Язвенная болезнь. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, связанное с разрушением слизистой оболочки желудка или кишечника, характеризующееся образованием язв в слизистой оболочке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. В результате повреждения слизистой обнажаются нижерасположенные слои стенки органа - так и образуется язва. В соответствии с локализацией различают язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язва появляется как результат повышенной кислотности, увеличения содержания соляной кислоты в желудке. Основные факторы, ведущие к этому заболеванию: врожденные и наследственные особенности организма; неправильный режим питания (большие перерывы между приемами пищи, переедание, острая еда, злоупотребление алкоголем и курением); нервно-психические переживания; непереносимость определенных лекарств.

Своим возникновением язвы обязаны либо чрезмерной секреции желудочного сока и ферментов (хотя у некоторых лиц с язвой желудка процессы могут протекать нормально), либо неполноценности слизистой, которая у здоровых людей защищает внутренние органы брюшной полости от эрозии или «самопереваривания». Уменьшение защитных свойств слизистой желудка и кишечника и возникновение предпосылок для образования язв могут быть связаны с продолжительным употреблением некоторых лекарственных препаратов типа аспирина, ибупрофена и кортикостероидов, а также с систематическим злоупотреблением алкоголем и курением. Если процесс образования язв начался, то он продолжается до тех пор, пока не происходит полного разрушения слизистой и мышечного слоя того или иного органа пищеварительной системы.

Причины язвы желудка и кишечника

Появление язвы связано с нарушением нервных и гормональных механизмов, регулирующих секреторную, двигательную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, питание слизистых оболочек. Образование язвы — лишь следствие этих расстройств. Причинами могут быть отрицательные эмоции, длительные психические перенапряжения, нарушения выработки пищеварительных гормонов. Существует наследственная предрасположенность к возникновению язвенной болезни. Способствует возникновению заболевания неправильный образ жизни, прежде всего нарушение режима питания, чрезмерное употребление острой, грубой пищи, курение, злоупотребление алкоголем. В развитии язвы участвует микроорганизм — хеликобактер.

Симптомы, признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Острая боль, грызущая, постоянная или жгучая в подложечной области или в области желудка, иногда отдающую в спину. Обычно при язвенной болезни желудка боли возникают через 20-30 минут после еды, а при язве двенадцатиперстной кишки характерны боли натощак, затихающие после приема пищи и появляющиеся вновь через 1,5—2,5 ч, а также ночные боли. Язва может сопровождаться тошнотой и рвотой. Иногда возникает изжога. Часто бывают запоры. Язва желудка опасна тем, что может привести к кровотечению, в этом случае появляется черный стул. Возможно также развитие непроходимости пищеварительной системы вследствие образования рубцов и спаек при частых обострениях язвенного процесса. Обострения язвы бывают в весенне-осенний период. Возможны осложнения: кровотечение, прободение стенки органа, сужение привратника желудка и др.

Если язвенную болезнь своевременно не лечить, могут развиться тяжелые осложнения — желудочное кровотечение, перфорация стенки желудка или кишки, стеноз (сужение) желудка или кишки, появление на месте язвы злокачественной опухоли.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Для заживления язвы назначают препараты, нейтрализующие и снижающие секрецию желудочного сока. В целях уничтожения инфекции могут использоваться антибиотики. Важное значение для успешности лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеет отказ от табака, алкоголя, кофеина и пищи, вызывающей раздражение, наряду с устранением стресса. Стресс, как показывают исследования, не является причиной язв, но может затягивать процесс заживления и усугублять течение уже имеющихся расстройств. Если язвы не поддаются консервативному лечению или возникает угроза сильного кровотечения, встает вопрос о хирургическом удалении пораженного участка желудочно-кишечного тракта.

В период обострения язвы лечение проводят в стационаре. В первые недели лечения важен режим, обеспечивающий отсутствие нервных и физических нагрузок. Питание при язве должно быть дробным и частым (4—6 раз в сутки), необходима щадящая диета. Используется физиотерапия (УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации). При приступах боли в первую очередь назначают спазмолитические и антацидные (снижающие кислотность) средства. Как правило, в схему лечения язвы включаются антибактериальные препараты

Диета при язвенной болезни.

Диетическое питание направлено на создание наиболее благоприятных условий для заживления язвы и является одним из главных методов лечения язвенной болезни. Это достигается назначением щадящих в механическом, термическом и химическом отношении диет.

Наиболее строгий режим питания нужно соблюдать в период обострения язвенной болезни. Из рациона исключаются: грубая пища (жареные блюда, овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, – огурцы, капуста, крыжовник, финики; продукты, богатые соединительной тканью, – жилистое мясо, кожа птицы и рыбы, сало и т. д.), горячая и холодная пища, соления, копчености, маринады, газированные напитки, кофе, какао, горчица, лук, хрен, перец, уксус.

В период обострения болезни следует начинать с наиболее щадящей диеты (в течение 10–15 дней), которой предусмотрено введение пищи в жидком или желеобразном виде. Затем на 10-й-14-й день назначают диету, в которой пища дается в полужидком (кашицеобразном, пюреобразном) виде, с последующем переходом на минимальную щадящую диету (в протертом виде). Разрешаются сливочное масло, молоко, сливки, сметана, яйца всмятку, пюреобразная говядина, рыба, протертая рисовая и манная каши, овощные пюре, протертые супы, кисели, чай.

Щажения желудка достигают также за счет частого (5–6 раз в Сутки) дробного питания. Следует уменьшить энергетическую ценность рациона в начале лечения, ограничив потребление углеводов пропорционально снижению энергозатрат (постельный режим).

На диете больной должен находиться до полугода. Но при хорошем самочувствии через 2–4 месяца разрешается пища в непротертом виде с добавлением сырых фруктов и овощей. Затем постепенно переходят к рациональному питанию, ограничивая грубую, пряную, слишком горячую и холодную пищу. Существует мнение, что частое употребление лука и чеснока предупреждает появление язвы в желудке, поэтому рекомендуют каждый день съедать 1 луковицу и 1 дольку чеснока.

Диета № 1 при язвенной боле.

Диеты № 1 нужно придерживаться как минимум 3-4 недели, а потом, по согласованию с врачом, можно перейти к диете № 2, более расширенной.

Диета № 2 при язвенной болезни

Водные процедуры для лечения язвы желудка и кишечника

Прохладные обертывания для лечения язвы желудка и кишечника

Лечебная гимнастика для лечения язвы желудка и кишечника

Комплекс упражнений при язвенной болезни

2)Рак желудка

Рак желудка – онкологическое заболевание, которое характеризуется развитием злокачественного новообразования (опухоль желудка) из эпителия слизистой оболочки желудка.

Желудок представляет собой мышечный резервуар, находящийся между пищеводом и тонкой кишкой. Он принимает пищу, поступающую из ротовой полости, и здесь начинаются процессы пищеварения. Слизистая желудка вырабатывает соляную кислоту и пищеварительные ферменты.

Около 95% опухолей составляют аденокарциномы. К редким опухолям относятся лейомиосаркомы, лимфомы, карциноид.

Начальный отдел желудка поражается в 35% случаев, тело – в 25%, а выходной отдел желудка – в 40%.

Метастазирование рака желудка происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам, по брюшине, а также путем прорастания в соседние органы и структуры.

Эпидемиологи

Уровень и показатели смертности для рака желудка заметно уменьшились за прошедшие 60 лет. Например, в 1930 рак желудка занимал ведущую позицию среди причин смерти от рака мужчин в США. С тех пор показатели смертности от рака желудка в США снизилось с 28 до 5 случаев на 100 тыс. населения.Основными причинами являются качественное изменение питания, а также все более популярные осмотры, позволяющие выявлять предраковые состояния на ранней стадии.

В Украине рак желудка занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 35 случаев на 100 тысяч населения. 13.2% смертей мужчин и 10.9% смертей женщин от онкологических заболеваний приходятся на рак желудка.

Факторы риска

Следует отметить, что основными факторами развития рака желудка являются предраковые заболевания желудка, особенности питания и окружающей среды:

• дефицит в диете свежих овощей и фруктов, обилие рыбы, мяса, соленых, копчёных и сильно прожаренных продуктов, употребление плохо сохранённых и несвежих продуктов;

• потребление с пищей нитратов и нитритов;

• курение и обильное потребление алкоголя.

Также значимыми факторами риска являются

• аденоматозные полипы желудка;

• хронический атрофический гастрит;

• оперированный ранее желудок, особенно через 15 и более лет после хирургического лечения;

• наличие предшествующей пернициозной анемии (хроническое заболевание с неспособностью к усвоению витамина В-12);

• инфекция Helicobacterpylori;

• семейная история рака желудка (ранее был рак желудка у близких родственников);

• ожирение;

• пептическая язва желудка.

Злокачественное превращение язвы желудка встречается преимущественно при язвах антрального и субкардиального отделов, при хронических, упорно незаживающих язвах. Следует отметить, что с возрастом риск такого заболевания как рак желудка значительно увеличивается.

Рак желудка. Симптомы.

Необходимо знать, что раку желудка всегда предшествует «предраковое состояние» - определенные изменения клеток, выстилающих желудок – метаплазия и дисплазия эпителия желудка. Такие изменения могут происходить при хронических атрофических гастритах. Рак желудка на ранней стадии проявляет общие и неспецифические симптомы.

Рак желудка имеет и такие симптомы, как так называемый синдром «малых признаков», — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространенных формах процесса

Поводом для обращения к врачу и обследования должны стать даже некоторые из следующих жалоб:

• дискомфорт и боль в эпигастрии (область выше пупка) в сочетании с тошнотой и потерей аппетита;

• затруднённое глотание (может возникать из-за вовлечения в опухоль верхней части желудка);

• чувство переполнения при приёме небольшого количества пищи;

• усталость, потеря веса;

• железодефицитная анемия;

• рвота кровью либо содержимым, напоминающим «кофейную гущу», чёрный дегтеобразный стул (мелена). Меле́на – черный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, образующийся из крови под влиянием содержимого желудка и кишечника. Если появляется мелена, то это важный сигнал для обращения к онкологу.

Диагностика рака желудка

Задачей диагностики является установление самого диагноза и определение распространенности процесса – наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы и другие органы, а также степени разрастания самой первичной опухоли.

В нашей больнице для диагностики рака желудка применяют все необходимые методы, которые позволяет с уверенностью говорить о наличие опухолевых процессов.

Мы выполняем:

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования. В ЛІСОД это исследование (биопсия опухоли желудка) проводится под внутривенной анестезией и абсолютно безболезненно, что также позволяет нашему специалисту провести качественное и подробное исследование.

эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ) – когда УЗ-датчик находится на конце эндоскопа и позволяет точно определить глубину прорастания опухоли в стенку желудка и окружающие органы, состояние лимфоузлов, находящихся рядом с желудком и даже, при необходимости, взять из них биопсию. В нашей больнице данный вид исследования проводится с полным анестезиологическим пособием, то есть максимально комфортно и безболезненно для пациента. Эндо-УЗИ так же имеет огромное значение для определения операбельности опухоли. Например, если опухоль небольшая, но прорастает в крупные сосуды, то оперировать нельзя.

• рентгенологическое исследование с барием, особенно информативное при инфильтративном росте опухоли (рак желудка: фото, визуализация);

• компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости, выявляющая регионарные и отдаленные метастазы (рак желудка: фото, визуализация);

• гастроскопия (рак желудка: фото, визуализация);

• УЗИ органов брюшной полости;

• рентгенография органов грудной клетки (при невозможности выполнить компьютерную томографию);

• остеосцинтиграфия для определения метастатического поражения костей;

• лапароскопия, позволяющая определить распространение опухоли по брюшине;

• общий и биохимический анализ крови, мочи; анализы крови на онкомаркеры СА 19-9 и СЕА.

Все иследования выполняются в условиях больницы ЛІСОД по мировым стандартам онкологии, что позволяет нашим пациентам получить качественную и самое главное необходимую медицинскую помощь.

Лечение рака желудка

Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Также очень важным является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Наши опытные врачи учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывается индивидуальный план лечения, который может состоять из хирургического вмешательства и/или химио- и радиотерапии.

Хирургия рака желудка

Одним из самых распространенных методов лечения является хирургическое вмешательство. Операции бывают радикальными, т.е. направленными на излечение, паллиативными – т.е. воздействующими на саму опухоль (резекция рака желудка), метастазы и компенсирующие ее наиболее тяжелые проявления, но не устраняющие опухоль полностью. И симптоматическими – которые влияют только на болезненные симптомы с целью улучшения качества жизни.

В зависимости от локализации опухоли, возможно полное (полная резекция желудка) или частичное удаление желудка - гастрэктомия. При необходимости в нашей больнице применяется метод комбинированной гастрэктомии – удаление желудка с частичным удалением прилегающих органов в случае контактного прорастания в них опухоли (например, в поджелудочную железу).

В больнице ЛІСОД активно применяются малотравматичные – лапароскопические операции. Лапароскопические операции выполняются с помощью камеры и специализированных хирургических инструментов, которые вводятся в маленькие (5-10 мм) разрезы в брюшной полости. С применением лапароскопических операций послеоперационная боль значительно уменьшается, а период выздоровления и возвращения к полноценному режиму резко сокращается.

Химиотерапия

Химиотерапия рака желудка может использоваться как самостоятельный метод лечения опухоли, так и в сочетании с хирургическим и радиотерапевтическим методами. Химиотерапия рака желудка может применяться до хирургического вмешательства, с целью уменьшения опухоли (неоадъювантная химиотерапия) и/или после операции, с целью уничтожения всех оставшихся раковых клеток.

Также химиотерапия опухоли желудка применяется для облегчения болезненных симптомов, связанных с раком желудка, особенно у пациентов с неоперабельным раком. Неоперабельный рак лечится с помощью новейших лекарственных средств (таргетные препараты). При лечении неоперабельного рака применяют современные химитерапевтические и таргетные препараты.

Радиотерапия

Радиотерапия в основном применяется в сочетании с хирургическим и/или химиотерапевтическим методом лечения. Основной задачей радиотерапии является улучшение результатов хирургического лечения. На сегодняшний день активно исследуются возможности интраоперационной лучевой терапии, когда прямо вовремя операции облучается зона (ложе) удаленной опухоли. Для лучевой терапии в нашей больнице применяются линейные ускорители фирмы Varian, мирового лидера в этой области.

В условиях ЛІСОД Вы можете получить любой вид лечения с наибольшей эффективностью и безопасностью для Вас, поскольку здесь имеются все технические возможности, применяются самые современные технологии и работают профессионалы высочайшего уровня.

Профилактика рака желудка

Основная профилактика рака желудка заключается в соблюдении режима питания. Снижение потребления копченной и сильно прожаренной пищи, консервированной пищи, потребление животных жиров. Отказ от злоупотребления алкоголем и курением. Насыщения своего рациона фруктами и овощами.

Очень значимым моментом в профилактике рака желудка является лечение предраковых состояний (полипоза желудка, хронического атрофического гастрита).

Диагностика рака желудкаЗадачей диагностики является установление самого диагноза и определение распространенности процесса – наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы и другие органы, а также степени разрастания самой первичной опухоли.В нашей больнице для диагностики рака желудка применяют все необходимые методы, которые позволяет с уверенностью говорить о наличие опухолевых процессов.Мы выполняем:эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования...

3)Лабороторно-инструменталная диагностика заболеваний органов ЖКТ.

Инструментальные методы исследования представляют собой важный раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, электрографические и электрометрические способы обследования пациентов. В зависимости от характера заболевания врач назначает то или иное обследование, обладающее наибольшей информативностью в данном конкретном случае. Объем инструментального обследования определяется также местными возможностями, в частности оснащенностью медицинского центра, поликлиники, больницы или медико-санитарной части.

Каждый из инструментальных методов исследования позволяет характеризовать конкретные особенности структуры (морфологии) или функции изучаемого органа. Поэтому назначение нескольких инструментальных методов исследования в программе диагностики заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а позволяет раскрывать все стороны многочисленных процессов, происходящих в формировании заболеваний исследуемой системы, выявлять характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений с другими органами и тканями.

Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов исследования органов пищеварения в немалой степени зависят от качества подготовки пациентов к проведению этих исследований.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках и санаториях при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования. Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов.

Современные эндоскопы, использующиеся для исследования желудочно-кишечного тракта, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна - так называемые фиброскопы. Техническое совершенство используемых для исследования приборов обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента.

Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия). В каждом конкретном случае эндоскопия осуществляется с помощью специального эндоскопа, несколько отличающегося по устройству в соответствии с анатомофизиологическими особенностями исследуемого органа. Эндоскопы носят название в зависимости от того органа, для которого они предназначены.

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и

структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков для документирования выявленных изменений, осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.).

Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и т. п.

Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия, ФГДС) - проводится, как правило, одномоментно.

Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром натощак. Перед исследованием пациентам нельзя курить, принимать лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время

суток. Для улучшения пееносимости эндоскопии непосредственно перед исследованием пациентам производят орошение глотки лекарственными препаратами, снижающими чувствительность слизистой оболочки. Пациентам с аллергическими реакциями на эти препараты эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется без медикаментозной подготовки.

Следует иметь в виду, что после эзофагогастродуоденоскопии в течение 30-40 минут пациентам не разрешается принимать пищу и пить воду.

Если делали биопсию, то пищу в этот день можно принимать только холодную.

Пациенты, которым назначено эндоскопическое исследование, должны выполнять следующие правила:

Исследование желудка проводят натощак. Накануне обследования легкий ужин можно принять не позднее 18 часов. В день обследования от завтрака следует отказаться.

Перед обследованием для облегчения процедуры и предотвращения неприятных ощущений пациентам могут сделать укол.

Плавному и безболезненному введению эндоскопа помогает анестетик.

Перед проведением процедуры следует освободиться от стесняющей одежды, снять галстук, пиджак.

Обязательно нужно снять очки и зубные протезы, если они есть.

Процедура не должна вызывать беспокойства у пациента - она длится несколько минут. Нужно следовать указаниям врача, дышать спокойно и глубоко. Не волноваться.

Сразу после процедуры не следует полоскать рот, стремиться наверстать упущенный завтрак - пищу можно принимать спустя час после окончания исследования и, конечно, нельзя садиться за руль машины - анестетик продолжает действовать еще минут тридцать.

Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) противопоказано больным с выраженной сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, перенесшим менее полугода назад инфаркт миокарда, инсульт, при наличии психических заболеваний, выраженной деформации позвоночника, большого зоба, варикозно расширенных венах пищевода, значительных сухожилиях пищевода (после операций, ожогов и др.). При наличии у пациентов, направленных на эзофагогастродуоденоскопию, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ишемической болезни сердца (грудной жабы), гипертонической болезни, ожирении, больших дивертикулов пищевода врач-эндоскопист должен быть поставлен в известность о существующей патологии, чтобы предельно осторожно выполнить исследование и принять все меры для предотвращения ухудшения самочувствия пациентов в процессе и после процедуры.

Перед проведением ректороманоскопии накануне вечером и утром в день исследования (не позднее чем за 1,5-2 ч) ставят очистительные клизмы. Диетические и иные ограничения не требуются.

Одним из важных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ при ряде видов патологии рассматривается клиницистами как наиболее информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяется для установления причин механической желтухи, болезненных состояний больных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при таких заболеваниях, как первичный склерозирующий холангит, внутренние свищи поджелудочной железы и др. ЭРХПГ сочетает в себе эндоскопическое исследование - фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование контрастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ сочетает в себе подготовку к фиброгастродуоденоскопии и к холецисто-, холангеографии (см. выше).

Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника.

За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии, после второго завтрака пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника, седуксен, 1/2 табл. димедрола). Утром, за 2 ч до исследования, повторно ставят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают.

Проведение колоноскопии противопоказано (весьма опасно) при наличии у больны тяжелой сердечной и легочно-сердечной недостаточности, перенесенного менее 6 месяцев тому назад инфаркта миокарда или инсульта, психических заболеваний, гемофилии. Об имеющихся у пациентов послеоперационных, послеродовых рубцовых сужениях прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях промежности, сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (грудной жабы) следует заблаговременно предупредить врача-эндоскописта, чтобы он принял все необходимые меры для предотвращения возможных ухудшений состояния пациента в процессе колоноскопии.

Ультразвуковые исследования органов пищеварения

Ультразвуковая диагностика заболеваний (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография и др.) основана на способности ультразвуковых волн (частотой от 0,8 до 15 МГц), определенным образом сфокусированных и направленных, частично отражаться или поглощаться при прохождении через ткани и органы с разной плотностью. Отраженные ультразвуковые импульсы после их преобразования в электрические регистрируются на экране электронно-лучевой трубки. Изображение с экрана фиксируют на фотопленке.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.

УЗИ проводят в утренние часы, натощак. Подготовка к исследованию заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлению повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в петлях кишок газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала в глубь исследуемого органа и не позволяют получить о нем диагностическую информацию. Поэтому за 3 дня до УЗИ пациент должен исключить из своего рациона продукты питания с большим содержанием клетчатки (см. выше).

Пациентам, страдающим запорами и выраженным метеоризмом, одновременно могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием (семена укропа огородного, тмина, плоды кориандра - кинзы, фенхеля, трава тысячелистника, зеленые стебли или солома овса), а также карболен - активированный уголь (по 1 г 3-4 раза в день).

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Исследование пищеварительного тракта без рентгенологических данных нередко считается неполным. В отдельных случаях только рентгенологические данные раскрывают истинные соотношения и изменения в органах желудочно-кишечного тракта, иногда угрожающие жизни. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в диагностике язвенной болезни, опухолей желудочно-кишечного тракта, аномалий развития желчнокаменной болезни. Важное значение оно имеет и в выявлении осложнений (стеноз желудка, пенетрация язвы, варикозное расширение вен пищевода, долихосигма, мегаколон и др.), а также оценки характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств. Менее значима роль рентгенологического обследования в установлении диагноза гастрита, дуоденита, холецистита, колита. Наличие указанных заболеваний не всегда отражается на рентгенологической картине.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок обычно проводят с применением контрастного вещества - водной взвеси химически чистого сернокислого бария. Сильно поглощая рентгеновские лучи, сернокислый барий по мере продвижения делает видимыми все отделы пищеварительной трубки.

Рентгеноскопия пищевода и желудка, как правило, проводится в утренние часы. Накануне дня исследования пациент не должен плотно есть. Специальной диеты соблюдать при подготовке к исследованию нет необходимости. Ужин как по количеству, так и по качеству должен быть легким (каша, чай). Утром в день исследования запрещаются курение, употребление пищи, лекарств, жидкости.

Рентгенологическому обследованию желудка могут помешать накопившиеся в кишечнике газы при выраженном метеоризме, длительных и упорных запорах. В таких случаях газы оттесняют кишечные петли кверху, давят на желудок, мешают рентгенологическому осмотру. Этим пациентам рекомендуется очистительная клизма, которая ставится за 1,5-2 ч до исследования. При некоторых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рентгенологическому обследованию мешают накопившиеся в желудке жидкость и слизь. В таких случаях непосредственно перед исследованием медицинская сестра по указанию врача проводит промывание желудка через зонд или откачивание жидкости и слизи из желудка шприцем большой емкости.

Схема каждого рентгенологического исследования желудка всегда индивидуальна и зависит от состояния пациента, характера и локализации патологического процесса. Каждая методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает рентгеноскопию (осмотр), обзорную и прицельную рентгенографию (получение рентгеновских снимков), выполняемую при различных положениях пациента.

Наиболее простым методом рентгенологического исследования кишечника является наблюдение за продвижением контрастной массы по тонкой и толстой кишке (пассаж). Это наблюдение (досмотр) осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке и на 3-й день. Для рентгенологического изучения слепой кишки пациенту за 8 ч до обследования предлагается выпить стакан бариевой взвеси. За это время бариевая контрастная масса постепенно заполнит подвздошную кишку, в некоторых случаях и червеобразный отросток. Рентгенологически можно определить их положение, размер, форму, смещаемость и болезненность.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний - опухолей, полипов, язв, дивертикулов, кишечной непроходимости.

Подготовка к рентгенологическому исследованию толстой кишки проводится следующим образом. За 2-3 дня до исследования пациенту следует отменить все лекарственные препараты, ослабляющие или усиливающие моторную деятельность кишечника. К таким медикаментам могут относиться спазмолитические (противоспастические) средства - папаверин, но-шпа, эуфиллин, келлин, дибазол, тифен, галидор, ганглерон и др., а также лекарственные травы аналогичного действия - плоды тмина, корень дягиля, корни барбариса, листья мяты перечной, цветы и плоды бессмертника, плоды аниса, плоды кориандра (кинзы), плоды фенхеля, листья, корневища белокопытника (подбела), трава просвирника. По согласованию с врачом следует на время воздержаться от некоторых медикаментов, повышающих моторную деятельность кишечника - церукал (реглан), бимарал, диметпромид, торекан, миохолин.

Накануне дня исследования из питания пациент должен исключить продукты, вызывающие брожение в кишечнике - ржаной хлеб, сахаристые продукты, свежее молоко, мучные изделия, картофель, бобовые (горох, бобы, фасоль и др.), капусту и т. п. При усиленном газообразовании и метеоризме пациентам могут быть рекомендованы отвары лекарственных трав, обладающих ветрогонным действием - семена укропа огородного, семена тмина, трава тысячелистника, зеленые стебли, солома овса. Пациент накануне исследования не должен ужинать, после обеда ему нужно принять слабительное - 30 г касторового масла. Перед сном пациенту ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1,5-2 ч.

Утром пациенту дают легкий завтрак - стакан чая и бутерброд. Полноценная очистка кишечника - главная подготовительная процедура к ирригоскопии. Поэтому в 7-8 ч утра пациенту ставят очистительную клизму, которую повторяют через 2 часа, но не позднее чем за 1,5-2 часа до исследования.

В подготовительном периоде нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они раздражают кишечник, вызывают жидкий и частый стул, затрудняют исследование. Усиление при этом воспалительных явлений слизистой оболочки кишечника существенно изменяет рентгенологическую картину заболевания, повышает возможность ошибок в оценке патологического процесса.

При упорных запорах за несколько дней до исследования пациентам могут быть назначены легкие слабительные средства: корень ревеня, кора крушины, сенаде (сенадексин, глаксена), кафиол, бисакодил и др.

После проведения исследования больным пожилого возраста показан отдых лежа в течение 1-2 часов в специальном кабинете поликлиники или в палате (при проведении ирригоскопии в больнице) под наблюдением медицинского персонала. Это связано с тем, что после быстрого опорожнения кишечника, завершающего исследование, могут появиться боль в животе, общая слабость, рефлекторные реакции в виде повышения или понижения артериального давления, боль в сердце.

Рентгенологическое исследование желчевыделительной системы - важный этап диагностики при выявлении желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, ряда других заболеваний. Из рентгенологических методов исследования желчного пузыря и желчных путей наибольшее значение имеют холецистография и холангиография. Эти методы основаны на способности печени выделять с желчью йодосодержащие вещества, которые после поступления в желчные пути дают возможность получить их рентгеновское изображение. Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным приемом внутрь рентгеноконтрастного йодосодержащего препарата. Принятый внутрь билитраст, теленак, билиселектан или другой препарат поглощается печенью и выделяется с желчью. Попадая в желчный пузырь, вещество частично в нем концентрируется в течение 12-16 ч.

Подготовка к холецистографии должна начинаться за 2-3 дня до исследования. Пациенту рекомендуется из рациона питания исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию (цельное молоко, бобовые, свежая и квашеная капуста, ржаной хлеб и т. п.). Накануне дня исследования пациенту следует соблюдать облегченную диету, исключив из питания, кроме того, продукты, стимулирующие желчевыделение (мясо и рыба жирных сортов, сметана, сливки, растительное масло, крепкие бульоны, сладкие блюда, кремовые кондитерские изделия и т. п.).

По аналогии с подготовкой к дуоденальному зондированию (см. выше) необходимо временно отменить все лекарственные препараты и травы, обладающие противоспастическим (спазмолитическим), желчегонным и стимулирующим мышечный тонус желудочно-кишечного тракта действием.

При холецистографии пациент накануне исследования после легкого ужина (чай, бутерброд) принимает предписанное врачом контрастное вещество, запивая его глотками чая. Следует иметь в виду, что прием любой пищи, жидкости, лекарств после приема рентгеноконтрастных веществ запрещен до окончания холецистографии. Прием пищи ускоряет опорожнение желчного пузыря вместе с контрастным веществом, сконцентрированным в желчи. Это может привести к срыву холецистографии. Следует обратить внимание пациентов, что в ряде случаев прием рентгеноконтрастных веществ может вызвать непродолжительную тошноту или жидкий стул, исчезающие без применения каких-либо лечебных мероприятий. Пациентам, страдающим запорами, повышенным газообразованием в кишечнике, метеоризмом после обеда в день, предшествующий исследованию, следует принять внутрь касторовое или вазелиновое масло (30-40 г), а на ночь сделать очистительную клизму. Утром в день холецистографии указанным пациентам не позднее 2 часов до исследования следует очистительную клизму повторить.

В процессе выполнения холецистографии для уточнения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря пациенту дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20-30 г сорбита в 100-150 мл воды), что может вызвать после исследования кратковременное послабление стула.

Подготовка к холангиографии осуществляется так же, как и к холецистографии, только вместо приема внутрь рентгеноконтрастного вещества пациенту непосредственно перед исследованием внутривенно вводят раствор рентгеноконтрастного вещества - билигноста или билитраста. Эти диагностические препараты содержат йод, поэтому перед исследованием определяется чувствительность пациента к ним - внутривенно вводят пробную дозу (1 мл). При отсутствии аллергической реакции на йод, повышенной чувствительности организма к назначаемым препаратам (тошнота, слабость, сыпь, зуд, озноб и др.) вводят основную часть препарата. Непереносимость йода и препаратов, его содержащих, является противопоказанием для проведения холангиографии. Кроме того, холецисто- и холангиография не проводятся при заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, выраженном атеросклерозе, тяжелых стадиях гипертонической болезни и сахарного диабета, циррозе печени, при выраженной гиперфункции щитовидной железы, а также при острых воспалительных процессах в желчевыводящих путях (холецистит, холангит).

Широкое распространение в гастроэнтерологии нашел рентгенологический метод исследования сосудов.

Для изуния состояния кровоснабжения изучаемого органа в соответствующую артерию вводится рентгенконтрастное вещество и проводится серия рентгенограмм. Этот метод позволяет с высокой эффективностью диагностировать ишемическую болезнь (недостаточность кровообращения) органов пищеварения, опухолевые процессы, последствия травм и другие патологические состояния.

Помимо хорошей психологической подготовки к исследованию пациентам рекомендуется провести весь комплекс процедур очищения кишечника, аналогичный подготовке к колоноскопии или ирригоскопии.

Компьютерная томография

Изобретение в 1972 г. в Великобритании компьютерного рентгеновского томографа с обработкой получаемой информации на ЭВМ является выдающимся достижением в биологии и медицине последних десятилетий. Компьютерная томография как метод диагностики позволяет получать рентгеновские изображения органов и тканей на любой глубине их расположения, проводить как бы послойные изучения тканевых структур, воспроизводя размеры, плотность, структуру и некоторые другие характеристики исследуемых объектов с большой точностью. Метод компьютерной томографии обеспечивает многопозиционное исследование органов путем изменения угла направления потока рентгеновских лучей.

Для исследования печени, желчного пузыря, селезенки, сосудов брюшной полости специальной подготовки не требуется. В этих случаях пациент поступает на компьютерную томографию после легкого завтрака (исключение составляет исследование желчного пузыря, на которое пациент должен явиться натощак). Получение же подробной информации о поджелудочной железе редко возможно без специальной подготовки. Поэтому накануне проведения компьютерной томографии пациенту не позже 18-19 ч вечера дают солевое слабительное. На ночь ставится очистительная клизма, которая повторяется утром в день исследования. Пациент не должен ужинать накануне дня исследования и завтракать в день проведения компьютерной томографии.

К сожалению, возможности компьютерной томографии не распространяются на исследование всех органов пищеварения. Значительные трудности представляет собой диагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника, которые относятся к так называемым "полым" органам.

Это объясняется тем, что наличие газов в перечисленных отделах желудочно-кишечного тракта не позволяет получать хорошую рентгеновскую картину этих органов.

Для изучения органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью компьютерного томографа наиболее часто используют так называемые поперечные срезы, проходящие через серию типовых уровней. Размеры, форма, особенности расположения, характеристика оптической плотности тканей и органов, ряд других критериев являются основой для диагностики заболеваний и патологических состояний.

Радиоизотопные методы исследования органов пищеварения

Радиоизотопные методы исследования - важный раздел диагностики заболеваний печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, некоторых других органов. Их диагностические возможности основаны на способности определенных радиоактивных препаратов, вводимых в организм человека перед исследованием, концентрироваться в изучаемом органе в количествах, пропорциональных морфологической и функциональной состоятельности тканей этого органа, а также выводиться из него со скоростью, характеризующей степень функциональных расстройств данного органа. Точная регистрация количества накопленного радиоактивного вещества, распределения его в анатомических отделах исследуемого органа в процессе проведения одного из рассматриваемых методов диагностики - сканирования - позволяет определить смещение, увеличение или уменьшение размеров органа, а также снижение его плотности. Сканирование применяют для исследования печени при диагностике гепатита, цирроза, новообразований, при исследовании других органов (щитовидная железа, почки), участвующих в развитии патологии органов пищеварения.

Радиоактивные изотопы применяют также для изучения всасывания в тонкой кишке, определения характера расстройств и локализации поражения желчевыделительной системы, выявления особенностей патологического процесса в поджелудочной железе, нарушений кровообращения в печени.

Пациенты должны знать, что методы радиоизотопной диагностики совершенно безвредны.Вместе с тем лицам, имеющим частый профессиональный контакт с радионуклидами, а также проживающими на территории с повышенным радиоактивным фоном и относящихся по этой причине к районам экологического неблагополучия, радиоизотопные методы исследования проводить не следует.

Также радиоизотопные исследования противопоказаны детям.

Специальной подготовки к проведению рассматриваемых методов диагностики не требуется.

Электрометрические и электрографические методы исследования в гастроэнтерологии

В больницах и поликлиниках применяется ряд методов, позволяющих исследовать те или иные параметры функциональной активности различных органов пищеварения. Условно эти методы можно свести в четыре группы. К первой относятся методы, основанные на регистрации электрических биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: желудка - электрогастрография, кишечника - электроинтестинография и др. Двигательная деятельность желудка, кишечника сопровождается возникновением электрических потенциалов, регистрация которых дает информацию о характере ритма перистальтики исследуемых органов. Методы электрогастрографии и электроинтестинографии помогают клиницистам устанавливать не только гипермоторику отделов желудочно-кишечного тракта, но и фиксировать количественные параметры этих расстройств, объективизировать назначения той или иной терапии, осуществлять контроль эффективности лечения.

Специальной подготовки к электрогастрографии и электроинтестинографии не требуется. Исследование проводится натощак (в межпищеварительный период) и в процессе пищеварения. Следует лишь не менее чем за 2 дня до него по согласованию с врачом отменить лекарственные препараты, повышающие или понижающие моторно-эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта.

Ко второй группе относятся методы регистрации сопротивления ткани органов или слизистых оболочек проходящему через нее электрическому току (реография).

Колебания электрического сопротивления, обусловленные изменениями кровенаполнения ткани, регистрируются с помощью специального аппарата - реографа. Реография печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, выходного отдела кишечника позволяет получать важную информацию о состоянии кровообращения исследуемых органов, выявлять расстройства местного кровоснабжения и устанавливать причинные связи заболеваний органов пищеварения с обнаруженными нарушениями, определять целенаправленную терапию и контролировать эффективность ее результатов.

Реографические исследования проводят, как правило, в утренние часы, специальной подготовки пациентов при этом не требуется. Перед исследованием врач временно исключает из комплекса проводимого лечения лекарственные препараты, влияющие на сосудистую систему (понижающие или повышающие артериальное давление, усиливающие местный кровоток и др.).

Третью группу методов составляют приборы, устройства и способы обследования пациентов, которые благодаря радиотелеметрической системе позволяют изучать физиологические процессы в желудочно-кишечном тракте человека в естественных условиях жизнедеятельности (натощак, во время и после приема пищи, на протяжении всего периода пищеварения). Установка для радиотелеметрического исследования пищеварительного тракта человека состоит из радиопередатчика (радиопилюля, радиокапсула, эндорадиозонд), проглатываемого пациентов перед исследованием, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего прибора - самописца. Радиокапсула, проходя по желудочно-кишечному тракту, излучает радиосигналы в соответствии с зарегистрированными ею параметрами кислотности, давления, температуры. Эти радиосигналы, принятые от радиокапсулы специальной антенной, передаются в специальный прибор (радиотелеметрическая установка), который записывает их на движущуюся бумажную ленту или в память компьютера. Расшифрованные сигналы о деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта представляют собой важную для диагноза заболевания и необходимую врачу информацию об особенностях возникновения и течения патологических процессов.

К четвертой группе можно отнести методы регистрации звуковых явлений, возникающих в процессе моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта; фоногастрография и фоноинтестинография (запись звуков в желудке и кишечнике). Проведение этих методов исследования направлено на выявление расстройств двигательной функции пищеварительного тракта, используется для контроля за качеством лечения и индивидуализации терапии. Специальной подготовки пациентов к исследованию не требуется.

Часть I. Лабораторные методы исследований

Исследования крови.

Проведение анализов крови - один из важных лабораторных методов диагностики заболеваний органов пищеварения, позволяет оценивать общее состояние (резистентность) организма, характеризовать функциональное состояние отдельных органов, степень структурных (морфологических) повреждений тканей. У всех стационарных и у большинства амбулаторных пациентов принято производить обычное общее клиническое исследование крови (из пальца руки). В процессе выполнения данного анализа определяют клеточный состав крови и количество гемоглобина - белка, содержащегося в красных кровяных клетках (эритроцитах), переносящих кислород из легких в ткани и участвующих в переносе углекислого газа из тканей в легкие. Повторные исследования крови у разных пациентов проводят через различные сроки, в одних случаях часто, иногда ежедневно, в других – значительно реже.

Если врач предполагает нарушение процессов свертывания крови, а также малокровие (анемию), производится подсчет особых клеток крови - тромбоцитов, выполняются исследования других важных показателей состояния системы свертывания крови - фибриногена, протромбина, длительности кровотечения, свертываемости крови, витамина К и пр. В клинической практике при ряде заболеваний органов пищеварения, в том числе при патологии печени, широко применяется метод графической регистрации свертываемости крови - тромбоэластография.

Забор крови для исследований производится, как правило (в плановом порядке), в утреннее время до завтрака (натощак). Специальной подготовки к плановым общим клиническим исследованиям крови не существует.

Во избежание даже небольших погрешностей в результатах анализов накануне дня забора крови категорически запрещается употребление спиртных напитков, а вечером, кроме того, следует избегать высококалорийной, особенно жирной, пищи.

Завтрак в день исследования должен следовать только после анализа.

Сказанное не касается пациентов с патологией органов пищеварения и сопутствующим сахарным диабетом.

Независимо от времени забора крови пациенты принимают пищу после приема (инъекции) сахаросодержащих лекарственных препаратов.

Проведению исследований крови для оценки свертывающей системы крови должна предшествовать отмена тех лекарственных средств, которые даже в минимальной степени могут влиять на показатели свертываемости (салицилаты, гормоны, мочегонные, противозачаточные и др.). Конкретные вопросы лекарственного воздействия на свертывающую систему решает лечащий врач. Следует иметь в виду, что некоторые продукты питания в определенной мере изменяют показатели свертывающей системы крови. К ним относятся соления, жирные сорта мяса, внутренности животных, сахаристые продукты, арбуз, кремовые изделия, зернистая и паюсная икра и некоторые другие. Поэтому перечисленные продукты не должны входить в рацион питания пациентов накануне исследования свертывающей системы крови.

Высказанные рекомендации не касаются больных, исследования крови которых выполняют в экстренном порядке по неотложным показаниям.

Проведение биохимических исследований крови (сахар, билирубин, холестерин, белки, эритроциты, микроэлементы, витамины и др.) не требуют какой-либо специальной подготовки, кроме воздержания от завтрака до исследования.

Для всякого биохимического исследования кровь безусловно должна браться натощак для исключения каких-либо влияний на химический ее состав факторов питания. Необходимость голодания пациентов или даже каких-то существенных пищевых ограничений перед этим - излишняя. Вместе с тем накануне дня проведения анализа крови не следует переедать, в том числе употреблять большое количество сладкой, соленой, жирной пищи, мясных, рыбных продуктов, алкоголя, следует избегать неумеренного питья.

Исследования кала.

Кал (испражнения) - содержимое нижних отделов кишечника, удаляемое при дефекации (стул, опорожнение кишечника) и состоящее главным образом из остатков пищи, не усвоенной организмом, остатков пищеварительных соков, клеток слизистой оболочки кишечника и большого количества бактериальных тел (микроорганизмов), составляющих по весу почти половину каловых масс.

Исследование кала необходимо для диагностики заболевания органов пищеварения. Клиническое исследование кала (копрограмма) имеет важное значение в диагностике заболевания кишечника, поджелудочной железы, желчевыделительной системы и косвенным образом - желудка. Оценке подлежат консистенция кала, запах, цвет, наличие и количество непереваренных остатков пищи (мышечные волокна, клетчатка, крахмал, жир и др.), присутствие в испражнениях слизи и крови.

Лица, ухаживающие за больными в домашних условиях, должны обращать внимание на количество каловых масс, частоту стула, ставить врача в известность обо всех неблагоприятных изменениях в деятельности кишечника. Количество испражнений, выделяемых за сутки человеком без нарушения пищеварения, подвержено большим колебаниям, зависящим от количества и состава принимаемой пищи.

При смешанной пище количество испражнений составляет 100-250 г за сутки. Помимо состава пищи, на суточное количество испражнений влияет состояние пищеварительной системы. Количество кала увеличивается, во-первых, при чрезмерно быстром прохождении пищевой массы через кишечник, препятствующем достаточному всасыванию ее; во-вторых, при понижении всасывающей способности кишечной стенки; в-третьих, при повышенном проникновении жидкости в просвет кишечника при воспалительных процессах его слизистой оболочки. При тяжелых энтеритах (воспаление толстой кишки) количество экскрементов может достигать 2500 г. При длительных запорах количество кала может оказаться непомерно малым вследствие большего, чем в норме, всасывания воды в кишечнике.

Частота стула в нормальных условиях не превышает одного раза в сутки, причем потребность в опорожнении кишечника появляется обычно в одно и то же время суток, чаще всего по утрам.

Только в редких случаях, когда необходимо выяснить количество испражнений, выделенных за сутки, или когда необходимо количественное определение тех или иных составных частей испражнений (жир, крахмал, клетчатка, белок и др.), собирают все испражнения, выделенные за сутки. Для большинства исследований достаточно сравнительно небольшого (10-15

г) количества кала. Обычно кал для исследования берут утром, после сна. Пациент опорожняет кишечник в горшок (судно). Небольшое количество кала деревянной лопаточкой и шпателем кладут в чистую сухую банку с этикеткой и закрывают крышкой. В таком виде направляют кал на общее исследование.

Для исследования кала на яйца глистов или присутствие простейших (амебы, инфузории и т. д.) необходимы свежие испражнения, сохраненные до момента доставки в лабораторию в теплом виде. В этих случаях для исследования необходимо взять кал из трех разных мест всего объема испражнений.

В целях высокой выделяемости глистоносительства и обсемененности простейшими сбор кала на анализ и доставку его в лабораторию следует производить неоднократно (не менее 2-3 дней подряд).

Для бактериологического исследования испражнения направляют в лабораторию в стерильной баночке или пробирке. При этом накануне в бактериологической лаборатории получают специальную стерильную пробирку с ватным тампоном, хорошо навернутым на проволоку. Пациента укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой - вращательными движениями осторожно вводят ватный тампон в заднепроходное отверстие, также осторожно выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке. При получении в лаборатории стерильной пробирки (баночки) со вставленной в нее стерильной стеклянной или деревянной палочкой (без тампона) поступают следующим образом. После дефекации пациента в чистое судно из середины объема каловых масс стерильной палочкой берут кусочек испражнений весом не более 1-2 г и аккуратно помещают на дно пробирки (баночки), плотно закрывают стерильной ватой.

Для исследования кала на примесь крови, особенно на скрытое кровотечение, пациента готовят в течение 3 дней. Из рациона в эти дни исключают мясные и рыбные продукты, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-й день отправляют кал в лабораторию.

При упорных запорах, когда самостоятельно стула не бывает, для получения необходимого количества кала для исследования нужно проводить массаж нижней части живота. Если это не помогает, следует применить очистительную клизму. Для исследования необходимо брать плотную часть кала.

Исследования желудочного сока.

Исследования желудочного сока (секреторной функции желудка) - один из основных методов, позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка.

Наибольшее распространение для характеристики желудочной секреции получили различные зондовые и беззондовые методы исследования. Метод зондирования является главным для изучения секреторной (количество желудочного сока), кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка, объединяемых часто одним термином "секреторная" функция.

Для получения представлений о секреторной способности желудочных желез желудок надлежит зондировать специальным (тонким желудочным) зондом и отсасывать желудочное содержимое постоянно или через определенные промежутки времени. Во всех случаях на начальном этапе желудочного зондирования в течение 1 часа проводят исследование интенсивности секреции желудочных желез (так называемой "базальной секреции") в период их функционального покоя, т. е. как бы в межпищеварительный период.

Для изучения секреторной деятельности слизистой оболочки желудка в условиях желудочного пищеварения в лаборатории зондовых исследований стимуляцию секреции в ответ на пищу имитируют у пациентов подкожным введением медикаментозных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, гисталог, пентагастрин и др.). Химические раздражители желудочной секреции позволяют получить чистый, годный для лабораторного анализа желудочный сок. После инъекции гистамина у исследуемого человека могут появиться покраснение лица, ощущение давления и жара в голове, исчезающие через несколько минут. Для предотвращения описанной побочной реакции медицинская сестра заблаговременно (за 20-30 минут) должна произвести подкожную инъекцию димедрола, супрастина или других противоаллергических средств.

От применения пищевых возбудителей желудочной секреции (кофеин, алкоголь, капустный отвар, мясной бульон и др.) в настоящее время отказываются вследствие слабых стимуляторных свойств данных продуктов и невозможности получения объективной оценки состояния кислотообразования и ферментной продукции желудком.

Так называемые беззондовые методы исследования желудочной секреции (определение уропепсина в моче, десмоидная проба или тест с ионообменной смолой - ацидотест) имеют только ориентировочное значение. Они позволяют получить ответ лишь на вопрос относительно того, сохранена ли секреторная способность желудка, да и то лишь приблизительно. Количественная характеристика секреторной деятельности желудка с помощью беззондовых методов невозможна. Беззондовые методы практически имеют значение лишь для массовых обследований какого-либо определенного контингента лиц или населения. Исследование пациентов, находящихся в стационаре и обследуемых в поликлинике, у которых, по мнению врача, наличие болезней желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения вполне реально, беззондовыми методами оценки желудочной секреции нецелесообразно.

Подготовка пациентов к проведению исследования желудочной секреции осуществляется следующим образом: вечером накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.

Дуоденальное зондирование.

Важное значение при заболеваниях печени и желчных путей имеет исследование дуоденального содержимого (содержимого двенадцатиперстной кишки), поскольку одной из составных частей его является желчь. По данным исследования дуоденального содержимого можно судить о желчевыделении и о состоянии желчных путей.

Содержимое двенадцатиперстной кишки - смесь следующих соков:

1) желчи, выделяющейся в просвет кишки через общий желчный проток;

2) секрета поджелудочной железы, попадающего в кишечник через вирсунгов проток;

3) кишечного сока, вырабатываемого слизистой оболочкой кишки;

4) желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку через привратник.

Исследования дуоденального содержимого может дать ценную диагностическую информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов. Оно может способствовать выяснению функции поджелудочной железы. Этот метод позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку) функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктеров Одди и Люткенса (жомы - запирательные устройства кольцевидной формы, располагающиеся в концевом отделе общего желчного протока и в шейке желчного пузыря), о характере деятельности желчных протоков, о наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях.

Для получения дуоденального содержимого применяется специальный "дуоденальный" зонд - тонкая резиновая трубка длиной около 1,5 м с несколькими метками на ее поверхности для определения глубины введения зонда. На одном конце резиновой трубки находится металлический наконечник (олива) с многочисленными отверстиями для забора дуоденального содержимого.

Выкачивание содержимого двенадцатиперстной кишки производится натощак. Пациент в сидячем положении глотает зонд до первой метки и ложится на правый бок на кушетку. Под таз подкладывают подушку или валик, чтобы зонд из желудка легче проходил в двенадцатиперстную кишку. Лежа на правом боку, пациент продолжает медленно и постепенно глотать зонд до третьей метки, что соответствует нахождению оливы в двенадцатиперстной кишке несколько ниже отверстия общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Обычно это наступает через 1-1,5 часа, в редких же случаях для продвижения зонда достаточно 15-20 мин.

После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда свободно начинает поступать золотистого цвета жидкость - порция А, которая является содержимым крупных желчных путей (введение зонда в область фатерова соска расслабляет сфинктер Одди). Ее собирают в пробирки, штатив с которыми устанавливают на низкой скамейке у изголовья пациента.

Получение порции В (желчь из желчного пузыря) осуществляют не ранее чем через 20-30 мин от начала поступления порции А. Для этого через зонд медленно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33%-ного раствора сернокислой магнезии, 40 мл теплого оливкового масла, 30-40 мл 10%-ного раствора поваренной соли, 30-50 мл 10%-ного раствора глюкозы и др.). Сокращение желчного пузыря происходит обычно под действием пищи, возбуждающей нервные и другие механизмы регуляции его деятельности. Одновременно с сокращением мышечного слоя желчного пузыря происходит расслабление сфинктера Одди и сфинктера Люткенса (циркулярный мышечный валик на месте перехода шейки желчного пузыря и пузырного протока). При дуоденальном зондировании введение специфических стимуляторов желчевыделения обеспечивает получение через 5-10 минут темно-коричневой, с зеленоватым или черноватым отливом желчи из желчного пузыря - порции В.

После опорожнения желчного пузыря вновь начинается выделение золотисто-коричневой прозрачной желчи - порции С - из внутрипеченочных желчных протоков.

Помимо описанного традиционного метода дуоденального зондирования, в последние годы широко используется 5-фракционный (многомоментный) метод дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции. Для более точной характеристики состояния системы желчевыделения используют хроматический фракционный метод дуоденального зондирования, за 14-15 мин до проведения которого пациент принимает внутрь краситель - метиленовый синий в желатиновой капсуле. Препарат окрашивает желчь в желчном пузыре в сине-зеленый цвет, что дает возможность более точно дифференцировать пузырную желчь от других.

Выявить характер расстройства моторно-эвакуаторной деятельности желчного пузыря, желчных протоков (гипертония, атония, нарушение координации в деятельности сфинктеров и др.) можно при оценке количества желчи в порциях, скорости выделения желчи, ряда других показателей. Установить патологию концентрационно-всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря помогает изучение цвета, прозрачности, консистенции, плотности и некоторых иных свойств желчи. Химический состав желчи свидетельствует о функции печени, состоянии обмена веществ организма, процессах (в том числе патологических), протекающих в желчном пузыре. По результатам микроскопического исследования желчи можно судить о состоянии коллоидных ее свойств, устанавливать характер осадка (соли, "песок" и др.), обнаружить присутствие паразитов (лямблии, яйца печеночной, кошачьей и китайской двуусток, личинки кишечной острицы и др.), способных вызвать заболевание печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Бактериологическое исследование желчи имеет не столь большое клиническое значение, однако оказывает существенную помощь в идентификации микробной флоры, заселяющей желчные пути. Вместе с тем не следует переоценивать диагностическое значение дуоденального зондирования, главной целью которого является изучение характера сократительной и концентрационной функций желчного пузыря, а также оценка состояния сфинктеров желчевыделительной системы. Анализ же остальных механизмов развития заболеваний, характеристика ряда патологических процессов (воспаление, расстройства обменов веществ и др.) носят преимущественно ориентировочный характер, в большинстве случаев они дополняют результаты других методов исследований органов пищеварения.

В течение недели до проведения дуоденального зондирования нельзя выполнять слепые зондирования (беззондовые промывания желчевыделительной системы).

Накануне дня исследования рацион питания должен быть обычным для пациента. Вместе с тем в пищу не следует употреблять большое количество продуктов, резко стимулирующих деятельность всей системы желчевыделения (жирная, жареная пища, растительные масла, наваристые мясные и рыбные бульоны, яйца и яичные продукты, сметана, сливки, сахаристые продукты, пряности, кофе, крепкий чай, газированные напитки, пиво, алкоголь любой крепости). Овощи, фрукты и ягоды оказывают возбуждающее действие на секрецию желчи. Желчевыделительная деятельность особенно усиливается при одновременном введении овощей с растительными маслами. Поэтому данные блюда не следует включать в рацион питания накануне дуоденального зондирования.

Вечером перед исследованием пациенту следует ужинать на позднее 20 ч. Рацион обычный, привычный для пациента. Утром в день исследования завтракать не разрешается. Нельзя употреблять любые напитки, принимать лекарства, курить. Требуется тщательно почистить зубы, прополоскать рот, желательно водой.

4)Хронические гепатиты и циррозы.

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеютманифестноеили бессимптомное течение, продолжающееся более 6 меc, и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени. Открытие в последние 10-12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно-биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип

I. По этиологии:

- хронический вирусный гепатит В, С, D, G;

- хронический вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания;

- хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II. По фазам инфекционного процесса:

1) при установленной этиологии

- репликации,

- интеграции (нерепликативная);

2) при неустановленной этиологии

- обострения,

- ремиссии.

III. По степени активности инфекционного процесса:

- минимальная;

- слабо выраженная;

- умеренно выраженная;

- выраженная;

- фульминантная с печеночной энцефалопатией.

IV. По стадиям:

0 - без фиброза;

1 - слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами;

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами;

4 - цирроз печени;

5 - первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

V. По ведущему синдрому:

- цитолитический;

- холестатический;

- аутоиммунный.

VI. Осложнения:

- печеночная энцефалопатия

- геморрагический синдром;

- отечно-асцитический синдром;

- бактериальные осложнения (флегм она кишки, пневмония и др.)

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомныхформ болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В-вирусной инфекции.В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом - основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению - хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы - дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название - хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии;

б) холестатический;

в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани;

г) смешанный.

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6 °С

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкостъ ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногдагинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы - почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая - представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио- и перикардит, панкреатит, тубулоинтестинальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа - включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатию, синдром Гийена- Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью - цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ - гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (ХГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ВГD-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений - от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз - цирроз-рак печени. У остальных больных (30%) в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-15 лет после заражения, цирроза печени - через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы - через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие бол ее быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, утетенное состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени - увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно,артериальная гипертензия, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС - гипотиреоз, гипертиреоз,тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС - см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G - у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГОG

Внепеченочные проявления ХГG не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГС

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом-инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия

1. Диета - стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, B6, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбиозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола-250, лактулозы, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

3. Гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52,гепал ив, эссенциале и др.

4. Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел идр.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

6. Психологические (психотерапия, гипноз и т. п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка).

7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методов экстракорп оральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен),а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемо-, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунсориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, корти костер он ды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальным наслоением показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия

Используют следующие препараты.

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

- азидотимидин (ретровир) - 600-800 мг/сут, и др.;

- ламивудин (эпивир, ЗТС) - 300-600 мг/сут;

- рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут.

Ингибиторы протеаз:

- криксиван в дозе 600 мг/сут, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генноинженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используют генноинженерные рекомбинантные а-интерфероны (ИФН-а). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН а-2Ь (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН а-2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН - Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн ME подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю длительностью от З до 12 мес.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используют индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных гепатитов.

В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение (см. табл. 2)

Нозология Маркер Характеристика маркера Клиническое значение

Гепатит A