27

Лекция №2 антисептика

Антисептика

Слово "антисептика" и "асептика" произошли от греческих слов anti - против и sepsis - гниение, а-отрицательная частица. "Антисептика" значит "противогнилостный", "асептика" - "безгнилостный".

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или предупреждение развития уже попавшей в рану инфекции.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания в рану инфекции.

А.А. Бусалов асептику назвал физической антисептикой. Асептика достигается методами антисептики.

До середины XIX века более 80% оперированных умирали от гнилостных, гнойных и гангренозных осложнений операционных ран, причины которых были неизвестны.

Никакой дезинфекции помещений и белья не было, инструменты и руки хирургов мылись лишь после операций и перевязок, а не перед ними, и при перевязках гной переносился от одного больного к другому. "Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы" (Н.И. Пирогов). Хирурги боялись ножа, больные - разреза и перевязок, так как последние приносили им мучения, а иногда и смерть.

Попытки объяснить нагноение ран внедрением мельчайших живых существ были сделаны давно.

Генле (Henle, 1840) высказал предположение о живом заразном начале, которое передается путем контакта. Н.И. Пирогов считал источником заражения гной. Больных с обширными нагноениями, гангреной он содержал в отдельных палатах. Считал, что заражение ран происходит контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала.

Эмпирически Н.И. Пирогов применял в своей практике антисептические средства (йод, ляпис, спирт).

За 20 лет до открытия антисептики венский акушер-гинеколог Земмельвейс в 1847г. занялся изучением родильной горячки. Он доказал, что у женщин, погибших от родильной горячки, были такие же патологоанатомические изменения, как при сепсисе. Это позволило ему сделать вывод об общности причины обоих заболеваний. При исследовании родовых путей у родильниц он предложил мыть руки раствором хлорной извести; в результате летальность среди родильниц снизилась с 18 до 1,3%. Признание заслуг ученого пришло только после его смерти.

Честь открытия антисептики принадлежит английскому ученому Листеру (1867). Основываясь на научных достижениях микробиологии и, прежде всего на работах Пастера он правильно объяснил различное клиническое течение закрытых (без нагноения) и открытых (с развитием нагноениях сепсиса, гангрены) переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений ран. Тезис: "Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным", - отражал практические требования нового учения.

В качестве антисептического средства Листер применил составную часть дегтя - карболовую кислоту. Одним из основных источников инфицирования он считал воздух, и, поэтому предложенные им мероприятия были направлены, главным образом, на предупреждение проникновения воздуха в рану. До операции и во время ее он особым аппаратом Шпрея (тип пульверизатора) распылял раствор карболовой кислоты в воздухе операционной. Руки хирурга, инструменты, материалы для перевязки и швов, операционное поле обрабатывались 2-3% раствором карболовой кислоты.

После операции рану закрывали специальной повязкой из нескольких слоев: первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистом веществе, затем накладывали 8 слоев марли, пропитанной смесью карболовой кислоты с канифолью и парафином, поверх марли накладывалась прорезиненная бумажная ткань или клеенка (макинтош). Повязку укрепляли бинтом, пропитанным карболовой кислотой.

Введение антисептического метода привело к новому этапу развития хирургии, который получил название антисептического периода.

В 1967г. в Англии состоялся международный конгресс хирургов, посвященный 100-летию открытия антисептики Листером. Нашу делегацию возглавлял министр здравоохранения СССР академик В.В. Петровский. И теперь все хирурги признают, насколько велико было открытие Листера. Сейчас метод Листера не применяется, т. к. содержит очень много отрицательных сторон. Карболовая кислота вызывала некрозы тканей. При длительном пребывании в операционной, где распылялась карболовая кислота, наступали отравления. Повязка, создавая герметизацию раны, не благоприятствовала течению раневого процесса. Рана должна аэрироваться, тогда она будет заживать лучше. Роль воздуха в инфицировании раны не велика т. к. в нем содержится больше сапрофитов, чем патогенных штаммов.

Высказывания по поводу антисептики и асептики профессора Г.И. Турнера, 1907 г.

«…С тяжелыми припадками карболового отравления в виде рвоты, обмороков и черной мочи, мы заканчивали свой день. Недешево обходилась эта первобытная система и больным.

Примитивное оружие, за которое взялся человек для борьбы с малознакомым его врагом, скоро должно было уступить более совершенному. Антисептику сменила асептика.

Горячая вода, пар, щелок, мыло – вот основные части безгнилостного способа, это – необходимые принадлежности прачечной, из которой ученый хирург заимствовал свои могучие средства…»

Различают эндогенные и экзогенные (воздушная, капельная, контактная и имплантационная) источники инфекции.

Важную роль играет капельная инфекция, попадающая в рану с мельчайшими частицами слюны при разговоре, кашле, чихании, особенно от лиц, страдающих ангиной, гриппом, хроническим катаром верхних дыхательных путей, бациллоносителей.

Ведущее значение имеет контактная инфекция, т. е. перенос патогенной флоры в рану с предметов при помощи рук медицинского персонала, инструментария и т. д.

Вирулентные бактерии могут быть внесены в рану с недостаточно обеззараженными предметами, которые хирург навсегда или на длительное время оставляет в ране: шелк, кетгут, дренажи, металлические гвозди, применяемые для лечения переломов костей, искусственные суставы и т. д. Этот вид источника инфекции называется имплантационным.

Воздушная, капельная, контактная и имплантационная инфекция относятся к экзогенным источникам инфекции.

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и пр.). В рану эта инфекция может попасть либо путем непосредственного занесения, либо по лимфатическим или кровеносным сосудам.

ВИДЫ АНТИСЕПТИКИ

Различают: физическую, механическую, химическую, биологическую и профилактическую антисептику.

Физическая антисептика предусматривает применение методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и способствующих уменьшению всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

Основной задачей является создание тока жидкостей из раны в повязку с целью очищения раны от продуктов распада тканей, от микробов, их токсинов. Для этого используются гигроскопическая марля, которая в силу своей капиллярности впитывает в себя жидкость, гипертонические растворы, которые на поверхности раны создают повышенное осмотическое давление, чем способс­твуют выхождению жидкости в рану. Для лучшего оттока жидкости применяют различные дренажи из резиновых или пластмассовых трубок, выпускники.

К физической антисептике относится метод высушивания раны, оставляя ее открытой, с помощью соллюкса, а также применение бактерицидных ламп (УФО). Применение ультразвука, лучей лазера.

Механическая антисептика направлена на удаление из раны микробов, мертвых тканей, сгустков крови, инородных тел механическим путем. Это достигается иссечением краев и дна раны в пределах здоровых тканей хирургическим путем с последующим наложением швов. Называется эта операция первичной хирургической обработкой раны.

Под химической антисептикой понимают использование различных химических веществ для уничтожения микробов или для задержки их развития в ране. Химическая антисептика применяется для подготовки к операции операционного поля, рук хирурга, шовного материала, инструментов.

Биологическая антисептика направлена на поднятие защитных сил организма и создание биологической несовместимости для существования и развития микроорганизмов в ране, к таким ее средствам относятся антибиотики, энзимы, сыворотки, вакцины.

Активная (введение вакцин) и пассивная (введение специфических сывороток) иммунизация относятся к профилактической антисептике (профилактика столбняка).

Механизм действия антисептиков сложен и разнообразен.

Для жизнедеятельности различных микроорганизмов необходимы оптимальные условия, в которых более или менее постоянны жизненно важные показатели: температура, осмотическое давление, ионное равновесие.

Антисептические вещества изменяют эти константы и тем самым нарушают метаболические процессы микробной клетки.

Некоторые антисептики проникают в протоплазму микроба, свертывают или растворяют белок. Некоторые соединения тяжелых металлов (серебра, ртути) связывают сульфгидрильную группу, имеющую важное значение для жизни микроба, сульфаниламиды химически вытесняют из ферментов, необходимых для жизни бактерий, ряд их химических соединений.

В конечном счете, под влиянием антисептиков микробы гибнут (бактерицидное действие) или теряют способность размножаться (бактериостатическое действие).

Под влиянием антисептиков резко снижается вирулентность бактерий и они легче фагоцитируются.

Требования к антисептикам. Они должны обладать антибактериальным действием и не оказывать вредного влияния на клетку, ткани и на макроорганизм в целом. Антисептик не должен резко терять своей активности в крови, гною и в живых тканях.

Бактерицидность различных антисептиков в присутствии гноя (в пробирке, в ране) в различной степени снижается, т. к. белки мертвых тканей адсорбируют ионы антисептика. В этом отношении антибиотики и сульфаниламидные препараты выгодно отличаются от многих химиотерапевтических средств. Их бактерицидное и бактериостатическое действие не тормозится в условиях живого организма, крови и гноя.

В зависимости от метода применения антисептиков различают: поверхностную, глубокую и внутриполостную антисептику (введение препарата в полость тела).

К поверхностной антисептике относится применение растворов, мазей, порошков на раневую поверхность при лечении ран. Необходимо, чтобы антисептики действовали на всю поверхность раны и там где есть карманы, их необходимо раскрыть. При наличии особо вирулентной инфекции применяется длительное или постоянное орошение раны через дренаж. Иногда пораженный орган (кисть, стопа) погружается на 20-30 мин. в ванну с раствором антисептика, например марганцевокислого калия.

К глубокой антисептике относится введение препарата парентерально: внутривенно или внутриартериально и короткий блок по Вишневскому. К глубокой антисептике прибегают при обширном нагноении ран конечностей (внутриартериальное введение), сепсисе, явлениях выраженной интоксикации (внутривенно). Разновидностью внутривенного введения является внутрикостное введение препарата. Иногда при нагноительных процессах, особенно в начальных стадиях применяется короткий блок по Вишневскому - введение новокаина с антибиотиком под воспалительный очаг.

Внутриполостная антисептика предусматривает введение препарата в полость для профилактики нагноения после операции или промывания полости, после удаления гноя, для лечения.

Типы инфекций, наблюдающиеся в стационарах (Табл. 1)

1. Внутрибольничная инфекция – инфекционное заболевание, возникающее в результате заражения в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (в больнице или после выписки).

2. Госпитальная инфекция – более широкое понятие, объединяющее внутрибольничное заражение и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления.

3. Ятрогенная инфекция – прямое следствие медицинских вмешательств. Ятрогения – причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Важное значение в развитии госпитальной инфекции (ГИ) имеет формирование госпитального штамма (ГШ) возбудителя. Он формируется вследствие адаптации к условиям стационара, в первую очередь, приобретая полирезистентность к антимикробным препаратам, применяемым в данной клинике, и высокую вирулентность.

Ослабленный больной, получив такой штамм, заболевает быстрее, чем при заражении менее вирулентным и быстрее становится его распространителем.

"ГШ - это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т.е. приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара, и вызвал не менее двух внутрибольничных случаев клинически выраженных заболеваний".

Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости к возбудителям ГИ условно разделяют на мероприятия неспецифического характера (1-я группа) и специфическую иммунопрофилактику (2-я группа).

К 1-й группе можно отнести применение средств иммунокоррекции различного происхождения: микробные (продигиозан, пирогенал и др.), физиологические (тимоген, интерфероны, интерлейкины и др.) и химические (полинуклиотиды, пентоксил, левамизол и др.).

Ко 2-й группе следует отнести вакцины, а также некоторые другие бактериальные препараты, в частности стафилококковый анатоксин.

В настоящее время созданы и используются самые различные вакцины против основных возбудителей послеоперационных гнойносептических осложнений (ПГСО): стафилококковая и протейная вакцины, синегнойная вакцина и др. Показано, что при иммунизации вакциной из штамма, резистентного к пенициллину, образуются антитела не только антимикробного характера, но и против пенициллиназы. Поэтому, применяя вакцину, можно повысить эффективность лечения антибиотиками.

В США создана сначала 14-валентная, а затем 23-валентная вакцина из наиболее часто встречающихся на территории США штаммов пневмококков, ответственных за возникновение послеоперационных пневмоний. Исследования показали высокую профилактическую эффективность таких вакцин.

Имеются сообщения об использовании пиоиммуногена - бесклеточной вакцины, состоящей из 5 основных серотипов синегнойной палочки, наиболее часто встречающихся в хирургических стационарах.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

1. Галогены и галогеносодержащие соединения

1. Хлорамин Б;

2. Пантоцид;

3. Хлоргексидин;

4. Йодоформ;

5. Йодинол;

6. Йодонат;

7. Йодопирон;

8. Йодовидон.

2. Окислители:

   1. Раствор перикиси водорода концентрированный – пергидроль;

   2. Перикись водорода 3% р-р;

   3. Калия перманганат.

3. Кислоты и щелочи:

   1. Кислота салициловая;

   2. Кислота борная.

4. Альдегиды: формалин; циминаль.

5. Спирты: спирт этиловый.

6. Соли тяжелых металлов:

   1. Ртути дихлорид (сулема). Приказом Минздрава РФ от 23.О3.98г. N 82 из Государственного реестра лекарственных средств выведены препараты ртути и ее соединений, а также соответствующие субстанции;

   2. Серебра нитрат (ляпис);

   3. Пластырь свинцовый простой и сложный.

7. Фенол (кислота карболовая).

8. Красители:

1. Метиленовый синий;

2. Бриллиантовый зеленый;

3. Этакридина лактат (риванол).

9. Детергенты: церигель; роккал.

10. Дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла:

1. Деготь березовый;

2. Винилин (Бальзам Шостаковского);

3. Цигерол.

11. Сульфаниламидные препараты:

1. препараты короткого действия (стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадимезин и др.);

2. среднего действия (сульфазин и др.);

3. длительного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.);

4. сверхдлительного действия (сульфален и др.).

Бактрим (бисептол) содержит: сульфаметоксазол и триметоприм.

12. Антибиотики. Группы:

1. Пенициллина;

2. Цефалоспоринов

3. Разных β‑лактамных антибиотиков;

4. Тетрациклинов;

5. Аминогликозидов;

6. Макролидов;

7. Линкомицина;

8. Левомицетина;

9. Разных групп;

10. Противогрибковых антибиотиков.

ГАЛОГЕНЫ И ГАЛОГЕНОСОДЕРЖАЩИЕ СОЕДИНЕНИЯ

1. Хлорамин Б. Антисептическое и дезодорирующее средство. Содержит 25%-29% активного хлора. Используют для лечения инфицированных ран (промывание 1,5-2% р-ром), дезинфекции рук (0,25-0,5% р-р), неметаллического инструментария.

2. Пантоцид. Содержит 50% активного хлора. Главным образом применяют для обеззараживания воды (1 табл. на 0,5-0,75 л) в течение 15 мин. Вкус воды не изменяется. Для дезинфекции рук (1%-1,5% р-ра), обработки ран (0,1-0,5% растворы).

3. Хлоргексидин. Выпускается в виде биглюконата. Является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грам (+) и грам (-) бактерии. Не действует на вирусы и споры. Сохраняет активность в присутствии крови, гноя. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Разбавляют 70% этиловым спиртом (1:40). Полученным 0,5% водно-спиртовым р-ром обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Инструменты стерилизуют в течение 5 минут.

Для дезинфекции рук применяют 0,5% спиртовой р-р или 1% водный раствор. Для дезинфекции ран, ожогов используют 0,5% водный раствор. Для обработки коньюктивы и промывания полостей не применяются. 0,1% водным раствором можно пользоваться для общей дезинфекции помещений, санитарного оборудования и т. п. Может быть к нему аллергия.

4. Йодоформ применяют наружно в форме присыпок, мазей, для лечения инфицированных ран, язв. Все йодосодержащие препараты хранятся в темных флаконах с притертыми пробками.

5. Йодинол применяется в виде 1% водного раствора. Содержит молекулярный йод, обладающий антисептическими свойствами. Применяют наружно при гнойных ранах, трофических и варикозных язвах, термических и химических ожогах.

При трофических и варикозных язвах накладывают на поверхность язвы марлевые салфетки (в 3 слоя), смоченные йодинолом (предварительно кожу моют теплой водой с мылом, а кожу вокруг язвы смазывают цинковой мазью). Перевязки производят 1-2 раза в сутки, причем марлю, лежащую на поверхности язвы, не снимают, а вновь пропитывают йодинолом. Через 4-7 дней назначают общую или местную ванну, после чего продолжают указанное лечение. При гнойных ранах и инфицированных ожогах накладывают рыхлую марлевую повязку, пропитанную препаратом.

6. Йодонат. Содержит около 4,5% йода. Водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. 1% водный раствор применяют для обработки кожи, как заменитель спиртового раствора йода.

7. Йодопирон. Применяют для обработки рук, 1% р-р для обработки операционного поля и лечения гнойных ран - 0,5%-1% раствор.

8. Йодовидон. 1% раствор применяют для лечения ран и ожогов. Рану предварительно очищают перекисью водорода, затем накладывают марлевую повязку, смоченную 0,5%-1% раствором йодовидона. Салфетку меняют 2 раза в день в течение 5-7 дней. После очищения раны от гноя и появления грануляций применяют мазевые повязки.

ОКИСЛИТЕЛИ

1. Раствор перекиси водорода концентрированный - пергидроль содержит 27,5-31% перекиси водорода. Применяют в виде раствора для полосканий и смазываний при воспалительных заболеваниях слизистых оболочек, для лечения гнойных ран.

2. 3% раствор перекиси водорода применяется как дезинфицирующее и дезодорирующее средство для промывания ран.

3. Калия перманганат (калий марганцовокислый) является сильным окислителем. Применяется для промывания ран (0,1-0,5%), для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей 2- 5%.

КИСЛОТЫ И ЩЕЛОЧИ

1. Кислота салициловая. Применяют наружно как антисептическое, отвлекающее, раздражающее и кератолитическое средство в присыпках, мазях (1-10%), пастах, спиртовых растворах (1-2%)

2. Кислота борная применялась 3% для промывания полостей. Выявлены побочные явления. Применение ограничено. Противопоказано больным с нарушениями функции почек, кормящим матерям, детям, беременным и лицам с индивидуальной непереносимостью.

АЛЬДЕГИДЫ

1. Формалин (содержит 36,5-37,5% формальдегида). Бесцветная жидкость со своеобразным острым запахом. Применяют как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. Применяют для мытья рук, дезинфекции инструментов (0,5% р-р).

2. Циминаль подавляет (местно) грам (+) и грам (-) флору, способствует эпителизации и заживлению ран. Применяют наружно для лечения трофических язв, осложненных инфекцией, пиодермии, как дополнительное средство при лечении ран, инфицированных синегнойной палочкой, при мелких гранулирующих ранах с гнойным отделяемым. Применяют в виде порошка (для припудривания) или 1% и 3% суспензии, которую наносят на поврежденную поверхность из расчета 5 мг на 1 см². Перевязки производят через 3-5 дней.

СПИРТЫ

Спирт этиловый (винный спирт). Относится к наркотическим веществам жирного ряда. Применяется в виде 96% и 70%.

СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ

1. Препараты серебра. Серебра нитрат (ляпис). В небольших концентрациях серебра нитрат оказывает вяжущее и противовоспалительное действие, в более крепких растворах прижигает ткани. Обладает бактерицидными свойствами. Применяют наружно при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, трещинах. Назначают в виде водных растворов, мазей и ляписных карандашей. Для смазывания кожи и прижиганий применяют 2-10% раствор, 1-2% мазь, для смазывания слизистых оболочек 0,25% - 2% раствор.

2. Препараты свинца. Пластырь свинцовый простой и сложный содержит окись свинца и др. компоненты. Применяют наружно при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, фурункулах, карбункулах и др.

ФЕНОЛЫ

Фенол (кислота карболовая) получается при перегонке каменноугольного дегтя. Обладает сильной бактерицидной активностью в отношении вегетативных форм микроорганизмов, на споры влияют слабо. Применяют в виде 3% и 5% раствора для дезинфекции предметов домашнего и больничного обихода, инструментов, белья, выделений и т. п.

КРАСИТЕЛИ

1. Метиленовый синий (метиленовая синь). Применяют 1-3% спиртовые растворы наружно при ожогах, пиодермии, фолликулитах и т. п.

2. Бриллиантовый зеленый применяют в виде 1-2% спиртового или водного раствора для смазывания при пиодермии, блефарите и т. п.

3. Этакридина лактат (риванол). Пользуются свежеприготовленным раствором. Малотоксичен, не вызывает раздражения тканей. Для обработки и лечения свежих и инфицированных ран пользуются водными растворами 0,05% (1:2000); 0,1% (1:1000); 0,2% (1:500). Для промывания плевральной и брюшной полостей, при гнойных плевритах и перитоните, а также при гнойных артритах и циститах применяют 0,05-0,1% растворы.

ДЕТЕРГЕНТЫ

1. Церигель содержит цетилпиридиний‑хлорид, обладающий большой поверхностной активностью, этиловый спирт и поливинилбутираль. Применяют для обработки рук при подготовке к хирургическим операциям.

2. Роккал 10% или 1% водный раствор. Оказывает бактерицидное действие на грам (+) и грам (-) бактерии. Применяют для обработки рук хирурга, операционного поля и раневых поверхностей, для дезинфекции хирургических инструментов, предметов ухода за больными, помещений.

ДЕГТИ, СМОЛЫ, ПРОДУКТЫ ПЕРЕРАБОТКИ НЕФТИ, МИНЕРАЛЬНЫЕ МАСЛА

1. Деготь березовый. Продукт сухой перегонки наружной части коры (отборной бересты) березы. Является составной частью линимента бальзамического по А.В. Вишневскому. Лечебный эффект рассматривается как результат местного действия (улучшение кровоснабжения тканей, стимулирование регенерации эпидермиса, усиление процессов ороговения и как следствие рефлекторных реакций, возникающих при раздражении рецепторов кожи).

Состав мази Вишневского: дегтя 3 части, ксероформа 3 части, масла касторового 94 части.

2. Винилин. (Бальзам Шостаковского). Применяют при фурункулах, карбункулах, трофических язвах, гнойных ранах, ранениях мягких тканей, ожогах, отморожениях и воспалительных заболеваниях. Способствует очищению ран, регенерации тканей и эпителизации. Назначают наружно (для смачивания салфеток и непосредственного нанесения на раневую поверхность) per SE и в 20% масляном растворе или в мазях.

3. Цигерол. Применяют наружно при лечении гранулирующих ран, трофических язв, ожоговых поверхностей и т.п. Цигеролом смачивают стерильную марлевую салфетку, которую накладывают на раневую поверхность и покрывают компрессной бумагой (если нет обильного отделяемого). Применяется мазь цигерола 10-25%.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Обладают химиотерапевтической активностью при инфекциях, вызванных грам (+) и грам (-) бактериями. Их действие связано главным образом с нарушением образования микроорганизмами необходимых для их развития ростовых факторов – фолиевой и дегидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит парааминобензойная кислота. Сульфаниламиды близки по химическому строению к парааминобензойной кислоте, они захватываются микробной клеткой вместо парааминобензойной кислоты и тем самым нарушают течение в ней обменных процессов (бактериостатическое действие).

Сульфаниламидные препараты различаются по фармакологическим параметрам. Стрептоцид, норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин относительно легко всасываются и быстро накапливаются в крови и органах в бактериостатических концентрациях, проникают через гистогематические барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный и др.); они находят применение при лечении различных инфекционных заболеваний. Фталазол, фтазин, сульгин трудно всасываются, относительно долго находятся в кишечнике в высоких концентрациях и выделяются преимущественно с калом.

Применяются при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Уросульфан выделяется в значительном количестве почками, применяется при инфекциях мочевых путей.

По времени выделения из организма сульфаниламиды можно разделить на 4 группы:

1. препараты короткого действия (стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадимезин и др.). Максимальная концентрация их в крови понижается на 50% менее чем за 8 часов. Назначают по 1,0 × 4-6 раз в сутки.

2. среднего действия (сульфазин и др.). Максимальная концентрация их в крови понижается на 50% через 8-16 час. Назначают по 1,0 × 4-6 раз в сутки.

3. длительного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин и др.). Максимальная их концентрация в крови снижается на 50% через 24-48 часов. Назначают в 1-й день 1-2 гр., затем по 0,5-1,0 в течение 7 дней.

4. сверхдлительного действия (сульфален и др.). Максимальная концентрация сохраняется в крови до 7 дней. Назначают ежедневно: 1-й день - 1,0 г, затем по 0,2 в день (7-14 дней) или 1 раз в 7-10 дней - 2,0 за 30 мин. до еды.

Сульфаниламидные препараты могут вызывать аллергические реакции и другие побочные явления: тошноту, рвоту, дерматиты, лейкопению, невриты и пр. Относительно часто нарушается функция почек. В кислой среде могут образовываться кристаллы (кристаллургия). Необходимо назначать обильное щелочное питье.

При использовании препаратов длительного действия побочные явления выражены в меньшей степени, что объясняется приемом этих препаратов в меньших дозах. Но в связи с медленным выделением из организма и возможностью кумуляции побочные явления (диспептические явления, аллергические реакции, изменения крови и др.) могут быть более стойкими, чем при приеме сульфаниламидных препаратов короткого действия.

Из сульфаниламидных препаратов системного действия широко используется бактрим (бисептол), оказывающий бактерицидное действие на грам (+) и грам (-) флору. Назначают по 2 табл. 2 раза в день, которому по эффективности полностью соответствует отечественный препарат сульфатон. Применяют также сульфадиметоксин, сульфален, сульфапиридазин, мафенид, этазол, салазопиридазин.

производные нитрофурана (фурацилин, фурадонин, фурагин)

Нитрофураны эффективны в отношении грам (+) и грам (-) бактерий, а также некоторых крупных вирусов, трихомонад, лямблий.

В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам.

Фурадонин, фурагин особенно эффективны при инфекциях мочевых путей. Назначают взрослым внутрь по 0,1 – 0,15 г 3 раза день в течение недели.

Фурацилин широко применяется в качестве средства местного действия в разведении 1:5000. Он действует на грам (+) и грам (-) бактерии (стафилококки, стрептококки, дизентерийная палочка, кишечная палочка, сальмонелла, возбудителей паратифа, газовой гангрены и др.).

При наружном применении фурацилин обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны дерматиты, требующие временного перерыва.

фторхинолоны (введение атома фтора в молекулу хинолина)

Пефлоксацин (абактал), норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Фторхинолоны являются высокоактивными препаратами, механизм антибактериального действия заключается в ингибировании фермента бактерий – ДНК-гиразы, что приводит к гибели клеток.

Спектр действия охватывает грам (+) и (в большей степени) грам (-) микроорганизмы, включая штаммы с множественной резистентностью.

Все фторхинолоны хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, максимальная их концентрация в крови достигается через 1-3 часа. Они медленно выводятся из организма, что позволяет применять их 1-2 раза в сутки.

Применяют при лечении инфекционных заболеваний разных органов и различного генеза.

С успехом применяют при инфекциях мочевыводящих путей, простатите, гонорее (в таблетках и внутривенно).

Хорошие результаты получены у больных с хирургическими (внутрибрюшинной, раневой, ожоговой, онкологической, послеоперационной) и гинекологическими инфекциями, при инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхиты).

Побочное действие:

• желудочно-кишечные нарушения (3–5,6%) – тошнота, рвота, анорексия, ощущение дискомфорта в области живота;

• изменения со стороны ЦНС (1–4%) – головная боль, головокружение, расстройства сна или настроения, возбуждение, тревога или депрессия.

• аллергические реакции.

При больших дозах хинолонов возможно развитие судорожных припадков.

Хинолоны противопоказаны детям и подросткам (в период формирования скелета), а также беременным и кормящим матерям.

Их фторхинолонов в хирургии применяется пефлоксацин (абактал). Внутрь взрослым назначают по 1 табл. (0,4 г) 2 раза в день (утром и вечером) во время еды. Длительность лечения 7 – 10 дней. При более длительном применении возможен кандидоз.

Парентерально (медленная внутривенная инфузия) вводят по 400 мг (содержимое ампулы емкостью 5 мл), разведенных в 250 мл 5% раствора глюкозы. Эту дозу вводят в течение 1 часа 2 раза в сутки (утром и вечером). Нельзя разводить препарат раствором натрия хлорида или другим растворителем, содержащим ионы хлора.

Аналогичны по действию и другие фтохинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Производные хиноксалина. Препараты этой группы хиноксидин и диоксидин высокоэффективны при острых бактериальных инфекциях, в том числе при инфекциях, трудно поддающихся лечению другими антимикробными средствами.

Препараты эффективны при инфекциях, вызванных вульгарным протеем, синегнойной палочкой, палочкой дизентерии, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками, патогенными анаэробами (в том числе возбудителями газовой гангрены).

Чаще применяют диоксидин в виде 1% раствора для парентерального введения. Назначают только взрослым. Перед началом курса проводят пробу на переносимость препарата, для чего вводят в полость 10 мл 1% раствора. При отсутствии в течение 3 – 6 часов побочных явлений (головокружение, озноб, повышение температуры тела) назначают курсовое лечение.

Вводят раствор в полости через дренажную трубку, катетер или шприц от 10 до 50 мл 1% раствора. Максимальная суточная доза 70 мл 1% раствора (0,7 г). При хорошей переносимости вводят до 3 недель и более.

При тяжелых септических состояниях вводят внутривенно капельно 0,5% р-р препарата, который разводят в 5% р-ре глюкозы или изотоническом р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1 – 0,2%. Суточная доза 600 – 900 мг в 2 – 3 приема.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость и наличие в анамнезе недостаточности функции надпочечников.

Побочные явления: головная боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления, судорожные подергивания мышц.

Диоксидин назначают только при тяжелых формах инфекционных заболеваний или при неэффективности других антибактериальных препаратов.

АНТИБИОТИКИ (греч. anti - против, bios - жизнь)

Антибиотиками называются химические вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов и обладающие антибактериальным действием. Синонимы: "биохимические антисептики", "антибактериальные вещества", "антисептики биологического происхождения".

В процессе многовековой эволюции и борьбы за существование микробы-антагонисты выделяли химические вещества-антибиотики, устраняющие, убивающие их конкурентов.

В 1940 г. Флемингом, Флори и Чейном из культуры различных видов плесневого грибка (группы Penicillium) выделили химическое вещество, обладающее поразительными лечебными свойствами. Вещество было названо пенициллином. Позже были получены грамицидин (1942), стрептомицин (1944) и другие антибиотики. Часть из них, не обладающая токсическими свойствами применяется в медицине.

Свойства антибиотиков (Табл. 2)

1. В лечебных дозах нетоксичны или малотоксичны.

2. Обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Не повреждают ткани и органы живого организма.

3. Обладают специфическим действием на определенные виды микробов.

4. Соединение антибиотиков с кровью, гноем не лишает их лечебной активности.

5. Не обладают кумулятивным действием.

Способность некоторых микроорганизмов подавлять действие других была открыта Л. Пастером. На возможность использования этого свойства в практике впервые указал И.И. Мечников. Антибактериальное действие плесени изучалось В.А. Монасеиным и А.Г. Полотебновым.

Применяемые в медицине антибиотики разделены на 10 групп. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся антибиотики этих групп.

1. Группа пенициллина оказывает бактерицидное действие на грам (+) флору, находящуюся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан со специфической способностью пенициллина ингибировать биосинтез клеточной стенки микроорганизмов.

По химическому строению пенициллин представляет собой кислоту, из него получают различные соли (натриевая, калиевая и др.).

Между отдельными препаратами этой группы существуют различия в скорости антибактериального действия, его продолжительности, эффективности при разных путях введения, способности накапливаться в разных органах и тканях, а также активности в отношении различных микробов.

Новокаиновая соль бензилпенициллина и бициллин медленнее всасываются (при внутримышечном введении), но создают терапевтическую концентрацию в крови на более продолжительный срок, чем натриевая и калиевая соли бензилпенициллина; феноксиметил – пенициллин, оксациллин, ампициллин в отличие от других препаратов пенициллина эффективны при приеме внутрь.

Характерной особенностью некоторых полусинтетических пенициллинов (оксациллин, ампициллин) является их эффективность в отношении штаммов микроорганизмов (стафилококков), резистентных к бензилпенициллину. Ампициллин активен в отношении грам (+) и большинства грам (-) микробов.

В группу пенициллинов входят: бензилпенициллина натриевая, калиевая, новокаиновая соли, бициллин – 1 и 5, феноксиметилпенициллин, оксициллина натриевая соль, ампициллин. Комбинированные препараты: ампиокс, уназин. Полусинтетические производные пенициллина: карбенициллина динатриевая соль, карфециллин.

Основным условием выбора того или иного антибиотика являются определенная чувствительность к нему возбудителя и отсутствие противопоказаний к его назначению.

2. Группа цефалоспоринов – устойчивы к стафилококковой пенициллиназе и их высокой эффективности в отношении устойчивых к бензилпенициллину пеницилиназообразующих стафилококков. Цефалоспорины обладают также высокой активностью в отношении ряда других микробов.

Все цефалоспорины делят на четыре группы:

• цефалоспорины первого поколения: цефалоридин, цефазолин, цефалотин и др.;

• второго поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотиам и др.;

• третьего поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.;

• четвертого поколения: цефпиром (кейтен).

Основной особенностью цефалоспоринов первого поколения является их высокая антистафилококковая активность, в том числе против устойчивых к бензилпенициллину штаммов, в отношении всех видов стрептококков. Цефалоспорины второго поколения также обладают высокой активностью против стафилококков, в том числе в отношении пенициллиноустойчивых штаммов. Цефалоспорины третьего и четвертого поколения обладают более широким спектром действия и большей активностью в отношении грам (-) бактерий.

Цефалоспорины проявляют бактерицидное действие, повреждая клеточные мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мембран.

3. Разные β-лактамные антибиотики.

В последние годы предложены для медицинского применения некоторые β-лактамные антибиотики новых химических групп, в том числе антибиотик имипенем, относящийся к группе тиенамицинов.

• имипенем - широкого спектра действия. Эффективен в отношении грам (+) и грам (-) бактерий. Оказывает сильное бактерицидное действие. Устойчив в отношении β-лактамазы грам (-) бактерий. Для медицинского применения выпускается комбинированный препарат, содержащий имипенем в сочетании со специфическим ингибитором фермента дегидропептидазы почек – циластатина. Такое сочетание тормозит метаболизм имипенема в почках и значительно повышает концентрацию неизмененного антибиотика в почках и мочевыводящих путях. Этот комбинированный препарат носит название «тиенам».

• тиенам – это имипенем /циластатин в соотношении 1:1. Применяют при различных инфекциях, вызванных чувствительными к имипенему возбудителями, при инфекциях брюшной полости, нижних дыхательных путей, сепсисе, инфекциях мочеполовой системы, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов. Противопоказан при менингите.

Вводят в/в 1 – 2 г в сутки (в 3-4 приема). При тяжелых инфекциях доза для взрослых может быть увеличена до 4 г в сутки с дальнейшим ее уменьшением.

Для капельных введений разводят раствор тиенама в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. При необходимости вводят р-р внутримышечно 0,5 – 0,7 г через каждые 12 час. Суточная доза не должна превышать 1,5 г.

4. тетрациклины являются антибиотиками широкого спектра действия. Они активны в отношении грам (+) и грам (-) бактерий. При парентеральном введении хорошо всасываются, быстро проникают во многие органы и ткани. Выделяются из организма с мочой и калом.

В основе механизма антибактериального действия лежит подавление ими биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. В обычных дозах действуют бактериостатически.

Тетрациклин применяют внутрь и наружно. Внутрь в таблетках по 0,2 – 0,25 г 3 – 4 раза в день при инфекционных заболеваниях мочевых путей, хроническом холецистите, гнойном менингите. Местно назначают при ожогах, флегмонах, маститах.

Окситетрациклин, рондомицин (полусинтетическое производное тетрациклина) применяются по 0,3×2 раза в день. Вибромицин - полусинтетическое производное окситетрациклина (1-й день 0,2 г 1 раз в день, второй и т. д. 0,1 1 раз в день).