Литературный обзор на тему: «Аневризмы подколенной артерии». Определение.
Аневризмой подколенной артерии называют расширение артерии более чем на 50% от исходного диаметра по сравнению с диаметром дистальной порции ПБА. Нормальный диаметр ПоА колеблется от 0,7 до 1,1 см, другие авторы считают, что размеры ПоА 0,41 – 0,63. третьи 4-7 мм. Аневризмой можно называть расширение ПоА более 1,5 см. Но нельзя забывать об «артериомегалии», что диктует индивидуальный подход к каждому пациенту. Все аневризмы условно можно разделить на истинные и ложные. Ложные аневризмы развиваются при нарушении целостности сосудистой стенки в результате травмы, в связи с чем и получили название травматических. Реже причинами могут являться болезнь Behcet, синдром Марфана, компрессионный синдром, ятрогенное повреждение. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов. Атеросклеротические аневризмы принято считать истинными. Истинные аневризмы – это патологическое расширение всех слоев стенки артерии с сохранением их целостности.
История.
Аневризмы подколенной артерии были первыми аневризмами, при которых удалось применить хирургическую тактику лечения с положительным эффектом. Так как аневризмы данной локализации легко визуализируются, выполнить хирургический доступ к ней не представляет трудностей.
Хирургическое лечение этого заболевания известно еще с античных времен. В III веке н.э. греческий врач перевязал обе подколенные артерии, разрезал и затомпонировал аневризмы ПоА. В 1785 г. John Hunter перевязал ПБА выше аневризмы ПоА (с тех пор канал называется Гунтеровым). Matas использовал «эндоаневризморафию» (т.е. вскрывал аневризму, перевязывал внутрипросветно все отходящие ветви и ушивал стенки аневризмы) на 154 конечностях с 1888 по 1920 гг. С 1950 г. и по сей день наиболее приемлемыми открытыми хирургическими вмешательствами считается протезирование или аутовенозное шунтирование.
До начала 20 века оперативное лечение использовалось только после тромбирования аневризмы и заключалась в компрессии или лигировании. Позже целью лечения стало именно предотвращение тромбоза. Спорным вопросом остается использование внутрипросветного артериального тромболизиса. И конечно большим вопросом остается проблема необходимости оперативного вмешательства при асимптомных аневризмах ПоА.
Этиология и факторы риска
Последние исследования определили, что возникновение аневризм подколенной артерии и аневризм абдоминальной аорты сочетано. Это исследование показало, что увеличение матриксных металлопротеиназ, протеаз цистина и серина приводят к нарушению соотношения коллагена и эластина в артериальной стенке. В итоге в стенку сосуда проникают цитокины и клетки воспаления, выделяются свободные радикалы кислорода, что усиливает действие протеаз и запускается механизм апоптоза гладко-мышечных клеток стенки сосуда. В итоге сосудистая стенка становится ригидной за счет преобладания коллагена. А данной артерии в большей степени, относительно других периферических артерий, необходимо сгибаться и удлиняться (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD).
Причиной развития аневризм ПоА по данным коллег является комбинация различных факторов: наследственность, воспалительный процесс (с местной выработкой энзимов, которые разрушают коллаген и эластин). Jacob и коллеги выявили воспалительный инфильтрат, включая Т-лимфоциты, в стенке аневризмы ПоА, что говорит о процессе апоптоза и дегенеративном изменении экстрацеллюлярного матрикса.
Подколенная артерия – наиболее возможная локализация аневризм, перегоняют их по частоте встречаемости только аневризмы ветвей аорты.
Сопутствующие заболевания, наиболее часто встречающиеся у данной группы пациентов - это гипертоническая болезнь, ИБС, ОНМК, гиперхолестеринемия и СД (поражение коронарных артерий в 32% случаев, церебральных – 10%, гипертоническая болезнь – 45%, сахарный диабет – 13%). Предположительная 5-летняя продолжительность жизни у таких больных составляет 60% от популяции.