Ситуационные задачи для практического экзамена

(для студентов 3-го курса лечебного факультетов).

1. Больная К., 35 лет, обратилась к врачу по поводу кашля с отделением небольшого количества мокроты с примесью алой крови, возникающего при длительной нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. При объективном обследовании в области сердца определяется сердечный толчок, симптом "кошачьего мурлыканья" в фазу диастолы. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке выслушивается усиление I тона, диастолический шум, на легочной артерии акцент II тона.

А. Ваш диагноз?

Б. Какое нарушение ритма характерно для данной патологии?

В. Что можно выявить при исследовании пульса?

Г. Какая конфигурация сердца имеется у данной больной

Митральный стеноз (МС) - stenosis ostii venosi sinistri — часто встречающийся приобретенный порок сердца. Он может наблюдаться в «чистом» виде пли в сочетании с недостаточностью митрального клапана (МК

Этиология следствием ревматизма. случаи врожденного МС+ признаки поражении других частей сердца, например, дефект межпредсердной перегородки. Редко сужено миксомой левого предсердия или большим тромбом. Ин выраженная кальцификация клапанного митрального кольца при атеросклерозе. МС обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдаются у женщин.

Гемодинамика В норме площадь левого АВО = 4-6 см². Площадь МО= 1-1,5 см является критической, т.е. возникают отчетливые нарушения внутрижелудочковой гемодинамики.

Суженное МО служит препятствием для изгнания крови из ЛП, поэтому для обеспечения нормального кровенаполнения ЛЖ включается ряд компенсаторных механизмов. В полости предсердия повышается давление (от 5 мм рт.ст. в норме до 20-25 мм рт. ст.). Этот рост давления приводит к увеличению разницы (градиента) давления ЛП - ЛЖ. в результате чего отмечается прохождение крови через суженное МО. Систола ЛП удлиняется и кровь поступает в течение более длительного времени. Эти два механизма - рост давления и удлинение систолы ЛП на первых порах компенсируют отрицательное влияние суженного МО на внутрисердечную гемодинамику. Прогрессирующее уменьшение площади МО вызывает дальнейший рост давления в полости ЛП, что приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах.

У части больных, преимущественно молодого возраста, дальнейший рост давления в ЛП и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол - рефлекс Китаева. Рефлекс Китаева, являющийся защитным сосудистым рефлексом, предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол. Длительный спазм артериол приводит к развитию морфологических изменений - пролиферации гладкой мускулатуры, сужению просвета. Эти изменения со стороны малого круга кровообращения увеличивают нагрузку на ПЖ, что в дальнейшем приводит к его гипертрофии, дилатации, с последующим развитием правожелудочковой недостаточности и появлению признаков относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Клиника Жалобы: при повышении давления в малом круге появляются жалобы на одышку при физической нагрузке, позже – и при незначительном напряжении. Возможны приступы сердечной астмы (при резком подъеме давления в капиллярах). Часто наблюдается кашель, кровохарканье, сердцебиение. Слабость, повышенную утомляемость. Значительно реже беспокоят боли в области сердца ноющего или колющего характера, без четкой связи с физической нагрузкой. Осмотр и пальпация Если порок развивается в детском возрасте, нередко наблюдается отставание в физическом развитии («митральный нанизм»). Взрослые больные часто выглядят моложе своего возраста за счет своеобразного цианотичного румянца, цианоза губ, кончика носа на фоне бледной кожи (facies mitralis). При осмотре области сердца видна эпигастральная пульсация вследствие увеличения ПЖ. Пальпируется сердечный толчок в области абсолютной сердечной тупости. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание грудной клетки, не совпадающее с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости увеличены вверх (за счет ЛП) и вправо (за счет правых отделов сердца). Сердце приобретает митральную конфигурацию- сглаживание талии сердца вследствие дилятации ЛП

Аускультация 1 тон на верхушке усилен (хлопающий) в связи с тем, что во время диастолы крови в ЛЖ поступает меньше, поэтому к началу систолы мышца ЛЖ менее растянута кровью, более расслаблена, что дает ей возможность сокращаться более быстро и энергично. На верхушке также выслушивается тон открытия митрального клапана тотчас вслед за 11 тоном. Он связан с ударом тока крови о склерозированные, не до конца отошедшие к стенкам ЛЖ створки МК. ТОМК появляется ч/з 0,08 –0,11 сек после 11 тона, и чем короче этот интервал, тем более выражен МС. Хлопающий 1 тон в сочетании со 11 тоном и ТОМК создает на верхушке сердца характерную трехчленную мелодию – ритм перепела. При высоком давлении в ЛА во 11 м/р слева от грудины выслушивается акцент 11 тона, часто в сочетании с его раздвоением, что обусловлено неодновременным захлопыванием клапанов ЛА и аорты. К характерным аускультативным симптомам при МС относится диастолический шум на верхушке сердца, вследствие прохождения крови через суженное отверстие. Этот шум наиболее интенсивен в начале диастолы (протодиастолический) и в конце диастолы (пресистолический), т. к. именно в эти периоды скорость кровотока через суженное отверстие максимальная. Шум обычно выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца, однако может проводиться в левую подмышечную впадину. ТОМК и диастолический шум на верхушке лучше слышны в положении больного на левом боку и после небольшой ФН. Иногда над легочной артерией (11 м/р слева от грудины) выслушивается диастолический шум, связанный с относительной недостаточностью ее клапанов, вследствие гипертензии в малом круге и дилатации легочной артерии (шум Грехема-Стилла).

Пульс. В выраженных случаях МС он несколько меньшего чем в норме наполнения, в результате малого сердечного выброса. В поздних стадиях и выраженных случаях МС нередко возникает мерцательная аритмия как следствие дилатации, дистрофических и склеротических изменений мускулатуры предсердия.

Иногда наблюдается р.differens причем пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой, за счет сдавления левой подключичной артерии увеличенным ЛП.

Артериальное давление. В случае выраженного стеноза, низкое САД и низкое пульсовое. Рентгенологические признаки Сглаживание талии сердца, иногда выбухание 3 дуги левого контура сердца за счет увеличения ЛП. В 1 косой или левой боковой проекции этот отдел сердца смещает контрастированный пищевод по дуге малого радиуса. ЭКГ- признаки