Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся непрерывным по протяженности воспалением слизистой оболочки толстой кишки.
Этиология и патогенез. Этиология НЯК неизвестна. Предположительными этиологическими факторами являются инфекции (вирусы, бактерии), диета, содержащая достаточное количество пищевых волокон. Диета, скорее является предрасполагающим фактором.
Основные патологогенетические факторы: дисбактерии кишечника — нарушение нормального соотношения микрофлоры кишечника, что оказывает местное токсическое и аллергизирующее влияние и способствует возникновению неиммунного воспаления толстой кишки; значительное повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника для молекул белка и бактериальных антигенов; повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника; образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки с развитием в ней иммунного воспаления; развитие внекишечных проявлений болезни вследствие многогранной аутоиммунной патологии.
Патоморфологически при НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки. Прогрессирующая деструкция эпителия обусловливает образование язв слизистой оболочки. У большинства пациентов развивается характерный признак НЯК — микроабсцессы крипт толстой кишки. При хроническом течении образуется фиброз стенки кишечника.
Классификация НЯК (В. Д. Федоров, М. X. Левитан, 1982 г.; Ю. В. Балтайтис и соавт, 1986 г.; Г. А. Григорьева, 1996 г.)
1. По течению: молниеносное: острое; хроническое, рецидивирующее; хроническое непрерывное.
2. По степени тяжести: легкая; средняя степень тяжести; тяжелая.
3. По активности воспаления (по данным эндоскопии): минимальная; умеренная; выраженная.
4. По наличию осложнений: местные; системные. Клиническая картина. Основные симптомы НЯК следующие.
Диарея с кровью и гноем. Характерен частый, жидкий стул с примесью крови, гноя, слизи. Частота стула достигает 20 раз в сутки, а при тяжелом течении — до 30-40 раз, в основном ночью и утром. Крови выделяется много, иногда из-за крови не видно каловых масс, иногда дефекация происходит чистой кровью. Количество крови, которое теряет пациент, бывает от 100 до 300 мл. Каловые массы могут иметь зловонный запах из-за большого количества гноя.
Начало заболевания может быть различным. Варианты: вначале появляется понос, а через несколько дней слизь и кровь; заболевание сразу начинается с ректального кровотечения, а стул может быть оформленным или кашицеобразным; одновременно начинаются диарея и ректальное кровотечение в сочетании с болями в животе и симптомами интоксикации.
Боли в животе — постоянный симптом НЯК. Боли носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в проекции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовидной, поперечной ободочной, прямой кишки, реже — в области слепой кишки, в околопупочной области. Боли усиливаются перед дефекацией, успокаиваются после дефекации. Могут быть боли сразу после еды.
Болезненность живота при пальпации. При пальпации определяется болезненность в областях различных сегментов толстой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс, тем значительнее боль при пальпации его отделов. При тяжелом течении возможно выявление резистентности мышц передней брюшной стенки.
Интоксикационный сидром. Характерен для тяжелого течения НЯК острых и молниеносных форм заболевания. Он проявляется острой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением аппетита вплоть до анорексии, тошнотой, состоянием депрессии, плаксивости, раздражительности.
Синдром системных проявлений. Встречается при тяжелом течении и редко при средней форме течения. К типичным системным проявлениям относятся: полиартрит — поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли невелика. Деформации не бывает, по окончании обострения боли в суставах исчезают. Узловая эритема — проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и затем приобретает нормальный вид; поражение кожи — гангренозная пиодермия, изъязвления кожи; очаговый дерматит, пустулезные и уртикарные высыпания. Поражение глаз — ирит, иридоциклит, увеит, кератит, панофтальмит. Поражение печени — жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. Поражение слизистой оболочки полости рта — афтозный стоматит, глоссит, гингивит, язвенный стоматит. Нефротический синдром (редко); аутоиммунный тиреоидит; аутоиммунная гемолитическая анемия.
Дистрофический синдром развивается при хроническом течении, но может развиться и при острой форме течения. Проявляется он значительным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменением ногтей.
Осложнения НЯК. Перфорация толстой кишки. Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.
Симптомы перфорации: внезапная резкая боль в животе, локальное или распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкое ухудшение состояния больного, нарастание симптомов интоксикации, выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости, выраженный лейкоцитоз.
Токсическая дилатация толстой кишки — очень тяжелое осложнение, характеризующее значительным расширением кишки.
Симптомы: усиление болей в животе, уменьшение частоты стула, нарастание симптомов интоксикации, спутанность сознания, повышение температуры тела до 39° С, ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов. Прогноз неблагоприятный. Летальность достигает 32%.
Кишечное кровотечение. О кишечном кровотечении можно говорить тогда, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения могут быть васкулиты на дне и краях язв, флебиты стенки кишечника.
Стриктуры толстой кишки — проявляются клиническими признаками непроходимости кишечника.
Воспалительные полипы — выявляются при колоноскопии.
Рак толстой кишки.
Лабораторные и инструментальные исследования
ОАК: характерно развитие анемии (острой или хронической постгеморрагической). При обострениях или острой форме — лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ.
ОАМ: при тяжелом течении — протенурия, микрогематурия.
БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, при поражении печении — гипербилирубинемия, увеличение активности аминотрансфераз, при анемии — снижение уровня железа.
Копрологический анализ: обнаружение большого количества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений кишечного эпителия.
Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз.
Эндоскопическое исследование и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия): отек, изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз, отсутствие гаустрации, язвенные дефекты.
Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.
Лечение язвенного колита. Лечебное питание. При легкой форме течения существенных ограничений в диете не требуется, и все же не рекомендуются очень острые, раздражающие пищеварительный тракт продукты, а также ограничивается употребление молока при диарее.
При обострении заболевания назначается щадящая диета, по мере улучшения состояния пациента переводят на диету с повышенным содержанием белка до 110-130 г в сутки. В случае потери массы тела более 15% назначается парентеральное питание. Вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии, растворы глюкозы, электролитов.
Лечение
При легкой и средней степени активности:
сульфасалазин по 1-2 г после еды 4 раза в сутки или преднизолон 35-60 мг в сутки.
При тяжелой степени активности:
преднизолон по 1,5 мг/кг в сутки или циклоспорин 4 мг/кг в сутки внутривенно.
Дезинтоксикационная терапия. Для борьбы с интоксикацией применяются: внутривенное капельное вливанйе растворов глюкозы, гемодеза, электролитов, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. В тяжелых случаях с целью дезинтоксикации эффектна гемосорбция, потому что выводятся иммунные комплексы.
Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза. Антибактериальная терапия назначается при угрозе развития токсического расширения толстой кишки. Назначаются антибиотики с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам.
Применяются полусинтетические антибиотики, цефа-лоспорины, метронидазол и др. После подавления патогенной флоры проводят нормализацию кишечной флоры путем применения колибактерина, бификола, бактисубтила в течение 2-3 месяцев.
Местное лечение проктосигмоидита. Кроме микроклизм с препаратами 5-аминосалициловой кислоты, гидрокортизона, можно применять и другие методы.
Хирургическое лечение проводится только при указанных выше осложнениях.
Профилактика НЯК. Первичной профилактики не существует, так как этиология НЯ колита неизвестна.
Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с НЯК. Диспансеризацию осуществляет врач-инфекционист или участковый терапевт. В состоянии ремиссии проводятся осмотр и обследование в полном объеме 1 раз в год (с колоноскопией). При выявлении дисплазии колоноскопия проводится 2 раза в год. Пациенты с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме — 3-4 раза в год и чаще. Профилактика рецидивов — сульфасалазин 2 г в сутки.