Группа тифозно-паратифозных бактерий – s. Typhi, s. Paratyphi a, s. Schotmulleri, s. Hirschfeldii

Б рюшной тиф и паратифы – острые инфекционные поражения кишечника, сопровождающиеся бактериемией, поражениями лимфатической ткани кишечника, лихорадкой и явлениями общей интоксикации.

Возбудитель брюшного тифа - S. Typhi (палочка Эберта-Гаффки). Ее впервые обнаружил Эберт (1880), а в чистой культуре выделил Гаффки (1884).

Возбудитель паратифа А - S. Paratyphi A (палочка Бриона-Кайзера). Обнаружил Гвин (1898),в самостоятельный род выделили Брион и Кайзер (1902).

Возбудитель паратифа В - S. Schotmulleri (палочка Шотмюллера). Впервые выделили в чистой культуре Ашар и Бенсод (1896), детально изучил Шотмюллер (1900).

В озбудитель паратифа С – S. Hirschfeldii (палочка Хиршфельдта), впервые выделил Хиршфельдт.

Эта группа включает моно- и полипатогенные типы. Брюшной тиф и паратиф А – типичные антропонозы, резервуар инфекции – человек. Возбудители паратифов В и С выделены также от некоторых животных и птиц.

Возбудители паратифов близки к S. Typhi по основным свойствам; отличаются от него способностью ферментировать углеводы с образованием кислоты и газа и антигенной структурой.

Б ольной (или носитель) выделяет возбудитель с испражнениями, мочой, слюной. Основной механизм передачи – фекально-оральный. Наиболее часто возбудитель передается через молоко, молочные и мясные продукты. Инкубационный период обычно составляет 9-14 сут.

Клинические проявления:

• В зависимости от клинических проявлений различают типичные и атипичные (абортивные, стертые) формы.

• По степени тяжести – легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

• По характеру клинические формы могут быть циклическими, рецидивирующими, неосложнёнными или осложненными.

Клинические проявления брюшного тифа и паратифов довольно похожи, однако имеются некоторые различия, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Брюшной тиф. Заболевание начинается постепенно и проявляется симптомами общей интоксикации; температура тела достигает 39-40 °С к 4-7 сут. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен, с отпечатками зубов по краям. Живот умеренно вздут, иногда отмечают симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области). На 3-5 сут увеличиваются печень и селезенка.

В период разгара болезни (на 7-8 сут) симптомы интоксикации усиливаются, что проявляется резкой заторможенностью, помрачением сознания; характерна розеолёзная сыпь. Розеолы единичные, мономорфные, с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи верхних отделом живота и нижних отделов грудной клетки. Живот значительно вздут, характерны симптомы энтерита. В этот период возможно возникновение осложнений: перфорации тонкой кишки и кишечное кровотечение.

В период выздоровления проявления болезни постепенно смягчаются, больной выздоравливает.

В озможные осложнения – инфекционно-токсический шок, миокардит, пневмония. Реже: холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артрит, пиелонефрит, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.

П аратиф А. Отличительная особенность клинической картины паратифа А – отсутствие поражений ЦНС. Заболевание протекает менее тяжело, сыпь полиморфная (розеоло-папулёзная, кореподобная, петехиальная), появляется на более ранних сроках, в ходе болезни обычно бывает несколько волн подсыпаний. Паратиф А чаще начинается остро, с диспептических расстройств (тошнота, рвота, диарея) и катаральных явлений (кашель, насморк). Возможны гиперемия лица, герпетические высыпания. Лихорадка ремиттирующая или гектическая.

П аратиф В. Течение паратифа В вариабельно – от стертых до тяжелых форм с симптомами менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии. Нередка обильная розеоло-папулезная сыпь, захватывающая и лицо (на 4-7 сут). Кишечные поражения напоминают таковые при сальмонеллезных гастроэнтеритах. При водном пути передачи чаще наблюдают постепенное развитие болезни с абортивным и относительно легким течением.

П аратиф С. Как самостоятельное заболевание паратиф С регистрируется редко, обычно у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Характерны симптомы интоксикации, миалгии, желтушность кожи, лихорадка. Сознание угнетено, возможно развитие психотических состояний.

Лечение брюшного тифа и паратифов. Этиотропную терапию проводят до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

П рофилактика сальмонеллезов: проведение ветеринарно-санитарных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Для иммунопрофилактики брюшного тифа разработано 3 вида вакцин – убитые (эффективность 50-70 %), живая аттенуированная (из штамма ТУ 21а), проявляющая больший протективный эффект, но дающая побочные эффекты, химическая вакцина из Vi-Аг капсулы S. Typhi, находящаяся на стадии клинических испытаний.

Микробиологическая диагностика сальмонеллезов

О снову диагностики сальмонеллезов, выявления носительства, изучения обсемененности объектов окружающей среды составляют бактериологические исследования, проводимые по стандартной схеме.

Для исследования отбирают испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, мочу. При брюшном тифе также проводят забор проб из кожных высыпаний, желчи, дуоденального содержимого и секционного материала.

Дополнительные объекты исследования: остатки пищи, употреблявшейся заболевшими, суточные пробы готовой пищи, корма животного и растительного происхождения, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя.

О птимальными сроками для проведения бактериологических исследований при гастроинтестинальных формах сальмонеллезов считают первые дни заболевания, тогда как при генерализованных формах (тиф, паратифы) – конец 2-й и начало 3-й недели. Число положительных результатов значительно возрастает с увеличением кратности обследования. Получение положительных результатов наиболее вероятно при тестировании испражнений.

Следует помнить, что сальмонеллы образуют сероводород, не ферментируют лактозу. Сальмонеллы (в отличие от шигелл) подвижны, дают положительные результаты с метиловым красным, цитратом и на лизин-декарбоксилазу; не образуют индол, не утилизируют малонат и не синтезируют уреазу. Следует производить повторные бактериологические исследования крови, которые при брюшном тифе и септицемиях нередко дают положительные результаты на 1-й неделе болезни. Положительные результаты при брюшном тифе может дать культуральное исследование костного мозга, а с 3 недели заболевания – посевы мочи.

Питательные среды для выделения и идентификации сальмонелл

Среды обогащения. Селенитовый бульон с аминопептидом, селенитовая и магниевая среда, тетратионатовый бульон Мюллера, среда Кауффмана, 20 % жёлчный бульон.

Дифференциальные среды. Среди дифференциально-диагностических сред для первичных посевов и высевов со сред обогащения выделяют высокоселективные (висмут-сульфитный агар или агар с бриллиантовым зеленым); среднеселективные (среда Плоскирева, слабощелочной питательный агар); низкоселективные (агары Эндо и Левина). Применение висмут-сульфитного агара позволяет быстро идентифицировать S. typhi, которые вследствие продукции сероводорода образуют черные колонии.

Среды для первичной идентификации – агар Клиглера, комбинированная среда по Олькеницкому, среда Ресселя. На них определяют ферментацию лактозы, глюкозы, способность образовывать сероводород и газ, гидролиз мочевины.

Д ля дальнейшей идентификации используют среду с мочевиной по Кристенсену, среду с мочевиной по Преусу, среду Кларка, среды с углеводами, среды для определения индолообразования, среды с аминокислотами (лизином, орнитином, аргинином), глицериново-фуксиновый бульон Штерна и полужидкий агар для определения подвижности.

Бактериологическая идентификация

• Подозрительные колонии (не 3) со сред обогащения пересевают в пробирки со скошенным МПА или одной из кобинированных сред (Олькеницкого, Клиглера, Ресселя). Высев на МПА делают для последующей постановки ориентировочной реакции агглютинации (РА). Результаты РА требуют последующего подтверждения на этапе завершения биохимической идентификации.

• Одновременно изучают морфологию и тинкториальные свойства бактерий, готовя мазки и окрашивая их по Граму. При отсутствии подозрительных колоний чашки с висмут-сульфитным агаром оставляют в термостате еще на 24 ч, после чего просматривают и при обнаружении подозрительных колоний продолжают исследование. В противном случае работу с посевами прекращают.

• Для дальнейшей работы (изучение ферментативной активности) отбирают колонии уреаза-отрицательных бактерий, ферментирующих глюкозу, не ферментирующих сахарозу и образующих сероводород. Культуры пересевают со среды Олькеницкого в среду Хисса с маннитом, 1 % пептонную воду для определения образования индола и в полужидкий агар для определения подвижности. При выделении культур, имеющих ферментативные свойства, характерные для сальмонелл, изучают их антигенную структуру в РА на стекле с О- и Н-агглютинирующими диагностическими антисыворотками, а также определяют биовары. По результатам РА ставят окончательный бактериологический диагноз, а исследование прекращают.

С ледует помнить, что бактерии тифопаратифозной группы не разлагают сахарозу, лактозу и салицин; не образуют индол.

Серологические исследования проводят для диагностики, а также для выявления и дифференциации различных форм носительства.

Для диагностики брюшного тифа и паратифов наиболее часто применяют линейную реакцию агглютинации (реакция Видаля). Серийные (двукратные) разведения неизвестной сыворотки исследуют с известными сальмонеллезными антигенами. В качестве Аг наиболее удобно использовать монодиагностикумы к конкретным возбудителям. Исследования рекомендуют начинать с 7 сут (время нарастания титров АТ). Результаты интерпретируют следующим образом:

• высокие или нарастающие (1:160 и выше) титры О-антител свидетельствуют об активной инфекции;

• высокие титры Н-антител (1:160 и выше) указывают на перенесенную инфекцию или вакцинацию в прошлом;

• высокие титры Vi-антител обнаруживаются у некоторых бактерионосителей.

При дифдиагностике выделенных культур нередко прибегают также к постановке реакции Vi-агглютинации с сыворотками. Серологические реакции в этом случае используют для идентификации стандартными (известными) сыворотками неизвестных культур.

Для диагностики сальмонеллезов и брюшного тифа применяют РПГА с цистеиновой пробой, позволяющей дифференцированно определять титры АТ класса Ig G.

Быстрая реакция агглютинации на стекле. Особенно полезна для предварительной идентификации культур. Реакцию ставят, смешивая известную сыворотку и неизвестную культуру на стеклянной пластинке, и исследуют под малым увеличением микроскопа. Агглютинация (если она имеет место) происходит в течение нескольких минут.