления сотрясения мозга, шока. Затем появляется сонливость, подавленность, головная боль или, реже, возбужденное состояние, нередко различные церебральные явления, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха, разрывы мышц.

Местно определяются точечные пятна в виде ожоговых ран и фигур молнии. Они могут быть и отпечатком металлических предметов, находящихся вблизи тела. Наблюдаются так называемые «фигуры молний», которые представляют собой древовидно разветвленные, светло-розовые или красные полосы на коже, исчезающие от давления пальцев; они являются результатом расширения капилляров и в течение нескольких дней исчезают.

Несмотря на частую потерю сознания /80-90%/ при поражении молнией, такие поражения обычно вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, что объясняется кратковременностью действия разряда. Исключение составляет поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца, либо в результате повреждения грудины, ребер или ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего.

Особенности течения электротравмы. Знаки тока и другие проявления электротравмы обычно протекают без лихорадки, без боли, без наклонности к нагноению. Для течения процесса характерно длительное анабиотическое состояние тканей в области повреждения, скрытый период и медленное развитие. С этим связаны трудности в определении границ повреждения.

Осложнения. Характерным для электротравмы является хорошая регенерация, ограниченность процессов распада, гладкое заживление. Наблюдаются и осложнения. Из наиболее типичных осложнений следует отметить постепенно распространяющийся некроз тканей в связи с обширностью и глубиной изменений в тканях. Некроз может выявляться сразу же после травмы /первичный/ или впоследствии/вторичный/.

Могут возникнуть кровотечения, которые также бывают первичными и вторичными, которые появляются через 2-4 недели после травмы. Кровотечения трудно останавливаются, особенно если они исходят из сосудистого пучка.

Развивающееся воспаление приводит к остеомиелитам, менингитам, абсцессу мозга, невритам и невралгиям, контрактурам в области рубцов от втягивания в них мышц и нервов.

Иногда остаются местные изменения – депигментация кожи, выпадение волос, вегетативные расстройства.

Хронические воздействия электричества у электриков могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндаретерииту.

Лечение электротравм

Первая помощь состоит в немедленном освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током, в предупреждении его падения в этот момент, выносе пострадавшего из зоны поражения. При освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током необходимо соблюдать правила безопасности, чтобы не включиться в электрическую цепь.

Первую помощь в случаях тяжелых поражений необходимо оказывать на месте происшествия и во время транспортировки. Потеря времени перенос пострадавшего без оказания первой помощи недопустима.

Пораженным без дыхания, но с достаточным кровообращением сразу же начинают искусственную вентиляцию путем вдувания воздуха рот в рот или рот в нос. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 30 минут, то по прибытии бригады скорой помощи интубируют трахею, продолжают ИВЛ и транспортируют пострадавшего в стационар.

Пострадавшим с признаками остановки деятельности сердца проводится реанимация по полной схеме. Перед массажем сердца следует нанести 1-2 удара кулаком по нижней трети грудины. После восстановления сердечной деятельности и эффективного кровообращения выжидают 20-30 минут и транспортируют пострадавшего в стационар в сопровождении врача, хорошо владеющего приемами реанимации.

Если ритм сердца не восстанавливается, /сохраняются фибриляции/ массаж сердца и ИВЛ проводят при транспортировке в стационар, где продолжают интенсивное наблюдение и лечение с учетом легочного газообмена и кровообращения. В стационаре при сохранении фибриляции применяется дефибриляция.

После успешной реанимации обязательно интенсивное наблюдение. Одновременно проводят противошоковые мероприятия /внутривенное введение сердечных средств, согревание, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия, лобелин/. По показаниям используются коронаролитики, антиаритмические препараты /изоптин, лидокаин/.

Реанимационные мероприятия должны быть настойчивыми. Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания проводится не менее 2-3 часов. Только ясно выраженные признаки биологической смерти /появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы/ указывают на безнадежность реанимационных мероприятий.

При лечении местных повреждений во время оказания первой помощи ограничиваются наложением стерильной повязки. Терапия местных повреждений должна быть по возможности консервативной, в связи с неопределенностью границ поражения в первое время и значительным изменением сосудов на большом протяжении от места поражения. В основном проводится комплекс мероприятий, применяемых при лечении ожоговых ран.

Активная тактика /иссечение пораженных тканей/ возможна в тех случаях, когда иссечение тканей не приведет к снижению функции органа. С целью сокращения сроков заживления местных повреждений можно произвести иссечение некротических тканей после появления демаркационной линии, но не на пальцах кисти. Если возможно, то после иссечения края раны сближаются швами, при более обширных дефектах производится замещение их свободным трансплантатом кожи или кожно-мышечным лоскутом на ножке.

Лечение переломов, ран суставов также проводят консервативно.

При возникновении вторичного кровотечения, помимо первой помощи /давящая повязка, жгут/ производится окончательная остановка его в ране, чаще перевязкой сосуда на протяжении.

Инфекционные осложнения местных повреждений лечат по правилам гнойной хирургии. При затянувшейся эпитализации или наклонности тканей к рубцеванию с образованием контрактур показана пересадка кожи на поврежденные участки.

№100. Клиника ДВС синдрома.

Ведущие синдромы:

• признаки нарушения микроциркуляции в органах с их дисфункцией; • геморрагические или тромботические явления; • нарушения свертываемости крови.

К первой группе проявлений относится «шоковое легкое» (одышка, цианоз, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склонность к развитию отека легких), острая надпочечниковая недостаточность (коллапсы), почечная недостаточность (олигурия, азотемия), либо гепаторенальный синдром, т. е. сочетание почечной и печеночной недостаточности (боль в области печени, иктеричность склер, гипербилирубинемия), реже — ишемия миокарда и нарушение мозгового кровообращения. В более поздней стадии могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотечениями из них. Тромбозы сосудов органов могут приводить к развитию в них инфарктов, а в периферических сосудах конечностей — к тромбогеморрагиям под ногтями, появлению некрозов в области ногтевых фаланг.

Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме бывает кратковременной и может протекать скрыто, в связи с чем первыми явными проявлениями могут быть кровотечения, в большинстве случаев множественные. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализации либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморрагии. Первые наиболее обильны в местах поврежденных тканей: при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических операциях — геморрагии в операционной ране, при деструктивных процессах в легких — легочное кровотечение и т. д. Для ДВС синдрома характерно то, что излившаяся кровь становится все менее и менее свертываемой.

Наряду с этим рано выявляются и другие геморрагии — в кожу в местах инъекций, при пальпации, в местах трения одежды, а также на слизистых рта и языка. Позднее могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоизлияния гематомного типа в подкожную клетчатку области поясницы и ягодиц, клетчатку таза, брюшину, стенки кишечника. Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении патологических процессов, вызывающих его развитие (шок, сепсис, аборт, травма и др.), обнаружение симптомов поражения и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синдроме (почек, легких, печени, надпочечников, желудочно-кишечный тракт и др.), а также характерных для этого синдрома признаков множественного микротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью.

Билет 26

№101. Применение мышечных релаксантов.

При проведении наркоза зачастую приходится использовать миорелаксанты – это ЛП вызывающие паралич мышц, за счет блока нервно-мышечной передачи. Основной целью использования миорелаксантов – обеспечение возможности проведения ИВЛ.

Так же миорелаксанты используются для снижения тонуса скелетных мышц при полостных операциях, при судорогах, мышечном гипертонусе.

По механизму действия: антидепрляризующие, деполяризующие.

Антидеполяризующие МР соединяются с постсинаптической мембраной, препятствуют ее деполяризации. Данные препараты имеют среднюю и большую продолжительность д-я (30-60 минут) – Ардуан, Тракриум, Тубокурарин.

Антидот – АХЭС (прозерин).

Деполяризующие МР вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны и препятствуют ее реполяризации. Это короткодействующие препараты (7-10 минут). Препараты: Листенон, Дитилин.

№102. Плазмозаменители.

Плазмозамещающие растворы делят на крупномолекулярные и низкомолекулярные. Крупномолекулярные соединения (полиглюкин, реополиглюкин и желатиноль) обладают гемодинамическими и дезинтоксикационными свойствами. Низкомолекулярные соединения (гемодез, полидез) используются для дезинтоксикации и в меньшей степени для гемодинамических целей.

Крупномолекулярные препараты имеют большую массу, близкую к таковой альбумина крови. Они не проникают через сосудистую стенку в ткани, не фильтруются в клубочках почек и поэтому длительно циркулируют в кровеносном русле. Эти высокомолекулярные соединения поддерживают онкотичес-кое давление плазмы крови и способствуют сохранению ОЦК, чем повышают артериальное давление.

Полиглюкин - 6% раствор декстрана (полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Его вливание больному с острой кровопотерей может быстро повысить артериальное давление и длительно удерживать его на достигнутом уровне. Препарат нетоксичен, постепенно подвергается деполимеризации и выделяется почками (в первые сутки около 50%).Полиглюкин вводят внутривенно или нутриартериально. С целью профилактики пока во время операции полиглюкин вводят внутривенно капельно.Противопоказано введение полиглюкина при травмах черепа с повышенным внутричерепным давлением, кровоизлиянием в мозг, больным с сердечной и почечной недостаточностью.

Реополиглюкин - 10% раствор декстрана. Препарат способствует извлечению жидкости из тканей, особенно отечных, в кровяное русло, восстанавливает кровоток в мелких сосудах и оказывает дезинтоксикационное действие (связывает циркулирующие в крови микробные токсины и яды). Применяют реополиглюкин при нарушении микроциркуляции для профилактики и лечения травматического, хирургического и ожогового шока; для дезинтоксикации при перитоните, острых отравлениях, панкреатите.

Желатиноль - коллоидный 8% раствор частично расщепленного желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют его в качестве плазмозамещающего средства при кровопотерях, хирургическом и травматическом шоке; для дезинтоксикации организма в тех же случаях, что и реополиглюкин. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После его введения в течение 1-2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.

Низкомолекулярные соединения - гемодез, полидез используются в качестве средств для дезинтоксикации и возмещения потери жидкости.

Гемодез - водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора

Полидез - 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. Относительная молекулярная масса 10 000 В2 000, рН 5,1-6,1.

Оба препарата назначают внутривенно капельно для дезинтоксикации организма при острых отравлениях, инфекционных токсикозах и других патологических состояниях, сопровождающихся интоксикацией. Механизм действия препаратов обусловлен способностью низкомолекулярных соединений связывать токсины и яды, циркулирующие в крови, и быстро выводиться вместе с ними почками. Они усиливают почечный кровоток, повышают клубочковую фильтрацию и увеличивают диурез.

При медленном введении препараты обычно осложнений не вызывают, если же их вводить струйно быстро, то возможны тахикардия, понижение артериального давления и затруднение дыхания, тошнота.

При острых кишечных инфекциях, когда дегидратация не вызывает еще резких нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, используют низкомолекулярные соединения и водно-солевые растворы через рот. К таким препаратам относятся энтеродез, глюкосолан и регидрон.

Энтеродез - низкомолекулярный поливинлпирролидон. Выпускается в виде порошка белого или желтого цвета. Перед употреблением растворяют 5 г порошка (1 чайную ложку) в 100 мл кипяченой воды с добавлением сахара. Механизм лечебного действия энтеродеза заключается в его способности активно связывать токсины в желудочно-кишечном тракте и выводиться с ними кишечником. Энтеродез обладает высокой лечебной эффективностью также у больных с острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, сепсисом. Он включается в комплексную терапию токсикозов разного происхождения.

№103. Гемоторакс (этиология, клиника, лечение).

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

№104. Общее и местное лечение больных с костно-суставным туберкулезом.

Билет 27

№105. Спинномозговая анестезия.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарахноидальное пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг. Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарахноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Показания.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности.

Противопоказания.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного.

Методика спинномозговой анестезии.

Спинномозговой анестезии начинается с премедикации с использованием седативных препаратов (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. Больной принимает вынужденное положение на операционном столе с приведенными к животу коленями и опущенной головой, что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции. Оптимальным является межпозвоночная щель между LIV – LV, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей. Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. При обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарахноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарахноидального пространства. Это осуществляется специальными иглами, особенность которых заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена, длинна иглы 10-12 см диаметром не более 5 мм. Иглу для спинальной пункции вкалывают между выбранными остистыми отростками и продвигают в глубину параллельно игле. При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межосную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена. После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримикаина, 5 мл 2% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 1- 1,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

№106. Консервирование, хранение и транспортировка крови.

Взятие от донора кровь должна сразу же подвергнута консервации, иначе она не может быть использована через некоторое время для трансфузии.

Процесс консервации крови включает в себя следующие задачи: предупреждение свертывания создание условий препятствующих преждевременному разрушению форменных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) профилактика инфицирования

В качестве стабилизаторов, предупреждающих свертывание крови используются: 1) лимоннокислый натрий (цитрат натрия), 2) прямой антикоагулянт- гепарин.

В настоящее время для взятия крови используются специальные пакеты в которых содержится стабилизатор ЦФДА-1 на основе цитрата натрия, содержащий лимонную кислоту, цитрат натрия, бифосфат натрия, декстрозу водную, аденин, воду для иньекций. Каждый пакет предназначен для взятия 450 мл крови.

Универсальным стабилизатором является лимоннокислый натрий, другие используются для специальных целей при заготовке крови.

В целях преждевременного разрушения эритроцитов (гемолиз) и инфицирование трансфузионной среды применяются

1) консерванты: углеводы (глюкоза, сахароза), 2) антибактериальные препараты (антибиотики) 3) создание оптимального температурного режима хранения который задерживает развитие микробов.

Поэтому оптимальные условия хранения постоянные температура плюс 4-6⁰С. Срок хранения – 21 сутки.

Цельная кровь на цитратном растворе может быть заготовлена в малом 1:4 и большом 1:1 разведениях. При использовании больших разведений применяются глюкозо-цитратно-солевые консерванты.

В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы. Поэтому с целью остановки кровотечения следует переливать кровь со сроком хранения не более 2-3 суток, с целю иммунокоррекции – не более 5 суток.

Свежецитратная кровь готовится с использованием в качестве стабилизирующего раствора 6% раствора цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такая кровь используется непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.

Гепаринизировання кровь применяется для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используются гепарин с левомоцитином. Срок хранения при температуре 4 гр. С – 1 сутки.

№107. Компрессионный остеосинтез (показания, техника выполнения).

Основное оперативное вмешательство при переломах костей—это , остеосинтез, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Остео­синтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем примене­ния металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции — дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

брать металлические фиксаторы только проверенных марок стали;

при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его харак­тер, смещение отломков;

при использовании металлического стержня заранее — опреде­лить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномоз­ гового канала;

перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, не­обходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаго-вый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гуду-шаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять зак­рытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществ­лять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возмож­ность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить раз­витие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучше­нию кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечнос­ти. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет.

№108. Методы пересадки кожи. Условия приживления. Роль отечественных ученых в развитии этого вопроса.

Кожная пластика — наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J.L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулиру­ющую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), АС. Яцен-ко (1871), СМ. Янович-Чайнский (1871), а также J.S. Davis (1917) подробно разрабо­тали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Способ Яценко—Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3—0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и перено­сят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с ин­дифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8—10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

Спорсоб Яновича-Чайнского—Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким обра­зом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга.

Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верху­шек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2— 3 см и длиной 4—5 см. Транс­плантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидер-мальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6—10 сут накла­дывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и тро­фических язв.

Способ Лоусона—Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю тол­щу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными шва­ми к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорско­го участка.

С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерма-томы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см²). С помощью дерматома удается получить длинные расщеп­ленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тон­кий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить по­верхность с площадью, в 3—6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетча­тые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179).

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хо­рошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемеще­нии лоскута следует избегать перекрутя ножки вокруг продольной оси.

Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окру­жающих тканей путем их перемещения.

В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сра­ щениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лос­ куты (рис. 180).

Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом (рис. 181, а).

Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случа­ях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта — «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.).

Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи — созда­ют «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10—15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отда­ленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана — «филатовский сте­бель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разре­за (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефек­та), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10—14 дней в сте бель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшива­ют к руке (5, 6) и спустя 10—14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).

Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных де­фектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищево­да, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гер­мафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, приме­няют аллотрансплантацию.

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет при­менить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности транс­плантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию ком­бинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Билет 28

№109. Противопоказания к ингаляционному наркозу.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на аб­солютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться ослож­нения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечно­сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипер­тоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с вы­раженной легочной недостаточностью — острая пневмония, рас­пространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цир­роз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функ­ции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др. Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.

№110. Самостоятельная остановка кровотечения.

Этому способствует:

1. Падение артериального давления;

2. Спазм сосудов: а) за счет раздражения симпатических волокон стенки сосуда при травме; б) за счет выделения адреналина.

3. Скручивание интимы поврежденного сосуда (образование псевдоклапа­на);

4. Выделение тканевой тромбокиназы и нарушение гепаринопродуцирующей функции клеток сосудистой стенки (повышенное местное тромбообразование).

№111. Определение травмы и травматизма. Виды травматизма. Общественная и личная профилактика травматизма.

Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешнего фактора. Этот фактор вызывает в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией.

В зависимости от характера внешнего фактора, вызвавшего повреждение, травмы делятся на механические, физические, химические, биологические и психические.

Механические повреждения вызываются воздействием механической силы. Если повреждены повреждены кожные покровы и слизистые механические травмы называются открытые, если не повреждены - закрытые. К открытым повреждениям относятся раны, которые могут быть проникающими в полости груди, живота, черепа, суставов и непроникающими. Проникающие раны могут быть с повреждением и без повреждения органов. К закрытым – относятся ушибы, разрывы мягких тканей, повреждения костей и суставов, растяжения сухожилий, связок, нервов без нарушения целости кожных покровов и слизистых.

Физические повреждения зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур /ожоги и отморожения/, электрического тока, рентгеновских лучей и т.п.

Химические повреждения являются следствием воздействия на ткани некоторых химических агентов, например кислот, щелочей, отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений из организма /желудочный сок, моча и т.п./.

Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов.

Психические повреждения являются следствием рефлекторного раздражения центральной нервной системы больного /испуг, страх перед операцией и т.п./.

В зависимости от места приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые. При прямом повреждении патологические изменения в тканях появляются на месте приложения силы /рана, перелом кости на месте удара/. При непрямой травме патологические изменения в тканях возникают не в точке приложения силы, а на другом участке тела, например, вывих плеча при ударе в область локтевого сустава.

Повреждения могут быть множественными, например, множественный перелом ребер; сочетанными, когда повреждаются различные органы и части тела, например, перелом костей таза и травма черепа; комбинированными, когда на организм человека воздействуют несколько факторов /механический и физический, механический и химический и т.п./, например, перелом бедра и ожог, травма живота и лучевое поражение.

Различают травму острую /однократную/ и хроническую /многократную/.

Острая травма действует внезапно с большей или меньшей силой, среди полного здоровья, неожиданно производя те или иные изменения в организме пострадавшего, от ссадины до обширных повреждений тканей, костей и органов.

Травма хроническая действует медленно, при этом сила ее в каждом отдельном случае не настолько велика, чтобы вызвать изменения в организме, но, повторяясь изо дня в день сила вызывает местную и общую реакцию, и, в конце концов, приводит к стойким изменениям как местного, так и общего характера. Примерами стойких изменений в результате хронической травмы могут служить образование кожной мозоли, кифозов, сколиозов, плоскостопия /механический фактор/, экзем и язв /лучевой фактор/.

По существующей классификации выделяют следующие виды травм.

Травмы производственные /промышленные, сельскохозяйственные/

Травмы непроизводственные: транспортные /железнодорожные, автомобильные и т.п./, уличные /при пешеходном движении, при движении транспорта/, бытовые, спортивные, прочие.

Травмы умышленные /военные и др./

Повторяющиеся травмы, поражающие при определенных обстоятельствах группы населения, находящегося в одинаковой обстановке, в одинаковых условиях труда и быта – называются травматизмом.

Наука, занимающаяся изучением повреждений, причин травматизма, клинику, лечение и предупреждение травм называют травматологией.

Производственный травматизм делится на промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный - делится на транспортный (автотранспортный, железнодорожный и т. д.), уличный (при пешеходном движении, при движении транспорта ), спортивный, бытовой и т.д.

Под промышленным травматизмом понимаются травмы, связанные с производством. Это повреждения инструментами, обрабатываемым материалом, транспортом, обвалом пород и т.п./.

Непроизводственный травматизм также делится на уличный, бытовой, спортивный, умышленный. Выделяется травматизм и по группам населения, например, детский.

№112. Аллопластика в хирургии.

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет при­менить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности транс­плантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию ком­бинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Билет 29

№113. Профилактическое направление и физиолгические основы современной хирургии. Достижения отечественной хирургии.

№114. Лечение ДВС синдрома.

№115. Заживление ран вторичным натяжением.

Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех слу­чаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тка­ней, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успеш­ным исходом после хирургической обработки. Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемос­ти и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими фер­ментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется раз­витием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза—рубцева­ние и эпителизация.

№116. Облитерирующий эндартериит.

Эндартериит облитерирующий. Тяжелое прогрессирующее заболевание сосудов, которое приводит к нарушению кровообращения и гангрене конечности. Страдают главным образом мужчины. Этиология заболевания неизвестна. Моментами, способствующими развитию болезни, считаются: повторные длительные охлаждения ног, нервно-психические травмы, хроническое отравление никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит является общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах нижних конечностей.

Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов предшествуют морфологические нарушения нервных элементов конечностей, которые состоят в дегенеративных изменениях преимущественно мякотных нервных волокон. В дальнейшем появляется спазм сосудов, а затем морфологические изменения всех слоев и стенок, которые носят характер разрастания соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете приводит к облитерации просвета сосуда. Процесс начинается с магистральных сосудов конечностей и постепенно распространяется в периферическом направлении с вовлечением их ветвей.

В поздних фазах развития болезни дегенеративные изменения нервов и процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях больного, но и во всех органах, включая головной мозг и сердце.

Симптомы и течение. Клинические проявления выражаются в том, что конечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляемость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей сопровождается исчезновением пульса на больной конечности. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, мучительными. Они лишают больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек, сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессировании болезни развивается некроз тканей с образованием язв или гангрены.

В течении облитерирующего эндартериита отмечаются периоды стихания и обострения процесса (циклическое течение).

Выделяют три фазы течения болезни.

Дистрофия нервных элементов. В этой фазе выраженных клинических проявлений не бывает, так как нарушение трофики кровообращения компенсируется коллатералями.

Фаза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически проявляется похолоданием, утомляемостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.

Фаза развития соединительной ткани во всех слоях стенок магистральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная в интиме. Клинически наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление пульсации и снижение осцилляций.

Полная облитерация магистральных сосудов или их тромбирование и развитие склеротических изменений в сосудах других органов. Клинически наблюдаются явления некроза, гангрены конечности. Ведущие симптомы заболевания: боль, нарушение тканей, их некроз.

Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных симптомах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь может продолжаться многие годы. В других же случаях быстро нарастающее нарушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит к ее гангрене. Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитерирующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развивающейся при артериосклерозе в связи со старением организма.

Лечение. В настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из применяемых методов лечения направлены на снятие спазма сосудов и ускорение развития коллатералей.

Их делят на четыре группы:

методы местного воздействия на сосуды конечностей,

общего воздействия на весь организм,

воздействие на отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и др.)

комбинированные методы местного, общего, консервативного или оперативного лечения.

Если консервативные методы успеха не дают, применяют хирургическую тактику, которая включает в настоящее время четыре вида операций.

Симпатэктомия, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сторон, что приводит к расширению коллатералей.

Шунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. Сосудистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда, в результате чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются после проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью артериографии.

Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет сосуда, и разросшуюся интиму.

Ампутация производится при гибели тканей, т.е. при гангрене, и вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.

Билет 30

№117. Смешанный, комбинированный, многокомпонентный, вводный, базисный наркоз (определение, показания к применению).

Комбинированный наркоз.

На ранних этапах разработок методов общего обезболивания, от наркоза требовалось не только блокада боли, но и выключение сознания, обездвиженности. Все эти состояния достигались прогрессивным увеличением наркотических средств, что вело к увеличению токсических осложнений (воздействие на миокард, печень, почки).

Принципом современного общего обезболивания является искусственное создание такого функционального состояния организма, при котором обеспечивается достаточная глубина наркоза и его безопасность. Такое положение можно достичь, применяя комбинации различных наркотических и ненаркотических препаратов - комбинированный наркоз. При комбинированном наркозе различают: 1) вводный; 2) главный или базисный; 3) потенцированный наркоз.

Вводный наркоз применяется перед насыщением главным (основным) наркотиком с целью облегчить и ускорить усыпление, устранить эмоциональный стресс, связанный с чувством удушья при насыщении главным наркотиком (например, эфиром), снять возбуждения. Вводный наркоз достигается барбитуратами или закисью азота и всегда кратковременен.

Главный (базисный) наркоз, проводится на протяжении всей операции.

Дополнительный потенцированный наркоз используется для усиления главного так, например, наркоз закисью азота периодически может усиливаться дополнительной подачей эфира или фторотана. Этим достигается возможность избежать применения большого количества токсического наркотика.

К потенцирующим наркозным средствам относятся: производные фенотиазина (аминазин, меназин, динезин) – это нейроплегические препараты; ганглиоблокаторы: пахикардин, тетраэтиламмоний, арфонад, гексоний.

№118. Послеоперационный период.

Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией.

По времени выделяют:

1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);

2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).

Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС).

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы.

В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).

№119. ПХО ран. Лечение операционных с наложенными швами.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является опера­цией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганиз­мов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончатель­ную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с приме­нением дренажей, по показаниям — наложение первичных швов Первичный шов — шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обра­ботке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если пер­вичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практичес­ки это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран. Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозмож­но добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гема­томы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровож­дающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.

Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют открытой. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов на­кладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.

В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы на­кладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-из-мененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.

№120. Сухая и влажная гангрена (причины, клиническое течение, принципы лечения).

Коагуляционный. (сухой) некроз. Наиболее частая разновидность. Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, особенно у истощенных, обезвоженных больных. Гистологически определяется коагуляционный некроз с распадом ядер клеток эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков. При этом участок некроза хорошо отграничивается демаркационной линией (зона реактивного воспаления на границе с живой тканью). Пораженный участок постепенно теряет влагу, сморщивается, уплотняется. Кровяной пигмент из разрушенных эритроцитов диффундирует в ткани и окрашивает их в темно-бурый цвет, а затем и в черный цвет. Обычно сухая гангрена не прогрессирует. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо. Однако в начальных стадиях развития попадание гнилостной инфекции может способствовать переходу сухой гангрены во влажную. Поэтому до высыхания тканей в лечении данного вида некрозов важно соблюдать меры асептики и антисептики. Может произойти самостоятельное отторжение некротизированных тканей, но это занимает большое количество времени. Чаще всего локализуется данный вид некроза на конечностях, кончике носа, ушных раковинах.

Влажный некроз. Вызывается теми же причинами, что и сухой, чаще развивается при быстром нарушении кровооббращения (эмболии, ранения), чаще у полных, пастозных больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высохнуть, подвергаются гнилостному распаду, что сопровождается попаданием в общий кровоток токсинов, развитию тяжелой интоксикации. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микроорганизмов, что ведет к быстрому распространению гангрены. Тромбоз вен при сохраненном артериальном притоке также может привести к влажной гангрене. Проявляется резко нарастающим отеком конечности, ее бледностью, мраморностью кожных покровов, похолоданием, исчезновением пульсации. Пораженный участок серо-землистого цвета с геморрагическими пузырями, нет четкого отграничесния от живых тканей. Из общих симптомов: тяжелое состояние больного, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокаятемпература тела, вялость, заторможенность.

Билет 31

№121. Теории наркоза.

Коагуляционная теория Кюна (1864 г.). Анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функции нервных клеток.

Липоидная теория Германна (1866 г.). Анестетики обладают липоидотропностью, а в нервных клетках много липоидов. Поэтому богатое насыщение мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в клетках. При этом, чем больше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик (закон Мейера — Овертона).

Теория поверхностного натяжения (Траубе 1904-1913 гг.). Анестетики с высокой липоидотропностью обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости. Поэтому мембрана становится легкопроницаемой для молекул анестетиков.

Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911 г.) и Ферворна (1912 г.). Наркотический эффект анестетиков связан с их ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие ключевое место в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Гипоксическая теория (30-е гг. XX столетия). Анестетики приводят к торможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.

Теория водных микрокристаллов Полинга (1961 г.). Анестетики в водном растворе образовывают своеобразные кристаллы, препятствующие перемещению катионов через мембрану клетки, и тем самым блокируют процесс деполяризации и формирования потенциала действия.

Мембранная теория Хобера (1907 г.) и Винтерштейна (1916 г.), Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na⁺, К⁺ и Са⁺⁺, и таким образом влияют на формирование и проведение потенциала действия.

Однако ни одна из представленных теорий полностью не объясняет механизм наркоза.

Современные представления

Влияние анестетиков прежде всего происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах.При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные ее звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

В соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время многие специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозное действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга.

№122. Организация донорства. Требования, предъявляемые к донорской крови.

Требования к донорской крови и ее компонентов

Донорская кровь и ее компоненты, (включая полученные в результате аутологичных донаций) должны соответствовать требованиям, установленным для каждого компонента крови, быть биологически полноценной, идентифицированной по группам крови и резус-фактору, получена от обследованного донора и исследована для исключения гемотрансмиссивных инфекций.

№123. Открытые переломы (причины, клиника, лечение).

Открытые переломы бедренной кости нередко сопровождаются шоком, осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение стерильной повязки на рану и проведение противошоковых мероприятий (прежде всего введение обезболивающих препаратов).

Шинирование для транспортировки пострадавшего при повреждениях бедра проводится с помощью специальной шины Дитерихса, которая обеспечивает не только фиксацию, но и вытяжение поврежденной ноги. Шина состоит из двух деревянных планок.    При отсутствии стандартных транспортных шин для обездвижения поврежденной конечности используют импровизированные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге.

№124. Значение диспансерного обследования в выявлении доклинических форм рака.

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии является залогом успешно­го излечения.

Анамнез больных с опухолью дает ориентировочные данные, позволяющие запо­дозрить опухолевый процесс в определенной области, системе или органе. В связи с этим больному задают ряд целевых вопросов. Большое значение имеет выяснение условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак кожи встречается чаще у людей, живущих в южных областях, рак легкого — в про­мышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привыч­ки, например курение, жевание табака и др., относятся к канцерогенным фактором. Жалобы в начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно выяснить, нет ли у больного изменений ощущений (даже слабовыраженных), не характерных для него раньше. Так, иногда больной замечает появление быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определенному виду пищи, изменение формы, размера, консистенции и цвета имеющегося у него образо­вания (например, родимого пятна). Заподозрить злокачественную опухоль иногда можно на основании 1—2 неярких симптомов, поэтому очень важно активное соби­рание анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома ма­лых признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении функции внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие из­менения не всегда связаны с наличием опухолевого роста.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружаю­щему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует чувство облегчения после физиологических отправлений, может появить­ся ощущение тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы являются ос­нованием для возникновения у врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определенными знаниями позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает: 1) знание симптомов злокачествен­ных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечения; 3) быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение; 4) тщательное обследование больного, обратив­шегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологичес­кого заболевания; 5) привычку в трудных случаях диагностики не упускать возмож­ности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при разви­тии злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного про­цесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.

Объективное обследование основывается на обычных методах — осмотре, паль­пации, аускультации.

Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду больного, по кото­рому пытались выявить причину заболевания и даже указывали место локализации опухоли, но это касалось прежде всего запущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявле­ния отсутствуют. Более того, у определенного числа больных могут сохраняться внеш­не здоровый вид и нормальная или даже повышенная масса тела.

Билет 32

№125. Искусственная гипотония (показания, техника применения).

Искусственная гипотония — это метод фармакологического воздействия на кровообращение, сопровождающегося снижением АД. Искусственная гипотония достигается введением ганглиоблокирующих препаратов. Преимущество имеют препараты, оказывающие кратковременное действие. Их вводят внутривенно капель но, создавая управляемую гипотонию.

При введении ганглиоблокирующих веществ возникает вазоплегия, уменьша­ется ОПСС, происходит перераспределение кровотока, уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается минутный объем сердца (МОС). Вследствие децентрализации кровообращения происходит улучшение микроциркуляции, а перераспределение кровотока из внутренних органов в конечности и поверхност­ные ткани уменьшает гипертензию малого круга, что играет важную роль в комплексной терапии отека легких. Возможность создания «постуральной ишемии», т.е. относительного обескровливания участков тела, расположенных выше уровня сердца, используется в хирургической практике для создания «сухого» операционного поля.

Показания:

1) операции на сердце, крупных сосудах, паренхиматозных органах, в обиль­но васкуляризованных областях, когда обескровливающий эффект гипото­нии позволяет предупредить массивную кровопотерю и создает техничес­кие условия для выполнения определенных этапов операции;

2) оперативные вмешательства, в том числе выполняемые по экстренным по­казаниям , у больных с повышенным АД различной этиологии (гипертони­ческая болезнь, эклампсия, коарктация аорты и др.);

3) разгрузка малого круга кровообращения у больных с легочной гипертензией и гиперволемией (отек легких, митральный порок сердца);

4) критические состояния, сопровождающиеся нарушением микроциркуля­ции, гипоксемией, когда целесообразно использовать свойство ганглиобло­кирующих препаратов снижать интенсивность обменных процессов и по­требление кислорода организмом;

5) купирование гипертонических кризов, гипертензионного синдрома при эклампсии и других состояниях.

Методика. Система для внутривенного введения жидкостей должна состо­ять иi 2 ампул. Одна из них содержит 0,01% раствор арфонада в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, другая - плазмозаменитель гемадинамического действия, например полиглюкин.

Введение арфонада начинают за 5-10 мин до намеченного этапа операции требующего снижения АД Начальная скорость введения препарата колеблется от 40 до 70 капель в минуту и зависит от индивидуальной реакции больного Снижение АД происходит уже через 2-3 мин после введения арфонада. При дости­жении намеченного уровня АД частоту капель уменьшают до 30-40 в минуту и регулируют по уровню АД и другим клиническим признакам (частота пульса, расширение зрачка, цвет и сухость кожных покровов, температура тела, Цвд' газовый состав крови, ЭКГ, ЭЭГ, кровоточивость в области раны, выделение мочи и др.). Пульс и АД контролируют через каждые 2-3 мин, показатели регистрируют в анестезиологической карте.

№126. Причины смерти от острой кровопотери.

№127. Закрытые травмы органов брюшной полости.

Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя­желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо­жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.

При обследовании больного после травмы прежде всего необходи­мо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и ирради­ация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелу­дочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задер­жку стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — блед­ность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут сви­детельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполне­ния, низкое артериальное давление; при травме полых органов может от­мечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссади­ны, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюш­ной стенки.

Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюш­ной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюш­ной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина—Блюмберга. Для внутрибрюшинного кро­вотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссу­дата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение пер­куторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии сво­бодной жидкости, перемещаются при изменении, положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении по­лого органа.

Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтичес­кие шумы. Отсутствие их свидетельствуе о травме внутренних органов.

Лабораторные данные

Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельству­ет о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.

Содержание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подо­зрении на "повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.

Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после трав­мы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более по­здние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения, что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Методы рентгенологического исследования

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости про­изводится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа. Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в поло­жении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного иссле­дование производится в положении на левом боку и горизонтальном на­правлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых проме­жутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут от­сутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном простран­стве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.

Экскреторная урография — рентгеноконтрастное исследование мо­чевой системы показано при повреждении почек и мочеточников. Вна­чале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, затем боль­ному вводится 60 — 80 мл водорастворимого контрастного вещества(уротраста, урографина и т.п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждении почки отмечается деформация чашечно-лоханочной сис­темы, увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контра­ста за его пределы.

Цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пу­зыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вво­дят 250 — 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях, а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.

Уретрография—рентгеноконтрастное исследование уретры прово­дится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.

Инструментальные методы исследования

Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на раз­рыв мочевого пузыря. Если по катетеру из мочевого пузыря получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о его внутрибрю-шинном разрыве (жидкость поступает из брюшной полости). При неболь­ших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянис­той мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедлен­но прекратить.

Лапароцентез — введение катетера в брюшную полость через не­большой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для ди­агностики повреждений органов брюшной полости.

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией ниже пупка дела­ется разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помо­щью троакара вводится катетер. Появление из просвета катера (из брюш­ной полости) крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содер­жимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неяс­ной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содер­жит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреж­дении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмо-перитонеум). Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.

Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью лапаросокопа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.

№128. Методы пересадки тканей и органов. Применение синтетических материалов. Условия приживления.

С точки зрения совместимости тканей иде­альной является трансплантация собственно­го органа или тканей.

Реплантация оторванной конечности или ее фрагмента возможна в первые 6 ч после трав­мы при условии хранения оторванной конеч­ности при температуре 4 °С, с перфузией ее сосудов перед пересадкой. После первичной хирургической обработки восстанавливают кость, затем производят пластику вены и арте­рии и после этого сшивают нервы, мышцы, сухожилия, фасции, кожу. В послеоперацион­ном периоде принимают меры для предупреж­дения синдрома травматического токсикоза, используя гипотермию, абактериальную среду. Трансплантация почек широко применяет­ся в настоящее время. Показанием к транслантации почки является ее функциональная недостаточность с нарастающей уре-ией. Почку обычно пересаживают в гетеротопической позиции — ее размещают ретоперитонеально в подвздошной ямке. Кровоток восстанавливают путем анастомо-нрования сосудов донорской почки с общей подвздошной артерией и веной реци-иента; мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис. 186). До операции и в лижайшем послеоперационном периоде проводят сеансы гемодиализа для умень-гения уремии. Симптомами отторжения почки служит появление лимфоцитоток-инов в крови и лимфоцитов в моче.

Трансплантация печени. Показанием к трансплантации печени является ее бурно регрессирующая недостаточность (цирроз, злокачественные опухоли, атрезия желных путей у новорожденных).

После удаления печени реципиента аллогенную печень трансплантируют в норйльное ложе в правом верхнем секторе брюшной полости {ортотопическая транслантация).

При гетеротопической трансплантации донорскую печень размещают в другой об-асти брюшной полости реципиента.

Функцию печени на непродолжительный период можно поддержать кратковремен-юй экстракорпоральной перфузией печени трупа или животного (свиньи, теленка).

Трансплантацию сердца выполняют при тяжелой сердечной недостаточности, свя-анной прежде всего с прогрессирующей кардиомиопатией, аневризмами левого же-[удочка сердца, некорригируемыми врожденными пороками сердца, к которым от-юсятся двухкамерное сердце, атрезия правого предсердно-желудочкового (трехствор-итого) клапана и др.

Обоснованием пересадки сердца в клинике послужили экспериментальные ис-ледования А. Карреля (1905) и В.П. Демихова (1946—1960). А. Кантровиц в Нью-1орке повторил подобную операцию у грудного ребенка. Позже выяснилось, что юрвая попытка трансплантации сердца была сделана в 1964 г. в штате Миссисипи американцем Дж. Харди, который выполнил ксенотрансплантацию сердца шимпан-е 68-летнему больному.

Сердце имплантируют в ортотопической позиции (на место удаленного органа) в «словиях искусственного кровообращения. У реципиента оставляют заднюю стенку )боих предсердий с устьями полых вен, сохраняя таким образом зону автономной шнервации сердца. Трансплантацию начинают со сшивания задней стенки левого гредсердия, межпредсердной перегородки и правого предсердия, далее соединяют юрту и легочный ствол.

Признаки отторжения сердца сначала выявляют на ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, уменьшение вольтажа зубцов). Повторные эндокардиальные биопсии сердца подтверждают диагноз.

Определенное значение имеет применение механического сердца. В настоящее фемя искусственное сердце с пневмоприводом используют для кратковременного (амещения сердца при отсутствии донорского.

Трансплантация эндокринных желез. В клинике используют пересадку щитовид-юй железы, гипофиза, надпочечников, яичка, поджелудочной железы.

Свободная пересадка эндокринных желез применяется давно, но функция желез 1родолжается лишь до рассасывания имплантированных тканей. Трансплантация нщжринных желез на сосудистой ножке сохраняет полностью структуру и функцию

Взятие эвдокринных желез для трансплантации вьшолняют в первые 6—10 ч пос­ле смерти. При этом выделяют сосудистую ножку железы с промыванием сосудов специальными растворами и затем замораживают при температуре —196 "С. Чаще всего сосуды желез анастомозируют с бедренной или плечевой артерией. Функцио­нальный эффект трансплантации проявляется отчетливо: после проведенной транс­плантации яичка у мужчин исчезают заторможенность и инертность, появляется эяку­ляция; у женщин после пересадки яичников появляются менструации; при микседе-ме оказывается эффективной трансплантация щитовидной железы; тетанию, судороги устраняет пересадка паращитовидных желез; при несахарном диабете транспланта­ция гипофиза значительно уменьшает чувство жажды. Кроме эффективной транс­плантации поджелудочной железы (тела, хвоста, долей) с сосудистым анастомозом в подвздошной ямке, гормональный эффект удалось получить при трансплантации изолированных островков Лангерганса или мельчайших фрагментов поджелудочной железы в печень через воротную вену.

Технические вопросы трансплантации органов в современных условиях решены, но абсолютный успех возможен лишь после разрешения проблемы тканевой совмес­тимости.

Билет 33

№129. Осложнения интубационного наркоза.

1) во время интубации трахеи:

- опасность повреждения слизистых полости рта, глотки и дыхательных путей при ларингоскопии и

интубации трахеи, вплоть до перфорации трахеи

- повреждение зубов

- травма гортани

- кровоизлияния в области языка, зева, мягкого неба, надгортанника

- попадание трубки в пищевод

- кровотечение

- редко - переломы челюсти, отслойка слизистой с некрозом

- ларингоспазм

- бронхоспазм

- рефлекторные нарушения сердечной деятельности

- регургитация

2) во время наркоза

- связаны со смещением и перегибом интубационной трубки или исчезновением герметичности в

системе аппарат-больной

- интубация одного бронха - гипоксия

- трубка упирается в карину - не вентилируется ни одно легкое

- закупорка просвета трубки секретом

3) в послеоперационном периоде

- отек гортани в послеоперационном периоде как следствие воздействия на нее трубки (пролежень)

- грубая экстубация

- поздняя экстубация - ведет к вагусным эффектам

- фаринготрахеит, ларингит

- травма связок с афонией или охриплостью голоса

- гранулемы голосовых связок

№130. Физиологические методы контроля за состоянием больного во время операции.

№131. Ушиб, сотрясение и сдавление грудной клетки.

Сотрясение грудной клетки

Сотрясение грудной клетки и ее органов возникает в результате взрывной воздушной или водной волны, падения с высоты, обвалов сооружений, автоаварий.

При этом, несмотря на отсутствие внешних признаков повреждения грудной клетки возможны серьезные разрушения ткани легкого: кровоизлияния, разрывы, ателектазы отдельных участков, а иногда целых долей.

Непосредственно вслед за травмой наступают характерные дыхательные расстройства, и развивается плевропульмональный шок: падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, иногда и потеря сознания. Больной стремится занять вынужденное положение. Возможны кровохаркание и появление подкожной эмфиземы, вследствие разрыва легочной ткани. Тяжелое расстройство сердечной деятельности может привести к смерти больного.

Лечение.

Больному необходимо обеспечить покой, его укладывают в горизонтальное положение, применяют согревание тела, назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию, новокаиновые блокады /вагосимпатическую, межреберную, паравертебральную/, обычно после такого лечения, если нет более тяжелых повреждений и осложнений, все явления проходят.

Ушиб грудной клетки.

Ушиб грудной клетки – закрытое повреждение, которое вызывается тяжелым, обычно быстродействующим фактором. Ушиб чаще всего сопровождается повреждением не только грудной стенки, но и органов груди, легких, сердца, сосудов.

Это повреждение встречается при падении с высоты или падении на грудь тяжестей, при автоаварии. Основная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. Под влиянием ушиба может даже измениться конфигурация грудной клетки, могут произойти переломы ребер. В плевре и легком возможны разрывы, от сдавления или повреждения отломком ребра. Другие органы: сердце, крупные сосуды, бронхи – повреждаются значительно реже.

Клиника ушиба грудной клетки отличается от клиники сотрясения более выраженными локальными симптомами в области приложения травмирующей силы /боли, кровоизлияния в подкожной клетчатки/. Лечебные мероприятия те же, что и при сотрясении грудной клетки.

Сдавление грудной клетки

Сдавление грудной клетки – особый вид тупой травмы, связанный с равномерным сдавлением называется термином «травматическая асфиксия». При равномерным сдавлении грудной клетки сжимаются большие внутригрудные сосуды, особенно тонкостенные вены, а также обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в венозной системе, начиная от легочной артерии и правого сердца через верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети лица, черепа, шеи, верхней части грудной клетки. Этому способствует недостаточность клапанов в системе верхней полой вены. Мелкие сосуды могут разрываться и давать кровоизлияния, как в органах грудной клетки, так и на коже и слизистых оболочках.

Характерны кровоизлияния в коньюктиву, слизистую рта, барабанную перепонку, кожу лица, шеи и верхней половины грудной клетки. Возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, что приводит к понижению зрения. Характерна также одутловатость и цианоз лица и верхней половины туловища. В местах, к которым плотно прилегает одежда /воротник, подтяжка/. Кожа остается неизмененной окраски.

Общие явления те же, что и при сотрясении и ушибе грудной клетки: затрудненное дыхание, вынужденное положение, учащение пульса, понижение артериального давления.

Если отсутствуют более серьезные повреждения, то проведение противошоковых мероприятий, покой, обезболивающие средства, вагосимпатическая блокада приводят к улучшению состояния и выздоровлению больного.

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки очень часто сопровождаются повреждением плевры и легкого. Механизм разрыва легкого следующий. При внезапном сильном воздействии травмы обычно наступает спазм голосовой щели, легкое не может сократиться, т.к. оно заполнено воздухом, наступает разрыв его, что приводит к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки. Воздух, накапливающийся в плевральной полости сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема или в средостение – возникает эмфизема средостения.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

№132. Лечение перитонита.

Билет 34

№133. Новокаиновые блокады (показания, механизм действия, техника выполнения).

Новокаиновые блокады – разновидности проводниковой анестезии.

Анестезия плечевого сплетения.

(Блокада по Куленкампфу) применяется для обезболивания всей верхней конечности.

В положении сидя, голову больного наклоняют в противоположную сторону от больной конечности, а надплечье на больной стороне оттягивают по возможности вниз. Доступ к плечевому сплетению осуществляется через надключичную область. Иглу вкалывают на 2-2,5 см выше середины ключицы, направляя ее спереди назад несколько кнутри и вниз. При проведении иглы в таком направлении больной внезапно ощущает появления простреливающей боли и парастезии в руке, что свидетельствует о правильном положении кончика иглы у плечевого сплетения. После этого вводят 20-30 мл 2% раствора новокаина или тримикаина. Следует помнить, что непосредственно под плечевым сплетением находится крупный артериальный ствол – подключичная артерия. Поэтому при проведении иглы, появление из последней крови требует немедленно извлечь ее и изменить направление.

Блокада локтевого нерва.

Вкол иглы производится у медиального мыщелка плечевой кости (в этом месте локтевой нерв лежит между медиальным мыщелком и локтевым отростком). Анестезия достигается впрыскиванием 10 мл 2% раствора новокаина.

Блокада срединного нерва.

Иглу проводят по внутренней поверхности сухожилия двуглавой мышцы в области локтевого сгиба. При этом предплечье должно быть в положении супинации и полного разгибания. Анестезия достигается введением 10-15 мл 2% раствора новокаина.

Блокада седалищного нерва.

В положении больного на животе вкол иглы производится в точке разделяющей на 2 равные части ягодичную складку. Игла проводится по направлению к бедренной кости. Появление простреливающей боли в ноге и чувства парестезии свидетельствует о правильном положении кончика иглы. Анестезия достигается введением 15-20 мл 1-2% раствора новокаина.

Паравертебральная блокада.

В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Затем, отступя на 3-3,5 см ниже соответствующего остистого отростка делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка, еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 1%- 0,5% раствора новокаина. Таким образом, достигается хорошая анестезия межреберных нервов.

Шейная вагосимпатическая блокада.

Положение больного на спине с подложенным под лопатку небольшим валиком. Плечо на стороне где производится блокада опущено, голова повернута в противоположную сторону. При таком положении хорошо контурируется грудино-ключично-сосковая мышца. По заднему краю в верхней трети этой мышцы надавливают пальцем, при этом органы шеи смещаются кпереди, что исключает возможность их ранения при проведении иглы. Производится вкол иглы, и проводят ее по направлению к передней поверхности позвоночника. Желательно при продвижении иглы предпосылать слабый раствор новокаина. Дойдя по телу позвонка вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь под пятой фасцией шеи новокаин, омывает блуждающий и симпатический нервы. Свидетельством правильности вагосимпатической блокады является симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и покраснение половины лица на стороне блокады).

Паранефральная блокада.

Положение больного на боку противоположном стороне блокады. Под поясницу подкладывается валик, нижняя конечность сгибается в тазобедренном и коленн6ом суставе, верхняя находится в выпрямленном состоянии. Такое положение способствует увеличению расстояние между реберной дугой и крылом подвздошной кости. В точке пересечения длинной мышцы спины и XII ребра производится вкол, игла проводится вентрально по направлению к пупочному кольцу. По мере продвижения иглы в глубь тканей ей предпосылается раствор новокаина. Периодически шприц отсоединяется от иглы. Это дает возможность более точно определить место нахождения кончика иглы. При прохождении через мышцы поясничной области, после отсоединения шприца из павильона иглы начинает каплями выделяться предварительно введенный раствор новокаина. Как только игла проникает в паранефральное клетчаточное пространство, отмечается быстрое всасывание новокаинового раствора по игле и отсутствие обратного его тока. При проведении иглы может произойти проникновение ее в нижней полюс почки, признаком такой ситуации является появление крови из павильона иглы. Таким образом, абсолютным свидетельством правильного положения иглы в паранефральном пространстве является соблюдение требования: «После отсоединения шприца из иглы – ни капли крови, ни капли жидкости». После проникновения в парнефральное пространство начинают медленно вводить 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь по забрюшинному пространству новокаин, омывает и блокирует солнечное и почечное, нервные сплетения, а так же ствол и ганглии симпатического нерва.

Футлярная новокаиновая блокада конечностей.

Этот вид анестезии основан на учете футлярного строения мышечно-фасциальных образований конечностей. Местная анестезия для обезболивания при переломах и вывихах применяется более 100 лет. Обезболивание достигалось введением анестетика (кокаина, дикаина, новокаина и др.) в область перелома (гематома), в суставы. Более рациональной методикой обезболивания при тяжелой травме конечности (переломах) является сочетания введения новокаина локально в место перелома с футлярным новокаиновым блоком. Футлярный блок конечности заключается в том, что через один укол наполняют новокаиновым раствором соответствующий футляр. При выполнении футлярной анестезии на бедре и плече игла проводится до кости, на голени и предплечье иглой прокалывают только апоневроз. Вводя новокаиновый раствор во все футляры данного сечения конечности можно добиться полной анестезии (циркулярная новокаиновая блокада). На бедре в каждый футляр вводят 120-150 мл 0,25% раствора новокаина, а на плече до 100 мл.

№134. Причины ошибок при определении групп крови.

1.Ошибки, связанные с техникой выполнения:

а) неправильное расположение и маркировка сыворотки на тарелке

б) взятие сыворотки одной и той же пипеткой

в) пользование одной и той же палочкой при смешивании крови с сывороткой

г) неправильные количественные соотношения сыворотки и крови

д) заключение о группе до 5 минут

е) несоблюдение температурного режима при исследовании

ж) промывание пипеток обычной водой (гемолиз)

з) за агглютинацию принимаются склеивание монетных столбиков

2.Ошибки связанные с использованием недоброкачественных сывороток:

а) неактивная сыворотка (титр не менее 1:32 или вышедшей срок хранения)

б) использование инфицированных сывороток (специфическая агглютинация)

3. Ошибки, связанные с биологическими особенностями испытуемой крови и неправильным чтением результата.

а) наличие в крови слабого агглютиногена А2 и А3

б) панагглютинабельность – свойство испытуемых эритроцитов давать агглютинацию со всеми стандартными сыворотками. Феномен у здоровых людей встречается редко, при заболеваниях крови, печени, почек может быть чаще

в) неспецифическая агглютинация;

1 склеивание эритроцитов в монетные столбики

2 холодовая агглютинация (температура меньше 15⁰С).

№135. Организация первой и лечебной помощи при травмах.

Первая помощь заметно влияет на исход повреждений. Она может быть элементарной (в порядке самопомощи и взаимопомощи), квалифицированной (оказывают врачи, средний медицинский персонал) и специализированный (оказывают травматологи). Лица, ответственные за оказание первой помощи, должны быть в постоянной готовности и располагать необходимыми материальными средствами, поскольку повреждения при несчастных случаях возникают внезапно; первая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшим, а время от момента травмы до оказания помощи сведено к минимуму; необходимо быстро направлять пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение и правильно транспортировать его.

Организация, объем и характер первой помощи в известной мере зависят от вида травмы.

Первую помощь на месте несчастного случая начинают с освобождения тела пострадавшего или его части от действия вредоносного агента (извлечение из‑под автомобиля, тяжелого предмета и т. д.). При этом по возможности предусматривают меры по обезболиванию (необходимо учитывать, что тяжелые травмы могут осложняться травматическим шоком и кровопотерей). Осуществляют временный гемостаз и выполняют транспортную иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуируют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

Гемостаз, наложение повязки. Временный гемостаз на месте несчастного случая следует выполнить как можно быстрее. Для этих целей применяют давящую повязку, тампонаду, пальцевое прижатие сосуда на протяжение, наложение жгута, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим зажимом. Для давящей повязки используют стерильные бинты или индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накладывать на всю раневую поверхность достаточно плотно, равномерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнительно используют различные фиксаторы повязки. Органу (конечности) придают возвышенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгибанию в вышележащем суставе с вкладыванием в область сгиба ватно‑марлевой подушечки. Данные несложные мероприятия также способствуют уменьшению кровотечения. При артериальном кровотечении, особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию, после чего накладывают жгут. Обычно используют стандартные резиновые жгуты, реже – импровизированные средства (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под проксимальные места ранения подводят жгут, растягивают и несколько раз обматывают вокруг конечности поверх полотенца или одежды.

Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением и т. д. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в результате венозной гиперемии), чрезмерно тугой сдавливает нервные стволы. Жгут на конечности оставляют на максимальное время (не более 1,5–2 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают записку с указанием момента его наложения.

Транспортная иммобилизация обеспечивает максимальный покой (неподвижность) поврежденного сегмента конечности при перевозке пострадавшего. Ее следует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных или используются подручные средства. Перед иммобилизацией целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. При транспортной иммобилизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности. Для предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов и нервов применяют мягкие прокладки. Чаще применяют стандартные шины (лестничные шины Крамера), предназначенные для временной фиксации, а также для одновременной фиксации и вытяжения (шина Дитерихса), деревянные шины и др. При множественных сочетанных повреждениях применяют универсальные шины‑носилки с рентгенопрозрачным покрытием, позволяющим одновременно не только иммобилизировать все тело и конечности, но и выполнять рентгенологические исследования, не перекладывая пострадавшего.

Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавший не нуждается в реанимационных мероприятиях на месте несчастного случая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме (временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану и др.). При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, тяжелая черепно‑мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме.

Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение «лягушки», подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шейном отделе его иммобилизируют шинами Крамера. Пострадавшего с повреждениями грудной клетки транспортируют в положении полусидя. При черепно‑мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким валиком, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и органов брюшной полости пострадавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При множественных сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего перевозят в положении лежа на спине под наркозом закисью азота с кислородом (в соотношении 2–3: 1).

Амбулаторно‑поликлиническая помощь при травмах – наиболее массовый вид медицинской помощи населению. Большинство больных с временной утратой нетрудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97 % больных с травмой, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.

В компетенцию амбулаторно‑поликлинической помощи входят диспансерное наблюдение больных с последствиями травм, экспертиза временной нетрудоспособности, а также обслуживание больных в травматолого‑ортопедическом кабинете и травматологическом пункте.

Стационарная помощь. В настоящее время из 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 105,4 травматологических больных. Потребность в стационарном лечении зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами).

Квалифицированную травматологическую помощь населению городов и сельских районов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц.

В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусматривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий, подростков в системе профессионально‑технического образования.

В городском отделении оказывают экстренную травматологическую помощь, а также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке. Специализированное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран, восстановление нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покровов, мышц, сухожилий, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей; постоянное вытяжение при лечении повреждений различных локализаций; хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их последствий с использованием различных металлических фиксаторов, методов костной пластики, остеосинтеза и др.

В приемное отделение могут поступать больные с тяжелыми травмами, наряду с немедленной госпитализацией они нуждаются в мерах реанимации; больные с различными повреждениями, которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь и рекомендуют дальнейшее амбулаторно‑поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в несложной амбулаторной помощи.

Помимо вышеперечисленных моментов оказания медицинской помощи, травматологическим больным организуется также травматологическая помощь на промышленных предприятиях, в сельском хозяйстве, при дорожно‑транспортных происшествиях и др.

№136. Учение о гнойной инфекции (возбудители, пути внедрения и распространения, общая и местная реакция организма).

Гнойная инфекция — воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой. В его развитии важную роль играют характер, доза, вирулентность микробной флоры, наличие в области внедрения микроорганизмов некротизированных тканей, служащих для них питательной средой, состояние кровообращения, а также иммунобиологические особенности организма.

Возбудителями Г. и являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка, неклостридиальные анаэробы и др. Различают моноинфекцию (например, стафилококковую) и смешанную инфекцию (например, стафилококковую и колибациллярную, стафилококковую и стрептококковую).

По клиническому течению Г и. может быть острой общей (сепсис), острой местной (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, гидраденит), хронический местной (абсцесс, эмпиема, остеомиелит и др.). Для острой Г. и. любой локализации характерны повышение температуры тела (часто лихорадка гектического типа, иногда с ознобами), тахикардия, в ряде случаев снижение АД вплоть до коллапса, — симптомокомплекс, называемый гнойно-резорбтивной лихорадкой, обусловленный всасыванием (резорбцией) продуктов гнойно-некротического распада тканей.

В крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, лимфопению, эозинопению, С-реактивный белок, СОЭ увеличена, повышена свертываемость крови. Местные изменения зависят от локализации гнойного процесса. например, при поражении кожи, подкожной клетчатки и мышц отмечают признаки воспаления: боль, красноту, припухлость, повышение местной температуры, нарушение функции.

Лечение должно сочетать воздействие как на возбудителей заболевания, так и на организм больного. При местной Г. и. необходимо удалить некротизированные ткани, обеспечить хороший отток экссудата. Применяют антибиотики, нитрофурановые препараты, сульфаниламиды и др. с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Повышению защитных сил организма способствуют средства серопрофилактики, иммунотерапии,

а также переливание препаратов крови, белковых кровезаменителей. В тяжелых случаях используют внепочечные методы очищения крови, плазмаферез (см. Плазмаферез, цитаферез). Из физиотерапевтических средств применяют УФ-облучение (см. Светолечение), УВЧ-терапию (см. Ультравысокочастотная терапия), электрофорез с противовоспалительными препаратами (см. Электрофорез) и др.

Необходимо учитывать, что источником Г. и. является не только больной гнойно-воспалительными заболеваниями,

но и бактерионосители, в частности персонал хирургических отделений (см. Внутрибольничные инфекции). Одним из основных методов профилактики внутрибольничной Г. и. является асептика.

Билет 35

№137. Внутрикостная анестезия (показания, методика применения).

[Интернет]

Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем шшожения эластического бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности и мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени—на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100—150 мл, на бедре — 150—200 мл, на верхней конечности — 100— 150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота).

Для предупреждения токсического действия новокаина при быстром попадании его в общий кровоток после окончания операции больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.

Потенцирование местной анестезии может быть достигнуто при сочетании анестезии с дачей лекарственных средств нейролептического действия (дропери-дол) и общих анальгетиков (фентанил). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и нейро-лептаналгезию, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональную сферу больного.

Эффективно сочетание местного обезболивания с общей аналгезией, достигаемой с помощью метоксифлурана, пентрана, без утраты сознания больного. В подобных сочетаниях взаимно усиливается обезболивающий эффект местных анестетиков и наркотического вещества.

Нейролептаналгезию и общую аналгезию применяют для потенцирования различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, пе-ридуральной). Благодаря нейролептаналгезии и общей аналгезии уменьшается доза и тем самым токсическое действие как местных анестетиков, так и наркотических веществ.

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестетика или передозировкой анестетика или адреналина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает при попадании больших количеств анестетика в кровяное русло. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение артериального давления, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях вводят сердечные и сосудотонизирующие средства, проводят трансфу-чии противошоковых кровезаменителей, искусственную вентиляцию легких, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца.

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии.

№138. Реакция организма на кровотечение.

Имеются как системные, так и местные механизмы самопроизвольной остановки кровотечения. К местным механизмам относят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (за счет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просвета сосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосуда запускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшему кровотечению.

Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой целью организм пытается поддержать объем циркулирующей крови путем активизации следующих механизмов: из органов-депо выбрасывается кровь, происходит замедление кровотока, снижается артериальное давление. Параллельно кровоток сохраняется преимущественно по магистральным сосудам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных органов – сердца и головного мозга). При включении механизма централизации кровоснабжения серьезно страдает микроциркуляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаются задолго до клинически выявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что артериальное давление может быть нормальным при потере до 20% ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояния микроциркуляции служит такой клинический показатель, как дебит-час мочи.

Общая реакция на кровотечение протекает в четыре фазы. Это предохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло) и регенеративная (восстановление нормальной величины гематокрита за счет регенерации форменных элементов) фазы.

№139. Отморожения (патогенез, клиника, лечение).

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры.

При стихийных бедствиях, во время снежных буранов и бурь, при лыжных и иных походах, в горах и особенно на войне они могут становится массовыми. В обычных условиях жизни отморожения возникают редко. Даже в северных широтах отморожения в мирное время редки, о чем, в частности, свидетельствуют наблюдения М. В. Алферова, который в условиях Архангельска за 14 лет мог обобщить данные только о 207 случаях отморожений.

Однако, следует отметить, что на войне отморожения наблюдаются не только зимой, но весной и осенью при плюсовых температурах даже чаще, причем не только в северных но и в южных широтах. Известны массовые отморожения в период войн в Испании, Алжире и в других странах с жарким, постоянным климатом.

Одновременно с отморожением часто происходит общее охлаждение, особенно в случаях попадания пострадавшего в холодную воду (плавание в холодной воде, кораблекрушение и др.). В мировом океане ежегодно погибает до 200000 человек, в том числе и от охлаждения (из них 1/4 пользуется плавсредствами).

Основными факторами поражения холодом на воздухе, которые приводят к отморожению, являются метеорологическими (влажность, сильный ветер, быстрая смена температуры), механическими (тесная одежда, обувь), понижение местной сопротивляемости организма (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей), понижение общей сопротивляемости организма в результате ранения, кровопотери,голода, утомления, истощения, алкоголизма и др.

Отморожение обусловлено не столько степенью холода, сколько его продолжительностью. Оно возникает лишь в том случае, если действие внешнего холода достаточно для развития местной тканевой гипотермии. В патогенезе отморожений ведущее место отводится сосудистым расстройствам, в частности длительному спазму сосудов с последующим формированием внутрисосудистого тромбоза. Некротические изменения вторичны и зависят от местных нарушений кровообращения.

Различают следующие виды отморожений от местного воздействия низких температур:

1. Отморожение, возникающее при действии сухого мороза, чаще локализуется на пальцах рук, лица, однако возможно поражения пальцев стоп. Температура, приводящая к отморожению 20-30 градусов С ниже нуля, чаще возникает у лиц в состоянии алкогольного опьянения.

2. "Траншейная стопа", "болотная стопа" - это исключительно отморожение 4 степени стоп, их полное или почти полное омертвение. В мирное время встречается редко. Отморожение характерно для позиционной войны и наблюдается не зимой, а в сырые и холодные осенние и весенние дни, т.е. при положительных температурах. Возникает у лиц, которые длительное время находятся в мокрой обуви. Температура стоп понижает и при температуре +10, +11 прекращатся кровообращение. Сырая обувь не защищает от внешнего холода, а в силу утраты еще и чувствительности пострадавший не в состоянии правильно оценить тяжесть поражения. "Иммерсионная стопа" - подобный же вид поражения стоп у лиц, длительное время находящихся на спасательных средствах в море.

3. Ознобление - возникает от воздействия умеренно низких температур у лиц с пониженной индивидуальной чувствительностью к холоду, чаще у молодых людей. Типичные локализации - пальцы рук, лицо, уши. При озноблении отмечается отек и гиперемия в зоне поражения. Ознобление исчезает в теплом помещении без последствий.

4. Контактные отморожения возникают при соприкосновении (контакте) пальцев рук, губ и иных частей тела с резко охлажденными металлами. Падение тканевых температур наиболее низкое, степень отморожения обычно 3-4 степени, наблюдается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей из озорства прикасающихся на морозе языком и губами к металлическим предметам.

Клиническая картина отморожений складывается из двух периодов: дореактивного и реактивного. В дореактивном периоде субъективные ощущения сводятся к спецефическому чувству холода, покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Этими признаками и исчерпыва­ется скудная симптоматика отморожений в дореактивном периоде.

В зависимости от глубины поражения тканей различают 4 степени отморожений.

При отморожениях I степени уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа в области отморожения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска. Больные отмечают зуд, жгучие боли, парестезия в зоне поражения. Признаков некроза нет.

Отморожения II степени характеризуются омертвением рогового или поверхностного сосочково-эпителиального слоя. Образуются пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибрином и чуствительно к аппликации спирта (спиртовая проба) и к механическому раздражению. Все изменения постепенно (в течение 2-3 недель) исчезают, не оставляя рубцов, сошедшие ногти отрастают.Развитие инфекции приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей, интоксикации.

При отморожении III степени граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожно-жировой клетчатки. Образовавшиеся пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. Заживление происходит с образованием грануляционной ткани и рубцов. Отрастания ногтей не происходит.

Отморожения IV степени характеризуются омертвением всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Граница омертвения может проходить на уровне фаланг, пястных, плюсневых и других костей и на уровне суставов.

При отморожениях III и IV степеней патологический процесс может развиваться по типу сухой или влажной гангрены. Наиболее благоприятным является образование сухой гангрены. Некротизированные ткани мумифицируются, высыхают, окраска их темно-синяя. На границе со здоровыми тканями образуются грануляции, формируется демаркационный вал. После отторжения мертвых тканей формируется рубец.

В случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморраги­ческим содержимым, высокая температура, признаки интоксикации, головная боль, бессоница, лейкоцитоз, нейтрофиллез, развивается сепсис. Влажная гангрена представляет опасность для жизни.

Границы некроза при отморожениях III-IV степени можно определить только к 3-4 неделе, когда образуется демаркационная линия. С этого времени начинается отторжение некротизированных тканей. Период отторжения может затянутся до нескольких месяцев если граница омертвения проходит по крупным суставам и диафизам костей.

Лечение отморожений.Первая помощь по существу и является лечением в дореактивном периоде. Прежде всего необходимо устранить действие холода, согреть больного. Конечности больного, здоровую и отмороженную, согревают вместе с постепенным повышением температуры тела от 20 до 40 градусов в течение 40-60 минут. Одновременно проводят массаж конечности от периферии к центру. После того, как конечность согрета накладывают асептическую или спиртовую повязку, а конечности придают возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, горячую пищу, алкоголь.

В основе интенсивного лечения отморожений лежит смазмолитическая, дезагрегационная и антикоагуляционная терапия в сочетании с энергичной детоксикацией. В предельно ранние сроки в артерию пораженной конечности (бедренная, плечевая) вводят смесь следующего состава: 10 мл-0,25% раствора новокаина; 10 мл-2,4% раствора эуфиллина; 1 мл-1% раствора никотиновой кислоты. Пункции артерии показаны и в последующие дни. Применяются и другие средства, ликвидирующие спазм периферических артерий и улучшающих кровообращение. Назначается гепарин (по 5000 ЕД через б часов), реополиглюкин (400-600 мл в сутки), трентал и т.п. в течении 5-7 дней. Для устранения интоксикации – гемодез, полидез и другие препараты этой группы

Лечение в реактивном периоде.При отморожении I степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры.

При отморожении II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри, удаляют отслоенный эпидермис, накладывают повязку со спиртом или диоксидином на 5-10 дней. Для профилактики инфекции применяют антибиотики.

При III и IV степенях отморожений до выявления границ омертвения лечение проводят также как и при отморожении II степени. Главная задача не допустить развития влажной гангрены. После появления демаркационной линии (8-14 дни) удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия) для быстрейшего высушивания и уменьшения интоксикации. Иногда при IV степени отморожений приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции конечности. После некрэктомии или некротомии раны лечат по общим правилам.

Общее лечение в реактивном периоде включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, богатое витаминами питание, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. При необходимости назначаются обезболивающие и сердечно-сосудистые средства.

№140. Перитонит (этиология, патогенез, клиника).

воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. Различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Симптомы, течение. Боль по всему животу. Язык обложен, влажный. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительные, болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Стадии перитонита: рефлекторная, токсическая и терминальная. В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Рентген: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостояльность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Приципы оперативного лечения: санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков, дренирование брюшной полости, плановые релапаротомии, экстракорпоральной детоксикации.

Билет 36

№141. Организация работа перевязочной.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ КАБИНЕТОВ

Пpoфилактика внутрибольничных инфекций состоит из кoмплeкca мероприятий, направленных на разрыв цепочки возникновения эпидемиологичеcкогo процесса. Одним из важныx разделов этого комплeкca является соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемичecкoгo peжимa при проведении различных хирургических манипуляций. Сегодня темой нашей статьи является организация работы в перевязочном кaбинeтe. Мы paccкaжeм о работе перевязочных кaбинeтов на примере ГКБ им. С.П. Боткина.

Организация работы перевязочных кабинетов. В соответствии с требованиями действующих нормативных документов (СНиП 2.08.02-89) в отделении должно быть две перевязочных (для чистых и гнойных перевязок). Однако во многих медицинских учреждениях выделено по одной перевязочной комнате. Поэтому особенно важно в профилактике гнойно-септических осложнений строго соблюдать требования санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

При наличии одной перевязочной перевязки больным, имеющим гнойные раны, необходимо назначать процедуры на конец рабочей смены. Вот основные требования, которые необходимо строго соблюдать при проведении перевязок в отделении:

- все перевязочные материалы и инструменты должны храниться в биксах не более 3 суток или в упаковочной бумаге (крафт-бумаге) не более 7 суток. При вскрытии бикса срок хранения перевязочного материала - не более 6 часов. На биксе должна быть отметка о времени вскрытия;

- для проведения перевязок готовится стерильный стол, который накрывается стерильной простыней в один слой, так, чтобы она свисала на 15-20 см ниже поверхности стола. Вторая простыня складывается вдвое и укладывается поверх первой. После выкладывания инструментов (материала) стол накрывается простыней (сложенной в 2 слоя), которая должна полностью закрывать все предметы, находящиеся на столе, и плотно скрепляется зажимами с нижней простыней. Стерильный стол накрывается на 6 часов. В тех случаях, когда инструментарий стерилизуется в индивидуальной упаковке, необходимость в стерильном столе отпадает или его накрывают непосредственно перед проведением манипуляций. Перевязки проводят в стерильной маске и резиновых перчатках. Все предметы со стерильного стола берутся корнцангами или длинным пинцетом, которые также подлежат стерилизации. Корнцанги (пинцеты) хранят в емкости (банка, бутыль и т.д.) с 0,5% хлорамина или с 3% или 6% перекисью водорода. Раствор хлорамина меняют один раз в сутки. 6% перекись водорода меняют через трое суток. Емкости для хранения корнцангов (пинцетов) подлежат стерилизации в сухожаровом шкафу через каждые 6 часов;

- неиспользованный стерильный материал откладывается для повторной стерилизации;

- после каждой перевязки, манипуляции кушетку (стол для перевязок) обязательно протирают ветошью, смоченной раствором дезинфектантов, разрешенных к употреблению;

- после каждой перевязки (манипуляции) медсестра должна вымыть руки в перчатках туалетным мылом (обязательно дважды их намыливать), ополоснуть водой и вытереть индивидуальным полотенцем. Только после этой процедуры перчатки снимают и сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором;

- использованный перевязочный материал собирается в полиэтиленовые пакеты или в специальные промаркированные ведра и перед утилизацией подвергается предварительному обеззараживанию в течение двух часов дезинфицирующим раствором.

Как правило, в нашей больнице в каждом перевязочном кабинете стоит сухожаровой шкаф, где медицинские сестры стерилизуют все металлические инструменты (лотки, пинцеты, банки, корнцанги и т.д.). Контроль за работой сухожарового шкафа осуществляется при помощи химических тестов: гидрохинон или тесомочевина при 180°. Сухожаровой шкаф работает два раза в сутки, и режим работы отмечается в журнале "Учет работы сухожарового шкафа". Перевязочный материал и резиновые изделия в биксах стерилизуются в центральной автоклавной и доставляются во все отделения специально выделенным автотранспортом.

Два раза в день - утром перед началом работы и печером после окончания работы - приводят текущую уборку, сочетающуюся с дезинфекцией. Для дезинфекции используется 1% раствор хлорамина. Один раз в неделю проводят обязательную генеральную уборку: помещение освобождают от оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т.д. В качестве дезинфектанта используется комплекс дезинфицирующего и моющего средства. Дезинфицирующий раствор путем орошения или протирания наносят на стены, окна, подоконники, двери, столы и включают на 60 минут бактерицидную лампу. Затем все поверхности обмывают чистой ветошью, смоченной водопроводной водой, вносят продезинфицированную мебель, оборудование и вновь на 30 минут включают бактерицидную лампу.

Уборочный инвентарь, специально выделенный для работы в перевязочной (ведра, тряпки,), маркируют и после уборки обеззараживают в растворе дезинфектанта в течение часа.

В каждом кабинете ведется журнал "Учета проведения генеральных уборок".

Начиная с 1996 года мы ввели внутрибольничныи лабораторный контроль за качеством уборки, в том числе в перевязочных кабинетах. Его проводит помощник эпидемиолога по специальному графику. Кроме того, берутся баканализы на стерильность и посевы на стерильность воздуха.

Результаты контроля заслушиваются на совете старших сестер.

Контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в перевязочном кабинете, а также работу по подготовке медсестер осуществляют главные медсестры больницы и специалисты эпидемиологического отделения больницы.

№142. Эпидуральная анестезия. Пролонгированная эпидуральная анестезия.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарахноидальное пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг. Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарахноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Показания.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности.

Противопоказания.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного.

Методика спинномозговой анестезии.

Спинномозговой анестезии начинается с премедикации с использованием седативных препаратов (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. Больной принимает вынужденное положение на операционном столе с приведенными к животу коленями и опущенной головой, что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции. Оптимальным является межпозвоночная щель между LIV – LV, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей. Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. При обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарахноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарахноидального пространства. Это осуществляется специальными иглами, особенность которых заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена, длинна иглы 10-12 см диаметром не более 5 мм. Иглу для спинальной пункции вкалывают между выбранными остистыми отростками и продвигают в глубину параллельно игле. При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межосную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена. После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримикаина, 5 мл 2% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 1- 1,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Перидуральная анестезия.

Перидуральное пространство представляет собой довольно узкую щель, расположенную в спинномозговом канале позвоночника, между наружным и внутренними листками твердой мозговой оболочки. Перидуральное пространство в заднем отделе приобретает треугольную форму и заполнено нежной жировой тканью, лимфатическими сосудами и венозными сплетениями.

Перидуральное пространство замкнуто и распространяется от большого затылочного отверстия дот копчика. Поэтому при введении в это пространство анестетика последний вступает в контакт только с корешками и полностью исключается воздействие на спинной мозг.

Показания.

Перидуральная анестезия используется при оперативных вмешательствах на брюшной полости, промежности, нижних конечностях. Эффективно использование ее с целью пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде после вмешательств на грудной клетке и брюшной полости.

Противопоказания те же, что и при спинно-мозговой анестезии.

Методика перидуральной анестезии идентична спинно-мозговой с той лишь разницей, что эпидуральная (каудальная, сакральная) анестезия: 2%- новокаин 20-25 мл + 0,25 адреналина. Анестетик вводится через сакральное отверстие, несколько выше копчика. Парасакральная анестезия по Брауну: новокаин вводится вдоль внутренней поверхности крестцовой кости. Контроль иглы, пальцем, введенным в прямую кишку.

№143. Лечение переломов, оперативная методика.

Основное оперативное вмешательство при переломах костей—это , остеосинтез, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Остео­синтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем примене­ния металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции — дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

брать металлические фиксаторы только проверенных марокстали;

при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его харак­тер, смещение отломков;

при использовании металлического стержня заранее — опреде­лить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномоз­гового канала;

перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, не­обходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаго-вый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гуду-шаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять зак­рытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществ­лять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возмож­ность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить раз­витие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучше­нию кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечнос­ти. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет

№144. Комбинированное лечение злокачественных опухолей.

Хирургическое лечение. Основной метод лечения опухолей — хирургический, ко­торый в ряде случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) сочетается с лучевой или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называ­ют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде пред- или послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть из­лечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли явля­ется ее неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургическо­го вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирова­ние в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа в едином блоке с ре­гионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли — рассечение опу­холи, вскрытие органа, пораженного опухолью, и др.

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антиблас-таки: применение во время операции электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном пе­риоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение проти­воопухолевых препаратов до операции и после нее.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (молочной желе­зы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) и регионарного лимфа­тического аппарата. К радикальным операциям относятся комбинированные, во вре­мя которых вместе с пораженным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клет­ки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. Как пример можно привести опера­цию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышеч­ной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, ки­шечника).

Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без ее удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишеч­ный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахео-стомия при раке гортани).

Лучевая терапия. Этот вид лечения применяется широко: более половины боль­ных подвергаются лучевой терапии. Ее можно применять как самостоятельный вш лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, а чаще как этап комплексного лечения. В основном комбинируют лучевую терапию с хирургичес­ким лечением, осуществляя ее в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую тера­пию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть достигнуто за счет наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облуче­ние осуществляется в виде у-терапии с помощью специальных мощных лучевых ус­тановок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, ¹³⁷Cs и др.). При полос­тной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (на­пример, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др. t Для внутритканевого облучения применяют изотопы, которые вводят в виде ига. капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радио­активные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лим­фатические узлы.

Химиотерапия. При наиболее распространенных опухолях человека (рак легкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значитель­но уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапия применяется в ком­плексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим ме­тодом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль может быть удалена хи­рургическим путем, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатичесте препараты: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфамид (Тио-ТЭФ), допан, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты — препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке; они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, фторафур) либо процессы превращения фолие-вой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики — группа веществ, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин С и D), брунеомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гор­мональные препараты. Препараты мужских половых гормонов — андрогены (тесто­стерона пропионат, метилтестостерон) используют при раке молочной железы. Син-эстрол и диэтилстильбэстрол назначают при раке предстательной железы.

К гормонотерапии опухолей относятся также вмешательства на эндокринных же­лезах с лечебной целью, например хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы.

Билет 37

№145. Основные виды хирургических инструментов, особенности их устройства.

В общих технических условиях (ГОСТ 19126--79) инструменты в соответствии со своим назначением разделены на следующие группы:

режущие--для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей и срезания наростов, полипов и т. п.;

колющие -- для проколов с целью введения через них трубок, дренажей, нитей для сшивания;

зажимные--для остановки кровотечения из перерезанных сосудов, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации органов с целью предотвращения их произвольного перемещения;

расширяющие и оттесняющие--для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, которые не подвергаются вмешательству, чтобы защитить их от нанесения случайных травм;

зондирующие и бужирующие--для исследования узких ходов и бужирования их с целью увеличения их просвета.

По условиям применения при оперативном вмешательстве хирургические инструменты принято делить на две группы: основные (1-я группа) и вспомогательные (2-я группа).

Основные инструменты во время применения непосредственно соприкасаются с тканями раневой поверхности или слизистой оболочкой внутренних органов и должны быть стерильными; они подвергаются предстерилизационной очистке, дезинфекции и стерилизации.

Вспомогательные инструменты не имеют непосредственного соприкосновения с больным, в связи с чем подлежат лишь дезинфекции.

После проверки правильности размеров инструментов осуществляют выборочную проверку на коррозионную устойчивость инструментов 1-й и 2-й групп, которую в соответствии с отраслевым стандартом (ОСТ 64-1-72-80) проводят разными методами.

Инструменты 1-й группы, предварительно обезжиренные, укладывают на изолирующую прокладку из стекла, положенную на сетку дезинфекционного кипятильника, наполненного дистиллированной водой. Воду разогревают до кипения и кипятят в течение 15 мин, после чего изделия оставляют на 3 ч в остывающей воде. Исключение составляют только хирургические иглы, которые оставляют всего на 30 мин. Изделия считают коррозионностойкими, если на их поверхности не обнаруживают коррозионные темные точки.

Инструменты 2-й группы погружают в дистиллированную воду нагретую до 75--80 °С и выдерживают в ней в течение 3 ч. Затем источник нагрева отключают и оставляют их в остывающей воде в течение 18 ч. После таких испытаний на поверхности инструментов не должно появляться Хирургический нож. Хирургические ножи предназначены для разделения мягких тканей. В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum — ножичек). В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка. 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).

№146. Фазы свертывания крови, основные показатели коагулограммы.

Фазы процесса свертывания крови.

1 фаза - образование активных протромбиназных комплексов: неактивная протромбиназа (X) становится активной (Xа). В зависимости от матрицы 1 фаза может осуществляться по внешнему и внутреннему механизму.

Внешний механизм - начинается с повреждения тканей. Из них освобождаются фосфоминиды, которые служат матрицей, на матрице активизируется X плазменный фактор, адсорбируется V плазменный фактор и Ca2+ - это активный протромбиназный комплекс. Это простой механизм, осуществляется быстро, но образуется мало протромбиназных комплексов

на матрице: Xa + Va + Ca2+

Внутренний механизм - начинается с повреждения сосудов и активации XII плазменного фактора. 3 пути его активации. В результате травмы изменяется заряд сосудистой стенки, обнажаются коллагеновые волокна и базальная мембрана, XII фактор адсорбируется на них и активируется (XIIa). Активация компонентами системы фибринолиза (белок плазмин). Активация компонентами кининовой системы - высокомолекулярный кининоген (фактор Фитуджеральда), прекаллекреин (фактор Флетчера).

XIIa вызывает активацию XI фактора (XIa). Образуется комплекс XIIa + XШa + Ca2+, под действием которого активируются VIII и IX факторы. Образуется 2-й промежуточный комплекс: VIIIa + Ixa + Ca2+. Эти факторы способствуют образованию комплекса Va + Xa + Ca2+ на матрице, которой чаще всего является 3-й тромбоцитарный фактор (Р3).

2 фаза - превращение протромбина (II) в тромбин (IIa). Эта фаза является ферментативной. Фермент - активный протромбиназный комплекс, обеспечивающий протеолитическое действие и отщепляющий от протромбина полипептиды (1 и 2), в результате чего образуется тромбин.

3 фаза - образование фибриновых нитей.

Протекает в 3 этапа:

1 этап: ферментативный: фермент - белок тромбин - отщепляет от фибриногена тормозную группу превращая его в фибрин-мономер.

2 этап: физико-химический - реакция колгемеризации - из фибрин-мономера образуется фибрин-полимер (S). Эта форма растворяется в некоторых жидкостях (раствор мочевины).

3 этап - ферментативный: - фермент-стабилизирующие факторы: XIII плазменный фактор, фибринстабилизирующие факторы тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов - превращают фибрин-S в фибрин J (нерастворимые нити).

№147. Химические ожоги (этиология, клиника, лечение).

Химические ожоги по глубине также подразделяются на четыре степени. I и II степени относятся к поверхностным, III и IV — к глубо­ким. При ожоге I степени отмечаются гиперемия и отек кожи. Чувстви­тельность сохраняется. Химический ожог II степени характеризуется омер­твением верхних слоев кожи. При химическом ожоге III степени происходит омертвение всех слоев кожи, а при IV степени — некроз кожи и глубжележащих тканей. Ожоговая поверхность при таких поражениях представлена толстым, не берущимся в складку, неподвижным струпом. Иногда через струп просвечивают тромбированные подкожные вены. Отсутствуют все виды чувствительности.

Химические ожоги чаще бывают ограниченными и, как правило, не превышают по площади 10% поверхности тела. Участки поражения обычно четко очерчены. По сравнению с термическими, химические ожоги отличаются более медленной динамикой местного патологическо­го процесса — отторжение омертвевших тканей происходит более про­должительное время. Тяжелее протекают ожоги Ш-IV степени. Струп отторгается в конце 3-ей — начале 4-ой недели. некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной

водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме

щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем

ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

№148. Методы диагностики опухолей.

Выявление опухоли в ранней стадии весьма сложно, но является залогом успешного лечения. Из анамнеза больного необходимо обращать внимание на условия быта и привычки больного, место проживания (юг – рак кожи; рак легкого – промышленная зона, курение и т.п.). В начальных стадиях жалобы зачастую отсутствуют. Необходимо обращать внимание на малейшее изменение самочувствия больного, появление новых, нехарактерных раньше жалоб: быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение к пищи (особенно мясной), изменение формы, цвета имеющегося кожного образования и т.д.

Синдром малых признаков: повышенная утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что раньше увлекало, снижение работоспособности, отсутствие удовлетворения от физиологических отправлений, чувство тяжести, наличие инородного тела.

Онкологическая настороженность:

1. знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях

2. знание предраковых заболеваний и их лечение

3. быстрое направление больного в онкологический диспансер

тщательное обследование

5. при атипичном течении заболевания думать о возможном онкологическом процессе

При обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями выделяют синдромы:

1. Синдром + ткань

2. Синдром паталогических выделений

3. Синдром нарушения функции

Боль нехарактерна для опухоли.

Форма, консинтенция, подвижность.

Методы диагностики:

1. Общеклинические

2. Дополнительные

-эндоскопические (ФГДС, ФКС, бронхоскопия, лапароскопия)

-цитологическая диагностика (мазки-отпечатки, цитологическое исследование пунктата)

-морфологические - биопсия

-рентгенологические

-радионуклеидная диагностика

-ультрасонография

-компьютерная томография

-лабораторная

Билет 38

№149. Стерилизация оптической аппаратуры.

После использования рабочую часть аппарата, сопри­касающуюся с тканями, протирают 2—3 раза салфеткой, смо­ченной 3% раствором перекиси водорода, после чего ее 2—3 раза дополнительно обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина. Окуляр лапароскопа, т.к. он не соприкасается с раной, протирают тампоном, смоченным спиртом, либо спир­товым раствором хлоргексидина.

Цистоскопы в настоящее время стерилизуют в парафор-малиновом стерилизаторе (сухими парами формалина), газо­вым методом или с использованием химических препаратов (6% раствор перекиси водорода, первомур, дезоксон-1) Лапароскопы, бронхоскопы и торакоскопы следует стерили­зовать окисью этилена в газовых стерилизаторах.

Стерилизация свстоволоконной эндоскопической аппа­ратуры (фиброгастродуоденоскопы, фиброколоноскопы, фиброхолсдохоскопы, фибровульвоскопы, фиброинтестино-скопы, фиброхоланшоскопы и др.)

Сложность проведения дезинфекции и стерилизации этих аппаратов заключается в том, что световолоконная часть очень неустойчива к тем методам дезинфекции и стерилизации, которые применяются в настоящее время в хирургии.

Сразу после использования рабочую часть (вводимую внутрь организма) обрабатывают снаружи тампонами, смо­ченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Рабочие каналы аппаратов промывают моющим раствором, содержа­щим CMC и 3° о перекись водорода, после чего также обраба­тывают раствором дезинфектанта (спиртовый раствор хлор­гексидина, первомур и т.д.).

Стерилизацию эндоскопической аппаратуры подобного типа производят только в специальных газовых стерилизато­рах окисью этилена. Рекомендуемая в настоящее время СЭС стерилизация этой аппаратуры в парах формалина фактичес­ки неприменима, т.к. световолоконная часть аппаратуры быс­тро выходит из строя (изображение становится мутным и т.д.).

Стерилизация ректоскопов с волоконным световодом

После использования тубус ректоскопа помещают на 30 мин в 10% раствор катамина для дезинфекции, после чего проводят его предстерилизационную очистку мытьем в 0,5% растворе CMC с добавлением перекиси водорода. Стерилиза­ция ректоскопов с волоконным световодом производится в газовых стерилизаторах окисью этилена. Лупа, ручка, нагне­татель воздуха после использования дезинфицируются двух­кратным протиранием тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода с добавлением 0,5% раствора CMC "Лотос". Дезинфекция обтуратора, ватодержателя, коагулятора, элек­тропетель и биопсийных щипцов производится погружением в 10% раствор катамина с последующей предстерилизационной очисткой ручным способом в растворе CMC "Биолот" или "Био-С" и 3% перекиси водорода. Последующая стерили­зация может осуществляться газовым, химическим методами стерилизации.

№150. Особенности предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операции.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок. а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно.

№151. Оказание первой помощи при термических и химических ожогах.

На ожоговую поверхность накладывается сухая стерильная повязка 2. При сильных болях нужно ввести 1-2 мл 2% раствора промедола.

При слабом частом пульсе, низком АД, вводятся подкожно и внут­ривенно стимулирующие средства (камфара, кордиамин, кофеин).

При отравлении угарном газом или остановке дыхания ИВЛ с использованием аппарата или рот в рот.

В случае опасности развития ожогового шока при транспорти­ ровке и в машине скорой помощи внутривенно вводят полиглюкин (400-800 мл), 15% раствор манитола (200-400 мл), 5% раствор бикарбо­ ната натрия (150-200 мл).

Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности большим количеством проточ­ной холодной воды в течение 10-15 минут. Затем накладывается по­вязка.

№152. Современные принципы трансфузионной терапии при кровопотери.

Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может понадобиться переливание кровезамещающих жидкостей. Различные состояния требуют различных по составу и механизму действия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных сред осуществляется для удовлетворения ряда задач.

1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной кровопотери или дегидратации другого генеза, например профузной рвоты, произошло резкое уменьшение объема циркулирующей крови, то выраженная гиповолемия может привести к развитию такого грозного осложнения, как шок. Кроме того, даже при незначительной кровопотере и благоприятной реакции на переливание крови не рекомендуется осуществлять гемотрансфузию более 500 мл, поскольку это значительно повышает риск возникновения посттрансфузионных осложнений. Для коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции производят переливание гемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто используются 10%-ный раствор низкомолекулярных декстранов – реополиглюкин. Это вещество обладает разнообразными свойствами, основными из которых являются замещение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств, способность улучшать микроциркуляцию за счет снижения агрегации форменных элементов крови, уменьшения ее вязкости. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните), при лечении ожоговой болезни. Препарат выводится почками, поэтому противопоказанием для его применения являются тяжелые хронические заболевания почек, особенно сопровождающиеся формированием почечной недостаточности, и сердечная недостаточность, когда не рекомендуется введение в организм больших объемов жидкости.

2. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникает при различных состояниях, например острых и хронических отравлениях на производстве (при несоблюдении правил техники безопасности) и в быту (нередко с суицидальной целью), отравлении большими дозами алкоголя и его суррогатов, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных заболеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токсических веществ. В таких ситуациях вводимые трансфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водно-солевым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связывать токсические вещества, разбавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями почек, особенно сопровождающимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой. Многие специалисты в настоящее время категоричны в отношении применения гемодеза у подобных больных, называя его почечным ядом.

3. Питательная функция. Ряд препаратов используется с основной функцией – парентеральным питанием.

Необходимо помнить, что эффективное воздействие трансфузионных сред возможно только при обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса (фуросемида).

Билет 39

№153. Основные требования, предъявляемые к антисептикам.

№154. Поздние осложнения послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить:

1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;

2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;

3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;

4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;

5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;

6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.

Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:

1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода;

2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения);

3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии);

4) ранняя активация больного.

В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму.

№155. Переломы (определение, классификация).

Переломом (fractura) называют нарушение целостности кости.

Классификация:

1.По происхождению

-врожденные

-приобретенные

травматические

патологические

2.По наличию повреждения кожных покровов

а) Закрытые б) Открытые в) Огнестрельные

3. По характеру повреждения кости

а) Полные б) Неполные (трещина, зеленая веточка).

4. По направлению линии перелома:

поперечные

косые

продольные

оскольчатые

винтообразные

вколоченные

компрессионные

отрывные

5. В зависимости от наличия смещения:

-без смещения - со смещением

При переломах костные отломки редко когда остаются на месте, обычно наблюдается их смещение друг относительно друга. Это смещение может быть первичным, когда его вызывает та же сила, что вызвала перелом; и вторичным, когда причиной является тракция мышц, прикрепляющихся к этим отломкам.

Виды смещений:

по ширине

по длине

под углом

ротационное

6. В зависимости от отдела поврежденной кости:

- диафизарные - метафизарные -эпифизарные

7. По количеству:

-одиночные - множественные

8. По сложности повреждения :

Простые - имеется нарушение целостности только одной кости.

Сложные – в зоне повреждения произошел перелом двух костей или перелом сопровождается вывихом, разрывом связок, капсулы сустава.

9. В зависимости от развития осложнений:

- неосложненные - осложненные

Возможные осложнения переломов:

травматический шок

повреждение сосудов

повреждение нервов

жировая эмболия

сепсис

повреждение внутр. органов

10. При сочетании перелома с повреждениями другого характера (разрыв селезенки, ушиб мозга) говорят о сочетанной травме или политравме. При комбинации повреждающего агента (переломы плюс термическое или радиационное поражение) говорят о комбинированной травме. При падении с большой высоты говорят

кататравме.

Классификация переломов по АО

Для начала разберемся с анатомической локализацией. Она определяется двумя номерами – одним для кости, другим для ее сегмента. Локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости.

1- плечевая

2 – локтевая/лучевая

3 – бедренная

4 – большеберцовая/малоберцовая

Сегменты кости обозначаются номерами

1 – проксимальрый

2 – центральный

3 – дистальный

Принципом данной классификации является разделение всех переломов всех сегментов костей на три типа (А,В,С). Далее каждый тип разделен на три группы(А1, А2, А3 и т.д.). Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая из них разделяется на три подгруппы, обозначаемые .1, .2, .3, то получается, что существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы.

Цвета зеленый, оранжевый и красный, а так же более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1, означает простейший перелом с лучшим прогнозом, а С3 – наиболее тяжелый перелом с плохим прогнозом. Поэтому, если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его дальнейшему оптимальному лечению.

Для обозначения диагноза была выбрана цифровая кодовая система, что должно было содействовать созданию компьютерной базы данных, удобной для хранения и анализа например:

Пример кодирования перелома диафизарного сегмента: 32-В2.1

3-бедро; 2-диафиз; В-тип «клиновидный перелом»; 2-группа «сгибательный клин»; .1-подгруппа «подвертельная зона».

№156. Острая артериальная непроходимость.

[Интернет]

Острая артериальная непроходимость — это синдром внезапной остановки кровотока в магистральной артерии. Следствием является ишемия тканей конечности. Она возникает от закупорки магистральной артерии тромбозом и формируется вследствие эмболии или в результате травм или спазма сосуда. Самой распространенной причиной резких прекращений кровотока в артериях становятся тромбы и эмболия. Она зачастую ведет к острой артериальной окклюзии. Эмболия - попадание в русло артерии постороннего тела, что приводит к закупорке. Нередко эмболами являются кусочки организованного тромба, скопления газа жира, прочие посторонние тела. Острая артериальная непроходимость периферических артерий в форме эмболии чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Это связано с тем, что женщины больше подвергаются ревматизму и длительность жизни у них значительно больше чем мужчин. Эмболии наблюдаются в разном возрасте, но чаще всего около 40 – 80 лет. Она проявляется в форме заболеваний сердца. Больше половины заболеваний приходится на атеросклеротические кардиопатии, такие как, аневризма сердца, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз. В случаях с атеросклеротическими кардопатиями, тромбы зачастую размещаются в области левого желудочка, в случаях порока сердца в области левого предсердия или ушке. У многих больных источник эмболии остается не известен. Отмечаются разные нарушения ритма сердца под видом мерцательной аритмии, и формируются внутрисердечные тромбы. Вслед за артериальной эмболией развивается острая ишемия конечностей или органов, которые пополняются кровью сосудного бассейна. Главными симптомами артериальной эмболии считается боль в пораженных конечностях, внизу живота, в ногах. Она обнаруживается неожиданно и носит тяжелый характер. Нижние конечности становятся бледными, мраморными, холодными, и становится невозможным определить пульс бедренных артерий. Временами больные просто падают от сильной боли, при этом часто отмечают онемения и слабость нижних конечностей. Нарушается болевая, тактильная, и температурная чувствительность. Через пару часов движения пораженных конечностей превращаются в неисполнимое, а через 7–11 часов вырабатывается контрактура мышц. В случаи поражения магистральных артерий симптомами артериальной непроходимости возникает боль, побледнение, похолодание, отсутствует пульс. С целью предотвратить рост тромба и снизить возможность развития эмболий для лечения применяют антикоагулянты и назначают гепарин внутривенно. В некоторых случаях для разрушения внутрисосудистых клеток острых тромбов используют фибринолитические средства, к примеру, активаторы и урокиназы тканевого типов плазминогена. Что касается хирургических процедур улучшения нарушенного кровотока, то здесь проводится процедура по удалению тромба или артериальному шунтированию.

Билет 40

№157. Принципы устройства и работы операционной.

Операционная – помещение, где производятся хирургические вмешательства. В современной больнице операционные, а их может быть несколько, объединены в операционный блок и вынесены за пределы лечебно-диагностических отделений. Как правило окна операционных выходят на северную сторону. Операционные снабжены кондиционерами (желательно, чтобы они были оборудованы бактерицидными фильтрами). В операционных должна поддерживаться постоянная температура и влажность воздуха. Вентиляция в операционных должна быть приточной. Современные операционные снабжены системой ламинарного потока воздуха, когда воздух, проходящий через бактерицидные фильтры нагнетается в помещение из отверстий в потолке и далее улавливается отверстиями в полу. Такая система практически полностью исключает возможность воздушно-капельного инфицирования. Вход посторонних в пределы операционного блока запрещен, а сотрудников, не участвующих в операции строго ограничен. Для обучения студентов и курсантов современные операционные снабжены стеклянными куполами, откуда осуществляется просмотр операций, или видеокамерами.

Операционный блок разделен на зоны стерильности. Зона общего режима включает кабинеты старшей медицинской сестры, заведующего оперблоком, комната анестезисток, ординаторская анестезиологов.

В зоне ограниченного режима располагаются: помещения для хранения крови и кровезаменителей, рентгеновской, переносной аппаратуры, гипсовочная, комната операционных сестер, хирурга (протокольная).

В зоне относительной стерильности расположены моечная, предоперационная, наркозная. Операционная и стерилизационная находятся в зоне абсолютной стерильности.

Стены и пол операционных должен быть выложены керамической плиткой или выкрашены масляной краской.

Различают несколько видов уборки операционных. Текущая – осуществляется в ходе оперативного вмешательства и заключается в удалении использованного перевязочного материала, удаленных органов и тканей и загрязнений пола, операционного стола, стен. После каждой операции – удаление всего использованного в предыдущей операции материала, белья, мытье операционного стола и пола антисептиками, подготовка операционного столика и инструментария к следующей операции. В конце рабочего дня – мытье операционных столов, пола, горизонтальных поверхностей антисептическими растворами, включение бактерицидных ламп. В начале рабочего дня – удаление пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка рабочего стола и инструментария. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю и заключается во влажной уборке антисептическими растворами всего помещения, включая переносную аппаратуру, бестеневые лампы и т.д. Генеральная уборка заканчивается включением бактерицидных ламп не менее, чем на 2-3 часа ( а по возможности и на всю ночь). Известно, что под воздействием УФ-облучения за 2 часа полностью обеззараживается помещение в 30 кв метров.

№158. Ранние осложнения послеоперационного периода (основные методы профилактики и лечения).

№159. Открытые травмы живота.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина • Открытые травмы: наличие раневого отверстия •• Из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча •• Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает кровотечение с признаками острой кровопотери •• При повреждении полых органов обычно развиваются признаки перитонита • При закрытых повреждениях, дефекта кожи брюшной стенки нет •• В случае повреждения полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюшную полость возникает выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшного кровотечение может нивелировать болевой синдром) •• Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. • Алкогольное опьянение затрудняет адекватную (как объективную, так и субъективную) оценку состояния больного.

Диагностика • Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа • Исследование содержимого брюшной полости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов •• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) •• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка (при наличии послеоперационного рубца — в другой точке). Вводя через него в различные отделы брюшной полости физиологический р-р, можно выявить наличие в ней крови, жёлчи, кишечного содержимого • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости • КТ — наиболее информативный метод для диагностики повреждений, в т.ч. и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и повреждений паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости) • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения • При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики •• Экскреторная урография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи, затекание (депо) контраста •• Ретроградная уретерография позволяет обнаружить разрыв мочеточника •• Цистоуретрография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала.

Хирургическое лечение

• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.

• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений. В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика «Damage Control»). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12–24 часа.

• При повреждениях печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.

• Повреждения кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают. При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника. В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.

• Повреждения почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы. При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию. Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).

• Забрюшинные гематомы •• Оперативное вмешательство показано при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме и выявлении источника кровотечения ангиографически, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, а они, как правило, не поддаются ревизии. При возможности, выполняют ангиографическую эмболизацию кровоточащего сосуда •• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание ••• Перед выполнением ревизии, желательно провести турникеты под крупные сосуды ••• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух) ••• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки. Для уточнения диагноза в таких случаях показана экстренная ФЭГДС ••• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.

МКБ-10 • S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза • S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза • S36 Травма органов брюшной полости • S37 Травма тазовых органов • S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза •• S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

№160. Актиномикоз (патогенез, клиника, диагностика, лечение).

Патогенез актиномикоза изучен недостаточно. Существует мнение о роли в развитии актиномикоза различных конкрементов (мочевых, слюнных, желчных), являющихся как носителями актиномицетов, так и травмирующими агентами. Большое значение придают изменению микроциркуляции и снижению окислительно-восстановительного потенциала тканей, что способствует ослаблению иммунных свойств организма и активизации актиномицетов. Контагиозность актиномикоза низка, достоверных данных о заражении здорового человека от больного контактным путем нет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Различают первичный актиномикоз кожи и слизистых оболочек вследствие непосредственного внедрения актиномицетов и вторичный, обусловленный распространением инфекта из внутренних органов метастатическим путем или по соприкосновению с лимфатическими узлами, костями.

Симптомы актиномикоза. Длительность инкубационного периода точно не установлена, обычно он равен 1-3 неделям, но иногда процесс развивается очень медленно и патологические изменения возникают спустя 2-3 года после проникновения возбудителя. Различают 3 формы актиномикоза кожи: гуммозно-узловатую, бугорково-пустулезную и язвенную. У подростков и детей младшего школьного возраста чаще всего возникают узловатые гуммозные инфильтраты застойно-бурого или лилово-красного цвета. Местами наступает размягчение и возникают язвы или свищи, из которых выделяется жидкий гной с плотными, крошковатыми включениями (друзами), представляющими собой колонии актиномицетов.

При бугорково-пустулезной форме элементы менее глубокие- типа бугорков и вегетации, склонных к серпигинизации, образованию герпетиформных и угревидных пустул и свищевых ходов. Наблюдаются мощные слоистые гнойно-геморрагические корки. Язвенная форма представляет собой этап эволюции гуммозно-узловатой и бугорково-пустулезной формы. Поэтому глубина дефекта, выраженность инфильтрации узлов и бугорков значительно варьируют. Язвы разрешаются неровными мостикообразными рубцами или рубцовой атрофией.

Хотя для актиномикоза кожи более характерна локализация в челюстно-лицевой или шейно-грудной области, практически он может развиться на любом участке кожного покрова.

Проявления заболевания настолько разнообразны, что описать все симптомы просто не представляется возможным. Однако есть некоторые проявления, которые сходны у разных штаммов, особенно это касается актиномикоза гениталий. Актиномикоз у женщин начинается быстро, без скрытого периода. Происходит подъем температуры, появляется болевой симптом. Боль умеренная, но продолжительная. Появляются гнойные отделения без специфического запаха. У большей части женщин при актиномикозе нарушается менструальная функция. У всех заболевших генитальной формой при влагалищном исследовании фиксируется плотный эластичный инфильтрат, нагноения, свищевые ходы.

Диагноз актиномикоза. Помимо типичных клинических симптомов в отделяемом свищей и язв обнаруживают возбудителя в виде друз из тонкого мицелия. Наличие у больных актиномикозом агглютининов, преципитинов и комплементсвязывающих антител используется для иммунодиагностики; также применяют кожно-аллергические пробы с актинолизатом. Дифференциальный диагноз проводят с узловатыми и бугорковыми сифилидами, хронической язвенной пиодермией, колликвативным туберкулезом, бластомикозом и другими глубокими микозами.

Лечение актиномикоза. Назначают антибиотики широкого спектра действия, влияющие на кокки и на энтеробактерии (полусинтетические пенициллины, тетрациклины, цепорин, кефзол), в сочетании с актинолизатом, препаратами йода и витаминами. Актинолизат (препарат из культур патогенных анаэробных актиномицетов) вводят внутримышечно по 1-4 мл 2 раза в неделю на курс 10-15 инъекций (детям от 5-до 15 лет) с учетом общей, местной и очаговой реакции. Проводят от 2 до 3 курсов с перерывом между ними 1-2 мес. В тяжелых, хронических случаях актиномикоза применяют хирургическое удаление очага и последующие гемотрансфузии, аутогемотерапию или введение плазмы. Во время лечения очень важно предотвратить снижение иммунитета. Дополнительно о терапии в статье Хирургический актиномикоз, лечение

Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении вполне благоприятен.

Профилактика: санация полости рта, обычные гигиенические мероприятия и предупреждение травматизма кожи и слизистых оболочек, особенно у жителей сельских местностей.

Актиномикоз вызывается лучистым грибком, образующим в тканях организма характерные зерна – друзы - с булавовидными утолщениями, располагающимися радиально в виде лучей, откуда и произошло название лучистый. В культурах грибок дает длинные ветвящиеся нитки.

При рассмотрении под микроскопом ядро друз состоит из тонких ветвящихся нитей с утолщениями на концах, располагающихся в виде лучей по периферии, из нитей с зернистым содержимым и свободных круглых и цилиндрических тел. Грибок встречается на злаках, на остях колосьев (даже высушенных), особенно ячменных; у лиц, соприкасающихся со злаками во время работы при молотьбе, сушке, приемке и обработке зерна, грибок может проникнуть в организм через полость рта и глотки, легких, а также через кишечник и кожу.

Возможен и другой путь развития актиномикоза. Попадая в полость рта, актиномицет может долго находиться в качестве сапрофита, особенно в кариозных зубах, и оттуда вторично проникать в воспалительные очаги и повреждения.

При проникновении грибка в ткани появляется воспаление в виде плотного, деревянистого инфильтрата, в котором потом появляются очаги размягчения и образуются небольшие полости с распадом и свищевые ходы. В отдельных органах процесс дает своеобразную картину, например в легких - картину абсцесса, бронхопневмонии, в слепой кишке инфильтраты напоминают туберкулез или рак.

Для этого заболевания характерно наличие всюду среди молодой соединительной ткани мелких абсцессов, в гною которых находятся друзы.

Проявляется актиномикоз в виде хронического прогрессирующего воспалительного процесса, при котором образуются плотные инфильтраты с очагами размягчения и наклонностью к образованию свищей со скудным отделяемым. Окраска кожи над инфильтратом при поверхностном его расположении и вокруг свища синевато-багрового цвета. В выделяющемся гное иногда могут быть замечены беловатые мелкие зернышки. Актиномикоз имеет наклонность к распространению на соседние смежные органы и может давать метастазы по току крови.

Наиболее типично актиномикотическое поражение, исходящее из полости рта и распространяющееся на наружные покровы шеи и на челюсть. Актиномикоз может встречаться и в других тканях и органах (на коже, в легких, кишечнике).

При поверхностном развитии процесса диагноз облегчается характерным видом инфильтратов и свищей и их течением; при глубоком процессе диагноз может быть очень затруднителен. Окончательные данные можно получить только при бактериологическом исследовании гноя, особенно из свежих только что вскрывшихся свищей или при патологоанатомическом исследовании грануляций, взятых при выскабливании свищей.

Диагноз актиномикоза уточняется с помощью внутрикожной реакции с актинолизатом.

Лечение актиномикоза должно быть очень длительным и упорным. Из терапевтических мероприятий имеет значение применение йодистого калия внутрь в больших дозах, причем, постепенно все увеличивая дозу, доводят ее до 2,0-6,0 pro die, если не наступит явлений йодизма. Хорошие результаты дает лечение рентгеновыми лучами, пенициллином с переливаниями крови и внутрикожным введением специальной вакцины (актинолизатами).

Одновременно с терапевтическим лечением применяют оперативное вскрытие свищей и выскабливание очагов с последующим лечением под повязками с люголевским раствором (йод - йодистый калий). Там, где это возможно, производят иссечение инфильтрата и даже больного органа, например слепой кишки.

Билет 41

№161. Понятие о хирургической операции. Виды операции. Анатомические и физиологические обоснования хирургических операций.

Хирургическая операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репозиции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые операции – это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу).

Классификация операций по целям.

1. Лечебные:

1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг);

2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме).

2. Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции).

Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства:

1) удаление патологического очага (резективные вмешательства);

2) восстановительно-реконструктивные;

3) пластические.

Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны:

1) чистые (асептические);

2) неасептические;

3) гнойные операции.

Существует и такое понятие, как симультантные операции, т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).

Комбинированные оперативные вмешательства – это лечение одного заболевания с помощью операций на различных органах. Например, гормонозависимую опухоль молочной железы удаляют одновременно с кастрацией женщины.

Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые разделены по времени.

Этапы оперативного вмешательства:

1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;

2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;

3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);

4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).

№162. Правило Оттенберга и исключение из него при переливании крови.

Переливание крови и ее компонентов производится с учетом антигенной структуры крови. Антигенная структура крови человека сложна, причем клеточные и плазменные антигены разных людей весьма различны. Уже известно около 500 антигенов крови образующих более 40 антигенных систем.

У человека эритроциты одновременно содержат несколько антигенных систем, но основными в гематологии признаны антигенные системы АВО и Резус.

В плазме крови человека имеются антитела, которые вступают в реакцию с антигенами, что приводит к склеиванию эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом).

Реакция склеивания эритроцитов называется изогемагглютинацией, а антигены, участвующие в ней – агглютиногенами или гемагглютиногенами.

Антитела, участвующие в этой реакции называются агглютининами или гемагглютининами.

Таким образом, в эритроцитах крови человека содержатся антигены А и В, а в плазме содержатся соответствующие им антитела альфа и бета.

Естественно у одного человека в крови не могут содержаться одноименные антигены и антитела, так как это приведет к изогемагглютинации.

Именно явление изогемагглютинация было положено в основу деления людей по группам крови.

Сочетание содержащихся в эритроцитах крови человека агглютиногенов А и В, с содерщимися в плазме агглютининами альфа и бета и определяет группу крови системы АВО. В зависимости от сочетания агглютининов и агглютиногенов или их отсутствия различают четыре группы этой системы крови: О (I), А (II), В (I1I), AB (IV).

Группа крови О (I) - в эритроцитах нет агглютиногенов, в плазме содержатся аг­глютинины альфа, и бета.

Группа крови A(II) - в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме агглютинин бета.

Группа крови В (III) – в эритроцитах содержится агглютиноген В, в плазме агглютинин альфа.

Группа крови АВ (IV) – в эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, в плазме нет агглютининов.

Ошибочное переливание иногрупной крови приводит к несовместимости. При поступлении в кровь антигена, к которому в крови имеются антитела наступает реакция взаимодействия антиген – антитело, в результате которой происходит агглютинация, а затем и гемолиз эритроцитов, что свидетельствует об иммунологической несовместимости. Однако для такой реакции должно быть достаточное количество антител в сыворотке крови.

Именно на этом основано правило Оттенберга, согласно которому при переливании агглютинируются эритроциты переливаемой донорской крови, а агглютинины переливаемой крови разводятся и концентрация их становится недостаточной для агглютинации эритроцитов реципиента.

Согласно этому правилу всем больным можно переливать кровь О(1) группы, так как она не содержит агглютиногенов, а реципиентам АВ(1У) группы можно переливать кровь других групп, так как она не содержит агглютиногенов. Отсюда введены понятия «Универсальный донор» - 1 группа крови и «Универсальный реципиент»- IV группа крови. Однако при массивной кровопотере возможна агглютинация эритроцитов реципиента.

В 1940 году Ландштейнером и Уинером открыт резус-фактор (Rh), который содержится в эритроцитах. Этих людей называют резус-положительными, их 85%. В 15% люди не имеют этого фактора – резус-отрицательные.

Врожденных антител к резус-фактору нет и первое переливание может не вызвать осложнений. Однако при переливании резус-положительной крови резус-отрицательным людям происходит иммунизация последних. У них вырабатываются резус-антитела. При переливании резус положительной крови людям, у которых уже выработаны антитела, может наступить тяжелое осложнение – посттрансфузионная реакция, часто приводящая к смертельному исходу. Подобная иммунизация может быть при условии:

а) когда человеку с резус-отрицательной кровью повторно вводится кровь резус-положительного человека;

б) когда у беременной резус-отрицательной женщины развивается резус-положительный плод, унаследовавший резус-фактор отца.

№163. Шок (определение, классификация, основные принципы лечения).

[Интернет]

Шок — это экстремальное состояние, когда в результате чрезвычайных воздействий в организме человека возникает комплекс патологических процессов, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма. При шоке изменяются функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, деятельности почек, нарушаются процессы микроциркуляции и метаболизма. В зависимости от причины различают шок травматический, гиповолемиче-ский, кардиогенный, септический. Чаще встречается травматический шок, вызванный тяжелой травмой. Он сопровождается одновременно тяжелой кровопотерей, болевой реакцией, интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада из ишемизированных тканей. Кровопотеря является важным звеном в развитии травматического шока, имеет значение не только общий объем кровопоте-ри, но и скорость кровотечения. При медленной кровопо-тере уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 20—30% не приводит к заметному снижению артериального давления, тогда как при быстрой кровопотере снижение ОЦК на 30% может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) является основным патогенетическим звеном травматического шока.

Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление повышено, больной возбужден. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, низким артериальным давлением, нитевидным пульсом. В течении торпидной фазы шока различают три степени.

При шоке I степени сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Артериальное систолическое давление снижено до 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе кровоток восстанавливается замедленно.

При II степени шока больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. Артериальное систолическое давление снижено — 90—70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, учащен до 110—120 ударов в минуту. Центральное венозное давление снижено. Дыхание поверхностное.

При шоке III степени состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Пульс частый, до 130—140 ударов в минуту. Артериальное систолическое давление низкое —70—50 мм рт. ст. Центральное венозное давление — 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение.

При IV степени шока отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком, дыхание частое поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, артериальное систолическое давление 50 мм рт. ст. и менее.

Оказание первой помощи при шоке на догоспитальном этапе должно включать следующие мероприятия: 1) остановку кровотечения; 2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких; 3) обезболивание; 4) заместительную трансфузионную терапию; 5) иммобилизацию при переломах; 6) адекватную щадящую транспортировку пострадавшего.

Тяжелый травматический шок часто сопровождается неадекватной вентиляцией легких, одной из самых частых причин которой является аспирация рвотными массами, кровью, инородными телами. В этих случаях прежде всего необходимо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем необходимо запрокинуть голову назад или вывести нижнюю челюсть. Возможно введение воздуховода или 3-образной трубки.

При наружном кровотечении необходимо немедленно остановить его путем наложения жгута, тугой повязки, пережатия поврежденного сосуда на протяжении, наложения зажима на кровоточащий сосуд в ране. При признаках продолжающегося внутреннего кровотечения необходимо быстро госпитализировать больного для хирургического лечения.

Одновременно с остановкой кровотечения необходимо восполнить ОЦК. Для этих целей лучше использовать противошоковые кровезаменители: полиглюкин, реополиг-люкин, желатиноль. Можно применять кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), 5% раствор глюкозы. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК рекомендуется уложить больного на спину на кушетку с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга).

Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин, перед перекладыванием больного, при транспортировке. Для этого можно использовать морфин, омнопон, промедол, лексир, дроперидол. Следует помнить, что морфин, промедол и омнопон угнетают дыхание, поэтому эти препараты применяют с осторожностью у пострадавших с нарушением дыхания и у старых людей. В таких случаях лучше использовать лексир, дроперидол. Для обезболивания может быть использовано вдыхание через маску наркозного аппарата ингаляционных анестетиков. Чаще применяют закись азота с кислородом в концентрациях 1:1, 2:1.

При лечении травматического шока эффективно применение ненаркотических анальгетиков, например анальгина (4—5 мл 50% раствора). Возможно использование транквилизаторов (например, седуксен) в дозах 1—2 мл 0,5% раствора. Все препараты при шоке необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного периферического кровообращения всасывание лекарственных средств, введенных в ткани, замедленно.

Иммобилизацию поврежденных конечностей с помощью транспортных шин необходимо провести как можно раньше. Большое значение имеет правильная и осторожная транспортировка больных. Неосторожное перемещение больного усиливает болевой синдром и усугубляет явления шока. Если пострадавший в сознании, его укладывают на носилки на спину. При отсутствии сознания следует предотвратить обструкцию верхних дыхательных путей (западение языка, затекание в дыхательные пути крови, рвотных масс). Больного лучше уложить набок. При повреждении и кровотечении из носа и рта перевозить больного следует в положении на животе, повернув голову в сторону. При западении языка необходимо использовать воздуховоды

№164. Этиология, патогенез хирургического эндотоксикоза.

Эндотоксикозы (endotoxicoses; греч. endō внутри + toxikon яд + -ōsis) — осложнения различных заболеваний, связанные с нарушением гомеостаза вследствие накопления в организме эндогенных токсических веществ, обладающих выраженной биологической активностью. В клинической практике эндотоксикоз обычно рассматривают как синдром эндогенной интоксикации, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма (неспособности к эффективному удалению продуктов обмена). В отличие от интоксикации эндотоксикозом называют уже сформировавшееся состояние отравления веществами эндогенной природы, а термином «интоксикация» обозначают весь патологический процесс интенсивного самоотравления организма.

    Для обозначения процессов ликвидации эндотоксикоза используют термины «детоксикация» и «дезинтоксикация». Последний термин чаще используется для характеристики лечебных методов усиления естественных процессов очищения организма.

    Клинические признаки Э. известны давно. Практически при любом заболевании, особенно инфекционной природы, у детей и взрослых развиваются симптомы, характерные для «эндогенной интоксикации»: слабость, оглушенность, тошнота и рвота, потеря аппетита и уменьшение массы тела, потливость, бледность кожного покрова, тахикардия, гипотония и др. Эти наиболее типичные признаки принято делить на группы. Явления нейропатии (энцефалопатии), в основе которых лежат нарушения функций нервной системы (нейротоксикоз), часто бывают первыми продромальными симптомами развивающейся интоксикации, поскольку наиболее высокодифференцированные нервные клетки головного мозга оказываются особенно чувствительными к нарушениям метаболизма и гипоксии. У детей нарушения функции нервной системы протекают наиболее тяжело с развитием психомоторного возбуждения, судорог сопорозного или даже коматозного состояний. При инфекционных заболеваниях типично лихорадочное состояние с признаками интоксикационного психоза. Проявления кардиовазопатии могут носить характер легких астеновегетативных нарушений и выраженных расстройств кровообращения гиподинамического типа (снижение ударного объема сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, нарушения ритма и проводимости сердца), обычно сопровождаются нарушением дыхания (одышка, цианоз слизистых оболочек, метаболический ацидоз). Гепато- и нефропатия чаще всего проявляются протеинурией, олигурией, азотемией, иногда отмечаются увеличение печени и желтуха.

    Лабораторная диагностика. Для оценки выраженности токсемии и контроля за динамикой ее развития предложено довольно много лабораторных тестов. Одними из первых стали использовать интегральные показатели токсичности плазмы крови (лимфы) — лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига нейтрофилов. Кроме того, популярностью отличался парамецийный (или тетрахименовый) тест, основанный на измерении времени выживания одноклеточных (парамеций или тетрахимен) в биологической среде (крови, лимфе). В норме среднее время их выживания составляет 20—22 мин, а при токсемии может сокращаться до 7—10 мин.

    Для лабораторной оценки тяжести сопутствующих Э. нарушений гомеостаза используют традиционные методики, характеризующие основные функции пораженного органа (например, при нефропатии исследуют состав мочи, концентрацию креатинина, мочевины в плазме и др.; при гепатопатии — проводят анализ крови на билирубин, трансаминазы, белки, холестерин и др.) или определенной системы организма, обычно страдающей при Э. Это в первую очередь кислотно-основное состояние, осмолярность, реологические данные (относительная вязкость, агрегация эритроцитов и тромбоцитов) и основные иммунологические показатели (уровень Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса G, А, М и др.).

    Некоторые лабораторные биохимические исследования имеют специфический характер для данного вида поражений, вызывающих эндотоксикоз, например определение миоглобина в крови и моче при травме, активности ферментов — при панкреатите, бактериемии — при сепсисе.

    Принципы лечения.

Рекомендуется проведение комплекса мероприятий по трем основным направлениям: 1) этиологическому, которое имеет своей целью ускоренное выведение токсических веществ из организма с помощью методов усиления естественной детоксикации и методов «искусственной детоксикации»; 2) патогенетическому, связанному с необходимостью снижения интенсивности катаболических процессов и активности протеолитических ферментов, повышения иммунологической защиты организма; 3) симптоматическому, с задачей поддержания функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, одновременно используется весь арсенал средств лечения основного заболевания, которое привело к развитию Э. Чаще всего это антибактериальное лечение, специфическая фармакотерапия, хирургическое пособие и др.

    С целью дезинтоксикации наиболее широко используется внутривенная инфузионная терапия (растворы глюкозы, электролитов, гемодез), часто в сочетании с методом форсированного диуреза с помощью осмотических диуретиков (мочевина, маннитол в дозе 1—1,5 г/кг) в виде гипертонических растворов (15—20%) или салуретиков (фуросемид в дозе до 500—800 мг в сутки). Эти мероприятия позволяют увеличить клиренс гидрофильных СМ (претерпевших биотрансформацию в печени) до 50—75 мл/мин. С целью удаления из крови гидрофобных СМ используют гемофильтрацию (см.Гемодиализ) или гемосорбцию, а также операцию плазмафереза (очищение плазмы крови). При явлениях гипергидратации организма или высокой концентрации в крови и лимфе СМ (свыше 0,

7 ед) рекомендуется лимфодренирование и очищение полученной лимфы (лимфосорбция) с последующим ее возвращением в организм (внутривенные капельные инфузии) во избежание возможной потери белков. Наибольшая эффективность детоксикации достигается при сочетанном применении нескольких методов и использовании для очищения различных биологических сред (крови, лимфы). При легкой степени тяжести Э. проводят энтеросорбцию с пероральным введением сорбентов.

    Патогенетическое лечение Э. состоит в применении антипротеолитических препаратов (контрикал, трасилол или ингитрил), антиоксидантов (токоферол), иммуностимуляторов (Т-активин). Наибольшим эффектом в этом отношении обладает ультрафиолетовое облучение крови в дозе до 100—120 Дж, проводимое ежедневно в количестве 5—6 процедур.

    Детоксикационное и патогенетическое лечение должно проводиться под контролем динамики концентрации СМ и других лабораторных показателей эндотоксикоза до их стабильной нормализации.

    Прогноз во многом связан с возможностями применения современных методов искусственной детоксикации в ранние сроки развития эндотоксикоза.

Билет 42

№165. Перевязочный материал, его основные свойства. Требования предъявляемые к перевязочному материалу.

Перевязочные материалы -- действительно средства первой помощи. Перевязочные средства делятся на простые и сложные; стерильные и нестерильные. Но основной принцип деления -- по цели применения:

· средства для закрытия раневых поверхностей (бинты, салфетки, повязки, раневые покрытия и бактерицидный пластырь);

· для фиксации перевязочного материала;

· для фиксации суставов или компрессии конечностей;

· компрессионные повязки.

К перевязочным материалам и перевязочным средствам предъявляют общие требования. Они должны:

1) быть мягкими, но не хрупкими;

2) гигроскопичны;

3) владеть хорошей капиллярностью и смачиваемостью;

4) иметь нейтральную реакцию и быть нейтральными по отношению к организму;

5) иметь определенный процент влажности;

В зависимости от свойств применяемого материала повязки делят на 2 группы: мягкие (пластырные, коллодиевые, клеоловые, бинтовые, косыночные) и твердые (гипсовые, крахмальные и т. д.). Клеевые мягкие повязки применяют в основном при небольших повреждениях или накладывают на послеоперационные* раны. Их можно накладывать практически на любую часть тела. Если в области наложения повязки имеется волосяной покров, то его необходимо тщательно сбрить. 6) надежно стерилизоваться, одним из способов стерилизации, не изменяя своих свойств.

№166. Симптоматология наружного и внутреннего кровотечения.

Различают наружные и внутренние кровотечения - из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость. При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного представляет гиповолемия - потеря массы циркулирующей крови, что приводит к "централизации" кровообращения, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микроциркуляции, микротромбированию артериол и венул.

Симптомы: сухость во рту, бледность, беспокойство, запустевание периферических вен - симптом "пустых сосудов", тахикардия, одышка.

В зависимости от того, какой сосуд кровоточит, К. может быть капиллярным, венозным, смешанным и артериальным. При капиллярном кровь выделяется равномерно из всей раны; при венозном она вытекает равномерной струей, имеет темно-вишневую окраску. При артериальном изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей, выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Выделение крови через рот может быть связано с К. из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Выделение пенистой алой крови изо рта характерно для легочного К.. «Кровавая» рвота при ЯБЖ и кишки, напоминающая кофейную гущу.

Первая помощь при наружном К. При небольшом капиллярном или венозном К. из раны наложить давящую повязку. При сильном артериальном или смешанном К. другие способы: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, при форсированном их сгибании (Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении).    При любом К. поврежденной части тела придают возвышенное положение и обеспечивают покой (транспортная иммобилизация). Окончательная остановка кровотечения проводится в лечебном учреждении, в которое немедленно должен быть доставлен пострадавший.

№167. Лечение переломов методом вытяжения (показания и противопоказания).

Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-

шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная

репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-

дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют

функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-

дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-

риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков

при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-

ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-

дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-

дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще

всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после

чего переходят на гипсовый метод.

№168. Пролежни (этиология, основные локализации, лечение, профилактика).

ПРОЛЕЖНИ - некроз тканей на месте сдавления.Чаще всего развива-

ется у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном

постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, по-

яснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном

сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых

повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лоды-

жек.

Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение

кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением

больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения

раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие.

Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным поло-

жением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной,

без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным

или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специ-

альные надувные круги.

Билет 43

№169.Стерилизация аллопластических и гомопластических материалов в пластической хирургии и травматологии.

№170. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии. Роль отечественных ученых в развитии анестезиологии.

С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. История человеческой цивилизации оставила потомкам множество исторических документов, свидетельствующих о настойчивых поисках учеными способов облегчения страдания человека, доведенного до отчаяния коварным недугом.

Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи - папирусе Эберса, датируемой ХV столетием до н.э. Уже тогда вкачестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак. Общее обезболивание применялось в Китае уже в самом начале нашей эры. Китайский хирург Хуа-То У применял отвар, названный им "Ма фу тан". Больные, выпившие этот отвар, становились нечувствительными к боли и производили впечатление опьяненных и даже безжизненных.

В древней Руси также было известно искусство обезболивания. В одном из старинных русских лечебников имеются указания на применение с этой целью корня мандрагоры. Однако до середины Х1Х столетия способы облегчения болевых ощущений не обеспечивали надежного анестезирующего эффекта. Применяемые тогда варварские ("языческая анестезиология") методы (обкладывание конечности сосудами со льдом, сдавливанием сонных артерий до потери сознания и др.) естественно не давали должного эффекта и были чрезвычайно опасны. Конец ХVШ - начало ХIХ века характеризовались бурным развитием науки и техники. Поиск, базирующийся на фундаментальных открытиях в области естественных наук, положил конец эмпирическому подходу, что способствовало быстрому развитию медицины.

Химик Дэви 9 апреля 1799 г. испытал на себе действие закиси азота, полученной Пристли в 1776 г. Деви писал: "... закись азота, по-видимому, наряду с другими свойствами обладает способностью уничтожать боль, ее можно с успехом применять при хирургических операциях". К сожалению, это прозорливое замечание не привлекло к себе внимания врачей того времени. Только спустя четверть века изучением обезболивающих свойств закиси азота занялся английский хирург Хикмен. Однако и его опыты остались незамеченными. Не увенчалась успехом и публичная демонстрация наркотических свойств закиси азота во Франции 21 декабря 1828 г. на пленуме Парижской Академии наук. Только умудренный опытом старый наполеоновский хирург Ларрей заинтересовался идеей Хикмена.

В 1824 г. Генри Хилл Хикмен (1800-1830) обстоятельно изучил в эксперименте наркотический эффект эфира и закиси азота и в 1828 г. он писал: "Уничтожение чувствительности возможно через методичное вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 году американец Кроуфорд Лонг (1815-1878) в Джефферсоне, штат Джорджиа. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности, и опубликовал свои материалы только после 1846 г.

В 1844 г. независимо от Лонга, американский зубной врач Хорас Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности методики, он решил сообщить о своем открытии хирургам.

Через 2 года, 16 октября 1846 г. в той же самой операционной в 10 часов утра в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов госпиталя Джон Коллинз Уоррен (1778-1856). Эфирный наркоз проводил (как это не парадоксально) дантист Уильям Т. Г. Мортон (1819-1868), который в последнее время при участии химика Джексона в своей клинике проводил подобные обезболивания.

Все присутствующие были ошеломлены, так как привыкли слышать во время операции душераздирающие крики. Один из присутствовавших на операции американский хирург Бигелоу, не сдержав своего восторга, воскликнул: "Джентельмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойдет весь мир". И действительно, дата 16 октября 1846 г. по праву считается днем рождения эфирного наркоза. Так была открыта одна из самых замечательных страниц в истории анестезиологии.

С необычайной для того времени быстротой известие о победе над болью облетело весь мир. Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австрии. В России первая операция под эфирнымнаркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. профессором В.И. Иноземцевым, а спустя неделю - в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1-2 мин он ампутировал у женщины молочную железу. Очнувшись через 8 минут после наркоза, больная спросила: "Почему не сделали операцию?".

Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это выдающееся открытие. Эфирный наркоз начали широко применять в хирургической практике, в том числе и в педиатрии. В 1847 г. В.И. Иноземцев оперировал под эфирным наркозом 2 детей в возрасте 10-14 лет. Он же произвел ампутацию бедра у 10-летней девочки. Однако первые неудачи, связанные с тяжелыми осложнениями (вплоть до летальных исходов), заставили хирургов и первых наркотизаторов искать их причины и способы предупреждения. Во многих странах Европы были созданы комиссии по изучению эфирного наркоза и техники его проведения. В России одна из первых комиссий по изучению эфирного наркоза была создана под руководством известного русского хирурга А.М. Филомафитского. Кроме него, в состав совета вошли крупные русские ученые: Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский, Н.Ф. Арендт и др. Совет поставил перед учеными ряд научных и чисто практических проблем, в частности касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. в монографии Н. И. Макланова "Об употреблении в оперативной медицине паров эфира" в качестве противопоказаний к анестезии эфиром указывается детский возраст. В том же году постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с высокой частотой серьезных осложнений при использовавшейся в то время методике наркотизации детей эфиром.

Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н. И. Пирогову. "Многие пионеры обезболивания, - писал Робинсон, - были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этом открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего надо считать Пирогова".

Совет под руководством А. М. Филомафитского предложил медицинским факультетам всех университетов России проводить исследования в областинаркоза. Наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой - разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале "Записки по части врачебных наук" в статье "Отчет о путешествии на Кавказ" привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом "без случаев неудачной анестезии". Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань. Испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, закапывание в трахею, введение в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова в изучении механизма наркоза состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.

Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного изнаркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлорофор, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнены операция - вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.

В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику эфирного наркоза - пять стадий, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.

История развития анестезиологии. Хлороформ - первый галоидсодержащий анестетик - был открыт в 1831 г., но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Родоначальником хлорофорного наркоза считается шотландский анестезиолог Симпсон, применивший его в клинике в ноябре 1847 г. В России впервые хлороформ применил Н.И. Пирогов 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике проф. А. И. Поля демонстрировал ректальныйнаркоз у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Хлороформный наркоз находит весьма широкое распространение, вытесняя эфир из хирургической практики. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако, по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки "реабилитировать" хлороформ. Это ему удалось благодаря тому, что к тому времени в распоряжении анестезиологов появилась совершеннаянаркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем "Хлоротек", расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.

Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в применении первого эндотрахеального наркоза эфиром в эксперименте, методик ректального, внутривенного и внутриартериального наркоза в эксперименте и в клинике; общего обезболивания в военно-полевых условиях.

В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформнымнаркозом операции камнедробления у 13-летнего мальчика продолжительностью 3 часа. В 1888 г. Н.Н. Феноменов произвел под масочным хлороформовым наркозом операцию по поводу эмбриональной грыжи у ребенка в возрасте 1 года. В том же году В.А. Столыпинский под хлороформнымнаркозом оперировал новорожденного в возрасте 24 часов тоже по поводу эмбриональной грыжи.

В 1895 г. В.А. Ледин в журнале "Русский хирургический архив" опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет. В этой публикации автор утверждал, что у детей каких-либо серьезных осложнений эфир не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-х недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу "Смешанный кислород-эфир-хлороформныйнаркоз", в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2-х новорожденных с атрезией пищевода. Воздушно-эфирная смесь подавалась посредством вдувания в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.

Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 году его диссертация об обезболивании родов.

Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказалась токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения , которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.

Новым открытием ознаменовался 1904 г., Н.Ф. Кравков и С.П. Федоров впервые применили внутривенную инъекцию гедонала - производного барбитуровой кислоты, который был синтезирован в 1903 г. Фишером. Внутривенное введение барбитуратов стало широко использоваться как для самостоятельногонаркоза, так и в сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Значительно позже были синтезированы пермоктон (1927), пентотал-натрий (1936). Последний нашел весьма широкое применение для индукции в наркоз.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением других производных барбитуровой кислоты - натрия эвипана (1932 г.) и тиопентала натрия (1934 г.). Эти два барбитурата в 30-40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.

Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.

История развития анестезиологии. В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.

Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. На основании его применения были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывание в конъюктивальный мешок кокаина в офтальмологической хирургии, а также смазывание им и других слизистых оболочек в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Кстати, подобные варианты до сих пор используются в названных областях медицины.

В 1898 году Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов региональной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я.Б. Зельдович в 1890 году. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.

После того, как был синтезирован новокаин (1905 г.), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационной и проводниковой анестезии существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В.Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.

Помимо инфильтрационного обезболивания повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.

Из отечественных хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925 г.), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.

Развитию общего обезболивания у детей способствовала разработка дыхательного блока наркозного аппарата. Английский анестезиолог Мейджилл, а затем Мейплесон внедрили маятникообразную систему с полузакрытым контуром. В новом виде маятниковая система применялась без адсорбера, а для предупреждения гиперкапнии использовался газоток в 2-3 раза превышавший минутный объем дыхания ребенка. Система из полузакрытой фактически стала полуоткрытой: уменьшилось сопротивление на выдохе, снизилась опасность передозировки анестетика и др.

В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую безклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила повсеместное распространение при анестезии новорожденных.

Выдающимся событием в истории анестезиологии стало первое клиническое применение канадскими анестезиологами Гриффитсом и Джонсоном в 1942 г. интокострина - курареподобного препарата для расслабления мышц. С этого момента начинается новый этап в развитии анестезиологии.

Вначале в качестве препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру, использовался тубокурарин хлорид - алколоид одного из растений, а затем стали использовать синтетические препараты. Применение мышечных релаксантов позволило отказаться от глубокого наркоза, т.к. удовлетворительное расслабление мускулатуры наступает лишь при использовании очень высоких концентраций анестетиков, близких к токсическим дозам.

Возможность обеспечить оптимальное расслабление мускулатуры в процессе операции и наркоза явилось основой для разработки проблемы компонентности анестезии. В начале 50-х годов стала очевидной необходимость разделения единого понятия "наркоз" на отдельные компоненты: собственно наркоз(выключение сознания, гипноз); нейровегетативная стабилизация, включающая аналгезию, гипорефлексию, блокаду патологических рефлексов, миорелаксацию, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма.

Говоря об истории развития анестезиологии необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от "операционной агрессии". Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то, что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексномлечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях.

В 1956 г. английский анестезиолог Джонсон впервые апробировал, а затем и внедрил в широкую анестезиологическую практику новый галогенсодержащий анестетик галотан (флюотан, наркотан, фторотан), получивший и до настоящего времени очень широкое распространение. На смену ему в настоящее время приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты изофлюран, севофлюран, оказывающие меньший гепатотоксический и кардиотоксический эффекты.

В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом "Новый метод общей анестезии без барбитуратов" - нейролептаналгезия. Сущность метода заключается в том, что применяемые аналгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифферентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызвала значительный интерес у анестезиологов. НЛА становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.

В 1965 г. Корссен и Домино на основе практического использования производных фенциклидина (кеталар, кетамин, кетанест, калипсол) и анализа его действия сформулировали концепцию диссоциативной анестезии. Кетаминовый наркоз широко изучался и в нашей стране. В педиатрической анестезиологии он нашел довольно широкое применение как моногипнотик, а также в сочетании с другими препаратами.

В целом современный этап в развитие анестезиологии можно охарактеризовать стремлением к использованию короткодействующих и хорошо управляемых препаратов - анестетиков, аналгетиков, седативных и др. У взрослых больных довольно широко используется "тотальная внутривеннаяанестезия". В педиатрической анестезиологии также имеется серьезный сдвиг в сторону более широкого использования неингаляционного введения препаратов. Однако у детей вряд ли целесообразно полностью отказываться от использования ингаляционных анестетиков. В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.

Анестезиология сравнительно молодая клиническая дисциплина. За последние десятилетия анестезиология добилась значительных успехов. Очень большой вклад в развитие этой науки внесли советские ученые и прежде всего крупнейшие отечественные хирурги - А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, П.А.Куприянов, Б.В.Петровский, И.С.Жоров, В.С.Савельев. Много внимания уделял разработке вопросов анестезиологии известный кардиохирург академик АМН СССР Е.Н.Мешалкин. В 1959 г. он совместно с одним из первых советских анестезиологов В.П.Смольниковым опубликовал монографию "Современный ингаляционный наркоз".

Особенно велика роль в развитии современной анестезиологии в нашей стране профессора И.С.Жорова, который в течение всей своей практической и научной деятельности занимался разработкой общего обезболивания. Он является автором ряда фундаментальных работ, в том числе монографии "Общее обезболивание" (1959 г.). И.С.Жоров создал целую школу анестезиологов, ученых и практиков.

Естественно, что развитие детской анестезиологии на современном этапе началось в рамках крупных детских хирургических клиник (проф. Н.В.Меняйлов).

Большой вклад в развитие общего обезболиваниявнесли профессора Б.С.Уваров, Ю.Н.Шанин, Т.М.Дарбинян, А.И.Трещинский, А.А.Бунятян, Г.А.Рябов. Очень много сделала для развития анестезиологии в нашей стране, подготовке кадров, налаживанию контактов наших ученых с зарубежными коллегами проф. Е.А.Дамир. Велика роль в трактовке многих теоретических и даже филосовских проблем нашей специальности профессора А.П.Зильбера. Целая серия его великолепных монографий является ценным пособием для анестезиологов и реаниматологов.

В 1970 г. была опубликована первая фундаментальная монография проф. А.З.Маневича "Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии", до настоящего времени являющаяся хорошим руководством для детских анестезиологов и реаниматологов.

Очень серьезый вклад в развитие детской анестезиологии и реаниматологии в нашей стране был сделан кафедрой детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, которой заведует ведущий детский хирург, академик РАМН Ю.Ф.Исаков. В 1968 г. на кафедре была организована научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии, которую возглавил проф. В.А.Михельсон. На кафедре защищено более 100 диссертаций и опубликовано 25 монографий по различным вопросам детской анестезиологии и реаниматологии. Многие ученики кафедры - профессора Л.Е.Цыпин, И.Ф.Острейков, В.М.Егоров, Г.Г.Жданов, В.Ф.Жаворонков, Г.С.Агзамходжаев, Н.Д.Гулиев и др. - сегодня возглавляют самостоятельные кафедры в России и СНГ.

№171. Торакоабдоминальные ранения.

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота, чаще наблюдаются у мужчин /свыше 80%/, причем наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасным являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, т.к. возможно повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка, справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги. Расположение раны в нижних отделах грудной клетки, в пределах анатомического расположения диафрагмы является опасным в плане торакоабдоминального повреждения.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасагитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием могут быть к тому же только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота и с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, связанных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди или брюшной полости все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранения легкого, гемоторакс и пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждения брюшной полости не распознаются.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранения диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери и др./; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения брюшной полости характеризуется болью, напряжением брюшных мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах живота, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения груди или живота. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты, что обусловлено тяжелой травмой груди и живота, и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи.

В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния, обусловленного тяжелым повреждением органов или груди или живота.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. Снимки обязательно делаются в двух проекциях. Признаками повреждения диафрагмы могут быть: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов брюшной полости в плевральной /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера-Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно больной готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все больные с ТАР подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматологических шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведению из шока и по достижении стойких показателей гемодинамики.

Важное значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный, комбинированный доступ, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия.

Все применяемые доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. Доступ открывает широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Доступны осмотру печень при правосторонней торакотомии, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Если состояние больного позволяет, то перед лапаротомией производится торакоцинтез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать не рассасывающимся шовным материалом, двумя рядами швов. Шов должен быть абсолютно герметичен. При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего необходимо остановить кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем приступать к ревизии внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел, не жизнеспособных участков. Для ушивания обширных ран используется сальник. Обязательно дренирование под печеночного пространства.

При ранениях селезенки из-за обширности повреждения показана спленэктомия с дренированием левого под диафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

При ранениях почек /18,1%/ часто наблюдалось повреждение других органов /тонкой, толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/, основным видом вмешательства является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях – резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдается редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны ушиваются, при более обширных производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.

№172. Флегмоны кисти.

Билет 44

№173. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Связь хирургии с другими медицинскими дисциплинами.

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его ликвидации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии.

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его ликвидации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии.

Диапазон хирургического метода в настоящее время очень широк, по существу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма:головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, костного скелета и т.д. Современная операция — очень сложный акт, во время которого изучаются физиологические функции больного организма. При обнаруженных нарушениях применяют самые различные механические, физические, химические и биологические меры к их восстановлению. Название "хирургия", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мастерство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержанию.

Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения хирургии, наряду с терапией, в основную — очень большую и сложную медицинскую специальность, потребность в которой велика. Организованы экстренные службы — станции скорой помощи, травматологические пункты и институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соответствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику, своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказание ему необходимой хирургической помощи в срок.

№174. Осложнения при применении мышечных релаксантов.

Осложнения, связанные с применением миорелаксантов. При применении миорелаксантов возможен ряд осложнений, степень опасности которых для жизни больных различна. К ним относятся нарушения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, мы­шечная боль, пролонгированное действие миорелаксанта, рекураризация, синдром злокачественной гипертермии и др.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, остановка сердца, артериальная гипотензия. Сле­дует подчеркнуть опасность нарушения ритма и остановки сердеч­ной деятельности у пострадавших с ожоговой болезнью при использовании дитилина и его аналогов. Для профилактики це­лесообразно предварительно ввести хлорид кальция и обязательно контролировать сердечную деятельность для своевременного рас­познавания возникшего осложнения.

Мышечная боль как осложнение действия миорелаксантов деполяризующего действия чаще наблюдается после диагности­ческих исследований и небольших оперативных вмешательств (50—60%). Ее связывают с фибриллярными сокращениями мы­шечных волокон. После обширных и тяжелых операций больные отмечают ее реже. Это, быть может, объясняется меньшим внима­нием к таким ощущениям тяжело страдающего человека. Снизить частоту появления и интенсивность болевого синдрома позволяет «прекураризация».

Пролонгированное действие миорелаксантов и апноэ. Пролонгированное действие миорелаксантов может проявляться угнете­нием дыхания вплоть до апноэ. Продленная миорелаксация мо­жет быть следствием многих причин. В частности, гиповолемия и нарушение микроциркуляции пролонгируют действие как де­поляризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов вслед­ствие нарушения кровообращения в тканях и связывания мио­релаксантов с неспецифическими рецепторами, а также замедле­ния инактивации в тканях и выведения их из организма почками. Расстройства электролитного обмена, особенно гипокалиемия и гипермагниемия, пролонгируют действие недеполяризующих миорелаксантов. Нарушение КОС — ацидоз удлиняет эффекты как деполяризующих (замедление щелочного гидролиза), так и недеполяризующих (замедление выведения почками) релаксантов. Особенно опасна в условиях гиперкалиемии и ацидоза остаточ­ная миорелаксация, т. к. это еще более угнетает дыхание. Воз­можно суммирование остаточного действия недеполяризующих миорелаксантов с курареподобным эффектом некоторых анти­биотиков (стрептомицин, препараты неомицинового ряда). Про­лонгированный эффект дитилина и его аналогов может быть обусловлен второй фазой его действия, псевдохолинэстеразопенией, ацидозом (нет щелочного гидролиза). Следует иметь в виду, что апноэ после применения миорелаксантов может быть следствием искусственной гипервентиляции легких. Меры профи­лактики и лечения этих осложнений сводятся к устранению при­чин, обусловливающих их появление.

№175. Сотрясение головного мозга (этиология, клиника, лечение).

Среди закрытых повреждений головного мозга наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, которое может возникать даже при незначительной травме. Причиной сотрясения мозга служит короткий и сильный толчок, под действием которого вещество головного мозга, его оболочка и жидкие среды /кровь, ликвор/ приходят в движение или испытывают сотрясение.

Сущность происходящих при этом изменений точно не установлена. Некоторые авторы объясняют патогенез сотрясения мозга острым повышением внутричерепного давления, другие нарушением моторики черепных сосудов. Существуют и другие теории.

Характерным отличием сотрясения головного мозга от ушиба служит отсутствие при сотрясениях макроскопических очагов деструкции. При очень сильных сотрясениях находят точечные, редкие кровоизлияния по ходу мельчайших сосудов. Микроскопические изменения в первых клетках, возникающие в результате сотрясения мозга, позволяют предполагать образование молекулярных сдвигов в клеточной субстанции и нарушение взаимосвязей клеток.

Клинические проявления сотрясения мозга выражаются в следующих симптомах. Первым симптомом сотрясения мозга является нарушение /потеря/ сознания, которое чаще всего бывает кратковременным /минута/; в очень редких случаях утрата сознания длится несколько часов. Иногда после возращения сознания возникает рвота. В большинстве случаев констатируется учащение или замедление пульса, побледнение лица. После возращения сознания при длительной его утрате, пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах. Характерным симптомом сотрясения мозга является потеря памяти на события, связанные с травмой и предшествующие ей. Этот симптом получил название ретроградной амнезии. Изменения со стороны спинномозговой жидкости и крови отсутствуют или незначительны.

Через несколько дней после травмы можно обнаружить симптомы вегетативной недостаточности, выражающиеся во внезапном появлении чувства жары, потливости. У некоторых больных в течение 10-12 дней отмечается вялость, легкая утомляемость.

Течение посткоммоционного периода в значительной степени зависит от режима. Если пострадавший немедленно после травмы приступает к активной деятельности, следует ожидать ухудшения состояния с последующим возникновением посткоммоционного невроза.

Лечение состоит в обеспечении покоя, проведении мероприятий, направленных на уменьшение отека и набухание мозга. Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы, и соблюдать постельный режим от 14 дней до 2 месяцев. С целью лечения отека головного мозга назначают дегидратационную терапию: введение гипертонических растворов глюкозы /40%-30-40 мл./, хлорид натрия /10%-10 мл./, сульфат магния /25%/, мочевины /30% р-р в 10% р-ре глюкозы из расчета 1, 2 г/ кг массы/, концентрированной плазмы. Различные препараты вводят через день. При резком повышении внутричерепного давления применяется спинномозговая пункция. Удаление 4-5 мл спинномозговой жидкости улучшает состояние больного

№176. Карбункул (этиология, клиника, лечение, профилактика).

К- острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же. Причинами его возникновения служат повышенная виру­лентность микрофлоры, сопутствующий сахарный диабет и другие нарушения обмена ве-ществ, кахексия.

Клинка. Чаще локализуется на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Область инфильтрата (который за-нимает большую площадь) багрового цвета, отечна, резко болезненна при пальпации. Ха-рактерна распирающая, рвущая боль в пораженной области. Видны несколько некротиче-ских стержней, что является отличительной особенностью карбункула от фурункула. Дли­тельность развития инфильтрата 10-15 дней.

Лечение. Антибактериальная терапия, иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Вскрытие гнойника производят крестообразным разрезом. В дальнейшем рану ведут как гнойную.

Билет 45

№177. Выдающиеся русские хирурги.

№178. Способы ИВЛ. Управляемое дыхание.

№179. Ушиб головного мозга (этиология, клиника, лечение).

Ушиб головного мозга является следствием тупой травмы черепа значительной силы. Одновременно с ушибом мозга могут быть переломы костей черепа.

При ушибе мозга, в отличие от сотрясения всегда возникают клинические симптомы органического повреждения, а в ткани мозга образуются макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния в вещество мозга.

Очаги ушиба могут возникать на участке, который находится в месте приложения травмирующей силы /прямой удар/, но могут появляться и на других участках, отдаленных от места удара, в результате отбрасывания мозга и повреждения о противоположную стенку черепа или внутричерепные костные выступы в силу противоудара.

Морфологически в области ушиба определяются участки разрыва и размозжения ткани мозга. Спустя некоторое время образуются очаги размягчения с кровоизлияниями. Часто эти очаги бывают множественными и располагаются на поверхности мозга в коре и в подкорковом слое. Большую опасность представляют очаги, расположенные в стволе мозга вблизи от мозговых желудочков.

Клинически картина ушиба мозга характеризуется внезапным возникновением симптомов, причем в отличие от клинической картины сотрясения мозга все симптомы отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью и даже наклонностью к прогрессированию.

Ведущим диагностическим признаком служит появление выраженных и стойких очаговых симптомов органического характера в виде параличей, парезов, патологических рефлексов.

Начальный период клинического течения ушиба мозга характеризуется потерей сознания, причем бессознательное состояние продолжается длительное время /часы, а иногда сутки/. Сознание возвращается медленно и неполно. Состояние пострадавших после возвращения сознания в течение продолжительного времени характеризуется вялостью, сонливостью, отсутствием интереса к окружающему.

При ушибах мозга отчетливо выражена ретроградная амнезия, а при значительных ушибах возможна и антеградная амнезия, которая характеризуется потерей памяти на события, последовавшие за травмой. Возникают нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Число дыханий может резко уменьшиться, дыхательные движения поверхностные, развивается гипоксия и цианоз. Рвота является частым симптомом, носит упорный характер. Часто наблюдается повышение температуры, повышается лейкоцитоз. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови.

Очаговые симптомы зависят от локализации ушиба, очага повреждения мозга. При ушибе больших полушарий в лобной области наблюдается парез лицевого нерва, психомоторное возбуждение, бред. Ушиб лобной доли может привести к временным речевым расстройствам в форме моторной афазии. Очаги ушиба в районе центральных извилин могут вызвать парезы или параличи верхних или нижних конечностей на стороне, противоположной ушибу. При ушибе затылочной доли возникают изменения полей зрения. Ушибы левой лобно-височной области сопровождаются расстройствами типа амнестической или сенсорной афазии. Очаг ушиба, расположенный на основании мозга, может вызвать расстройства со стороны черепно-мозговых нервов.

Тяжесть ушиба головного мозга определяется степенью выраженности очаговых симптомов, стойкостью их, нарастанием или уменьшением общего контузионного синдрома. При тяжелом ушибе нарушается глотание, отмечается повышенная ригидность скелетной мускулатуры и отсутствие реакции на болевые раздражения. Прогноз при таком состоянии очень плохой.

Лечение.

Обязательный длительный постельный режим и пристальное наблюдение врача, чтобы не пропустить признаки сдавления головного мозга. Мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Дача кислорода, при необходимости интубация или трахеостомия и искусственная вентиляция. Санация трахеи и бронхов. При повышении внутричерепного давления – дегидратационная терапия. Показана спинномозговая пункция с медленной эвакуацией 10-15 мл ликвора и введения такого же количества кислорода.

№180. Парапроктит (этиология, клиника, лечение).

Парапроктит – гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Возбудители парапроктита: кишечная палочка, белый стафилококк, золотистый стафилококк, смешанная инфекция.

Патогенез: проникновение инфекции через трещины, опухоли, крипты; серозное воспаление клетчаточного пространства; гнойное воспаление с образованием абсцессов.

Классификация по локализации: ретроректальный, пелвиоректальный, ишеоректальный, подкожный, подслизистый.

Лечение:

• УВЧ, лазеротерапия

• Теплые ванны с марганцовкой

• Свечи с АБками

• НПВС (нимулид, бутадион, мовалис)

• Хирургическое вскрытие абсцессов

Билет 46

№181. История русской хирургии (Московский университет, Петербургская медико-хирургическая академия)

№182. Внутривенная анестезия, криоанестезия (показания, противопоказания, осложнения).

Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травматологии, поскольку она обеспечивает попадание анестезирующего вещества в сосуды, из которых оно распространяется на нервные стволы, и обезболивание всей конечности. Как правило, такая анестезия необходима при репозиции костных отломков при переломах, вправлении вывихов, первичной и вторичной хирургической обработке обширных ран. Особенностью этого метода является обособление кровообращения от системного кровотока для исключения поступления в него анестезирующего вещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществления анестезии необходимо поднять конечность на несколько минут, для того чтобы максимально опорожнить сосуды конечности. После этого на конечность необходимо наложить жгут для сдавления артерий, питающих конечность. Альтернативой жгуту может служить манжетка от аппарата для измерения давления, в которую нагнетают воздух до достижения давления, превышающего давление в артериальной системе, и оставляют на время проведения хирургических манипуляций. С осторожностью необходимо использовать этот метод при необходимости проведения длительных вмешательств. Как правило, объем оперативного вмешательства или манипуляций на конечности невелик, в связи с этим внутривенная анестезия широко используется для этих целей. Другим ограничением является необходимость осторожного, медленного снятия манжетки или жгута, для того чтобы вещество медленно поступало в системный кровоток. В противном случае могут появиться такие нежелательные эффекты, как головокружение, тошнота, слабость и даже коллапс. Использование этого метода противопоказано при наличии в анамнезе аллергических реакций на новокаин или другие анестетики.

№183. Сдавление головного мозга (этиология, клиника, лечение)

Сдавление головного мозга – является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа.

Патогенез сдавления может быть охарактеризован как увеличение объема содержимого, занимающего неподатливую полость /полость черепа/. Увеличение объема содержимого полости черепа может происходить за счет кровоизлияния, развития отека и набухания мозга.

Механизм сдавления головного мозга при травме заключается в следующем. В момент травмы в полости повреждается кровеносный сосуд, где и накапливается кровь, образуется медленно нарастающая гематома. Чаще /в 30%/ повреждается средняя оболочечная артерия и ее ветви. Кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате возникает эпидуральная гематома. Симптомы сдавления мозга появляются при объеме гематомы около 40-80 мл. До тех пор, пока гематома не достигнет этих размеров, увеличивающееся в объеме содержимое черепа занимает имеющиеся в полости черепа резервные пространства, составляющие от 8 до 15% нормальной емкости. Как только резервная емкость полости черепа оказывается использованной, начинается сдавление вещества головного мозга.

При разрыве сосудистой оболочки или повреждении стенки синуса изливающаяся кровь скапливается под твердой мозговой оболочкой и образует субдуральную гематому. Сдавление мозга при этом развивается медленнее. Клинические симптомы выявляются после того, как количество излившийся крови достигает 100-150 мл. Эти гематомы носят расплывчатый характер, покрывая в виде плаща большие участки полушарий. Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травме черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей.

Синдром сдавления головного мозга развивается не остро, вслед за травмой, а постепенно, так как сдавление мозга, какими бы причинами оно не было вызвано, нарастает в течение времени, необходимого для скопления достаточного количества крови.

В большинстве случаев после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы или могут полностью ликвидироваться или начинают сглаживаться. Такой период улучшения называется светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой постепенно нарастает. Возникает рвота, которая носит неукротимый характер. Наблюдается двигательное и психомоторное возбуждение, которое вскоре переходит в коматозное состояние.

Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения со стороны дыхания, которое учащается до 40-60 в минуту, становится хриплым, поверхностным, быстро принимая характер чайнстоковского /прерывисто/. Пульс редкий 50-40 уд. в минуту и ненапряженный. Температура тела в большинстве случаев повышается. Иногда наблюдается симптомы Кернига и Брудзинского.

Появляются очаговые симптомы характерные для каждого вида гематом. В частности при эпидуральной гематоме, располагающейся в височно-теменной области, может иметь место паралич глазодвигательного нерва с расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расходящимся косоглазием.

На стороне повреждения височная артерия выглядит напряженной и отчетливо пульсирует. Если на рентгенограмме обнаруживается трещина височной кости можно думать о повреждении средней оболочечной артерии.

Лечение сдавления головного мозга оперативное. Производится неотложная трепанация черепа. При эпидуральной гематоме эвакуируется кровь, перевязывается поврежденная оболочечная артерия. Твердая мозговая оболочка не вскрывается.

При субдуральных гематомах с остро развившимися симптомами сдавления мозга гематома удаляется после вскрытия твердой мозговой оболочки и блокируется источник кровотечения.

Если отломки костей давят на вещество мозга и вызывают сдавление его, показана операция устранения давления путем поднятия или удаления костных отломков.

В послеоперационном периоде лечении такое же, как и при ушибах головного мозга.

№184. Неклостридиальная инфекция (этиология, клиника, профилактика, лечение)

При неклостридиальной инфекции наиболее часто встречаются следующие анаэробные микробы: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки.

Клиника и диагностика. Инфекции, вызванные клостридиями и неспоро-образующими анаэробами, существенно отличаются по клиническому течению, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике и выборе лечебной тактики. Большинство хирургов недостаточно информировано о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического течения и способах лечения.

Клинически неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно выражается в виде флегмоны, тяжесть и течение которой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожной жировой клетчатке, фасции, мышцах или поражать одновременно эти анатомические образования.

При поражении подкожной жировой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процесса, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно небольшие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при этом имеет очаги расплавления, характерный серый или серо-грязный цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью часто с резким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Наличие плотной инфильтрации (отек) подкожной жировой клетчатки и участков потемнения или некроза кожи (тромбоз мелких сосудов) нередко свидетельствует о переходе процесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо подчеркнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциальным пространствам может распространяться на значительное расстояние за пределы раны, поэтому во время операции необходимо проводить широкую ревизию для выявления всех пораженных тканей. Пораженные мышцы имеют тусклый, вареный вид, пропитаны серозно-геморрагиче-ским экссудатом. При поражении фасций в процесс вовлекаются лишь поверхностные слои мышц, а при поражении мышц — вся их толща или вся группа мышц. При вовлечении в процесс мышц внешний вид раны обычно не соответствует глубине и распространенности поражения. В связи с этим необходима срочная биопсия из краев и дна раны.

Клинически данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от клостридиального мионекроза, когда заболевание протекает с острым началом, выраженной токсемией, наличием газа в тканях, болями в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклой окраски, распадающиеся при контакте с инструментом, обескровленные, иногда пропитаны скудным коричневатым экссудатом.

При сочетанном вовлечении в процесс мышц и фасций в ране во время хирургической обработки видны темно-грязные фасции с множеством перфораций, через которые выделяется буроватый серозный или серозно-геморрагический экссудат с резким неприятным запахом. Подкожная жировая клетчатка страдает мало; изменениям подвергаются лишь ее участки, прилежащие к фасции. Некроза кожи при указанном поражении, как правило, не наблюдается.

Следует еще раз подчеркнуть, что при раневой инфекции, протекающей с участием неклостридиальных анаэробов, почти всегда имеет место выраженное сочетанное поражение кожи и подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены, оно протекает как бы исподволь. Отмечаются общая слабость, иногда боли в зоне раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первичного очага поражения далеко за пределы раны. В этом случае всегда наблюдаются явления выраженной интоксикации, что требует интенсивной терапии и срочного оперативного вмешательства

Билет 47

№185. Общая и специализированная хирургическая помощь, и ее организация.

№186. История переливания крови.

№187. Закрытый и открытый пневмоторакс (этиология, клиника, лечение)

Открытый пневмоторакс

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

В результате попадания воздуха в плевральную полость исчезает влияние тяги грудной клетки на легкое, легкое под влиянием своей эластичности сокращается. Плевральная полость заполняется воздухом до полного уравновешивания давления с атмосферным. В этих условиях резко меняется весь механизм дыхания. Обе половины грудной клетки при вдохе расширяются, но, в то время как на неповрежденной половине легкое следуя тяге грудной стенки, расширяется, на стороне пневмоторакса движение грудной клетки не оказывает никакого влияния на лежащее в глубине полости спавшиеся легкое. Это приводит к смещению средостения при вдохе в сторону здорового легкого в силу тяги этого легкого.

Во время выдоха неповрежденная половина грудной клетки и легкое спадаются, тяга на средостение этой стороны уменьшается, и средостение отодвигается к поврежденной половине грудной клетки. Возникает состояние, при котором происходит колебание средостения. Это приводит к нарушению функции дыхания и гемодинамики.

Нормальный газообмен страдает и в силу развивающегося «парадоксального дыхания». Механизм развития парадоксального дыхания следующий. В здоровом состоянии оба легких, одновременно и равномерно расширяясь, насасывают воздух через трахею в оба бронха, а, спадаясь, отдают тем же путем часть отработанного воздуха.

При открытом пневмотораксе спавшееся легкое при вдохе не всасывает воздух. Здоровое же легкое будет всасывать воздух из трахеи и бронхов, куда попадает как наружный, так и воздух из спавшегося легкого. При выдохе часть воздуха из здорового легкого пойдет через трахею наружу, часть же поступает в бронх легкого той стороны, где имеется пневмоторакс.

Таким образом, наряду с нормальным обменом воздуха, часть воздуха циркулирует из одного легкого в другое и не обогащается кислородом, что приводит

К снижению оксигенации крови в здоровом легком. Кроме того, отмечаются значительные нарушения в кровообращении. Работа сердца в диастоле затруднена ввиду отсутствия всасывающего действия спавшегося легкого: смещение средостения и опускания диафрагмы ведут к перегибу и сужению венозных стволов, и затрудняет отток крови по ним.

Состояние раненых с открытым пневмотораксом обычно тяжелое и характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидящим положением с наклоном в сторону повреждения. Раненый пытается прикрыть рану повязкой или рукой.

При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов и слизистых. Кожа лица покрыта холодным потом, цианоз лица и губ. Дыхание прерывистое, поверхностное, Отмечается мучительный кашель. Пульс слабый, частый, артериальное давление в начале повышается, а затем происходит его прогрессивное снижение.

Вены шеи, набухшие вследствие нарушения венозного оттока к сердцу. При обширном дефекте грудной стенки клиническая картина кислородной и сердечно-сосудистой недостаточности. Местно, если имеется рана, то воздух с шумом всасывается и выбрасывается вместе с кровью и экссудатом.

Закрытый пневмоторакс

В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а отверстие в легком небольшое и быстро закрывается – пневмоторакс называется закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не представляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало.

№188. Гнойные артриты и бурситы (этиология, клиника, лечение)

Острый гнойный артрит

ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ АРТРИТОМ называют острое гнойное воспаление сустава.

Этиопатогенез

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным. При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении. При вторичном-гематогенным или лимфогенным путем из различных очагов эндогенной л инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.

Особенно тяжело протекают артриты коленного и тазобедренного суставов. Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек — острый синовит. В суставе накапливается вначале серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гной­ный артрит.

При распространении гнойного процесса на суставные поверхности костей развивается остеоартрит. Вовлечение в процесс окружающих тканей приводит к развитию параартикулярной флегмоны.

Наиболее часто поражается коленный сустав (гонит), реже — тазобедренный (коксит) и плечевой (омартрит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе прекращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпации сустава отмечается резкая болезненность, выявляется гиперемия кожи. При поражении коленного сустава вследствие скопления в суставе жидкости определяется баллотирование надколенника.

Кроме местных симптомов выявляются и признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.

При рентгеновском исследовании определяется расширение суставной щели, а при остеоартрите возможны и очаги деструкции в костях.

Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса; кроме того, его бактериологическое исследование дает возможность наиболее адекватного выбора антибиотика.

При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную клетчатку общее состояние ухудшается, нарастает интоксикация

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения, которое заключается в выполнении следующих мероприятий:

пункция сустава (с промыванием его антисептиками и введени­ем антибиотиков)

иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины

физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотика­ми, ферментами)

общая антибактериальная терапия

Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, не стихают местные и общие симптомы воспаления. Оперативное лечение необходимо при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.

При операции производят артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и дренирование сустава с налаживаем в послеоперационном периоде проточно-промывной системы. После операции применяется и весь комплекс консервативных мероприятий

Важным моментом в лечении артрита после ликвидации острого воспаления является реабилитация, направленная на восстановление функций сустава (массаж, лечебная физкультура и пр.). 3 тяжелых случаях производится резекция сустава с последующим артродезом (жесткое, неподвижное соединение костей).

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ

Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальный жидкость.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ — это острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

Возбудителями гнойного бурсита являются преимущественно стафилококки и стрептококки. Входными воротами являются ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможен гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, в результате которой развивается вначале серозный, а затем и гнойный бурсит. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скаплива­ется гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружа­ющие мягкие ткани.

Наиболее часто встречаются острые гнойные бурситы локтевой и препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов забо­левания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.

Клиническая картина

Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответ­ственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляется округлая болезненная припухлость в проекции соответству­ющей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчетливо определя­ется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие сим­птомы воспаления выражены умеренно: повышение температуры тела до 38°С, слабость, недомогание.

Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения при флегмоне.

ЛЕЧЕНИЕ

При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно при­менение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей им­мобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружаю­щих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гной­ный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выпол­няют полное иссечение синовиалъной сумки (желателъно без вскрытия про­света) под защитой антибиотикотерапии.

Билет 48

№189. Современные методы обследования и диагностики хирургических заболеваний.

№190. Массаж сердца.

№191. Клапанный пневмоторакс.

Если рана легкого достаточно велика, причем повреждение бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может целиком выйти наружу через рану легкого, так как при спадении грудной клетки стенки легкого раневого канала сближаются, просвет его уменьшается и смыкается. С каждым следующим вдохом к оставшейся в плевральной полости части воздуха прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и часто называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости связано с тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным; эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, выбухают межреберные промежутки со стороны повреждения.

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит.

Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище. При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется спавшиеся и прижатое к средостению легкое на фоне большого газового пузыря со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть больного.

Нередким осложнением травм грудной клетки является подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема развивается в тех случаях, когда имеется отверстие в легком и в пристеночной плевре. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

№192. Принципы хирургического лечения пороков развития, требующих коррекции.

Билет 49

№193. Особенности обследования больных с травмой, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями.

№194. Резус-фактор, его значение при переливании крови.

В 1940 году Ландштейнером и Уинером открыт резус-фактор (Rh), который содержится в эритроцитах. Этих людей называют резус-положительными, их 85%. В 15% люди не имеют этого фактора – резус-отрицательные.

Врожденных антител к резус-фактору нет и первое переливание может не вызвать осложнений. Однако при переливании резус-положительной крови резус-отрицательным людям происходит иммунизация последних. У них вырабатываются резус-антитела. При переливании резус положительной крови людям, у которых уже выработаны антитела, может наступить тяжелое осложнение – посттрансфузионная реакция, часто приводящая к смертельному исходу. Подобная иммунизация может быть при условии:

а) когда человеку с резус-отрицательной кровью повторно вводится кровь резус-положительного человека;

б) когда у беременной резус-отрицательной женщины развивается резус-положительный плод, унаследовавший резус-фактор отца.

№195. Шов первичный, первично-отсроченный, вторичный.

Первичный шов накладывается только при ранней ПХО небольших ран.

Отсроченный первичный шов накладывается от 3 до 7 дней после ранения при отсутствии признаков воспаления в ране.

Ранний вторичный шов накладывается в сроки от 8 до 15 дней на гранули­рующую рану.

Поздний вторичный шов накладывается на рану, когда начинается уже про­цесс рубцевания.

№196. Столбняк (этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика).

Билет 50

№197. История антисептики и асептики. Развитие этих методов в России.

№198. Кровотечение (определение, классификация).

Кровотечение (геморрагия) – выхождение крови из кровеносных сосудов при нарушении их анатомической целостности.

Причины кровотечений разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (разрез, удар, перерастяжение). Разрушение стенки кровеносного сосуда может быть обусловлено воспалительным процессом, атеросклерозом, опухолью.

Классификация кровотечений.

Кровотечение может быть наружным и внутренним.

Наружные кровотечения характеризуются поступлением крови во внеш­нюю среду. При этом наружное кровотечение может быть явным, видимым на глаз при ранах. Кровотечение в просвет полого органа (желудок, кишечник, мо­чевой пузырь, трахея), сообщающего с внешней средой, называется наружным скрытым.

Внутренние кровотечения сопровождаются излиянием крови в полости или ткани организма. В зависимости от того, куда изливается кровь, различают следующие виды кровотечений:

Кровоизлияние в брюшную полость - гемоперитонеум;

Кровоизлияние в полость сустава – гематроз;

Кровоизлияние в полость перикарда – гемоперикардиум;

Кровоизлияние в межтканевые пространства – гематома;

Кровоизлияние в плевральную полость – гемоторакс;

Кровоизлияние в кожу – экхимоз, питехии.

Кровотечения связанные по механизму с травмой принято подразделять на: а) первичные, б) ранние вторичные, в) поздние вторичные.

Первичное кровотечение появляется сразу же вслед за повреждением сосудистой стенки и является одним из трех главных признаков раны.

Ранее вторичное кровотечение возникает в первые часы или сутки после ранения и связано с повышением кровяного давления, снятием сосудистого спазма и выталкиванием тромба из поврежденного сосуда.

Позднее вторичное кровотечение может возникнуть в любое время после травмы и связано с раневой инфекцией способствующей расплавлению тромбов и сосудистой стенки.

Кровотечения бывают различной интенсивности и зависят от вида поврежденного сосуда, его диаметра и исходного внутрисосудистого давления. Различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

При артериальном кровотечении – кровь ярко-красного цвета изливается из поврежденной артерии пульсирующей струей.

При венозном кровотечении – кровь изливается равномерной струей темно-вишневого цвета.

При капиллярном кровотечении – раневая поверхность покрывается капиллярами крови – «рана плачет». Капиллярное кровотечение при нормальной свертываемости крови останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение связано с повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки и др.) и отличается обильностью, так как сосуды, заключенные в ткань этих органов не спадаются и самостоятельной остановки почти никогда не происходит.

№199. Смещение отломков при переломах (причины, виды).

Различаю четыре основных вида смещения:

1) по ширине или боковое;

2) по длине;

3) под углом или по оси;

4) по периферии, ротационное.

Смещение по ширине наблюдается при расхождении отломков кости в стороны. Обычно оно наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине - наиболее частый вид смещения при переломах длинных трубчатых костей, при этом один отломок заходит за другой, скользя по нему вдоль длинной оси. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что приводит к значительному укорочению конечности.

При смещении под углом образуется угол на месте перелома между отломками. Он бывает разной величины и зависит от действия механического фактора и ретракции мышц.

№200. Эхинококкоз (патологическая анатомия, клиника, лечение).

Билет 51

№201. Роль анестезиологии в хирургической клинике.

№202. Истинные и ложные аневризмы (патогенез, клиника, лечение).

Аневризма - ограниченное расширение кровеносного сосуда (артерии, вены), выпячивание его стенки. Может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, быть результатом развития атеро- и артериосклероза, вызвана травмой, сифилитическим и микотическим поражением сосуда. Наиболее часто возникает в области аорты, нередки случаи развития сердечной аневризмы.

Различают истинные и ложные аневризмы. Истинные аневризмы образованы всеми оболочками (слоями стенки) сосуда и наблюдаются преимущественно на почве атеросклероза или сифилиса. Ложные аневризмы, обычно травматического происхождения, образуются при ранениях сосуда. Вокруг излившейся в ткани крови с течением времени формируется стенка аневризмы - аневризматический мешок. Увеличивающееся выпячивание может сдавливать окружающие органы

Ложная аневризма – полость, которая располагается вне сосуда и сообщается с его просветом, возникает при возникновении пульсирующей гематомы. Ложная аневризма образуется при травме сосудистой стенки, вследствие чего нарушается ее целостность, часто называется травматической. Станка ложной аневризмы выстлана элементами соединительной ткани. Различают три вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные, комбинированные. Ложные аневризмы могут возникнуть на месте истинных аневризм, в случае истончения мышечных и эластичных волокон и замещения их на соединительную ткань. В результате, стенка таких аневризм состоит преимущественно из соединительно-тканных элементов. Ложная аневризма формируется спустя 15-17 дней после ранения. Чаще аневризмы формируются там, где сосуд располагается глубоко в тканях

Симптомы ложной аневризмы Часто ложная аневризма не дает обильного наружного кровотечения, поэтому поврежденный сосуд может остаться незамеченным. Главный признак аневризмы – появляющийся шум при аускультации, он усиливается при пульсации. Шумы распространяются по ходу сосудов. Аневризма проявляется припухлостью, изменением цвета кожи, болевыми ощущениями, ощущением пульсации в области ее появления. Аневризма способна сдавливать рядом расположенные венозные сосуды. Ложная аневризма способна стать причиной тромбоэмболии периферических сосудов. Проявляется это резким ослаблением пульсации и симптомами ишемии тканей. Диагностику аневризмы проводят с помощью инструментальных методов исследования: ангиография, КТ ангиография, МР ангиография, ультразвуковая доплерография.

Лечение ложной аневризмы Оперативное лечение проводят в случае ишемических явлений периферического отдела конечности, при имеющейся опасности разрыва и увеличения гематомы, при возникновении тромбоэмболии и ее осложнении. Проводят иссечение аневризмы с наложением шва или перевязывают сосуд. Если же нет опасности, в конечности обеспечивается достаточное кровообращение, нет признаков воспаления, операцию проводят после полного заживления раны.

Истинная артериальная аневризма развивается главным образом под влиянием патологических изменений, возникших в самой стенке сосуда, и лишь изредка вследствие аррозии или травмы, которые чаще приводят к образованию ложной аневризмы. Измененная стенка артерии не может противостоять давлению крови и постепенно растягивается или выпячивается. Для истинной аневризмы характерно наличие в ее оболочках остатков структурных элементов нормальной сосудистой стенки. Различают мешковидные, диффузные, микотические, милиарные и грыже видные аневризмы. Клиническое течение и осложнения аневризмы определяются локализацией, величиной, местными и общими нарушениями гемодинамики. Наиболее опасным и частым осложнением является разрыв аневризмы. Особенно опасны разрывы аневризмы аорты и крупных артерий, так как при этом возникает массивная, нередко смертельная кровопотеря. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга вызывает геморрагический инсульт. Разрыв аневризмы легочных сосудов приводит к легочному кровотечению. Разрыв истинной аневризмы небольшого калибра, вскрытие аневризмы в неподатливые ткани нередко заканчивается формированием ложной аневризмы в связи с ограничением кровотечения и осумкованием изливающейся крови.

Тромбоз полости аневризмы может осложниться тяжелыми нарушениями кровообращения в органах, снабжаемых кровью из пораженного сосуда, с последующим развитием некроза. Тромбы в аневризме могут явиться источником тромбоэмболии.

В зоне артерио-венозной аневризмы иногда развивается хронический инфекционный процесс — endarteritis septica lenta.

Крупные аневризмы оказывают механическое давление на окружающие органы, вызывая их атрофию. Известно образование узур в костях, сдавление нервных стволов, полых органов.

Артерио-венозные аневризмы вызывают выраженные общие и местные расстрой¬ства кровообращения в связи с тем, что значительная часть крови сбрасывается в вену. Общие нарушения кровообращения возникают вследствие компенсаторного увеличения выброса крови для поддержания кровяного давления, что приводит к хронической перегрузке левого желудочка сердца; кроме того, переполнение венозной системы кровью вызывает со временем и правожелудочковую недостаточность сердца. Степень сердечной недостаточности тем больше, чем ближе к сердцу располагается аневризма и чем дольше она существует. Местные расстройства кровообращения при артерио-венозных аневризм обусловлены в первую очередь тканевой гипоксией, развивающейся вследствие сброса артериальной крови в венозную систему; кроме того, повышение венозного давления в какой то степени блокирует венозный отток, возникают явления хронической венной недостаточности. Клинически местные нарушения кровообращения чаще всего выражаются развитием язв.

Лечение травматических анервизм только хирургическое. Его целесообразно проводить в специализированных отделениях или учреждениях ввиду сложности предоперационных исследований, многочисленности разновидностей анервизмы, а также наличия множества оперативных методов, неравноценных с точки зрения их выбора, технической сложности, опасности и эффективности. Хирурги, работающие в этих учреждениях, должны прежде всего в совершенстве владеть техникой сосудистого шва.

№203. Переломы костей свода и основания черепа.

Переломы свода и основания черепа делятся на комбинированные повреждения свода и основания и переломы основания черепа. Клиника складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой формы, стволовых нарушений, поражения черепных нервов мозга, оболочечных явлений и кровотечения из ушей и носа. Частым симптомом является истечение ликвора из носа и ушей. Кровотечение из носа и ушей - менее доказательный симптом, но длительное кровотечение указывает обычно на перелом.

Наиболее часто наблюдается поражение VII и VIII нервов, в редких случаях - тройничного нерва. Поражение IX, X, XII нервов чаще бывает стволового происхождения, но при переломе в области задней черепной ямки в редких случаях отмечается повреждение их корешков. При переломах в области задней черепной ямки с направлением трещин к внутреннему слуховому проходу возможно сочетанное повреждение вестибулярной и слуховой порции слухового и лицевого нервов. Перелом в области передней черепной ямки нередко сопровождается двусторонней или односторонней гипоомией или аносмией. Повреждения зрительного нерва чаще бывают следствием трещин в стенке канала зрительного нерва. Переломы и трещины свода черепа часто сопровождаются развитием эпидуральных гематом. При травмах черепа с повреждением костей нередко встречаются инфекционные осложнения - менингит, энцефалит, абсцессы и т. д.

Лечение. Вдавленный перелом костей свода является показанием к хирургическому лечению. Исключение представляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг. При переломе основания черепа показана диагностическая люмбальная пункция, при подозрении на менингит - повторная пункция. Детальное рентгенологическое исследование, в частности снимки основания черепа, проводится только при удовлетворительном состоянии больного. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на рентгенограммах.

Лечение перелома основания черепа консервативное. Для профилактики менингита, особенно при наличии ринореи и отореи, необходимо назначение антибиотиков.

№204. Пороки развития пищеварительной и мочеполовой системы.

Пупочные свищи.

Возникают в результате незаращения желточного или мочевого протока. При незаращении мочевого протока – полном – возникает пузырно-пупочный свищ, при неполном – дивертикул мочевого пузыря. При незаращении желточного протока – полном – образуется свищ с тонкой кишкой, отделяемое представлено кишечным содержимым. При неполном незаращении - выпячивание тонкой кишки – меккелев дивертикул (расположен, как правило, на расстоянии 30-80см от илеоцекального угла, в длину может достигать 3-8см, может осложниться развитием дивертикулита, кишечной непроходимости).

Для точного диагноза производится фистулография.

Лечение – иссечение свища или дивертикула и при необходимости ушивание дефекта в стенке кишки или мочевого ппузыря.

Грыжа пупочного канатика (эмбриональная грыжа).

В области пупка часть брюшной стенки представлена тонкой прозрачной оболочкой, покрывающей внутренние органы, которые выпячиваются через дефект, образуя выпячивание округлой формы размером до 5-10см, увеличивающееся при крике ребенка и переходящее в пупочный канатик.

Лечение – хирургическое – производится в первые часы после рождения в связи с высоким риском развития перитонита.

Атрезия пищевода

Представляет собой порок развития, при котором отрезок органа заканчивается слепо.

Клиника. Вскоре после рождения ребенка отмечается наличие пенистых выделений изи рта и носа. Постепенно нарастают симптомы нарушения дыхания: одышка, цианоз, влажные разнокалиберные хрипы в легких. Данная симптоматика обусловленна развитием аспирационной пневмонии. Кормление ребенка невозможно в связи с поперхиванием пищей.

Диагностика. Для уточнения диагноза проводят зондирование пищевода, рентгенологическое исследование после введения катетера в пищевод.

Лечение. Необходимо проведение срочного оперативного вмешательства: наложение прямого анастомоза между концами пищевода (при диастазе не более 1.5см) или формирования эзофагостомы из проксимального конца пищевода и гастростомы (или эзофагостомы из дистального конца пищевода).

Стенозы пищевода

Возникновение стеноза пищевода, как правило, связано с задержкой процесса реканализации в эмбриональном периоде. Причиной стеноза является образование фиброзного кольца в стенке пищевода, наличие в стенке включений гиалинового хряща, сдавление извне.

Клиника. Стеноз пищевода проявляется рвотой непереваренной пищей после каждого кормления, которая чаще появляется после введения прикорма. Жидкость проходит свободно, поэтому в первые месяцы жизни данный порок развития диагностируют редко.

Диагостика. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании с барием; для уточнения степени сужения и состояния слизистой проводят эзофагоскопию.

Лечение. Производят оперативное вмешательство, объем которой зависит от локализации и распространенности сужения. при распространенности стеноза менее 1.5см производят продольное рассечение стенки пищевода с последующим ушиванием в поперечном неправлении. При локализации стеноза в кардиальном отделе операцию дополняют фундопликацией (для предотвращения возникновения гастро-эзофагеального рефлюкса)

Пилоростеноз.

Обусловлен гипертрофией мышц привратника и нарушением их иннервации, что приводит к нарушению прохождения пищи.

Клинически проявляется на 3-4-й неделе –рвота застойным желудочным содержимым между кормлениями, обезвоживание, олигурия, похудание, запор. При значительном исхудании через брюшную стенку видна усиленная перистальтика желудка в виде «песочных часов».

Диагностика. Рентгенологически определяется расширенный, заполненный газом желудок с уровнем жидкости, задержка контрастной смеси в желудке, сегментирующая перистальтика желудка, суженный пилорический канал. При эндоскопическом исследовании выявляют расширенный антральный отдел желудка и резкое сужение пилорического канала, он не раскрывается при атропинизации и раздувании воздухом.

Лечение – пилоротомия: продольное рассечение серозной оболочки и мышечного слоя привратника до слизистой и наложение швов в поперечном направлении.

Болезнь Гиршпрунга.

Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толостой кишки, с недоразвитием ганглионарных клеток нервных сплетений в ректосигмоидном отделе толстой кишки, что влечет за собой нарушение перистальтики (измененнный участок спастически сокращен, е перистальтирует) и гипертрофия и расширение вышележащих отделов кишки.

Клиника: задержка стула, значительное увеличение живота в размерах (в результате метеоризма), боли в животе, исчезающие после опорожнения кишечника. Постепенно к вышеперечисленным симптомам присоединяются слабость, тошнота, рвота.

Диагностика. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование: при ирригографии определяется локализация и протяженность зон сужений и расширений. При прохождении бария по ЖКТ определянтся длительный застой в расширенных отделах кишки. При ректальном исследовании определяется повышение тонуса сфинктера, пустая ампула. При ректороманоскопии – спазм прямой кишки со значительным расширением вышележащих отделов кишки, заполенных каловыми массами. Верификация диагноза осуществляется трансанальной биопсией прямой кишки (производится у взрослых).

Осложнения: кровотечение, энтероколит, перфорация кишечника, кишечная непроходимость.

Лечение – при медленном развиии процесса и умеренно выраженной клинической симптоматике возможна его длительная компенсация за счет опорожнения кишечника при помощи очистительных клизм. При декомпенсации показана резекция толстой кишки: аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов кишки с наложением анастомоза. В случае развития кишечной непроходимости, не разрешающейся консервативными методами, показано наложение колостомы.

Атрезия заднего прохода и прямой кишки.

У новорожденного отсутствуют задний проход и/или прямая кишка. При осмотре в случае атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, вдавливающаяся внутрь. При атрезии прямой кишки на ее месте имеется соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может присутствовать в виде слепого кармана глубиной до 1-3см. Клинически проявляется развитием кишечной непроходимости в первые часы жизни: вздутие живота, неотхождение стула, газов; боли в животе, икота, тошнота, рвота.

Атрезия может сочетаться со свищами: прямокишечно-влагалищным, прямокишечно-пузырным, прямокишечно-уретральным. При этом кал выделяется через свищевое отверстие, клиника кишечной непроходимости выражена меньше или отсутствует (в зависимости от ширины свищевого хода).

Лечение – хирургическое. При полной атрезии заднего прохода или прямой кишки показана срочная операция. При атрезии заднего прохода – рассечение кожи в его проекции, низведение слизистой оболочки прямой кишки и подшивание к коже.

Добавочная поджелудочная железа

Кольцевидная поджелудочная железа

агенезия почки – отсутствие закладки почечной паренхимы. Сопровождается недоразвитем ипсилатерального мочеполового аппарата: мочеточник отсутствует или представлен фиброзным тяжем.

Дети с агенезией обоих почек нежизнеспособны. При односторонней почечной агенезии вторая почка, как правило, гипертрофирована.

Клиника. Часто данный порок развития протекает бессимптомно. Однако повышенная нагрузка на единственную почку повышает риск возникновения пиелонефрита, мочекаменной болезни или другой патологии.

Диагностика. Для верификации диагноза производят экскреторную урографию (при этом появление контраста на стороне агенезии отсутствует), хромоцистоскопию (определяется отсутствие устья мочеточника)), почечную ангиографию (выявляют отсутствие почечной артерии), УЗИ.

Аплазия почки

Характеризуется тяжелой степенью недоразвития паренхимы почки; лоханка и сформированная почечная ножка отсутствуют. Мочеточник истончен, имеет устье, но часто заканчивается слепо или отсутствует. Существуют 2 формы аплазии: 1) большая - почка представляет собой комочек фибролипоматозной ткани и небольшими кистами; и 2) малая – имеется фиброкистозная масса с небольшим количеством функционирующих нефронов.

Клиника. Часто наличие аплазированной почки диагностируется только после заболевания контрлатеральной. Некоторых больных могут также беспокоить болевые ощущения, связанные со сдавлением нервных стволов разрастающейся фиброзной тканью или кистами. Большая форма аплазии может являться причиной развития артериальной гипертензии (в отличие от агенезии).

Диагностика. Для верификации диагноза выполняют обзорную рентгенографию (возможно обнаружение кист с обызвествленными стенками), экскреторную урографию (при малой форме аплазии возможно появление контраста), компьютерную томографию (на фоне введения воздуха в забрюшинное пространство визуализируется измененная аплазированная почка), аортографию (выявляют отсутствие почечной артерии), УЗИ.

Лечение – в объеме уретеронефрэктомии - производится при развитии нефрогенной гипертензии, выраженном болевом синдроме и наличии рефлюкса в гипоплазированный мочеточник.

Добавочная почка.

По размерам добавочная почка меньше обычной, однако имеет нормальное анатомическое строение. Кровоснабжается отдельной отходящей от аорты артерией. Мочеточник впадает в мочевой пузырь через отдельное устье или соединяется с другим мочеточником.

Клиника. Характерных симптомов не наблюдается. Как правило, добавочную почку обнаруживают случайно при проедении обследования (экскреторная урография, хромоцистоскопия, ангиография, УЗИ) или в случае возникновения клинической симптоматики при ее поражении каким-либо патологическим процессом.

Лечение. Проводится при возникновении патологических изменений добавочной почки – показано оперативное вмешательство в объеме нефрэктомии.

Гипоплазия почки.

Заключается в уменьшении размеров почки и снижении ее функций при нормальном формировании структуры органа.

Клиника. Односторонняя гипоплазия часто не имеет клинических проявлений, однако измененная почка в большей степени подвержена заболеваниям и может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. При наличии двусторонней гипоплазии дети отстают в развитии, часто наблюдается развитие пиелонефрита; высокий риск развития уремии.

Диагностика. Гипоплазия диагностируется при проведении рентгенологического исследования, при экскреторной урографии отмечается неровность контуров, уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной коллекторной системой. Почечная ангиография выявляет наличие равномерного сужения почечной артерии и вены.

Лекчение. При развитии осложнений (пиелонефрита, гипертензии) при односторонней гипоплазии производится нефрэктомия; в случае поражения контрлатеральной почки выполняют энтероренопексию с целью улучшения кровоснабжения гипоплазированной почки (декапсулированную почку окутывают кишечной стенкой сегмента кишки на сосудистой ножке). При двусторонней гипоплазии, осложненной почечной недостаточностью, показана двусторонняя нефрэктомия с трансплантацией почки.

Подковообразная почка.

Данная аномалия обусловлена сращением верхних или нижних полюсов почек. При этом почечная паренъхима приобретае вид подковы.

Клиника. Основным клиническим критерием является положительный симптом Ровзинга, заключающийся в возникновении болей при разгибании туловища в результате сдавления сосудов и нервного сплетения аорты перешейком между почками.

Диагностика. При пальпации живота можно определить наличие плотного образования. При рентгенологическом исследовании измененные почки имеют вид подковы, обращенной выпуклостью вверх или вниз. При экскреторной урографии определяется ротация чашечно-лоханочной системы и изменение угла между продольными осями почек.

Лечение. Хирургическое лечение в объеме нефрэктомии производится при возникновении осложнений (мочекаменная болезнь гидронефроз, опухоль почки и др.).

Дистопия почки.

Данный порок развития заключается в изменении положения почки. Различают тазовую дистопию – при перемещении почки в полость таза, торакальную – при ее смещении в грудную клетку, поясничную – повернутая кпереди лоханка расположена на уровне L_IV, подвздошную – почка сильно ротирована кпереди и расположена на уровне L_V-S_I.

Клиника. Симптоматика обусловлена расположением почки. Основным симптомом, как правило, является боль, возникающая при метеоризме, изменении положения тела, физической нагрузке. Дистопированная почка чаще поражается различными патологическими процессами. При расположении в грудной клетке клинические и рентгенологические данные схожи с таковыми при опухоли средостения.

Диагностика. Наиболее достоверными являются экскреторная урография и ретроградная пиелография, выявляющие ротацию и измененное положение почки. При ангиографии определяется укороченная сосудистая ножка.

Лечение. Оперативное лечение производится редко, при выраженном болевом синдроме и глубоком поражении дистопированной почки – выполняется нефрэктомия.

Солитарная киста почки.

Представляет собой полостное образование в паренхиме органа, заполненное жидкостью.

Клиника. Основными симптомами являются боль, транзиторная гематурия и пальпируемая опухоль в забрюшинном пространстве.

Диагностика. При урографии определяется серповидный дефект лоханки или чашечки и раздвигание чашечек почек. При реновазаграфии вывляют округлую бессосудистую зону просветвления.

Лечение. Производят вылущивание кисты или вскрытие и тампонирование ее полости околопочечной жировой клетчаткой.

Поликистоз почек.

Данный порок развития характеризуется замещением паренхимы обеих почек множественными кистами различных размеров. Процесс всегда носит двусторонний характер.

Клиника. Заболевание сопровождается болевым синдромом, периодической гематурией, артериальной гипертензией. Поликистоз почек часто осложняется развитием пиелонефрита, который приводит к почечной недостаточности, и артериальной гипертензии.

Диагностика. При пальпации определяются увеличенные бугристые почки. На урограммах определяются увеличенные почки, деформация чашечек. При ангиографии выявляют истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.

Лечение. Направлено на борьбу с гипертензией, пиелонефритом. При выраженной артериальной гипертензии выполняют операции, направленные на улучшение кровоснабжения почек и заключающиеся в опорожнении больших кист и окутывании почки участком сальника или сегментом кишки на сосудистой ножке. В случае развития почечной недостаточности при неэффективности консервативной терапии показано применение гемодиализа и трансплантация почки.

Гипоспадия.

Данный порок развития заключается в отсутствии нижней стенки уретры в дистальных отделах. При этом отверстие мочеиспускательного канала открывается у основания головки, ствола полового члена или около мошонки. При промежностоной форме гипоспадии половой член похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена.

Лечение. При головчатой форме лечение не требуется. При других формах лечение напрвлено на создание недостающего отдела уретры. Операция производится в возрасте от 1 до 2 лет – иссекают фиброзные ткани и смещают отверстие уретры в проксимальном направлении. В возрасте 5-13 лет производится уретропластика (свободным кожным лоскутом или местными тканями).

Эписпадия.

Заключается в незаращении дорсальной стенки уретры. Различают полную эписпадию (при незаращении полового члена на всем протяжении) и неполную (в случае незаращения в дистальном отделе).

Клиника. Диагноз ставится на основании внешнего вида половых органов. При полной эписпадии имеется недержание мочи.

Лечение. Целью лечения является создание уретры и удержание мочи. Уретропластика производится с помощью местных тканей. При недержании мочи производят пластические операции на шейке мочевого пузыря: накладывают двухрядные гофрирующие швы на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря.

Крипторхизм.

Данный порок развития характеризуется задержкой внутриутробного перемещения одного или обоих яичек в мошонку; они задерживаются в забрюшинном прстранстве или в паховом канале.

Диагностика. Диагноз ставится на основании данных осмотра и пальпации.

Лечение. В случае неопущения яичка к 4-6 годам производится его низведение (при его паховом расположении); гормональная терапия проводится при наличии выраженных эндокринных нарушений.

Экстрофия мочевого пузыря.

Заключается в отсутствии передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки.

Клиника. Через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, болезненна при дотрагивании и кровоточит при соприкосновении. Постоянное вытекание мочи приводит к мацерации кожи.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в пластике мочевого пузыря местными тканями, пересадке мочеточников в сигмовидную или прямую кишку или создании изолированного мочевого пузыря из сегмента кишки.

Билет 52

№205. Врачебная этика и медицинская деонтология.

Деонтология — совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.

    Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом в 19 в. Основы Д. были заложены еще в медицине древнего мира.  Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне.    Неоценимую роль в развитии Д. сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века.

    Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.

    Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.

    В свете профилактической направленности и перспектив развития здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.

№206. Препараты крови.

Из плазмы готовятся:

1.Препараты комплексного действия.

2.Корректоры свертывающей системы крови.

3. Препараты иммунологического действия.

Препараты комплексного действия

АЛЬБУМИН – выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию, поддеживает коллоидно-осмотическое давление. Применяется для возмещения дефицита ОЦК. При кровотечении, плазмоферезе, ожоговой болезни, гнойно-септических осложнениях.

Корректоры системы гемостаза

КРИОПРЕЦИПИТАТ – содержит антигемофильный глобулин (У111 фактор), фибриноген, и фибриностабилизирующий фактор Х111. Применяется для профилактики кровотечений у больных гемофилией А и других забалеваниях, сопровождающихся снижением фактора Х111.

ПРОТРОМБИНОВЫЙ КОМПЛЕКС– белковая фракция плазмы с высоким содержанием 11 – У11 – 1Х и Х факторов свертывания. Применяется с целью гемостаза у больных с гипопротромбинэмией, гемофилией –В.

ФИБРИНОГЕН – получают из плазмы крови. Применяется при гипо- и афибринэмии, при кровотечениях, повышении фибринолитической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии.

ПРОТРОМБИН.Выпускается во флаконах. Применяется местно при паренхиматозных кровотечениях.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ГУБКА – пористая масса, содержащая тромбин и фибриноген. Применяется для гемостаза при паренхиматозных кровотечениях.

Препараты иммунного действия

Препараты этой группы получают из фракции гамма – глобулинов. Их готовят из крови доноров с высоким содержанием антител. Это ГАМА-ГЛОБУЛИНЫ - антивирусный, антистафилококковый и т.д. Комплексные иммунные препараты – пентаглобин, сандобулин и др. Применяются при лечении гнойно-септических и других инфекционных заболеваниях.

№207. Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях.

К комбинированным радиационным поражениям относится длительное сдавление мягких тканей в сочетании с острой лучевой болезнью. Этот вид комбинированного поражения может носить массовый характер. В результате воздействия ударной волны ядерного взрыва образуются обширные зоны завалов и обрушений, которые вызывают механические повреждения. Выпадение радиоактивных осадков обусловливает массовое поражение людей ионизирующим излучением. Клинические проявления такого комбинированного поражения напоминают картину травматического шока с ярко выраженной общей ответной реакцией организма на действие нервно-болевого фактора.

После успешного лечения шока лечебные мероприятия акцентируются на ликвидации лучевой патологии. Летальность пострадавших, имеющих сдавление мягких тканей и лучевую болезнь, достигает более 90%. В неосложненных случаях смертность составляет около 50%.

В основе лечения этого вида комбинированных поражений лежат тактика щажения, покой, поддерживающая терапия, противогистаминные средства и антибиотики. Хирургическое лечение проводят лишь по жизненным показаниям.

Сочетание ожоговой и лучевой болезней приводит к взаимному отягощению клинического течения этих поражений. Течение ожоговой болезни на фоне развития лучевой болезни имеет ряд особенностей. Например, в фазе выраженного клинического проявления лучевой болезни наблюдается угнетение репаративных и регенеративных процессов в ожоговой ране. Возникает резкая ее кровоточивость, нередко развивается тяжелая интоксикация. Задерживается заживление ожоговой поверхности, формируются ожоговое истощение, сопровождающееся выраженными дистрофическими изменениями в опорно-двигательном аппарате и внутренних органах.

В скрытой фазе лучевой болезни течение ожогового процесса практически не имеет особенностей. Поэтому все активные хирургические и терапевтические мероприятия, направленные на лечение ожоговой болезни, наиболее эффективны именно в данной фазе. При этом одновременно проводится интенсивная терапия лучевой болезни.

№208. Пороки развития черепа, головного, спинного мозга, шеи и позвоночника.

Грыжа головного мозга

При данном пороке развития оболочки мозга, а иногда и его вещество пролабируют через дефекты в костях черепа. По анатомическому строению различают следующие формы грыж:

менингоцеле – содержимым грыжевого мешка являются только мягкая и паутинная оболочки мозга и мозговая жидкость.

энцефалоцеле – истинная черепно-мозговая грыжа. Содержимым грыжевого мешка являются мозговые оболочки и мозговая ткань.

энцефалоцистоцеле – содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка.

Клиника. При осмотре выявляют опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации; кожа над ним не изменена. Наличие флюктуации свидетельствует о сообщении с полостью черепа.

Лечение – удаление грыжевого выпячивания с содержимым (цереброспинальная жидкость, мозговая ткань) и закрытие дефекта кости – перемещением надкостницы с апоневрозом или перемещение костной пластинки при обширных дефектах.

Краниостеноз

Преждевременное закрытие черепных швов (с образованием очагов обызвествления в зонах роста черепа), ведущее к ограничению объема черепа, его деформации и повышению внутричерепного давления.

Клиника. По степени клинического проявления выделяют краниостеноз компенсированный и декомпенсированный. Компенсированная форма краниостеноза характеризуется изменением формы черепа и умеренно выраженными симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль при отсутствии локальной неврологической симптоматики. На глазном дне определяются умеренно выраженные застойные явления, давление цереброспинальной жидкости 200-300 мм вод. ст.). На краниограмме - заращение всех швов, усиление пальцевых вдавлений. В стадии декомпенсации внутричерепное давление значительно повышено. Почти постоянно наблюдается двусторонний экзофтальм, имеются признаки поражения глазодвигательных нервов, могут возникать генерализованные судорожные припадки. На глазном дне явления застоя и вторичная атрофия зрительных нервов. В большинстве случаев имеет место концентрическое сужение полей зрения на все цвета. Давление цереброспинальной жидкости нередко превышает 500 мм вод. ст. На рентгенограмме черепа черепные швы не дифференцируются, кости свода черепа значительно истончены, выражены пальцевые вдавления, внутренняя поверхность свода черепа приобретает грубый пятнистый рисунок, передняя и средняя черепные ямки деформированы укорочены и углублены.

Лечение: хирургическое, направлено на увеличение объема полости черепа (краниотомия, резекция, фрагментация костей свода черепа).

Микроцефалия

Микроцефалия - уменьшение размеров черепа вследствие недоразвития мозга, клинически сопровождающегося умственной отсталостью и неврологическими нарушениями.

Клиника. Ведущим симптомом является диспропорция между мозговой и лицевой частями черепа, между головой и туловищем: голова сужена кверху, лоб низкий, покатый, выступают надбровные дуги, уши большие, оттопыренные, несимметричные, низко расположенные, зубы большие, редкие, часто кариозные, небо высокое, узкое. Рост черепа больше идет в длину, и высота его мало меняется в течение жизни. Основное место в клинической картине занимают симптомы интеллектуального дефекта, достигающего обычно значительной степени (идиотия, имбецильность, реже дебильность). Помимо психических нарушений, имеются изменения со стороны нервной системы: нарушения функции глазодвигательных нервов, изменение мышечного тонуса, нередко спастические парезы, судороги.

Диагностика. Микроцефалия может быть одним из симптомов хромосомных аберраций - синдромов Эдвардса (трисомия Е), Патау (трисомия D), болезни Дауна, синдрома "кошачьего крика". Некоторые болезни обмена аминокислот, липидов сопровождаются нарушением эмбрионального развития, следствием чего является микроцефалия.

Лечение. При микроцефалии применяют медикаментозную терапию - стимулирующую, седативную, противосудорожную, дегидратационную, длительно применяют глутаминовую кислоту, церебролизин, аминалон. Важное значение имеют массаж, лечебная физкультура, воспитательные мероприятия и трудовая адаптация. Детям с тенденцией к раннему закрытию родничка и смыканию черепных швов следует с осторожностью назначать препараты кальция, витамина D. Дети с размером головы меньше нормы или на границе нормы и с тенденцией к диспропорции головы и туловища, мозговой и лицевой частей подлежат диспансерному наблюдению.

Анэнцефалия.

Анэнцефалия - полное отсутствие мозговых гемисфер, сочетающееся с дефектом костей черепа. Кости мозгового черепа полностью отсутствуют или представлены рудиментарными хрящевыми образованиями, иногда островками лобных и теменных долей. Стволовые образования мозга также недоразвиты. Продолжительность жизни детей, родившихся живыми, составляет не более 10 дней, что связано с тяжелым нарушением жизненно важных функций.

Гидранэнцефалия

Большие полушария полностью отсутствуют и замещены полостью, заполненной жидкостью. Иногда имеются рудименты лобных и затылочных отделов коры. Мозговой ствол и базальные ганглии сформированы в достаточной мере.

Клиника. У новорожденных с таким дефектом отсутствуют кости черепа. Пузырь с жидкостью, замещающий большой мозг, покрыт только мягкими тканями. Врожденные рефлекторные реакции у детей сохранены в большей или меньшей степени. С рождения отмечаются частые судороги. С первых месяцев жизни выявляются грубые моторные и психические нарушения. Обычно дети умирают в первые 3-4 месяцев жизни.

Диагностика. При трансиллюминации черепа выявляется расширенная зона свечения в области мозговых гемисфер, при пневмоэнцефалографии - значительное расширение желудочков мозга, которые иногда занимают всю полость черепа. Ангиография указывает на отсутствие мозговых сосудов в области полушарий.

Голопрозэнцефалия

Голопрозэнцефалия порок развития мозга, при котором мозговые гемисферы не разделены на полушария, а мозговые желудочки представлены одной полостью. Этот дефект образуется на стадии разделения мозговых гемисфер. Он может сочетаться с отсутствием обонятельных луковиц и обонятельного трактам расщеплением губы, недоразвитием глаз, циклопией.

Лизэнцефалия

Лизэнцефалия недоразвитие мозговых извилин, при этом поверхность мозговых гемисфер гладкая. В основе лизэнцефалии лежит внутриутробное нарушение миграции нейронов коры. Микроскопически выявляются отсутствие нормальных слоев коры и скопление групп нейронов в субкортикальном белом веществе.

Клинически лизэнцефалия проявляется с рождения или на 1-м году жизни полиморфными судорогами, грубой задержкой психомоторного развития, спастическими параличами и парезами. Уточнить характер патологии можно только при патоморфологическом исследовании.

Пороки развития позвоночника и спинного мозга

Spina bifida

Порок развития, заключающийся в неполном закрытии позвоночного канала. Имеющийся дефект приводит к выпячиванию через него спинного мозга, его оболочек и корешков спинномозговых нервов. В зависимости от степени выраженности дефекта различают следующие анатомические формы.

1) менингоцеле.

Имеется незаращение дужек позвонков, через дефект выпячиваются только оболочки спинного мозга.

2) миеломенингоцеле.

Через дефект выпячиваются мозговые оболочки и часть мозговой ткани.

3) миелоцистоцеле

Через дефект происходит выпячивание мозговых оболочек вместе со спинным мозгом. Наблюдается возникновение нарушений функций органов малого таза и нижних конечностей.

4) рахишизис

Полное расщепление позвоночника, мягких тканей, оболочек и спинного мозга. Как правило, сочетается с другими пороками развития. Дети нежизнеспособны.

Клиника. При осмотре определяется выпячивание округлой формы, эластической консистенции (как правило, локализуется в поясничной области). Кожа над ним истончена, часто отмечается положительный симптом флюктуации. В том случае, если содежимым грыжевого мешка является спинной мозг или корешки спинномозговых нервов, это может приводить к нарушению функций органов малого таза и нижних конечностей. На уровне незаращения дужек позвонков могут встречаться различные патологические образования: плотные фиброзные тяжи, липомы, фибромы, гипертрихоз, гиперпигментация кожи, ангиомы, дермоиды.

Диагностика. Для выявления локализации и распространенности дефекта производится рентгенографическое исследование.

Лечение. Сразу после установления диагноза производится хирургическое лечение. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и пластике дефекта в дужках позвонков при помощи фасциально-мышечных лоскутов (при больших дефектах в позвоночнике применяют костно-надкостничную пластинку). Для восстановления нарушенных функций органов таза и конечностей необходимо проведение длительного комплексного лечения.

Пороки развития шеи.

Кривошея.

Деформация шеи, сопровождающаяся неправильным положением головы: фиксированный наклон головы в пораженную сторону (сосцевидный отросток на стороне искривления приближается к ключице) и поворот головы подбородком в здоровую сторону. Причиной является укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы или аномалия шейных позвонков.

Лечение:

консервативное

-гимнастика при каждом перепеленании ребенка,

- массаж шеи

-ортопедический шейный бандаж (воротник)

-физиотерапия.

хирургическое – производится при неэффективности консервативного лечения, в возрасте после 1 года.

- пересечение или удлинение сухожилия грудиноключично-сосцевидной мышцы или ее сухожильных ножек в сочетании с рассечением претрахеальной фасции (для предупреждения развития рецидива). В послеоперационном периоде необходимо ношение бандажа жесткой фиксации, массаж, лечебная гимнастика.

Срединные кисты и свищи шеи.

Являются остатками щитовидно-язычного протока. Локализуются по средней линии между подъязычной костью и верхнем краем щитовидного хряща.

Клиника. Киста представляет собой округлое безболезненное выпячивание эластической консистенции, спаянное с кожей и подлежащими тканями, перемещающееся с подъязычной костью при глотании. В случае сохранения сообщения кисты с полостью рта ее размеры могут периодически изменяться. При воспалении кисты на ее месте возникает болезненный инфильтрат без четких границ, появляется боль при глотании. В результате нагноения кисты ее оболочка разрущается и образуется свищ с гнойным, а зв последующем серозным отделяемым. При пальпации определяется плотный тяж, идущий кверху до уровня подъязычной кости.

Диагностика. Направление свищевого хода можно проследить при помощи зонда или фистулографии (прокрашивание свищевого хода метиленовым синим).

Лечение – иссечение кисты или кисты вместе со свищевым ходом и участком подъязычной кости

Боковые кисты и свищи шеи.

Являются остатками щитовидно-глоточного протока, жаберных дуг и щелей, глоточных карманов. Локализуются между гортанью и грудиноключичнососцевидной мышцей (кпереди от нее) в верхнем отделе шеи, на уровне бифуркации общей сонной артерии. Киста представляет собой округлое безболезненное выпячивание эластической консистенции, четко отграниченное от окружающих тканей. В результате инфицирования кисты могут образовываться свищи: полные – имеющие внутреннее и наружное отверстие; и неполные – с одним отверстием. Наружное отверстие локализуется на коже шеи, внутреннее – в небной миндалине. Направление свищегого хода определяют также, как при срединных свищах шеи.

Лечение – иссечение кисты или кисты вместе со свищевым ходом.

Добавочные шейные ребра.

Аномалия развития шейного отдела позвоночника. Клинически может проявляться укорочением и деформацией шеи, сдавлением сосудов и нервов. Диагностируется при рентгенологическом исследовании.

Лечение – удаление добавочных ребер – производят при нарушении каких-либо функций.

Билет 53

№209. Стерилизация синтетических материалов, используемых в хирургии.

Стерилизация изделий из синтетических материалов: сосудистых протезов из лавсана, терилена, тафлона, найлона и дакрона, а также сеток из этих материалов — производят кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин. с последующим погружением их на несколько минут в спирт и промыванием физиологическим раствором. Стандартные протезы поступают с завода стерильными в специальной упаковке.

Подготовку к стерилизации мягкого шовного материала (шелка, кетгута, капрона, лавсана, волоса) и его стерилизацию осуществляют в операционной. Для обработки шелка применяют метод Кохера: шелк моют мылом в теплой воде, прополаскивают, пока вода не станет чистой, и высушивают в стерильном полотенце. Для этой и последующих манипуляций медсестра одевается, как на операцию. Вымытый шелк наматывают на предметные стекла, катушки или марлевые валики и погружают последовательно для обезжиривания в эфир на 12—24 часа и в 70% спирт на такое же время. Затем после 10-минутного кипячения в растворе сулемы 1:1000 шелк помещают для хранения в 96% спирт в банки с притертыми пробками. Перед операцией необходимое количество шелка кипятят 2 мин. в растворе сулемы 1 : 1000. Часто применяют модификации способа Кохера. 1. Способ Бакулева: шелк в мотках стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта, высушивают и погружают для обезжиривания на 1 сутки в эфир. Стерилизуют шелк в автоклаве в течение 30 минут. Хранят в 96% спирте в стерильных банках с притертыми Пробками. 2. После стирки, намотки на катушки, обезжиривания в эфире и 70% спирте и кипячения в растворе сулемы 1 : 1000 (№ 0—4 в течение 15 мин., № 5—8 в течение 30 мин.) шелк помещают на 3 суток в 96% спирт, затем производят его бактериологическое исследование (посев) и заливают для хранения 96% спиртом. 3. Постиранный, намотанный на катушки и обезжиренный шелк стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am и помещают на 5 суток в 96% спирт. После контроля посевом шелк готов к употреблению. Стерилизация в автоклаве уменьшает прочность шелка. Каждые 10 дней спирт, в котором хранится шелк, меняют, а стерильность шелка проверяют посевом. Капроновые и лавсановые нити стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am, помещают в 96% спирт на 5 суток, затем производят посев. Хранят в 96% спирте. Допускается стерилизация кипячением в воде (20 мин.), а затем в растворе сулемы 1:1000 (5 мин.), а также способами, предложенными для стерилизации шелка. Капроновые и лавсановые нити выдерживают любое число кипячений, в т. ч. и в сулеме. Бумажные и льняные нити стерилизуют, как шелк, или автоклавируют вместе с перевязочным материалом и бельем.

№210. Основные анестезирующие вещества.

Анестезирующие средства — вещества, при непосредственном соприкосновении с тканями парализующие рецепторные образования и блокирующие передачу импульсов по нервным волокнам. К анестезирующим средствам относятся кокаин, новокаин, дикаин, анестезин, ксикаин, тримекаин и совкаин. Различные рецепторы отличаются неодинаковой чувствительностью к анестезирующим средствам и поэтому они выключаются не одновременно, а  в определенной последовательности. В первую очередь исчезает болевая чувствительность, затем обонятельная, вкусовая, температурная и в последнюю очередь тактильная. Нервные волокна также обладают разной чувствительностью к анестезирующим средствам. Проведение импульсов по чувствительным волокнам прекращается раньше и при воздействии меньших концентраций анестезирующих средств,  чем по двигательным. Действие анестезирующих средств зависит от степени кровоснабжения тканей. При уменьшении кровоснабжения тканей эффективность анестезирующего действия анестезирующих средств усиливается; кроме того, в результате уменьшения всасывания анестезирующих средств увеличивается продолжительность их действия и уменьшается возможность отравления. В связи с этим к растворам анестезирующих средств нередко прибавляют сосудосуживающие средства, чаще всего адреналин. На действие анестезирующих средств  влияет и реакция среды: в щелочной среде оно усиливается, в кислой — ослабевает. Этим объясняется то, что анестезирующие средства не оказывают выраженного действия при введении их в воспаленные ткани. Следует отметить, что ксикаин, тримекаин, совкаин медленно разрушаются в тканях и поэтому оказывают более продолжительное действие, чем остальные анестезирующие средства (кокаин, новокаин и др.). Анестезирующие средства применяют для различных видов местной анестезии. Анестезирующие средства, хорошо проникающие через эпителий слизистых оболочек,— дикаин, ксикаин и кокаин — используют для поверхностной анестезии; новокаин, трнмекаин и ксикаин — для инфильтрационной и проводниковой анестезии; совкаин, новокаин и ксикаин—для спинномозговой анестезии. Анестезин применяют только для поверхностной анестезии. Среди анестезирующих средств особенно токсичны совкаин, дикаин, кокаин. При отравлении этими веществами возникает возбуждение центральной нервной системы с последующим развитием параличей. С целью предупреждения возможного токсического действия кокаина и дикаина рекомендуется за 40—50 мин. до проведения анестезии давать больному барбитураты (например, барбамил 0,1 г). Применение аналептиков (коразола, кофеина и др.) при вызванном анестезирующими средствами угнетении центров продолговатого мозга бывает, как правило, неэффективным. При тяжелом отравлении анестезирующими средствами применяют искусственное дыхание, кислород (карбоген), кровопускание с последующим введением изотонического раствора хлорида натрия. Отдельные анестезирующие средства — см. статьи по названиям препаратов (например, Кокаин, Совкаин и др.).

Анестезирующие средства (Anaesthetica; греч. anaistliesia — нечувствительность) — лекарственные вещества, устраняющие возбудимость концевых аппаратов чувствительных нервов b блокирующие проводимость импульсов по нервным волокнам. Действие анестезирующих средств избирательно, т. е. проявляется в таких концентрациях, которые не повреждают окружающих тканей, и носит обратимый характер. Первым А. е., введенным в медицинскую практику, был кокаин (см.), который вызывает все виды анестезии, но из-за высокой токсичности в настоящее время применяется только для поверхностной анестезии (в офтальмологии, отоларингологии и урологии). Кокаин вызывает сужение сосудов; поэтому его включают в состав капель и мазей, применяющихся при лечении ринитов, синуситов, конъюнктивитов. Недостатки кокаина: высокая токсичность, влияние на внутриглазное давление, нестойкость в растворе при стерилизации кипячением, малая доступность источника получения; при повторном применении кокаина может развиться болезненное пристрастие (кокаинизм). Анестезин (см.) и другие алкильные эфиры аминобензойной кислоты нашли ограниченное применение, так как их растворимые соли обладают местнораздражающим действием. Широкое распространение в медицинской практике получили новокаин (см.) и другие эфиры парааминобензойной кислоты (бенкаин, хлорпрокаин, монокаин, амилкаин, букаин, дикаин, корнекаин, октакаин и др.), обладающие меньшим раздражающим и большим анестезирующим действием. Новокаин применяют для всех видов анестезии (табл.), кроме поверхностной, а также при лечении различных заболеваний. Новокаин значительно менее токсичен, чем кокаин, и обладает большой широтой терапевтического действия. Недостатки новокаина: кратковременность действия, неспособность вызывать поверхностную анестезию, антисульфаниламидное действие, нестойкость в растворе, способность вызывать аллергические реакции. Раствор основания новокаина в персиковом масле применяют при длительной боли в рубцах, трещинах заднего прохода, после операции геморроя и т. п.; действие его после однократного введения под кожу или в мышцы длится 3—15 дней. Дикаин (см.) — сильное анестезирующее средство, по активности и токсичности превосходящее новокаин и кокаин. Ввиду высокой токсичности дикаин в основном применяют для поверхностной анестезин в офтальмологии и отоларингологии. Вофакаин, оксипрокаин (паскаин) и другие эфиры парааминосалициловой кислоты близки по активности к группе новокаина, но отличаются от них наличием противовоспалительных и антисептических свойств. Вофакаин активнее кокаина при поверхностной анестезии и с успехом применяется в отоларингологии. Из соединений с амидной связью широкое распространение получил совкаин (см.), превосходящий по активности новокаин, кокаин и ксиканн. Так как совкаин высокотоксичен и медленно выводится из организма, его применяют с большой осторожностью, главным образом для спинномозговой анестезии. Фаликаин превосходит при поверхностной анестезии кокаин, при проводниковой — новокаин, но токсичнее его в 10 раз (табл.). В последнее время внимание привлекли соединения с анилидной связью. К ним относятся высокоактивные, длительно действующие и малотоксичные анестетики: ксилокаин (ксикаин), тримекаин (см.), карбокаин (мепивакаин), хостакаин. Они вытесняют из практики новокаин (при инфильтрадионной, проводниковой, внутрикостной анестезии и при блокадах), дикаин (при поверхностной и перидуральной анестезии), совкаин (при спинномозговой анестезии) и другие анестетики, так как обладают рядом преимуществ: вызывают быстрее наступающую, более глубокую и более продолжительную анестезию, чем новокаин, оказывают анальгезирующее действие в послеоперационном периоде, не вызывают аллергических реакций, относительно малотоксичны (менее токсичны, чем кокаин, дикаин, совкаин), превосходят по терапевтической широте обычно применяемые анестезирующие средства, не имеют антисульфаниламидного действия, стойки в растворе и при стерилизации.

№211. Ранения сердца (причины, клиника, лечение)

Различают ранения:

Непроникающие в полости сердца. Проникающие в полости сердца: – на слепые, – сквозные.

Локализация ранений по отношению к камерам сердца:

- ранения левого желудочка, - правого желудочка, - левого предсердия, - правого предсердия.

С повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Гемоперикард встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, скоростью кровоте­чения в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, нарушением ритма, а также сопутствующими повреждениями коронарных артерий, внутрисердечных структур и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. Обращается внимание на продолжительность острой тампонады сердца и степень кровопотери. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях. Основные причины смерти на догоспитальном этапе (В.Н. Вульф): 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца.

Необходимо помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться прогрессивно при начальном осмотре пострадавшего на месте происшествия.

При расположении раны  в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя под­мышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца. Если локализации раны в эпигастральной области, а направление удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может проходить далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигать верхушки сердца.

Диагностика

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца.

Характерными признаками ранения сердца считается триада симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

Диагноз устанавливают на основании триады и общего тяжелого состояния пострадавшего. Ошибки возможны, когда ранение причиняется длинным предметом (фрагмент стекла, дерева, пластика, проволока, нож, шило), а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.

Для диагностики ранения сердца применяют рентгенологические и дополнительные методы исследования - УЗИ, перикардиоцентез, перикардиотомию. Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца верифицируется рентгенологически. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг». Наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию.

 Неотложная помощь и госпитализация

При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все хирургические службы и все подготовлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют непосредственно в операционную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить пострадавшего в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 минут (или чаще) отсасывают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер удается ввести через рану и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.

Оперативное лечение

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва. Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для дос­тижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий. В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента. Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2-2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывиха сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии. Заслуживает внимания (Trinkle J.) субксифоидная фенестрация перикарда, заключающаяся в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности. Субксифоидная частичная перикардэктомия заканчивается установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяется к системе аспирации.

№212. Пороки развития конечностей.

Макромелия – увеличение объема конечности.

Макродактилия – увеличение отдельных пальцев.

Эти пороки развития, как правило, обусловлены наличием артериовенозных свищей.

Эктромелия – полное отсутствие конечности.

Гемимелия – отсутствие дистальной части конечности (кисти, предплечья, стопы, голени).

Фокомелия – отсутствие проксимальной части конечности (плеча, бедра) при нормально развиты дистальных отделах конечности.

«Лечение» вышеперечисленных пороков производится при помощи протезирования.

Врожденный вывих бедра.

Данный порок развития заключается в нарушении положения головки бедренной кости – ее смещении и расположении вне суставной впадины.

Клиника. Отличается в зависимости от возраста. У новорожденных отмечают нарушение пассивных движений в тазобедренном суставе, асимметрию кожных складок на бедрах, симптом щелчка (при отведении бедер), относительное укорочение конечности. У детей старше 1 года омечается «утиная» походка при двустороннем вывихе и хромота при одностороннем, относительное укорочение конечности, деформация таза, ограничение отведения бедра на стороне вывиха и разболтанность в тазобедренном суставе; положительный симптом Тренделенбурга: при опоре на пораженную конечность противоположная половина таза опускается (в норме она поднимается).

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинического и рентенографического исследований.

Лечение. Заключается во вправлении головки и иммобилизации конечности (в зависимости от возраста и выраженности патологии – пеленание, гипсовые лонгеты, ортопедические аппараты). Оперативное лечение производится у детей старше 2 лет, невправимом вывихе – в возрасте 1 года. Существует три вида операций: внтрисуставные, внесуставные и комбинированные. Внутрисуставные операции выполняют при невправимых вывихах, когда вправленю головки мешают анатомические препятствия (гипертрофированная круглая связка, измененный лимбус, недоразвитая капсула) – производят вскрытие полости сустава, устраняют препятствие и вправляю головку. Внесуставные операции производятся на костях таза: в результате смещения отломков добиваются углубления вертлужной впадины и улучшения конгруэнтности суставных поверхностей. Комбинированные операции сочетают внутри- и внесуставные способы.

Врожденная косолапость стопы.

Представляет собой стойкую приводяще-сгибательную контрактуру стопы, связанную с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок.

Клиника. Неправильное положение стопы заключается в наличии следующих деформаций: эквинус (подошвенное сгибание стопы), супинация (приподнят внутренний отдел стопы и опущен наружный), аддукция (приведение переднего отдела) и полая стопа (увеличение продольного свода стопы). Также наблюдается атрофия мышц голени и ограничение объема движений в икроножном суставе.

Лечение. Заключается в ручном выпрямлении стопы и последующей ее фиксацией (бинтованием или гипсованием); также проводится лечебная физкультура, массаж. При неэффективности вышеперечисленных процедур производится пересечение связок, пересадка сухожилий или клиновидная резекция костей стоопы с последующей установкой стопы в правильном положении и фиксацией гипсовой повязкой.

Полидактилия.

Данный порок развития характеризуется увеличением числа пальцев, может сопровождаться нарушением функций кисти или стопы.

Лечение. Заключается в удалении добавочных пальцев.

Синдактилия.

Заключается в наличии сращений между пальцами: кожных или костных.

Лечение. Хирургическое – в возрасте 2-3лет производится разъединение пальцев.

Эктродактилия.

Характеризуется уменьшением числа пальцев.

Лечение. При осутствии пальца на руке производится пересадка пальца со стоы с использованием микрохирургической техники.

Артрогрипоз.

Данный порок развитя характеризуется наличием множественных контрактур суставов, что является результатом недоразвитиости мышц конечностей с симметричной локализацией.

Клиника. Ограничение подвижности, объема движений конечностей.

Лечение. Проводится консервативная терапия: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

Билет 54

№213. Внутригоспитальная инфекция, профилактика.

Проблема ВБИ и инфекционного контроля является приоритетной по ряду причин, к которым относятся следующие:  1) смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место;  2) инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации;  3) инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее);  4) потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.

Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим.

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида.

ВБИ - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".

Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.  В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт.  Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.).

 

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.

Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. Так, в США ежегодно регистрируется до 2000 000 заболеваний в стационарах, в Германии 500000-700000, что составляет примерно 1% населения этих стран. В США из 120000 и более больных, зараженных ВБИ, погибают около 25% заболевших и, по оценкам экспертов, ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от 5 до 10 млрд долларов в США.

Условно можно выделить три вида ВБИ:- у пациентов, инфицированных в стационарах;  - у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;  - у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ.

Структура ВБИ

В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.

Профилактика ВБИ

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин - организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется тем, соответствует ли конструктивное решение здания ЛПУ последним научным достижениям, а также современным оснащением ЛПУ и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи. В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:  - сведение к минимуму возможности заноса инфекции;  - исключение внутригоспитальных заражений;  - исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится основная, главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий пс) профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли старшей сестры клинико-диагностического отделения стационара. В основе своей - это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что проблема эта безусловно комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. Более подробно мы отметим вопросы дезинфекции и стерилизации.

№214. Послеоперационное отделение. Отделение интенсивной терапии.

№215. Плевропульмональный шок.

травматический Ш., возникающий при повреждении (в т. ч. во время хирургической операции) в области грудной клетки и органов грудной полости вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и париетальной плевры

№216. Гнойный плеврит.

Гнойный плеврит встречается значительно реже серозного и серозно-фибринозного. Он может возникать в результате прорыва в полость плевры массивной туберкулёзной инфекции лимфо- или гематогенным путём. В ряде случаев гнойный плеврит возникает при воспалительных заболеваниях некоторых органов брюшной полости (абсцесс печени, гнойный холецистит, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.), а также в результате прорыва в плевральную полость абсцесса, гангрены, язв пищевода и т.д. (в этих случаях в полость плевры нередко попадает гнилостная инфекция и развивается гнилостный плеврит). Иногда гнойный плеврит развивается в результате нагноения серозного выпота. Гнойный выпот нередко бывает пли плевритах, возникающих во время или после пневмонии (метапневмонические плевриты).

Клиническая картина характеризуется бурным течением. Отмечается высокая температура с большими суточными размахами - интермиттирующий или ремиттирующий тип лихорадки, озноб, обильная потливость. Боль в боку резко выражена. Наблюдается отёчность, гиперемия и болезненность кожи над пораженным участком. Отмечается сильная одышка и цианоз. При физикальном исследовании грудной клетки выявляют все симптомы, свойственные выпотному плевриту. В крови находят ускорение СОЭ до значительных цифр (60-70 мм в час), выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до появления миелоцитов. При пункции плевральной полости добывается гнойная жидкость густой или более жидкой консистенции, содержащая микробную флору. Особенностью течения гнойных плевритов является ещё и то, что они часто оставляют после себя значительные плевральные сращения и склонны к осумкованию.

Лечение гнойного плеврита

Главным методом лечения гнойного плеврита является введение антибиотиков в полость плевры (пенициллин, стрептомицин, террамицин и др.). Антибиотики дают хороший эффект после предварительной эвакуации гнойного выпота из плевральной полости. При наличии густого гноя показано промывание плевральной полости физиологическим раствором и введение в неё протеолитических ферментов (трипсин, дезоксирибонуклеаза и др.). Наряду с введением в плевральную полость необходимо назначать антибиотики внутримышечно и внутрь ввиду плохой резорбции их из плевральной полости. Если эффекта от консервативной терапии через 3-4 недели нет, необходимо оперативное лечение (торакотомия, плеврэктомия).

Билет 55

№217. Виды наркоза.

ингаляционный;

парентеральный (внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.);

комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).

№218. Определение резус принадлежности крови.

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов Анти-резус (анти-Д).

Наносят каплю (0,1 мл) реагента на пластинку и рядом маленькую каплю эритроцитов. Тщательно смешивают чистой стеклянной палочкой. Через 20 сек. легко покачивают пластинку. Результаты учитываются через 3 мин.

Наличие агглютинации – кровь резус-положительная, отсутствие – резус-отрицательная.

Способ с использованием стандартного универсального реагента в пробирках без подогрева.

В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов.

В 1 пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли реагента.

Во 2 пробирку (контрольную) добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли физраствора.

Перемешивают встряхиванием. Помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре 46-48 градусов, затем добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают путем 1-2 кратного переворачивания.

Наличие агглютинации - кровь резус-положительная,

Отсутствие – резус - отрицательная.

В контрольной пробирке агглютинации не должно быть.

№219. Лучевые ожоги (этиология, клиника, лечение).

Лучевые ожоги. Причиной лучевых ожогов является местное воздействие лучис­той энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенностью облу­чения кожи является одновременное общее воздействие лучистой энергии с разви­тием лучевой болезни.

В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отека и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.

Течение лучевых ожогов претерпевает 3 фазы: первичная реакция; скрытый пери­од; период некротических изменений.

Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и прояв­ляется умеренными болями, гиперемией и отеком места облучения с одновременны­ми общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные проявления постепенно проходят, и наступает скрытый период, который может про­должатся от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия — при солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный — при действии иони­зирующей радиации.

После мнимого благополучия (скрытый период) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (теле-ангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одно­временно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кро­воточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.

При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации.

Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болез­ни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусмат­ривает использование некролитических средств (протеолитические ферменты), ан­тисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.

№220. Пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Врожденные пороки сердца.

В зависимости от смешивания артериальной и венозной крови различают следующие группы пороков сердца:

синего типа.

При этих пороках наблюдается сброс венозной крови в артериальное русло (справа налево), что приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом и возникновению основного симптома – диффузного цианоза (а также одышки и приступов удушья).

Основные представители данной группы: транспозиция магистральных сосудов, атрезия трехстворчатого клапана, смещение трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка с дефектом межжелудочковой перегородки; триада, тетрада и пентада Фалло; общий артериальный ствол.

белого типа.

Для пороков этой группы характерен сброc артериальной крови в венозное русло (слева направо). Основным клиническим симптомом является бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

К белым порокам относят: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (в т.ч. в сочетании с митральным стенозом), дефект межжелудочковой перегородки, аортолегочный свищ.

В отдельную группу выделяют врожденные пороки сердца, при которых нарушения кровообращения вызваны сужением магистральных сосудов. К ним относятся стеноз устья аорты, коарктация аорты, изолированный стеноз легочной артерии.

Диагностика. Диагноз врожденного порока сердца устанавливают на основании клинических симптомов, данных объективного исследования (перкуссии, аускультации сердца), ЭКГ, ФКГ, эхокардиографии, доплерографии, рентгенографии, ангиокардиографии, зондировании полостей сердца.

1) пороки синего типа.

Клиника пороков синего типа. Выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, одышка, приступы удушья, особеннно при физической нагрузке; замедленное физическое развитие.

-Транспозиция магистральных сосудов

Заключается в отхождении легочной артерии от левого желудочка, а аорты – от правого.

Аускультация: систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Рано возникает «сердечный горб» и декомпенсация кровообращения.

Лечение. Радикальное лечение заключается в изменении направления кровотока: из полых вен через митральный клапан в левый желудочек и легочную артерию, а из легочных вен – через межпредсердное сообщение в правый желудочек и аорту. Паллиативное лечение заключается в создании шунта для смешивания венозной и артериальной крови на уровне предсердий (атриосептэктомия, атриосептостомия).

-Триада Фалло.

Заключается в сочетании дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза выходного отдела правого желудочка и легочного ствола, гипертрофии правого желудочка.

-Тетрада Фалло.

Заключается в сочетании вышеперечисленных дефектов и декстрапозиции аорты.

-Пентада Фалло.

Заключается в сочетании вышеперечисленных дефектов и дефекта межпредсердной перегородки.

Аускультация: грубый систолический шум во 2-3-м межреберье у левого края грудины, ослабление II тона над легочной артерией.

Лечение. Операция заключается в устранении дефекта межжелудочковой перегородки, пластике легочного ствола, удалении гипертрофированных мышц выходного тракта правого желудочка; она производится в условиях искусственного кровообращения и гипотермии. При тяжелых формах порока производится паллиативная операция, заключающаяся в наложении соустья между сосудами большого и малого круга кровообращения.

2) Пороки сердца белого типа.

Клиника. Выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, повышение давления в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы), частые пневмонии, отставание в физическом развитии.

Дефект межжелудочковой перегородки.

Аускультация: грубый систолический шум в III-IV межреберье у левого края грудины; при выравнивании давлений в желудочках (при большом дефекте перегородки) шум исчезает, появляется акцент II тона над легочной артерией.

Лечение. Хирургическое лечение показано в случае развития выраженной сердечной недостаточности, значительных размерах дефекта, большом сбросе крови в малый круг кровообращения, при отсутствии самостоятельного закрытия дефекта к 2 годам. Операция заключается в ушивании отверстия в перегородке или его закрытии при помощи синтетических протезов. Операция производится в условиях искусственного кровообращения на «сухом» сердце.

Дефект межпредсердной перегородки.

Аускультация: систолический шум во II-III межреберье у левого края грудины (при появлении правожелудочковой недостаточности шум ослабевае и может исчезнуть). II тон над легочной артерией усилен и расщеплен. При значительных нарушениях гемодинамики наблюдается увеличение печени.

Лечение. Хирургическое закрытие дефекта производят при отсутствии самостоятельного закрытия дефекта к 2 годам, если легочный кровоток превышает общий в 1.5-2 раза. Производится ушивание отверстия в перегородке или его закрытие при помощи синтетических протезов. Операция производится в условиях искусственного кровообращения на «сухом» сердце.

Открытый артериальный (Баталов) проток.

Данный порок развития наблюдается при незаращении артериального протока, соединяющего ствол легочной артерии и начальный отдел нисходящей аорты. В норме артериальный проток закрывается в течении первых дней жизни.

Аускультация: грубый систолодиастолический шум во 2-м межреберье слева от грудины. Отмечается повышение АД и высокий периферичекий пульс.

Лечение. Проток перевязывается лигатурой или прошивается, возможна эмболизация протока, клипирование с помощью эндоскопической техники.

3) Пороки сердца с нормальным цветом кожных покровов.

Коарктация аорты.

Данный порок развития характеризуется сегментарным сужением ствола аорты, что создает препятствие кровотоку в большом круге кровообращения.

Клиника. Основным признаком коарктации аорты является асимметрия пульса и артериального давления на верхних и нижних конечностях (имеют более высокие значения на руках), диспропорция в развитии мышечной системы конечностей (гипертрофия мышц плечевого пояса). При аускультации над всей поверхностью сердца – грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. При рентгенологичекомисследовании выявляют узурацию ребер, что свящано с развитием коллатерального кровотока (через межреберные артерии).

Лечение. Производится резекция суженой части аорты; ее проходимость восстанавливается путем наложения анастомоза конец в конец, истмопластики при помощи левой подключичной артерии или посредством протезирования.

Часть врожденных пороков в современных условиях несовместимы с жизнью.( двух-трех камерное сердце, атрезия дуги аорты, общий артериальный ствол. Помощь- пересадка сердца.

Пороки развития органов дыхания

Атрезия трахеи.

Этот порок развития заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Ребенок погибает сразу после рождения.

Стеноз трахеи.

Первичный – является результатом сужения просвета трахеи.

При этом полностью или частично отсутствует перепончатая часть трахеи.

Вторичный – возникает в результате сдавления трахеи извне аномальными сосудами, врожденными кистами и опухолями средостения, увеличенной вилочковой железой.

Клиника: затруднения дыхания, значительно нарастающее при простудных заболеваниях (в результате отека слизистой); кашель, осиплость голоса, цианрз.

Диагностика: производится томография, обязательно в 2-х проекциях, и трахеоскопия для уточнения выраженности и распространенности сужения.

Лечение: в зависимости от этиологии. При циркулярном сужении трахеи наиболее целесообразно выполнение резекции суженного участка; иногда эффективным является бужирование. При вторичном стенозе производится удаление кисты или опухоли.

Трахеальные свищи.

Различают два вида свищей: полные и неполные. Полные свиши имеют отверстия, открывающиеся в просвет трахеи и на кожу. Неполные свищи имеют только одно отверстие и в зависимости от этого являются наружными или внутренними.

Диагностика: для уточнения диагноза производят фистулографию.

Лечение: Выполняют оперативное вмешательство в объеме иссечения или коагуляции свищевого хода. При неполных внутренних свищах лечение не производится.

Трахеопищеводные свищи.

Являются результатом неполнего закрытия щелевидного хода из первчного хода в дыхательную трубку. Часто сочетаются с атрезией или стенозом пищевода, при этом локализуются на 1-2см выше бифуркации трахеи. Трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода расположены чаще на уровне 7 шейного или 1 грудного позвонка.

Клиника. Симптомы обусловлены забрасыванием пищи и жидкости в дыхательные пути. Характерны приступы кашля и цианоза при кормлении, возникновение асфиксии, аспирационной пневмонии.

Диагностика: контрастная эзофагография через катетер, введенный в пищевод.

Лечение: реконструктивная операция в максимально ранние сроки. Оперативное вмешательство заключается в рассечении свищевого хода с последующим ушиванием дефектов в стенке пищевода и трахеи.

Агенезия легкого.

Данный порок развития представляет собой полное отсутствие легкочной паренхимы, бронхов и кровеносных сосудов. Двусторонняя агенезия несовместима с жизнью. При одностороннем отсутствии легкого дети жизнеспособны, хирургической коррекции не требуется.

Аплазия легкого.

Отсутствие легкого при наличии рудиментарного бронха, слепо заканчивающегося или имеющего рудименты долевых бронхов. Сосуды и ткань легкого отсутствуют. Несовместим с жизнью при двустороннем пороке.

Диагностика агенезии и аплазии легкого производится при помощи бронхоскопии, бронхографии, ангиопневмографии; при обзорной рентгенографии отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Хирургическое лечение при аплазии легкого производится только в случае развития хронического нагноительного процесса в рудиментарных бронхах.

Агенезия, аплазия доли легкого.

Полное отсутствие доли (аплазия) или отсутствие доли при наличии слепо заканчивающегося рудиментарного бронха (агенезия).

Лечение: не требуется.

Гипоплазия.

Представляет собой недоразвитие (легкого или доли). Различают следующие формы гипоплазии:

простая – легкое (или доля) уменьшены в размерах, бронхи сужены. Ангиография: обеднение кровотока в 3-4раза.

Кистозная – кроме уменьшения размеров отмечается расщирение сегментарных и субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы.

Клиника: развивается в случае инфицирования и развития воспаления в расширенных бронхах: катаральные? явления, кашель с мокротой, одышка, гипертермия?.

Диагностика: При бронхографии выявляют кистозное расширение бронхов; при рентгенографии органов грудной клетки – затемнение легочного поля или его части.

Лечение: резекция измененной части легкого (при наличии хронического воспалительного процесса).

Врожденная (лобарная) эмфизема.

Причины развития:

-дефект развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронха,

-перегиб бронха,

-сдавление сосудов бронха,

-гипертрофия слизистой оболочки бронха.

В результате вышеперечисленных причин развивается частичная обструкция бронха, что, в свою очередь, приводит к возникновению вентильного механизма (на выдохе воздух не выходит через бронх) и вздутию паренхимы легкого.

Клиника: приступы асфиксии при кормлении, одышка, кашель; в результате присоедининея инфекции может возникнуть пневмония. При остотре выявляют выбухание грудной клетки в области эмфизематозно измененной доли легкого, расширение межреберных промежутков, тимпанический звук при перкуссии. При рентгенографии органов грудной клетки выявляют повышение прозрачности легочной ткани и обеднение легочного рисунка; возможно смещение средостения в здоровую сторону.

Лечение: удаление измененного отдела легкого. При развитиии сдавления органов средостения операция производится в экстренном порядке.

При хроническом течении процесса организм адаптируется к имеющейся патологии. Этому способствует прекращение нарастания эмфиземы после достижения определенных объемов. Хирургическое лечение производится только при выраженных явлениях дыхательной недостаточности.

Кисты легких (истинные)

Выделяют два вида кист:

-бронхиальные – развиваются из бронхиального дерева. Выстланы изнутри цилиндрическим или кубическим эпителием.

-альвеолярные – развиваются из альвеол, покрыты альвеолярным эпителием.

Клиника. Неосложненные кисты в большинстве случаев протекают бессимптомно. Только при значительных размерах кисты больного могут беспокоить боли в груди, кашель, одышка, дисфагия. Яркая клиническая симптоматика появляется при развитии осложнений:

Инфицирование кисты – проявляется гипертермией,кашлем с мокротой, возможно кровохарканье, боли в груди.

Нарушение проходимости бронха, открывающегося в полость кисты – возможно возникновение клапанного механизма, препятствующего выходу воздуза из кисты при выдохе. Что приводит к быстрому увеличению кисты в размерах, сдавление ткани легкого и смещению средостения, что влечет за собой нарушения дыхательной и сердечной деятельности.

Разрыв кисты – клиника спонтанного пневмоторакса.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании при неосложненной кисте выявляют округлую тонкостенную полость с некоторым количеством содержимого, окружающая легочная ткань не имеет инфильтративных и фиброзных изменений, в отличие от рентгенологической картины воспалившейся кисты, когда легочная ткань вокруг нее инфильтрирована. При бронхографии и ангиографии видно, как неизмененные бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Уточнению диагноза способствуе проведение компьютерной томографии.

Лечение. Хирургическое лечение , как правило, производится при развитиии осложнений. При нагноении солитарной кисты и при гигантских кистах производят их иссечение. При нагноении множественных кист резецируют пораженную часть легкого.

В случае острого возникновения напряженного пневмоторакса производят дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если в течение 2-3 дней легкое не расправляется, производится торакотомия для вывления источника поступления воздуха в плевральную полость и его ликвидации (путем резекции кисты или части легкого; перевязки или прошивания открывающегося в кисту бронха).

Легочная секвестрация.

Данный порок развития обусловен дополнительным кровоснабжением участка легочной ткани, изолированного от бронхиальной системы, через отходящую от аорты аберрантную артерию. Секвестрированный участок находится внутри доли, при этом отделить его от легочной ткани невозможно.

Клиника. Клинически порок развития проявляется в случае развития осложнения в виде нагноения секвестрированного участка.

Лечение: лобэктомия с перевязкой аберрантного сосуда.

Билет 56

№221. Основоположники отечественной хирургии.

Пирогов В возрасте 26 лет он воз­главил хирургическую кафедру и издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов требо­вал, чтобы хирурги хорошо знали анатомию, особенно топографи­ческую, которая изучает взаимоотношение между различными органами и тканями. Он создал атлас по топографической анато­мии. На медицинских факультетах возникли новые кафедры — топографической анатомии и оперативной хирургии. Н. И. Пиро­гов стремился снять боли во время операции. Он впервые в Рос­сии использовал эфир для обезболивания при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г.  В целях профилактики нагноения ран Н. И. Пирогов разрабо­тал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывали струей кипяченой воды. Н. И. Пирогов указывал, что причиной нагноения являются так называемые миазмы, о которых упоминал еще Гиппократ.  В книге «Начала общей военно-полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н. И. Пирогов предло­жил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре военных действий». Им впервые в Росссии предложены гипсовые повязки для лечения переломов. 

№222. Принципы парентерального питания.

Парентеральное питание — метод введения питательных компонентов непосредственно в сосудистое русло и далее в печень связан с довольно большой водной нагрузкой, нарушением осмолярности и кислотно-щелочного состояния крови, вмешательством в метаболические процессы на уровне биологически активных веществ (свободные аминокислоты и жирные кислоты, триглицериды, простые сахара и т. п.). Для успешного усвоения и метаболизма вводимых основных питательных компонентов (белков, жиров, углеводов) требуется достаточное обеспечение кислородом, фосфором и другими веществами, активно влияющими на метаболические процессы. Поэтому ПП противопоказано при шоке, остром кровотечении, гипоксемии, дегидратации и гипергидратации, декомпенсации сердечной деятельности, острой почечной и печеночной недостаточности, значительных нарушениях осмолярности, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и ионного баланса. Оценка состояния питания

Предложено много способов оценки питательного статуса. Некоторые из них приведены в таблице 1.

Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).

Выбор оптимального метода нутритивной поддержки

Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.

Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).

Показания к парентеральному питанию

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Кишечные свищи;

2. Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз);

3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995). ) ;

4. Ожоги;

5. Печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени).

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Болезнь Крона (При болезни Крона с поражением тонкой кишки полное парентеральное питание приводят к ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки полное парентеральное питание не имеет преимуществ перед обычным приемом пищи.) ;

2. Нервная анорексия.

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Острый радиационный энтерит;

2. Острая интоксикация при химиотерапии;

3. Кишечная непроходимость;

4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;

5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Перед операциями на сердце;

2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;

2. Сепсис.

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.

№223. Открытый пневмоторакс.

См. вопрос №187.

№224. Воспалительные заболевания лица и шеи (клиника, осложнения, особенности лечения).

фурункулы, карбункулы, рожа, нома (см в ответах)

Нома представляет собой распространение патологического процесса язвенно-некротического гингивита на слизистую щёк, что приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадению зубов и обнажению обширных поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизированным дном или как язва, берущая начало на десне верхней челюсти Точная этиология неизвестна, но нома похожа на заболевание, вызываемой бактериальной инфекцией, в частности фузоспирохетальными организмами. К факторам риска относят нехватку нескольких белков (например, пеллагра) и антисанитарные условия. Внешний вид и прогноз

На слизистых оболочках полости рта развивается язва (язвенно-некротический гингивит), что может ухудшить состояние тканей и костей лица и обычно приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадению зубов и обнажению обширных поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизированным дном или как язва, берущая начало на десне нижней челюсти.

В случае, иногда называемом как noma pudendi (нома половых органов), нома также может вызвать повреждение тканей половых органов Заболевание связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности и в основном затрагивает детей в возрасте до двенадцати лет в беднейших странах Африки. Это также относится к детям вАзии и некоторых странах Южной Америки. Большинство детей заболевают номой в возрасте от 2 до 6 лет. По оценкам всемирной организации здравоохранения от номы страдают 500 000 человек и сообщается о 100 000 новых случаев заболевания ежегодно

Радикального нет. Больным назначают полоскания антисептиками, проводится хирургическое лечение — некрэктомия. Может применяться прижигание поражённого участка, антибактериальная терапия.

В XIX веке лечение состояло в укреплении организма: усиленное питание, вино, препараты железа, и в местном применении прижигающих и антисептических средств. Прижиганием калёным железом, платиною, термокаутером Паклена некоторым удавалось остановить дальнейшее распространение процесса. Образовавшиеся рубцы обыкновенно требуют последовательных пластических операций

Билет 57

№225. Успехи развития хирургии после Великой Отечественной войны. Научно-технический прогресс в хирургии.

В послевоенные годы благодаря трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки - разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках, осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б. В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров).

Достижения отечественной техники позволили создать механические сшивающие аппараты самого различного назначения, которые называют "советские спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.

Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка, поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении этой трудной проблемы уже сделаны.

№226. Методы определения кровопотери.

В клинике важное значение имеет определение величины кровопотери.

На основании клинических симптомов различают 3 степени острого малокровия.

I степень (легкая) – отмечается незначительная бледность кожных покровов, слабость, пульс хорошего наполнения и напряжения 80-90 уд.в мин., АД не ниже 100/70 мм рт.ст., гемоглобин в пределах 100 г/л. Такие показатели свидетельствуют о кровопотери не превышающей 500 мл.

II степень (средняя) – бледность кожных покровов выражена резко, снижен тургор кожи, отмечается сухость во рту, слабость, выраженное головокружение. Пульс слабого наполнения и напряжения, частота более 100 ударов в минуту, АД 80-90/60-70 мм рт.ст. Кровопотеря составляет 1000-1200 мл.

III степень (тяжелая) – состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, сознание заторможено или спутанное,

пульс нитевидный 120 ударов в минуту и чаще возможна аритмия. Содержание гемоглобина крови снижается до 50 г/л и ниже, систематическое АД не превышает 70 мм рт. ст.

Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.