Дегидратация
Для уточнения степени дегидратации вводят в обл.передней поверхности предплечья 0,25 мл физ раствора. Норма рассасывания 45-60 мин.При 1 степени 30-40 мин- 50-80 мл\кг\24,при 2степени 15-20 мин 80-120 мл\кг\24,при третьей степени – 5-15 мин 120-170 мл\кг\24 часа. Изотоническая дегидратация в следствии потери жидкости близкому по составу к жидкости интерстициального пространства(электролитный состав близок к плазме крови).Рвота,диарея,перитонит,панкреатит,кишечная непроходимость. Осмолярность плазмы не изменяется. Гиповолемия. Снижается АД, ЦВД, МОС, увеличивается гемоглобин, общ.белок. Анурия. Заместительная терапия растворами Рингера под контролем ЦВД и диуреза. Гипотоническая дегидратация натрий меньше 130 ммоль\л.Многократная рвота,понос,полиурия,обильное потоотделение.Снижается осмолярность плазмы.Развивается внутриклеточная гипергидратация.Углубляя дефицит жидкости в интерстиции.Клиника:снижение тургора кожи,западение глазных яблок,циркуляторные нарушения,азотемия.
Дефицит натрия (моль\л)=142-натрий плазмы пациентах0,2 массы тела(кг).При метаболическом алкалозе – 3% натрий хлор,при ацидозе метаболическом сода.
Гипертоническая дегидратация натрий более 150 ммоль\л. При несахарном мочеизнурении (ЧМТ,ОНМК),полиурия ОПН,лихорадка.Осмолярность плазмы возрастает.Внутриклеточная жидкость переходит в сосудистое русло.Внутриклеточная дегидратация.
Клиника: жажда,слабость,психомоторное возбуждение,судорги,повышение температуры тела,олигоурия с выделением концентрированной мочи,сгущение крови.В\венно растворы 5-2,5% глюкозы с инсулином,вазопрессин в каплях.
Гипергидратация изотоническая (натрий 135-145 ммоль\л.Отечный синдром.Хр.сердечная недостаточность,токсикозы беременных,цирроз печени,нефрозы,гломерулонефриты.Осмолярность норма.Клиника:артериальная гипертензия,анасарка,снижение гемоглобина,белка.В\венно альбумин и мочегонные препараты.Гемодиализ.Ультрафильтрация.
Гипотоническая гипергидратация натрий меньше 130 ммоль\л.Водное отравление.,в\в бессолевые растворы,отеки при сердечной недостаточности,циррозы печени,гиперпродукция АДГ.Снижается осмолярность плазмы.Вода поступает внутрь клеток.Отек головного мозга.Клиника:рвота,жидкий стул,судорги,кома.Мочегонные препараты.Гемодиализ.Ультрафильтрация.
Гипертоническая гипергидратация натрий больше 150 ммоль\л.При введение больших количеств гипертонических растворов или изотонических растворов при нарушении функции почек.Дегидратация клеточного сектора и усиленный выход калия.Жажда,повышение температуры тела,АД,ЦВД.Судорги.Кома.Лечение:растворы глюкозы,белка с мочегонными.
Осмолярность
Формула:осмолярность плазмы(мосм\л)=натрий (моль\л1,86+глюкоза( ммоль\л) + мочевина (моль\л)+10.Или еще формула : 2х натрий+К+азот мочевины\2,8+глюкоза\18.Осмотическая разница – определяемая осмолярность-расчетная осмолярность.Увеличение разницы – в\венное введение маннита,сорбита.Кроме того,может токсичное вещество(отравление этиленгликолем,метанолом,этанолом,изопропанолом).Высокоосмолярные растворы для парентерального питания.
Периоперационная инфузионная терапия кроме нормальной поддерживающей потребности в воде и электролитах, пациент может иметь потребность в жидкости для восстановления ОВТ после периода голодания, а также для возмещения небольшой кровопотери, потери ЭЦЖ в «третье пространство» и потери воды через кожу, кишечник и легкие.Кровопотеря более 15% объема крови у взрослых обычно возмещается переливанием консервированной крови. При меньшей кровопотере возможно замещение кристаллоидным электролитным раствором.Объем крови поддерживается лишь в случае переливания не менее трех объемов кровопотери. С другой стороны, коллоидный раствор (раствор человеческого альбумина) может инфузироваться в объеме, равном кровопотере.При операциях на брюшной полости (например, прихолецистэктомии) обычно бывает достаточным введение 5 мл/кг в час во время операции в дополнение к нормальным поддерживающим потребностям (примерно 1,5 мл/кг в час) и возмещению кровопотери.Большие объемы могут требоватьсяпри более обширных вмешательствах, но в таких случаях необходимо измерение ЦВД.В послеоперационный период следует вводить нормальные поддерживающие объемы жидкости. Дополнительные объемы(вводимые в виде 0,9% изотонического раствора хлорида натрия илисложного лактата натрия) могутпотребоваться в следующих случаях:
1) если кровь или сыворотка теряется через дренажи (при потерях,превышающих 500 мл, следует использовать коллоидные растворы);
2) при продолжающихся потеряхиз ЖКТ, например через назогаст-ральный зонд или фистулу;
3) после обширных операций (например, тотальная гастрэктомия,иссечение аневризмы аорты), когдадополнительное введение воды и электролитов может требоваться втечение 24-48 ч для возмещения продолжающихся потерь в «третье пространство»;
4) при согревании в случае гипотермии у пациента во время операции.
В первые сутки после операции калий обычно не вводится ввиду его эндогенного высвобождения из тканей в месте травмы, а также из-за катаболизма. Пациенты после операции отличаются от «нормальных»пациентов стрессовой реакцией, изменяющей гомеостатические механизмы; индуцированное стрессом выделение АДГ, альдостерона икортизона вызывает задержку Na +и воды и повышает почечную экскрецию калия. Однако ограничение жидкости и натрия в послеоперационный период неприемлемо, не-смотря на низкий диурез из-за повышенной потери через испарение и потерь в «третье пространство».Стрессовый ответ длится 24-72 ч,и восстановление обычно определя-ется по диурезу.После обширных операций оценка потребности в жидкости и электролитах лучше всего достигается при измерении ЦВД и концентраций электролитов в крови.Потребность в жидкости и электролитах у младенцев и маленьких детей отличается от таковой у взрослых .Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в замещении жидкости при аномальных потерях,-хотя общий объем вводимой жидкости снижают в той или иной степени в зависимости от диуреза.