ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра госпітальної педіатрії №2 і неонатології

Методичні вказівки

для самостійної позааудиторної роботи

студентів VІ курсу медичного факультету

(cпеціальність «лікувальна справа») за темою:

“Анемічні стани у новонароджених”

Автор доцент Р.В.Ковтуненко

Методична розробка затверджена на засіданні кафедри “_______”_________________2008 р.

Протокол №________

Зав. кафедри, проф._______Ю.К.Больбот

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

Перезатверджена “_______”_________________200 р. Протокол №________

2008 р.

1. Тема: Анемічні стани у новонароджених – 5 год.

2. Мета: Вміти діагностувати анемічні стани новонароджених, проводити диференційну діагностику анемій: залізодефіцитних і В₁₂-фолійодефіцитних, гемолітичних і гепатиту, апластичних з лейкемією. Освоїти особливості обстеження, принципи діагностики та лікування даної групи хворих.

3. Професійна орієнтація студентів: Важлива проблема анемічних станів у новонароджених , тому що анемії ведуть до гіпоксії тканин і сприяють більш тривалому перебігу порушень постнатальної адаптації, формуванню хронічних процесів, порушенню фізичного розвитку і можуть приводити до розладу обміну заліза. Деякі форми анемій (тяжкі постгеморагічні, спадкові і придбані гемолітичні, апластичні) являють реальну загрозу стану здоров’я дитини. В наступний час анемічні стани в періоді новонародженості діагностуються рідше, ниж зустрічаються, що обумовлено відсутністю єдиного погляду до вікових значень гемоглобіну та еритроцитів, загальних підходів до диференційної діагностики та виявленню пре- та постнатальних факторів, що сприяють розвитку анемії. Тому вивчення принципів діагностики, профілактики та лікування анемічних станів у новонароджених є важливим та актуальним для майбутніх лікарів.

4. Базовий рівень знань та вмінь:

№	Дисципліна	Знати	Уміти
1.	Гістологія	Систему кровотворення	Оцінити зміни в мієлограмі
2.	Нормальна фізіологія	Білірубіновий обмін, морфологія крові в нормі, структура Нв	Оцінити зміни в рівні і фракціях білірубіну, оцінити загальний аналіз крові
3.	Патофізіологія	Патогенетичні порушення, які виникають під впливом гіпоксії.	Оцінити зміни з боку внутрішніх органів (серця, печінки, ЦНС).
4.	Пропедевтика дитячих хвороб	Семіотику анемій	Уміти зібрати анамнез, визначити патологічні синдроми хворого на анемії
5.	Фармакологія	Механізм дії, фармакокінетику препаратів заліза	Підібрати препарат в залежності від ступеню анемії, розрахувати дозу
6.	Факультетська педіатрія	Основні клінічні, параклінічні признаки анемій	Визначити тяжкість стану, характер анемії, головні патологічні синдроми, зміни в додаткових методах дослідження, назначити лікування. Ведення історії хвороби.

5. Програма самопідготовки студентів:

1. Вивчити класифікацію анемічних станів у новонароджених.

2. Вивчити основні причини розвитку анемії у новонароджених.

3. Вивчити основні клінічні прояві різних ступенів анемії.

4. Освоїти лабораторні ознаки анемічних станів у новонароджених.

5. Навчитися диференційній діагностиці анемічних станів у новонароджених:

• Рання та пізня анемії недоношених

• Постгеморагічні анемії новонароджених

• Дефіцитні анемії новонароджених

• Гемолітичні анемії новонароджених

• Гіпо- та апластичні анемії новонароджених

6. Освоїти сучасні принципи лікування, профілактики анемічних станів у новонароджених та алгоритм невідкладної допомоги.

6. Програма самостійної позааудиторної роботи студента:

Класифікація анемій:

Етіологія	Ступінь важкості	Гематоло- гічна характерис- тика	Функціо- нальний стан еритро- поезу	Діаметр еритроцитів	Фаза захворювання
1. Дефіцитні анемії: залізодефіцитні вітамінодефіцитні - білководефіцитні 2. Гипо – та апластичні анемії: спадкові придбані 3. Постгеморагічні анемії: в наслідок гострої крововтрати в наслідок хронічної крововтрати 4. Гемолітичні анемії: пов´язані з порушенням мембрани еритроцитів пов´язані з порушенням активності ферментів еритроцитів пов´язані з порушенням структури або синтезу гемоглобіну пов´язані із змінами структури мембрани еритроцитів 5. Анемії при різних захворюваннях: гематологічних хворобах, злоякісних новоутвореннях, при ендокринних та різних інфекційних захворюваннях та запаленнях	Легка Середньоважка Важка	Гіпохромна Нормохромна Гіперхромна	Гіпореге- нераторна Регенера- торна Гіперрегенераторна	Мікроцитарна Нормоцитарна Макроцитарна	Початкова Розпал Реконвалесценція Загострення Ремісія Гематологічний криз

Объективные симптомы:

1. Бледность кожных покровов и видимых слизистых-

• бледность кожи ладоней (отсутствие нормального контраста между цветом ладони и окраской кожи в области грудной клетки является признаком анемии)

• цвет ногтей (бледность, прозрачность)

• прозрачность ушных раковин

• цвет кожных покровов: белые «как лист бумаги» - постгеморрагическая или железо-дефицитная анемия, бледно-желтые – гемолитическая анемия

• сочетание бледности кожных покровов с симптомами шока свидетельствуют об острой постгеморрагической анемии

• бледность с иктеричным оттенком кожи и склер, гипербилирубинемия (непрямая фракция), увеличение печени или селезенки, ретикулоцитоз указывают на гемолитический характер анемии

• умеренная бледность кожи без кардио-респираторных изменений и выраженной гепатомегалии указывает на анемию инфекционного генеза, реже апластическую анемию

Дифференциальный диагноз бледности у новорожденных

Асфиксия	Острая потеря крови	Гемолитическая болезнь
1.Респираторные нарушения: втяжения межреберий, цианоз 2.Брадикардия 3.Стабильный уровень гемоглобина	1.Понижено венозное и артериальное давление 2.Частое поверхностное дыхание 3.Отсутствие цианоза 4.Тахикардия 5.Снижение уровня гемоглобина	1.Гепатоспленомегалия, желтуха 2.Положительная проба Кумбса 3.Анемия

2. Кардио-респираторные нарушения-

• тахикардия

• тахипное

• слабый пульс

• поверхностное дыхание

• появление систолического шума

• артериальная гипотензия

• учащение дыхания при нагрузке

• снижение центрального венозного давления

3. Признаки гипоксии-

• сонливость

• повышенное возбуждение

• адинамия

Характеристика острой и хронической постгеморрагической

анемии у новорожденных

Характеристики	Острая постгеморрагическая анемия	Хроническая постгеморрагическая анемия
Наиболее частые причины	1. Плацентарные кровотечения (предлежание плаценты, отслойка плаценты) 2. Фето-фетальная и фето-плацентарная трансфузия 3. Кровотечение из пуповины 4.Желудочно-кишечные кровотечения 5.Травматические кровотечения	1. Фето-фетальная и фето-материнская трансфузия 2. Постнатальные кровопотери – ВЖК, травмы внутренних органов, нарушения системы гемостаза (ДВС-синдром, коагулопатии, тромбоцитопении) 3. Ятрогенные потери – частые заборы крови для лабораторных исследований и использование макрометодик
Клиническая картина	1. Появляется после родов или в первые 24 часа жизни 2. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек 3. Тахипноэ 4. Тахикардия 5. Приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум 6. Снижено артериальное давление 7. Слабый периферический пульс 8. Мышечная гипотония 9. Слабый крик 10.Специфические симптомы кровоизлияний (в зависимости от локализации)	1. Бледность кожных покровов диспропорциональная родовому дистрессу 2. Умеренная тахикардия с систолическим шумом на верхушке 3. Тахипноэ 4. Умеренное увеличение печени на фоне развития экстрамедуллярных очагов кроветворения 5. Пульс нормального наполнения 6. Развитие в первые недели жизни постгеморрагической железо-дефицитной анемии
Венозное давление	Снижено	В норме или повышено
Гемоглобин	Нормальный уровень	Снижен при рождении
Эритроциты + морфология	Нормоцитоз, нормохромия Макроцитоз	Микроцитоз, гипохромия Анизоцитоз, пойкилоцитоз
Ретикулоциты	В норме или повышены	----
Сывороточное железо	Норма или снижено	Снижено при рождении
Тактика	В тяжелых случаях- быстрая коррекция ОЦК и лечение анемии для предупреждения летального исхода В легких случаях- общие мероприятия с последующим проведением железо-терапии	1. Общие мероприятия, предупреждающие ухудшение общего состояния 2. Железо-терапия, при необходимости трансфузия эритроцитарной массы

В отличие от анемий при ГБН постгеморрагические анемии не сопровождаются желтухой, гипербилирубинемией и гепатоспленомегалией. Иктеричность кожных покровов появляется позже, в период рассасывания гематом. Для точного определения тяжести анемии и выбора терапевтической тактики важное значение имеет лабораторная диагностика: развернутый клинический анализ крови в первые 6-12 часов жизни, определение уровня гемоглобина и гематокрита каждые 3 часа.

Дифференциальный диагноз между

дефицитными анемиями и гемолитической анемией

Признаки	Дефицитные анемии	Гемолитическая анемия
Генеалогический анамнез	Без особенностей. Иногда выявляется анемия у родителей ребенка	Наличие родственников с гемолитической анемией, с неуточненной анемией, спленомегалией, холелитиазом, особенно в молодом возрасте, эпизодической или постоянной желтухой
Преморбидный анамнез	Без особенностей	Указания на перенесенную в периоде новорожденности «гемолитическую болезнь» без убедительной расшифровки ее связи с групповой или резусной несовместимостью, интенсивную желтуху
Синдромы хронической интоксикации, дистрофии и полигиповитаминоза	Характерны	Выявляются
Синдром гемолитических кризов	Отсутствует	Выявляется у всех больных: температурная реакция, повторная рвота с желчью, боли в животе, жидкий стул. Нарастающая бледность кожи и слизистых, слабость, вялость, сонливость. Возникают и усиливаются желтушность кожи и слизистых, одышка, тахикардия, снижается АД, увеличиваются паренхиматозные органы, падает диурез, может потемнеть моча
Стигмы дизэмбриогенеза	Не характерны	Выявляются при наследственных формах
Гематологические показатели	Гипорегенераторная, микроцитарная анемия. Лейкоцитарная формула без особенностей. СОЭ не ускорена	Нормо-, гиперхромная анемия, ретикулоцитоз от 2 до 80%. В период кризов – нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево. СОЭ ускорена
Анализ мочи	Без изменений	При внутрисосудистом гемолизе – гемоглобинурия, гематурия, протеинурия
Биохимические показатели	Гипо- и диспротеинемия, снижение содержания сывороточного железа	Повышение непрямого билирубина. Уровень сывороточного железа в пределах нормы или повышается. Уровень гемоглобина снижается