Блок інформації
Судово-медична експертиза (дослідження) трупа складається з таких дій судово-медичного експерта:
ознайомлення з документом, на підставі якого здійснюється судово-медична експертиза трупа («Постановою») або його дослідження («Відношення»);
ознайомлення з обставинами справи з інших джерел («Протокол огляду місця події», матеріали кримінальної справи, медична документація на ім'я покійного тощо);
складання плану судово-медичної експертизи трупа, при необхідності консультація з колегами, медиками-спеціалістами інших фахів, ознайомлення з методичними матеріалами, науковою літературою і т. ін.;
віддання розпоряджень персоналу щодо підготовки секційного приміщення, інструментарію, інших матеріалів, необхідних в ході проведення експертизи;
складання вступної частини «Висновку експерта» («Акта судово-медичного дослідження»);
проведення зовнішнього дослідження трупа;
проведення внутрішнього дослідження трупа;
вилучення, маркірування і оформлення документації на об'єкти, вилучені з трупа, що підлягають подальшим лабораторним дослідженням або зберіганню в архівах відповідного відділення лабораторії;
при необхідності – більш детальне ознайомлення з матеріалами справи;
вивчення і внесення до «Висновку експерта» («Акта судово-медичного дослідження») даних лабораторних досліджень;
складання резюмуючої частини «Висновку експерта» («Акта судово-медичного дослідження»);
остаточне оформлення «Висновку експерта» («Акта судово-медичного дослідження») і передача його особі, що призначила експертизу.
Зовнішнє дослідження трупа є важливою ланкою судово-медичної експертизи (дослідження) трупа, що значною мірою визначає кінцевий результат та якість проведеної експертизи. Якщо інколи можливо за рахунок лабораторних досліджень матеріалу, що вилучений з трупа, в деякій мірі надолужити упущення, що мали місце під час внутрішнього дослідження, то неякісне зовнішнє дослідження може призвести до непередбачуваних і майже непереборних ускладнень в розслідуванні справи. Тільки чітка послідовність у проведенні дослідження, уважність до найменших проявів ушкоджень, патологічних змін, семіотичних ознак у поєднанні з логічним, ясним та докладним текстом протоколу є умовою успіху.
Орієнтовна схема зовнішнього дослідження трупа:
Опис предметів, що доставлені з трупом, і одягу. Найчастіше труп буває доставлений до моргу загорнутим у простирадло, ковдру, рядно, поліетиленову плівку тощо. В окремих випадках (наприклад, при спробі приховати труп) ці предмети мають певне криміналістичне значення для розкриття злочину, на цих предметах також можуть бути виявлені сліди біологічного походження (крові, сперми, меконію тощо), які підлягають лабораторному дослідженню, тому їх докладно описують, при необхідності зберігають для подальших досліджень. Виключне значення вони мають при експертизі трупів невідомих новонароджених як речові докази, за якими можливо встановити матір. Одяг описують в тій послідовності, в якій він знаходиться на трупі, тобто пошарово (наприклад: пальто – піджак – светр – сорочка – майка – штани – труси – черевики – шкарпетки), не знімаючи його і не порушуючи його розташування.
Приблизна схема опису предмету одягу:
назва предмету одягу;
колір, малюнок тканини;
матеріал, з якого виготовлений (бавовна, вовна, шовк, синтетичний матеріал);
спосіб виготовлення тканини (ткання, трикотаж, ручне плетіння).
Далі вказують, в якому порядку розташований одяг, якщо є порушення порядку розташування одягу, на це вказують (неправильно застебнуті ґудзики, одяг одягнений навиворіт), ступінь зносу (зовсім новий одяг, наприклад, може вказувати на те, що труп намагалися поховати без належного юридичного оформлення). Докладно описують свіжі пошкодження одягу (надриви, розриви, відриви, в тому числі ґудзиків, результати дій гострих предметів, кулі, дробу тощо). При цьому дотримуються такої схеми опису:
локалізація пошкодження орієнтовно до швів, країв, інших деталей одягу;
форма;
розміри в сантиметрах;
особливості країв ушкодження;
характерні забруднення (наприклад: ґрунт, водорості, крейда, кров, мастило, блювотні маси, фарба і т. ін.);
вміст кишень.
Кожний предмет одягу описують окремо, вказуючи його характеристики. На поверхні одягу можуть бути пошкодження від дії агресивних хімічних речовин, сліди зафарбування та просякання, а також різні порошкоподібні та інші накладення від речовин, що введені в організм в якості отрути. Залишки речовин можуть знаходитися в кишенях одягу, особливо в ділянках швів. Також можуть бути виявлені довідки про професію чи рід занять покійного, рецепти на отримання ліків, тексти з описом дії отрут. Після опису одяг знімають з трупа, намагаючись не пошкодити, не забруднити додатково, і знову оглядають, і при необхідності додатково описують, звертаючи увагу на внутрішні поверхні одягу та місця, що не були досліджені (шви, підкладка, потаємні кишені тощо). Якщо здійснюється експертиза трупа невпізнаної особи, одяг описують більш докладно, вказуючи, наприклад, дані про фірмові етикетки, особливості фасону, розмір. При необхідності одяг зберігають для подальших лабораторних або криміналістичних досліджень; одяг невідомих осіб – для ідентифікаційних цілей. Для зберігання одяг слід висушити при кімнатній температурі в розправленому вигляді, а потім упакувати в поліетиленові торбинки з зазначенням необхідних реквізитів. Окремо описують ювелірні прикраси, годинники, предмети, доставлені з трупом, і вживають заходів для їх збереження з подальшою передачею за вказівкою слідчого.
Після дослідження і опису одягу подають біологічну характеристику трупа у такому порядку: біологічний вид, стать, будова тіла, вгодованість. Вказують довжину тіла в сантиметрах; при необхідності проводять більш детальні антропоскопічні і антропометричні дослідження (це особливо стосується трупів невпізнаних осіб, трупів новонароджених), описуючи шкірні покриви слід зазначити: колір (в місцях, де немає трупних плям, ознак гниття, слідів дії термічного фактору, забруднень), наявність чи відсутність мацерацій (при наявності такої – локалізація, ступінь прояву), а також наявність чи відсутність забруднень; при наявності забруднень вказують локалізацію, розміри, форму забруднених поверхонь.
Важливе значення має, а отже, значної уваги і прискіпливості експерта потребує дослідження і опис трупних змін.
Можна починати опис трупних змін з характеристики заклякання, оскільки його досліджують, знімаючи одяг з трупа. Зазначають, є чи відсутнє трупне заклякання в м'язах обличчя (намагаються зробити рухи в скронево-нижньощелепному суглобі), шиї, верхніх і нижніх кінцівок. При наявності заклякання вказують, ступінь його вираженості (слабо, помірно, добре) і чи рівномірно воно виражене у всіх групах м'язів, що досліджуються. Невідповідність ступеня трупного заклякання звичним термінам може бути обумовлено дією отрут (більш швидко розвивається трупне заклякання при отруєнні стрихніном, цикутотоксином, аконітином; повільно при дії хлоралгідрату, кокаїну).
Трупне охолодження визначають і описують або – тактильно, послідовно торкаючись долонею обличчя, шиї, грудей, пахвових западин, живота, кистей і стоп, при описі використовуючи такі вирази: «труп рівномірно теплий», «труп рівномірно холодний на всіх поверхнях», або «труп на таких-то ділянках теплуватий, а на таких-то холодний». Більш інформативним, звичайно, є дослідження трупного охолодження методом термометрії (ректальної і особливо – зональної, у внутрішніх органах на різній глибині з визначенням градієнту падіння температури).
Про трупні плями зазначають, є вони, чи відсутні, їх локалізацію, вираженість, колір (або суб'єктивно, або об'єктивно із застосуванням таблиці кольорів). Колір трупних плям може бути яскраво-рожево-червоним при отруєнні оксидом вуглецю (СО), аспідно-сірим, бурим («шоколадним») при дії речовин, що утворюють метгемоглобін, при дії ціанідів його характеризують як яскраво-червоний (рос. – «алый»). За певних умов трупні плями можуть мати також світло-червоний, рожево-червоний, синьо-червоний, темно-фіолетовий, фіолетово-карміновий, рожево-фіолетовий, сіро-темно-фіолетовий, сіро-фіолетовий, блідо-сіро-фіолетовий, рожево-ліловий, зелено-сірий колір. Нерідко трупні плями утворюють малюнок залежно від ложа, одягу, прикрас в місцях щільного контакту зі шкірою у вигляді негативного «відбитку» трави, хмизу, вафельного рушника, панцирної сітки, резинок, швів, застібок, предметів у кишенях, каблучки, браслету тощо. При натисканні на трупну пляму можливі такі варіанти змін: трупна пляма зникає (це відповідає І стадії розвитку трупної плями, гіпостазу); трупна пляма блідніє і з часом поновлюється (відповідає II стадії – стазу, або двосторонній дифузії); пляма не зникає при натисканні (III фаза, імбібіція). Якщо трупна пляма зникає при натисканні або блідніє, хронометрують час, протягом якого вона відновлюється. Натискання здійснюють великим пальцем руки таким чином, щоб шкіра стискалася між пучкою пальця і кістковою поверхнею (наприклад, в лопатковій ділянці). Більш інформативним є метод ліворометрії із застосуванням динамометра, який дає можливість проводити натискання дозовано (найчастіше з силою 2 кг/см2).
Зазначають відсутність або наявність ознак гниття на трупі. При наявності їх (гнильний запах, трупна зелень, гнильна венозна сітка, трупна емфізема, гнильні пухирі, гнильне розплавлення тканин трупа) вказують інтенсивність їх прояву, локалізацію.
Після дослідження і опису трупних явищ переходять до дослідження і опису окремих частин тіла.
Волосиста частина голови — це так звана «прихована» частина тіла (за наявності густого волосся): обережно розбираючи окремі пасма волосся оглядають шкіру, вказуючи на наявність ушкоджень, патологічних змін.
Для обличчя окремо зазначають колір шкіри, оскільки він може відрізнятися від кольору інших поверхонь тіла через особливості системи венозного кровотоку (відсутність клапанів). «Вираз обличчя», який іноді фігурує в белетристиці як прояв емоцій, що передували смерті, судово-медичний експерт не описує, оскільки зажиттєві особливості динамічної міміки на трупі не зберігаються. При стисканні грудей та живота обличчя може бути одутлим, з численними цятковими дрібноосередковими крововиливами в шкіру і кон’юнктиву («екхімотична маска»). Очі – відкриті, чи закриті; наявність або відсутність на рогівці т.зв. «плям Лярше» (J. F. Larcher, 1802-1884), як ознаки трупного висихання, що виникає при розплющених очах і є ділянкою рогівки, яка відтворює розміри і форму неприкритої повіками поверхні); ступінь змін рогівки в зв'язку з аутолізом характеризують, вказуючи «прозора», «помутнівши», «мутна», «непрозора», «зіниці не розрізнимі»; форма зіниць, їх розміри (діаметр зіниць може бути різним в залежності від виду смерті, тобто внаслідок токсичних впливів, впливу гіпоксії, односторонніх патологічних процесів в центральній і периферичній нервовій системі). На дотик визначають цілісність кісток та хрящів носа, вказують на наявність вмісту в носових ходах. При перевертанні трупа у випадках розвиненого аутолізу, а за виражених ознак гниття і в положенні трупа на спині, з отворів носа і рота може виділятися бура каламутна рідина, іноді в значній кількості, що слід відмітити в протоколі. Наявність стійкої грибоподібної дрібнопухирчастої піни біля отворів носа та рота традиційно розглядається в судовій медицині як досить надійна ознака утоплення – ознака Крушевського (С. В. Крушевский, 1870 р.). Навіть після висихання піни від неї навколо отворів рота і носа залишається сріблястий нальот з чарунковим візерунком. При введенні отрут через рот на губах та оточуючих тканинах можуть бути виявлені сліди дії отрут (ущільнення, утворення струпів). Оглядають шкіру, червону кайму та слизову оболонку губ (вивертаючи губу пінцетом). Зазначають наявність висихання червоної кайми, сліди дії корозивних отрут, що іноді мають характерний вигляд «потьоків». Наявність овальних та круглястих синців, півмісяцевих саден на шкірі губ в поєднанні з синцями на слизовій оболонці їх, що відтворюють за конфігурацією зубні ряди, можуть вказувати на задушення руками. В деяких випадках крововиливи в слизову оболонку губ виникають при проведенні реанімаційних заходів – штучній вентиляції легень; в окремих випадках вони можуть з'являтися і при гострих розладах кровообігу і тоді не мають травматичного походження. На слизовій оболонці губ та ясен від дії їдких отрут можуть бути залишки речовини, слизова оболонка може бути ущільнена і мати жовтий (від дії азотної кислоти – т.зв. «ксантопротеїнова реакція»), сірий, коричневий, чорний колір. Розпушення слизової оболонки ясен характерне для виділення через них деструктивних отрут (ртуть, вісмут, свинець). Відзначають положення язика – чи не вистоїть в пригінок рота (епілептичний напад, странгуляційна асфіксія). Докладно описують зуби, приступні огляду при зовнішньому дослідженні трупа; при відсутності зубів вказують стан ясен в місцях їх колишнього розташування. (На свіжу травматичну екстракцію зуба вказує наявність лунки, виповненої рідкою кров'ю та кров'яними згортками).
При дослідженні шиї вказують на пропорційність її довжини і товщини, наявність овальних або круглястих синців, подряпин від кінчиків нігтів півмісяцевої форми, що характерно для стискання шиї руками, зокрема при придушенні руками. На шиї може бути також т.зв. странгуляційна борозна – вдавлення або слід іншого характеру від петлі, зашморгу, найчастіше при повішенні, удавленні петлею. За наявності странгуляційної борозни її слід докладно описати за такою схемою: якими змінами шкіри проявилася странгуляційна борозна, локалізація странгуляційної борозни окремо на передній, на бокових та задній поверхнях шиї. Локалізацію странгуляційної борозни вказують по відношенню до анатомічних орієнтирів – верхнього краю щитоподібного хряща, кутів нижньощелепної кістки, мочок вушних раковин, сосковидних відростків скроневих кісток, межі росту волосся на потилиці або остистих відростків шийних хребців. Далі вказують, в яких ділянках шиї борозна виражена найкраще, в яких – найменше, якщо борозна переривається, що характерно для повішення, то вказують відстань між кінцями борозни в сантиметрах. Характеризують вираженість верхнього, нижнього, проміжного валиків (за наявності таких). Зазначають властивості дна странгуляційної борозни (щільність, колір, можливо, рельєф, що відповідає рельєфу матеріалу, з якого виготовлена петля). Вимірюють глибину і ширину странгуляційної борозни в сантиметрах, як правило, там, де вона найкраще виражена. Якщо труп доставлено з петлею на шиї, слід її зняти, обережно розпускаючи вузол, якщо петля сковзаючого типу («зашморг»). Якщо петля нерухома, то мотузку розрізають на ділянці протилежній вузлу, про що зазначать в протоколі. Петлю описують окремо, за схемою: з чого виготовлена петля, її вид (відкрита, закрита, сковзаюча, нерухома, поодинока, подвійна, потрійна і т.д.), рельєф поверхні матеріалу, з якого виготовлено петлю, а також вказують його розміри (довжину, ширину в сантиметрах). Петлю зберігають для передачі слідчому в якості речового доказу.
Оглядаючи грудну клітку, зазначають її форму (конусоподібна, циліндрична, сплощена, діжкоподібна, асиметрична). При дослідженні трупа особи жіночої статі докладно описують молочні залози, вказуючи форму, наявність або відсутність виділень із сосків, особливості пігментації, наявність ущільнень тканини залози. В деяких випадках при великих відвислих молочних залозах шкіра в складках під ними є «прихованим» місцем, тобто потребує спеціального огляду. На грудній клітці можуть бути сліди ін'єкцій у вигляді точкових ранок, найчастіше в надключичних ділянках, в проекції серця, про що слід обов'язково зазначити в протоколі: Іноді на шкірі передньої поверхні грудної клітки, особливо в проекції серця, можуть спостерігатися великі «пергаментні плями», тобто ділянки ущільненої потоншеної шкіри жовто-коричневого або жовто-бурого кольору. Вони, як правило, виникають при здійсненні реанімаційних заходів (закритий масаж серця). При інтенсивно проведених реанімаційних заходах аналогічні плями можуть утворюватись навіть на спині. Кільцеподібні пергаментні плями виникають при дії електродів дефібрилятора. Оглядають ще одне «приховане» місце – пахвинні западини, відводячи руки в плечових суглобах. В цих місцях можуть бути сховані предмети, ушкодження, в тому числі сліди ін'єкцій, що спостерігаються при наркозалежності. При різкому стисненні грудей (при падінні на тіло важкого предмета або при різкому стисканні між частинами транспортного заходу і нерухомою перешкодою) в цих місцях можуть виникати крововиливи, оскільки тут проектуються проксимально перші клапани вен верхніх кінцівок.
При огляді живота зазначають, як розташована передня черевна стінка по відношенню до передньої поверхні грудної клітки (запала, на одному рівні, вище рівня передньої поверхні грудної клітки). Зазначають наявність рубців, в тому числі післяопераційних (апендектомія, лапаратомія, дренування і т.п.), вказуючи їх точну локалізацію, форму, розміри, колір, рельєф поверхні, спаяність з підлеглими тканинами.
Досліджуючи шкіру спини, попереку, крижової ділянки і сінець, труп обов'язково перевертають, оскільки це – «приховані» місця.
При описі зовнішніх статевих органів вказують, за яким типом вони сформовані (чоловічому, жіночому), чи є на них ушкодження, рубці, виразки, виділення з зовнішнього отвору сечівника. При дослідженні трупів осіб жіночої статі вказують, чи є дівоча пліва, якого кольору слизова оболонка пригінку піхви, форму дівочої пліви, властивості її країв, чи є на ній ушкодження, надриви, крововиливи, рубці із зазначенням точних розмірів і локалізації (зазвичай відповідно розташуванню цифр годинникового циферблата).
При описі відхідника зазначають, зяє він, чи стулений, чи є з нього виділення, зокрема виділення калу. Виділення слизоподібної рідини з зовнішнього отвору сечівника і калу з відхідника є характерною ознакою смерті від асфіксії. Промежина є також «прихованим» місцем, її слід оглянути, розвівши стегна трупа.
При дослідженні рук звертають увагу на можливу наявність цяткових ранок від ін'єкцій, як ознаку надання медичної допомоги або введення наркотичних речовин тощо. На передніх поверхнях передпліч іноді спостерігають поодинокі або численні поперечні лінійні рубці. Вони утворюються на місці колишніх ран при суїцидальних спробах або при введенні наркотичних речовин безпосередньо в оголені вени. Долонна поверхня кистей є «прихованим» місцем, і тому слід оглядати кисті, розправивши пальці, під якими можуть бути волосся, ґудзики, обривки одягу тощо. Зустрічається і так званий «феномен руки, що захищається» — лінійні різані або рубані рани при намаганні захиститися від ножа, сокири і т.п. На тильних поверхнях кистей можуть бути характерні для автомобільної травми ушкодження: численні невеликі садна, синці або забиті ранки — при зіткненні пішохода з автомобілем, що рухається, з послідуючим падінням на шляхове покриття. В кримінальних випадках важливо буває зберегти і передати для подальших експертиз піднігтьовий вміст. Його беруть шляхом вискоблювання піднігтьового вмісту на аркуш чистого паперу, при можливості також зістригають нігті. При пострілах з ручної вогнепальної зброї на руках (тил кисті, великий та вказівний палець) людини, що стріляла, можуть бути виявленими сліди крові у вигляді бризок, частки головного мозку, кіптява і зерна незгорілого пороху. Останні слід вилучити для подальших лабораторних досліджень, зафіксувавши їх або розплавленим парафіном («парафінова проба»), або скотчем. Такі ж ознаки можуть бути при спробах захистити голову від пострілу з близької відстані руками. Кисті є також найбільш вірогідним місцем розташування знаків електричного струму. Останні можуть мати вигляд круглих або овальних і т. ін. утворень сірувато-білого або жовтого кольору, щільних на дотик. Краї їх валикоподібно підвищуються над поверхнею шкіри, центр дещо западає. Іноді форма електромітки відтворює форму контактуючого провідника струму. Але знаки струму можуть і не мати типового вигляду, видаються мозолю, садном, опіком, розеолою. Виявлення мулу та піску в стиснутих кистях та під нігтями покійного може вказувати на зажиттєве потрапляння в воду і активну боротьбу за життя в придонних шарах. При дослідженні ніг слід звернути увагу на наявність ознак тромбофлебіту у вигляді розширення підшкірних вен, наявність трофічних виразок, оскільки ця патологія може стати причиною раптової смерті через тромбоемболію. При зовнішньому дослідженні трупа в частині випадків спостерігаються тілесні ушкодження. Найчастіше це синці, садна, рідше – рани, переломи. Існує практика, згідно якій всі ушкодження описують для зручності в окремому підрозділі («Ушкодження!) тієї частини протоколу, в якій викладені дані зовнішнього дослідження. Ушкодження детально описують за сталою схемою, що дозволяє зробити опис уніфікованим та максимально повним:
локалізація;
характер ушкодження;
форма;
розміри;
колір;
розташування ушкодження відносно вертикальної осі тіла;
властивості країв і кінців;
ознаки запалення та загоєння;
характер накладень по периферії;
сторонні включення.
Локалізацію ушкодження найчастіше вказують із зазначенням ділянки тіла відповідно до вимог анатомічної номенклатури. У деяких випадках можна називати анатомічне утворення або анатомічну точку. Інколи зазначення локалізації ушкодження має бути більш деталізованою і включати дані про відстань до нього в сантиметрах від анатомічних ліній, точок, від рівня підошов та ін. Особливо важливим це буває при дослідженні вогнестрільних та ножових поранень, забитих ран голови, ушкоджень, заподіяних транспортними засобами.
Після зазначення локалізації вказують характер ушкодження – тобто медичний термін, який застосовують в загальній медичній практиці для даного виду ушкодження (садно, рана, синець, перелом і т. д.).
Форма ушкодження визначається переважно шляхом порівняння з геометричними або стилізованими фігурами.
Розміри ушкодження подають в сантиметрах, глибину рани вказують не в метричних одиницях, а через зазначення тканин або порожнин, яких вона сягає.
Опис властивостей ушкодження залежить від характеру його.
Для садна вказують наявність чи відсутність кірочки; якщо кірочки немає, то описують дно садна: колір, вогке чи сухе, м'яке чи ущільнене. При наявності кірочки зазначають її колір, щільність, розташування по відношенню до рівня неушкоджених оточуючих тканин (шкіри, слизової оболонки). Описуючи садно, відмічають також стан тканин на межі з ушкодженням – наявність почервоніння, припухлості. В окремих випадках відмічають рельєф кожного з країв садна (пологий або підритий), описують так звані лусочки епідермісу на поверхні садна із зазначенням місця їх переважного скупчення, занотовують також можливу наявність сторонніх часток (скла, ґрунту тощо). Така деталізація необхідна у випадках, коли вирішується питання про особливості взаємодії шкіри і контактуючої травмуючої поверхні – наприклад, при транспортній травмі.
Найінформативнішою властивістю синця вважають його колір, що змінюється протягом певного відрізку часу. Описуючи синець, користуються такою гамою кольорів: червоний, фіолетовий, синій, зелений, жовтий. Для об'єктивізації також застосовують еталонні зразки шкали кольорів.
Рана докладно характеризується описом країв (рівні чи нерівні, змінені чи незмінені), кінців (форма), наявністю т.зв. надрізів, або насічок, стінок (із перетинками між ними з тканин або волосся), дна.
Принагідно слід зазначити, що не тільки у живої людини, а і на трупі з часом під впливом трупних змін, умов середовища ушкодження, особливо рани, садна, синці можуть змінювати свою форму, розміри, властивості, і тому дані опису ушкоджень, проведеного на місці огляду трупа, можуть відрізнятися від даних, що містяться в протокольній частині, а опис в протокольній частині – від вигляду ушкоджень на момент видачі трупа і під час походження (т.зв. «ефект підсилення»). Незнання цих обставин може стати причиною непорозумінь ж експертом і слідчим, родичами покійного тощо.
При зовнішньому дослідженні трупа крім візуально-описового метода застосовують також тактильний метод, послідовно пальпуючи тканини, що підлягають шкірі. При цьому може бути виявлена патологічна рухливість кісток скелету, що свідчить, як правило, про наявність перелому, вивиху. При виявленні ознак можливого перелому, особливо в тих місцях, які не завжди підлягають розтину (наприклад, кінцівки), слід при внутрішньому дослідженні провести розріз шкіри і м'яких тканин для детального опису властивостей переломів.
УВАГА: В даному блоці інформації подано тільки загальні відомості щодо порядку і послідовності проведення зовнішнього дослідження трупа у спрощеній, дидактичній формі. При проведенні судово-медичної експертизи (дослідження) трупа експерт дотримується «Правил проведення судово-медичної експертизи (дослідження) трупа в бюро судово-медичної експертизи», затверджених наказом МОЗ України №6 від 17.01.95 р.
Найбільш раціональним є початок розтину трупа з порожнини черепа, оскільки при наявності патологічних або травматичних змін в головному мозку експерт заздалегідь орієнтується в подальших експертних діях. Крім того, в цьому випадку є можливість оцінити кровонаповнення судин головного мозку без змін, які неминуче виникають після вилучення органів грудної клітки. Але в деяких випадках навпаки краще починати з порожнин грудей та черева: наприклад, якщо є підозра на повітряну емболію. Історично запропоновано декілька методів вилучення внутрішніх органів: метод Вірхова (R. L. K. Virchow; 1821-1902), Шора (Г. В. Шор, 1872-1948), Абрикосова (А. И. Абрикосов, 1875-1955), а також їх модифікації. Практично в бюро судово-медичної експертизи застосовується тільки два з них – метод Шора і метод Абрикосова. Перший полягає в так званій повній евісцерації, тобто вилученні одномоментно комплексу органів рота, шиї, грудної і черевної порожнини, починаючи від язика, до прямої кишки. Метод Абрикосова полягає в поетапному вилученні невеликих комплексів органів (комплекс – «язик», «гортань», «трахея», «стравохід», «легені»; комплекс – «шлунок», «підшлункова залоза», «тонка та товста кишка») і деяких органів окремо («серце», «печінка з жовчним міхуром», «селезінка», «права і ліва нирки з наднирковими залозами»). Судово-медичний експерт застосовує той метод, який дозволяє найкраще вирішити питання, що стоять перед даною експертизою. Але слід зазначити, що при застосуванні будь-якого методу слід всі дії і маніпуляції проводити акуратно, послідовно, анатомічно, загально прийнято. Досконалість володіння методом свідчить про ступінь експертної компетентності і, крім того, загально прийняті прийоми дослідження органів дозволяють орієнтуватись в діях експерта при експертизі ексгумованого трупа. Докладний опис технічних прийомів, які використовуються для розтину порожнин і окремих органів, докладно описані в спеціальній літературі (В.С.Житков, О.Т.Хазанов та Й.О.Чалісов, І.І.Медведєв).
Отже, наводимо тільки стислі нотатки щодо методики дослідження і опису окремих порожнин тіла та органів, що в них містяться, зупинившись на принципових моментах.
Голова. Після розтину м'яких тканин волосистої частини голови (від соскоподібного відростка лівої скроневої кістки до такого ж правої строго через середину тім’я) відокремлюють шкіру назад, до зовнішнього потиличного бугра, і вперед – до надбрівних дуг, описують м’які покриви голови з внутрішньої сторони. Зазначають ступінь їх кровонаповнення, відсутність або наявність крововиливів. Найчастіше крововиливи тут мають травматичне походження. Описуючи крововилив, зазначають не тільки його локалізацію, форму і розміри але і колір («застарілі» крововиливи мають більш тьмяне забарвлення) і товщину, розрізаючи тканини в центрі ушкодження. Це дає змогу вирішувати питання про «силу» удару. Відмітимо, що при гострих розладах кровообігу, венозному повнокров’ї іноді в м’яких покривах голови спостерігаються так звані натьоки крові у вигляді темно-червоних, що просякають м’які тканини, плям крові у відділах голови, що були найбільш низько розташовані при довготривалому незмінному положенні трупа, наприклад, в потиличній ділянці. Цей феномен відноситься до посмертних явиш і не має травматичного походження. Після розпилу кісток черепа приблизно на межі склепіння і основи черепа і виділення склепіння черепа слід зазначити товщину кісток черепа. Зазвичай зазначають товщину в двох місцях – де шар кістки найгрубіший, і де найтонший (виключаючи бугри і синуси). При ушкодженнях кісток склепіння черепа дією тупих або гострих предметів, вогнестрільних кульових ушкодженнях також зазначають товщину кістки і в місці розташування переломів – для вирішення питання про «силу» дії травмуючого фактора. Між кістками склепіння черепа та твердою мозковою оболонкою, а також між твердою мозковою і павутинною оболонками мозку, можуть бути виявлені відповідно епі- і субдуральні гематоми. При наявності таких зазначають їх точну локалізацію, площу, товщину, об’єм, колір вмісту, консистенцію. Докладний опис гематом дає підстави для вирішення питання про давність травми, оскільки в динаміці гематома еволюціонує в кольорі від червоного до тьмяно-бурого, майже чорного, за консистенцією з рідкої поступово стає желеподібною, і на 4-7 день її гематомі з’являються червоні згортки і іржаво-коричнева рідина. На 8 день гематома, як правило, розріджується і одночасно стає помітною капсула, що формується спочатку у вигляді суцільної плівки з бурими накладеннями, а потім (через шість тижнів) вже добре спостерігається грануляційна тканина з судинами. Після вилучення головного мозку з порожнини черепа шляхом перетину послідовно зорових нервів, внутрішніх сонних артерій, лійки мозку, мозочкового намету, корінців черепних нервів, відсічення довгастого мозку разом з хребтовими артеріями на рівні переходу головного мозку в спинний, мозок кладуть на препарувальний столик і описують, спочатку здійснюючи зовнішній огляд, відмічаючи наявність можливих асиметрій в розмірах та рельєфі поверхонь півкуль та мозочку як на опуклих, так і вентральних поверхнях. Наявність асиметрій вказує на односторонні інтрацеребральні об’ємні процеси (внутрішньомозкова гематома, гігрома, новоутворення тощо). При дислокаціях головного мозку і як прояв інтрацеребральної гіпертензії (набряк і набубнявіння мозку, внутрішня гідроцефалія, крововилив) можуть утворюватися странгуляційні борозни на поверхні гіпокампових звивин – від краю наметового отвору, на мигдаликоподібних частках півкуль мозочку – від ущемлення краєм великого потиличного отвору, а також поперечна странгуляційна борозна на вентральній поверхні бульварного піл ділу довгастого мозку – від тиску переднього краю великого потиличного отвору; також іноді спостерігається вибухання прямих звивин лобних часток. Після вивчення рельєфу поверхні мозку характеризують павутинну і м’яку мозкові оболонки (експерти в більшості своєї об’єднують їх терміном: «м’яка мозкова оболонка», що анатомічно не коректно). Особливо велике значення тут слід надавати ознакам набряку оболонок, який проявляється «потовщенням» і помутнінням павутинної оболонки – іноді вона сягає товщини 1-1,5 см, що є досить патогномонічним для смерті від токсичної дії алкоголю. Під павутинною оболонкою можуть бути крововиливи (т. зв. субарахноїдальні). Вони мають велике судово-медичне значення, оскільки локалізація і взаєморозташування крововиливів є підставою для вирішення питання про їх походження і умов утворення. Травматичні крововиливи в м’яку мозкову оболонку (інтраменінгеальні) слід відрізняти від натічних крововиливів як прояву трупної імбібіції – найчастіше вони спостерігаються, якщо між моментом смерті і часом проведення судово-медичної експертизи трупа пройшло забагато часу (кілька днів). При наявності локальних зрошень твердої мозкової оболонки з поверхнею мозку описують докладно локалізацію цієї ділянки із зазначенням докладно анатомічної назви борозен та звивин, площі, наявності або відсутності в цих місцях рубців, стоншень, деформацій або інших змін сірої та білої речовини. Наявність рубців на твердій мозковій оболонці свідчить про можливе захворювання на посттравматичну епілепсію, а отже і дозволяє розглядати у вигляді попередньої гіпотези можливість настання раптової смерті в епістатусі. Розрізи півкуль головного мозку, довгастого мозку та мозочку найчастіше здійснюють або за Вірховим (проводячи послідовно розрізи в сагітальній, горизонтальній та фронтальній площинах, оглядаючи і описуючи по ходу розтину шлуночки, тканину півкуль, мозочка і довгастого мозку – метод «книжечки», або «відкритої книги»), або за Флексигом-Буяльським (P. Flechsig, 1847-1929; И. В. Буяльский, 1789-1866) – одним розрізом розділяючи мозок надвоє у горизонтальній площині, або кількома розрізами у фронтальній площині на рівні певних анатомічних утворень, наприклад, за Фішером (В. Fischer-Wasels, 1877-1941). Експерт може обрати один з цих методів в залежності від прозекторської ситуації. [При підозрі, що черепно-мозкова травма виникла внаслідок падіння з висоти власного зросту, дослідження мозку проводять за Фішером, згідно «Правил проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»]. В судово-медичній семіотиці при дослідженні мозку найбільше значення мають прояви травми головного мозку в вигляді крововиливів або ознак осередків контузії. Описуючи крововилив в мозкову тканину, слід вказати локалізацію і розповсюдженість крововиливів у відповідності до анатомічних пізнавальних пунктів мозкової тканини, об’єм крововиливів у мілілітрах (якщо вони утворені рідкою кров’ю) або в кубічних сантиметрах (для щільних згортків), характер крововиливу – наявність згортків, їх колір, консистенцію. Після дослідження і опису головного мозку слід зняти з основи черепа тверду мозкову оболонку для кращої ревізії кісток, що її утворюють – чи немає переломів. Попередньо доцільно зазначити кількість і вигляд рідини, що залишилася в черепних ямках. При описі пошкоджень кісток основи черепа (тріщини, переломи) користуються загальноприйнятими анатомічними термінами. Зважаючи на відому складність топографії кісток основи черепа, корисно в приміщенні секційної мати відповідні анатомічні таблиці. Опис ушкоджень склепіння та основи черепа доцільно ілюструвати схемами та фотографіями. Тонкі ізольовані тріщини в деяких випадках можуть бути виявлені лише після ретельної відсепарування м’яких тканин з наступним дослідженням методом прямої мікроскопії (за допомогою лупи або мікроскопа). Іноді при вогнестрільних ушкодженнях голови виявлення вогнестрільного снаряду (кулі, дробу) стає можливим тільки після проведення рентгенологічних досліджень. При черепно-мозковій травмі чи підозрі на неї дослідження черепа не може вважатися досконалим, якщо не проведене ретельне дослідження кісток в ділянці турецького сідла, придаткових порожнин черепа, а також порожнин середнього вуха. Окрему цінність дослідження пазухи основної кістки має на трупах, що вилучені з води. При справжньому утепленні, вважається, в пазусі основної кістки міститься рідина – ознака Свєшнікова (В. А. Свешников, 1958). В таких випадках для виявлення рідини необхідно долотом сколоти верхньо-задню стінку турецького сідла і відсмоктати шприцом вміст пазухи для подальших лабораторних досліджень (наявність діатомового планктону, псевдопланктону, домішок нафти, мазуту). В деяких неясних випадках (з метою доведення повішання) також розкривають придаткові пазухи носа, порожнину середнього вуха. Про повішення (а не посмертне накладення петлі і підвішування мертвого тіла для інсценування повішення) може свідчити наявність в цих порожнинах сукровичної рідини, що з’являється в результаті різкого венозного застою; в деяких випадках спостерігаються крововиливи в ретробульбарному просторі.
Шия. Після розтину шкіри на шиї і відсепарування її зазначають наявність чи відсутність крововиливів в м’яких тканинах шиї. Тупокінцевими ножицями поздовжньо розтинають загальні сонні артерії та їх гілки для виявлення поперечних розривів симптом Амюса (J. Z. Amussat, 1829). Ця ознака може бути поєднаною з т. зв. симптомом Мартіна (Z. Martin, 1908) – крововиливом в адвентицію сонної артерії. Для виявлення слабо виражених розривів інтими слід застосовувати пряму мікроскопію. Експертну цінність мають також надриви і крововиливи в м’язи шиї в місцях їхнього прикріплення до груднини та ключиць – симптом Вальхера (А.F. Walther, 1736). Однак слід зазначити, що крововиливи в м’які тканини шиї слід оцінювати з певною обережністю – вони можуть виникати не тільки при стисканні шиї петлею, твердим предметом, руками, при ударах в ділянку шиї. але і в атональному періоді – від різких судомних скорочень м’язів шиї, різкого підвищення тиску в малому колі кровообігу; можуть вони утворюватися і посмертно в результаті гіпостазу при низькому положенні голови і шиї відносно тулуба. При будь-яких варіантах дослідження шиї комплекс «язик – гортань – трахея» повинен виділяти експерт, не передовіряючи санітару. Робити це слід обережно, запобігаючи утворенню артифіциальних переломів під’язикової кістки і щитоподібного хряща, посмертних «крововиливів» (оскільки тканини шиї добре васкуляризовані, при грубих або невправних маніпуляціях пошкоджуються дрібні судини з швидким просяканням кров’ю м’яких тканин). В деяких випадках странгуляційної асфіксії (повішення, придушування петлею) на м’язах шиї візуально виявляється м’язова странгуляційна борозна.
Надзвичайно важливе значення має ретельне дослідження під’язикової кістки та хрящів гортані, що дозволяє встановлювати механізм виникнення їх переломів при окремих випадках зовнішнього насильства, а саме при странгуляційній механічній асфіксії, деяких видах транспортної травми (автомобільній, мотоциклетній, рейковій) і дії тупих предметів з обмеженою контактуючою поверхнею в ділянку шиї. Висновок про наявність або відсутність перелому під’язикової кістки та хрящів гортані за даними огляду та пальпації в секційній є досить ризикованим через значну вікову та індивідуальну варіабельність будови та міцнісних характеристик цих анатомічних утворень (зустрічаються варіанти з наявністю дрібних сесамовидних кісточок між рогами під’язикової кістки і щитоподібного хряща, вільне розташування верхніх рогів щитоподібного хряща, рухливість одного або обох великих рогів через наявність напівсуглобу або гіалінового хряща між рогом і тілом під’язикової кістки).
Грудна порожнина. Після розтину грудної порожнини і виділення грудино-реберного трикутника відмічають положення легень в плевральних порожнинах. «Збільшення» легень спостерігається при різних видах механічних асфіксій («гостра альвеолярна емфізема»), особливо при справжньому утопленні («гостра водна альвеолярна емфізема»), при асфіксії внаслідок стискання грудей та живота (в поєднанні з особливо яскраво-червоним кольором плеври і, можливо, наявністю осередків бульозної емфіземи). В плевральних порожнинах може бути сторонній вміст. При травмі (проникаюче поранення, переломи ребер, ушкодження легень, розриви судин) це може бути кров, іноді в дуже великій кількості. Важливо в таких випадках ретельно визначити кількість крові для оцінки розмірів крововтрати. Наявність в крові згортків крові свідчить про те, що після виникнення травми людина деякий час була живою. Наявність вільної рідини в плевральних порожнинах (50-150 мл) спостерігається при справжньому утопленні («ознака Моро»), але має цінність тільки при відносно швидкому вилученні трупа з води (протягом кількох годин після утоплення). В інших випадках ця ознака переходить до розряду ознак перебування трупа у воді. В плевральних порожнинах можуть також бути транссудат, ексудат, гній тощо. За наявності сполучнотканинних спайок в плевральних порожнинах слід відмітити цей факт. Оглядаючи серцеву сорочку, відзначають її цілісність. При технічно правильно зробленій внутрішньосерцевій ін’єкції на ній вбачається, відповідно ранці на грудях, маленький вікончастий отвір, іноді оточений крововиливом. В порожнині серця, як правило, спостерігається невелика кількість прозорої світло-жовтої опалесцюючої рідини, що не має самостійного діагностичного значення. При тампонаді серця (поранення серця, розрив аневризми) кров, в залежності від терміну життя після виникнення крововиливу, може бути рідкою або такою, що згорнулася. Для визначення так званого «типу серця» проколюють правий, а потім лівий шлуночки серця ножем по ребру органа ближче до верхівки, перетиснувши лівою рукою серцеві судини. Кров може виділятися з правого і лівого шлуночка («паралітичне серце»), тільки або переважно з правого («асфіктичне серце»), не виділятися зовсім («травматичне серце»). Проведення проби має сенс тільки при наявності в серці переважно рідкої крові. У випадках, коли кров згорнулася, або гемолізувалася і всмокталася, результати проби не оцінюють. Після відсікання серця від великих судин з порожнин серця та судин, найчастіше, виділяється кров. Відзначають в протоколі її кількість (в мілілітрах) та вигляд. Кров може мати яскраво-червоний колір з «малиновим» відтінком, що характерне для отруєння оксидом вуглецю (СО), вишнево-червоний – при отруєнні ціаністими сполуками. При отруєнні мегемоглобінутворюючими отрутами: бертолетова сіль (КСlO3), анілін, нітрати, нітрити тощо – кров густа, червоно-коричнева. Кількість крові та її стан мають діагностичне значення. Звичайно виділяється 100-150 мл крові. При гострій смерті, зокрема при отруєнні алкоголем, гострій аноксемії, крові виділяється значно більше, іноді до 600-700 мл. При гострій смерті кров, як правило, рідка. Чим більш пролонгований агональний період, тим більші та щільніші згортки, в них спостерігається більше сіро-жовтих прошарків; при смерті від масивної крововтрати крові може бути мало – кілька мілілітрів або сліди. Якщо між моментом смерті і часом дослідження трупа пройшло декілька діб і більше, кров гемолізується і всмоктується в оточуючі тканини, тоді при відсіканні серця вона не виділяється. Іноді по поверхні крові плавають золотаві кільцеподібні краплини жиру в великій кількості. Це не свідчить про жирову емболію: жир потрапляє в кров з ножа, яким розрізали до того жирову тканину пери- та епікарду. При наявності спіненої крові в порожнинах серця слід в першу чергу думати про газоутворення внаслідок гнильних змін – якщо труп кілька діб знаходився в теплому приміщенні. При смерті за явищ анаеробного сепсису гази в серці утворюються ще швидше. Але не виключено, що спінена кров свідчить про газову емболію (при сильному кашлі, утопленні, баротравмі). Характеризуючи форму та консистенцію серця, слід пам’ятати, що при запізнілому розтині гнильні та аутолізні процеси значно змінюють їх, серце стає плюсклим, «розтікається» по поверхні препарувального столика, що не є підставою розцінювати це як прояв міокардіодистрофії чи кардіоміопатії. Під зовнішньою оболонкою серця завжди міститься жирова тканина. Гранично мала кількість її може свідчити про глибоке виснаження, кахексію, надлишок – про так зване «просте ожиріння серця», яке має певне значення в ґенезі порушень серцевого ритму та кровопостачання серця. Під епікардом також іноді спостерігаються цяткові або дрібновогнищеві крововиливи – «плями Тардьє» (A. A. Tardieu, 1818-1879), які виникають найчастіше при гострих розладах кровообігу з підвищенням тиску в малому колі кровообігу, наприклад, при гострій аноксемії. Іноді на поверхні серця вбачаються осередкові (діаметром 2-3 см) білуваті потовщення – «мозолі» або «солдатські плями». Вони не мають діагностичного значення і не повинні розцінюватися в якості постінфарктних рубців. При проведенні внутрішньосерцевих ін’єкцій на передній поверхні серця в перикарді спостерігаються точкові вікончасті (тобто з дефектом тканини) отвори, які проникають в товщу серцевого м’язу, іноді оточені крововиливами (ознака прижиттєвого утворення). У випадках раптової смерті ретельне дослідження серця є принциповим, оскільки захворювання органів серцево-судинної системи домінують у цьому роді не насильницької смерті. Вимірювання серця (як зрештою і всіх інших внутрішніх органів) проводять за стандартною методикою, визначаючи довжину (від місця відходження аорти до верхівки), ширину (між найбільш віддаленими точками бокових поверхонь серця, на рівні основи шлуночків), товщину (на рівні основи шлуночків). В нормі розмір серця варіює в залежності від статі, віку, але в середньому наближається до значень 11,5x10,5x5,5 см. Маса серця у жінок вважається нормальною в межах 200-300 г, у чоловіків 200-360 г. У кремезних та високих чоловіків маса серця може сягати і 400 г. Масу серця визначають після видалення з порожнин серця крові та тромбів. Самостійне діагностичне значення має т.зв. шлуночковий індекс – відношення мас стінок правого і лівого шлуночків серця. Показник більший за 0,6 вказує на гіпертрофію правого шлуночка, менший за 0,4 – лівого. Розтин серця в судово-медичних дослідженнях, як правило, проводять за Шором-Абрикосовим («за течією крові»: верхня порожниста вена – праве передсердя – правий шлуночок – легеневий стовбур – легеневі вени – ліве передсердя – лівий шлуночок – аорта). Інші запропоновані методи або занадто спрощені і малоінформативні з огляду на судово-медичні потреби (поперечні кільцеподібні розрізи від верхівки до основи через кожні 0,5-0,7 см), або технічно складні (розтин відпрепарованих субепікардіальних гілок коронарних артерій серця на всьому їх протязі до дрібних розгалужень). Визначення товщини м’язів шлуночків теж необхідно проводити в стандартних позиціях – на межі середньої і верхньої третин шлуночка, на зрізі, що проходить перпендикулярно до осі шлуночка, без урахування перикарду та сосочкових м’язів. В нормі товщина м’язу лівого шлуночка 0,7-1,2 см, правого – 0,2-0,4 см. Розміри клапанних отворів серця визначають по периметру великих судин на рівні півмісяцевих клапанів. Периметр легеневого стовбура складає 7-9 см, аорти – 6-7,5 см. Внутрішня оболонка серця може бути просякнута гемолізованою кров’ю, мати буро-тьмяне забарвлення. Це свідчить, що розтин здійснюється пізно, через кілька діб після настання смерті. Важливим феноменом при дослідженні внутрішньої оболонки серця є субендокардіальні екхімози – «плями Мінакова» (П. А. Минаков, 1865-1931). Вони найчастіше спостерігаються під ендокардом лівого шлуночка і мають вигляд смугоподібних, рідше краплеподібних, крововиливів. Плями Мінакова є досить надійною ознакою зажиттєвої масивної крововтрати, хоча можуть зрідка мати й іншу етіологію (захворювання судинної стінки, авітаміноз, електротравма, епілепсія тошо). В порожнинах серця можуть знаходитися сірі масивні згортки крові, що «заплутуються» в сухожильних нитках та клапанах. їх не завжди легко візуально відрізнити від тромботичних і тромбоемболічних мас. М’яз серця на розрізах (як правило, ножем «розшаровують» стінки шлуночків) характеризується ступенем кровонаповнення (може бути помірного кровонаповнення, недокрівним, повнокровним), рівномірністю його, можливою наявністю жирових прошарків (т.зв. «тигряче серце» при жировій дистрофії), розсіяних рубчиків (ознака перенесеного міокардиту у молодих і хронічної ішемічної хвороби серця у літніх суб’єктів). Великі рубці – ознака перенесеного інфаркту міокарда. Макроскопічні ознаки свіжого інфаркту міокарда при судово-медичній експертизі спостерігаються як виняток, оскільки в перші години свого розвитку візуально інфаркт не проявляється. При раптовій смерті ретельно досліджують коронарні судини, оскільки порушення кровотоку в них (склероз, атеросклероз, тромбоз) є найчастішою причиною наглої смерті у людей середнього і похилого віку. На поперечних розрізах у випадках вираженого коронаросклерозу, особливо з кальціфікацією судин, вони з трудом ріжуться інструментом, стирчать на поперечних розрізах, як «гусячі пера», оскільки не скорочуються одночасно з серцевим м’язом. На поперечних розрізах, особливо якщо коронарні артерії побудовані за магістральним типом, добре видно звуження їх просвіту, який оцінюють візуально в частках до калібру судини («на чверть», «на третину», «на половину» тощо). Більш інформативним є, звичайно, планіметричне проекційне дослідження, яке однак потребує багато часу і спеціальних приладь. Вінцеві артерії досліджують також на поздовжніх розрізах, відмічаючи локалізацію, кількість і властивості атеросклеротичних бляшок.
Досліджуючи легені, пальпаторно визначають їх консистенцію (пухкі, тістоподібні, прив’ялі, рівномірно або нерівномірно ущільнені). На поверхні легень, під вісцеральною плеврою, можуть спостерігатися крововиливи. В деяких випадках це плями Тардьє. Велико-осередкові крововиливи (діаметром до 5-6 см) можуть виникати при гострих розладах кровообігу, доволі часто спостерігаються при смерті від токсичної дії алкоголю – на нижніх долях, на діафрагмальній поверхні. При сильному струсі тіла (транспортна травма, падіння з висоти) великовогнищеві крововиливи локалізуються переважно під плеврою у воротах легень. При частому надсадному кашлі (бронхіт, пневмонія тощо) під плеврою легень також можуть спостерігатися численні крововиливи. На відміну від плям Тардьє вони більш яскраві, мають характерний видовжений вигляд крапель розмірами до 0,4x0,2 см. На поверхні легень можуть спостерігатися жолобоподібні поперечні вдавлення, що відтворюють рельєф внутрішньої поверхні грудної клітки – при гострій водній альвеолярній емфіземі легень, що виникає під час справжнього утоплення, при цьому ж спостерігається закругленість країн легень, легені видаються важкими (в нормі маса правої легені біля 450 г, лівої – 375 г). Важливою ознакою справжнього утеплення є також наявність під плеврою плям Рассказова-Лукомського-Пальтауфа (И. Рассказов, 1860; Ю. Лукомский, 1860; A. Paltauf, 1860-1893). Ці плями утворюються кров’ю, що виходить з розірваних судин і змішується з водою, тому мають блідо-рожевий колір, нечіткі «розмиті» краї, іноді зливаються, виступають дещо над поверхнею плеври. Діаметр їх може становити від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. В деяких випадках раптової смерті під плеврою можна побачити численні просоподібні щільні білуваті горбики – це ознака міліарного туберкульозу. При механічній асфіксії внаслідок потрапляння в дихальні шляхи вмісту шлунка («задушення блювотними масами») спостерігається «симптом брукової мостової»: поверхня легень видається нерівною, ділянки, що западають, чергуються з виступаючими. Цей феномен виникає через нерівномірне закриття бронхів частками їжі різного розміру. При розрізі легень відмічають колір тканини і ступінь її кровонаповнення, характер і кількість того, що виділяється з поверхні розрізу (при необхідності – при помірному стисканні тканини з боків). Для масивної крововтрати характерна сіро-рожева або сіро-червона «суха» поверхня розрізу. При швидкій смерті легені, як правило, різко повнокровні, іноді зі значним виділенням пінистої рожевої рідини. Пневмонія при дослідженні може бути очевидною (крупозна пневмонія – зі значним збільшенням об’єму долі легені, нальотами фібрину на плеврі, вираженими відмінностями забарвлення і консистенції ураженої тканини органа), а може макроскопічно не проявлятися. Осередкову пневмонію можна макроскопічно розпізнати в залежності від досвіду експерта і особливостей конкретного випадку. При повнокровних легенях кров може стікати в нижче розташовані відділи легень, через що вони видаються більш повнокровними, ущільненими. Не слід ці прояви трупного гіпостазу розцінювати як ознаку гіпостатичної пневмонії.
Органи черевної порожнини. Печінку виділяють разом з жовчним міхуром. Визначають розміри печінки (можна визначати три, чотири або п’ять розмірів). Хоча розміри печінки піддані звісним варіаціям, можна близькими до середніх значень норми орієнтовно вважати такі: ширина («довжина») – 23-27 см, довжина («ширина») – 16-20 см, товщина («висота») – 6-8 см. Маса печінки в нормі складає 1200-2300 г для чоловіків, 1200-1800 г для жінок. З поверхні печінка звичайно гладенька, щільно-пружна, але при вираженому аутолізі (через кілька днів після настання смерті) може видаватися дещо плюсклою. На поверхні печінки іноді спостерігаються «стеаринові плями», які нагадують краплі стеарину, що впали зі свічки, – осередки стеатонекрозу, що виникають при гострому панкреатиті. При гнитті трупа на вісцеральній поверхні печінки з’являються брудно-зелені плями – гнильна зелень в місцях контакту кишечника з печінкою. Печінка (а за нею селезінка) є паренхіматозним органом черевної порожнини, що найчастіше травмується через її розташування біля черевної стінки, великі розміри, інтенсивне кровопостачання, легку зміщуваність. При тупій травмі печінки крім субкапсулярних гематом, центральних розривів і гематом важливо виділити розриви з пошкодженням капсули: розтріскування капсули (глибиною до 0,7 см), поверхневі тріщини печінки (до 2 см глибиною), розриви (від 2 см до 1/2 товщини органа), глибокі (більш ніж на 1/2 товщини) розриви, наскрізні розриви, розтрощення та розчленування (розділення) печінки на частини. Слід мати на увазі можливість утворення артифіціальних розривів при невправному або грубому виділенні патологічно зміненої печінки або при вираженому аутолізі, гнильних процесах. Як для всіх паренхіматозних органів, при дослідженні печінки на розрізах протоколюють колір, анатомічну макрокартину органа, ступінь кровонаповнення. Дослідженням жовчного міхура крім загальних ознак (розміри, вміст, вигляд слизової оболонки) іноді визначається набряк його ложа (утеплення, електротравма тощо). При дослідженні селезінки її вимірюють (орієнтовно розміри тяжіють до значень 8x6x2,5 см, маса – до 80-180 г). З поверхні капсула селезінки може бути зморшкуватою (при недокрів’ї, що іноді виникає на певних етапах перебігу механічної асфіксії, – «ознака Сабінського» (З. Ю. Сабинский, 1865), або навпаки гладенькою, напруженою – при повнокров’ї. На розрізі крім загальних властивостей відмічають, чи утворюється зіскоб м’якушевої речовини (пульпи) при обережному проведенні обушком секційного ножа по поверхні розрізу. В «свіжих» випадках наявність зіскобу може вказувати на інфекційні ураження, в т.ч. на сепсис. При вираженому аутолізі зіскоб буває майже завжди і втрачає своє діагностичне значення. При експертизі трупів в стані виражених гнильних процесів на місці селезінки можуть бути виявлені лише її залишки у вигляді темно-бурої аморфної маси. З судово-медичної точки зору важливо мати правильну уяву про так звані прямі розриви селезінки – з розривом капсули і паренхіми та раптовою кровотечею в черевну порожнину, але може бути розрив паренхіми без розриву капсули (центральний розрив селезінки) з утворенням субкапсулярної гематоми. Через деякий час (від кількох годин до кількох днів) зі збільшенням гематоми відбувається розрив капсули і виникає кровотеча («відстрочений двомоментний розрив селезінки»). При цьому один з цих епізодів або обидва (утворення центрального розриву і повторний розрив) можуть припадати на випадки бійки, побиття, дорожньо-транспортної пригоди, падіння тощо, що робить судово-медичну оцінку походження травми і ступеня її тяжкості складним. При цьому завжди важливим є оцінити стан селезінки перед травмою (патологічно змінена селезінка при т. зв. спленомегалії або з наявним центральним розривом може стати джерелом крововтрати при незначній травмі навіть при кашлі, блювоті, пальпації, стрибку, дефекації тощо). Попутно відмітимо, що термін «спленомегалія» не тільки і не стільки визначається збільшенням маси та розмірів селезінки, скільки наявністю патологічного процесу в ній (хронічні лейкози, малярія, вісцеральний лейшманіоз, злоякісна лімфома, хвороба Гоше, амілоїдоз тощо). При проведенні судово-медичної експертизи трупа завжди слід приділяти належну увагу вмісту шлунка: докладно визначають його кількість і склад. Для визначення кількості вмісту шлунка слід користуватися мірним посудом. Точне визначення кількості вмісту дозволяє робити в подальшому математичні розрахунки щодо кількості спожитих отрут, етилового спирту тощо, а також використовувати в комплексі з іншими експертними даними для вирішення питання щодо давності настання смерті (якщо відомі час і об’єм спожитої їжі, можна користуватися формулою
де Мт – маса їжі в шлунку через Т годин після прийому їжі; Мо – маса їжі, що спожита в початковий момент; Т – час після споживання їжі). Описуючи частки їжі, відмічають їх походження, звертаючи увагу на наявність шматочків хліба (через 2-3 години після вживання вони зникають, утворюючи однорідну масу), шматочки картоплі, моркви і рослинної їжі, що не перетравлюється (шкірочки, кісточки, насіння), а також харчових продуктів, що зберігають свій колір: буряк, чорна смородина, столова зелень. Для уточнення складу шлункового вмісту слід проводити його мікроскопічне дослідження. З урахуванням характеру їжі можна орієнтуватися на такі терміни евакуації їжі зі шлунка: овочева їжа – 2-2,5 год., молочна 2,5-3 год., овочі+м’ясо – 4- 4,5 год., м’ясо+жири – 5,5-6,5 год., баранина, чорнослив, ізюм, консерви -7-9 год. За наявності в шлунку великої кількості алкоголю евакуація затримується на 1-1,5 год. Морфофункціональні особливості шлунка зумовлюють швидку зміну зовнішнього вигляду його слизової оболонки з плином часу після смерті, ця обставина повинна бути врахована при проведенні експертизи трупа. Процеси посмертного самоперетравлювання (гастромаляції) обумовлюють зміну кольору слизової оболонки шлунка до тьмяно-бурого, викликають десквамацію шару слизової оболонки. Трупне заклякання сприяє ущільненню і більшої вираженості складок слизової оболонки шлунка у вигляді валиків. Товщина стінки шлунка при цьому збільшується в 2-3 рази (в нормі 2-3 мм). До 12-14 год. після смерті настає розрішення трупного заклякання шлунка, він стає плюсклим, складчастість зменшується, слизова оболонка стає гладенькою. Ці зміни не слід розцінювати як прояви гіпертрофічного або атрофічного гастриту. Трупні гіпостази в шлунку проявляються зміною кольору задньої стінки шлунка (при положенні трупа на спині) до темно-червоного, а потім фіолетового кольору. Через перерозподіл крові і накопичення її у відділах, що нижче розташовані, судини, особливо вени, розширюються, стають помітними, синьо-багровими. Часто в шлунку, особливо при асфіксіях, отруєнні алкоголем, спостерігаються численні точкові і дрібновогнищеві крововиливи як ознака гострого розладу кровообігу. В випадках смерті від загальної дії низької температури крововиливи в слизову оболонку шлунка (від поодиноких до численних) можуть набувати коричнево-червоного і навіть чорного кольору – «плями Вишневського» (С. М. Вишневский, 1849-1922). Плями Вишневського утворюються, вважається, через порушення функції центральних регуляторних механізмів, обумовлених глибоким охолодженням організму. При цьому на поверхні стінки шлунка утворюються ерозії, і кров з них (тобто гемоглобін) вступає в реакцію з соляною кислотою шлункового соку, утворюючи солянокислий гематин (хлоргемін), який має коричневий колір. Зміни, дещо схожі із змінами в шлунку, спостерігаються і в кишечнику. Дані щодо розподілу харчових залишків по ходу кишечника також можуть бути використані для вирішення питання щодо давності настання смерті. Якщо їжа була вжита за 3-8 год. до настання смерті, то її залишки містяться в тонкій кишці, якщо за 8 год. – 2 доби до смерті – в товстій. Більш докладні відомості щодо особливостей і експертної цінності дослідження шлунково-кишкового тракту містяться в монографії К. Хижнякової та Л. Моралева (1986).
При дослідженні нирок вказують їх розміри (в середньому розміри нирки складають 11,5x5,5x3,5 см). Оцінюють кількість жиру в паранефральній клітковині, відмічають, як знімаються сполучнотканинні капсули (в нормі легко, без дефекту паренхіми; при первинно і вторинно зморщеній нирці знімаються з трудом, з дефектом паренхіми). Розрізаючи нирку по її опуклій поверхні до ниркової миски, відмічають, чи збережений анатомічний малюнок (візуальна відмінність коркового та мозкового шарів), ступінь кровонаповнення. Розповсюдженою уродженою або набутою патологією нирки є кісти, при ньому в паренхімі спостерігаються поодинокі або численні (полікістоз) порожнини діаметром від 0,1 см до 1,5 см або й більше, заповнені прозорою рідиною. При отруєнні гемолітичними отрутами (оцтовою кислотою, чотирихлористим вуглецем, аніліном, мідним купоросом, йодною настойкою тощо), постгемотрансфузійних ускладненнях, «кримінальному» аборті, ускладненнях вагітності і пологів, порушенні артеріального та венозного кровообігу скелетних м’язів, механічній травмі, дії граничних температур і електрики, харчових отруєннях (гастроінтестінальна форма сальмонельозної токсикоінфекції, отруєння грибами, гострий аліментарний міозит), судомних станах (при тривалому епілептичному статусі, правці) може виникати т.зв. гострий пігментний нефроз – різновид гострого некротичного нефрозу, що розвивається за умов масивного гемолізу і міолізу. Це ускладнення може займати центральне місце в танатогенезі. Макроскопічно гострий пігментний нефроз проявляється збільшенням нирок в об’ємі, темно-червоним забарвленням паренхіми. Іноді відмічається відносна ішемізація коркового шару порівняно з мозковим. Сеча в ниркових мисках та сечовому міхурі може набувати «кров’янистого» буровато-червоного відтінку. Ці прояви не слід змішувати з процесами аутолізу у випадках «пізнього» дослідження трупа. Своєрідний гострий нефроз («сулемовий») розвивається в нирках у випадках отруєнь препаратами ртуті. Макроскопічно такі нирки видаються або збільшеними і повнокровними, або збільшеними і блідими («велика біла сулемова нирка»). При розтині сечового міхура відмічають кількість сечі в ньому. Велика кількість сечі у осіб без урогенітальної патології спостерігається при загальному переохолодженні. «Переповнення» сечового міхура (600 мл і більше) майже патогномонічне для гострого отруєння алкоголем.
При дослідженні внутрішніх статевих органів трупів осіб жіночої статі відмічають форму маточного вічка (у тих, що не народжували, що не піддавалися інструментальному дослідженню матки, воно вузьке, округле, у тих, що народжували, – щілиноподібне, іноді зірчасте, якщо пологи були важкими). Факт виділення слизової пробки з шийки матки може бути використаний в комплексній оцінці ознак механічної асфіксії. Наявність менструального жовтого тіла в яєчнику (до 1 см в діаметрі) свідчить про критичні дні, і цей факт може бути врахованим в подальшому при проведенні посмертної психологічної експертизи (у випадках самогубства жінки, здійснення нею вчинків без чіткої мотивації тощо).
Після дослідження вмісту трьох «головних» порожнин тіла (черепа, грудей, живота) переходять до дослідження і опису кісток та суглобів тулуба і кінцівок. Відзначають цілісність на дотик ключиць, лопаток, хребта, ребер (груднину досліджують одразу після вичленування груднино-ключичного трикутника при розтині грудей), тазу, рук та ніг. В разі необхідності, а також у випадках, передбачених «Правилами проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи», проводять додаткові розрізи шкіри і м’яких тканин для вільного доступу до кісток і суглобів в місцях їх наявного або можливого ушкодження.
Під час проведення секційного дослідження трупа, як правило, експерт відбирає об’єкти для подальших досліджень у відділеннях лабораторії бюро або їх збереження в т.зв. «архіві» лабораторії для дослідження в разі виникнення такої потреби.
Найчастіше для подальших досліджень відбирають шматочки органів і тканин (для судово-гістологічного дослідження), кров і сечу для якісного і кількісного визначення алкоголю (судово-токсикологічне дослідження), кров для визначення групової і типової приналежності (судово-імунологічне дослідження), кістки або їх фрагменти з місць переломів, фрагменти шкіри з ранами на них (для медико-криміналістичного дослідження).
Для судово-гістологічного дослідження в разі, якщо важливих макроскопічних змін в органах і тканинах не виявлено, доцільно орієнтуватися на такий «набір» шматочків: мозок – 2 шматочки (кора, підкоркові структури), серце – 3 шматочки (задня стінка лівого шлуночка, міжшлуночкова перетинка, ділянка тканини з відрізком коронарної артерії), легені – 2 шматочки (по одному з кожної), печінка – 1 шматочок, нирки – 2 шматочки (по одному з кожної), селезінка – 1 шматочок, підшлункова залоза – 1 шматочок, надниркові залози – 2 шматочки. Цей перелік може бути значно розширеним в залежності від виду смерті, наявних мікроскопічних змін, переліку питань, що поставлені на вирішення експертизи. Якщо макроскопічні зміни в органі не виражені, шматочки слід вирізати таким чином, щоб в ньому були представлені всі анатомічні структури органу – оболонки, капсула, паренхіма, судини і т. ін. При наявності макроскопічно визначеної патології або зміни органу або його ділянок шматочок беруть таким чином, щоб в ньому були представлені і змінені тканини, і макроскопічно інтактні – для порівняння. Бажано, щоб розміри шматочка становили приблизно 1,5x1x1 см. Шматочок може бути при потребі і значно більшим – навіть на всю товщину органу, але товщина самого шматочка не повинна перевищувати 1 см, інакше він не зафіксується належним чином у формаліні. Шматочки вміщують у фіксуючу рідину (як правило, у 10% формалін), причому об’єм фіксуючої рідини при цьому значно (в 10-15 разів) перевищує об’єм взятих шматочків. Треба слідкувати, щоб шматочки не плавали в формаліні, а були вкриті рідиною повністю. В деяких випадках, коли є необхідність чітко визначити, з якої частини органу взятий кусочок (наприклад, при черепно-мозковій травмі, захворюванні легень), їх маркірують. Такі об’єкти, як шкіра, фасції, стінка шлунку, кишечника тощо перед зануренням у фіксуючу рідину розправляють і закріплюють на картоні або фанерці.
Майже у всіх випадках судово-медичної експертизи трупа відбирають кров та сечу для кількісного і якісного визначення алкоголю. Кров, як правило, беруть з поздовжнього синусу твердої мозкової оболонки або з порожнин серця. Щодо останнього, існує, правда, припущення про можливість отримання некоректних результатів щодо концентрації алкоголю в крові – при наявності великої кількості алкоголю в шлунку трупа не виключається, нібито, можливість дифузії спирту до порожнин серця через стінку шлунка, діафрагму та серцевий м’яз. Забір крові з порожнин тіла після вилучення внутрішніх органів є грубою помилкою і неприпустимий. Кров вміщують в слоїки з-під антибіотику (15 мл), ідеально при цьому користуватися закоркованим, з металевим кільцем флаконом, а кров в нього вводити з допомогою шприца. У будь-якому випадку кров слід брати без згортків, флакон наповнювати повністю, щоб під пробкою не залишалося повітря – це запобігає швидкому загниванню крові і випаровуванню алкоголю. Одразу після вилучення крові зразок вміщують в холодильну камеру, бажано при температурі, близькій до +4°С. Таким же чином, з сечового міхура вилучають для токсикологічного дослідження на алкоголь сечу. Доцільно нагадати, що сечу досліджують не з метою визначення ступеня алкогольного сп’яніння, а для вирішення питання щодо факту вживання алкоголю та визначення фази його метаболізму (резорбції чи елімінації).
Кров для визначення групової (за системою А, В, 0) та типової (резус тощо) приналежності вилучають у флакон. Якщо крові мало, припустимо для дослідження направляти просякнуту кров’ю і висушену при кімнатній температурі марлю. Якщо досліджують труп невпізнаної особи, або якщо мала місце зовнішня кровотеча (при пораненнях тощо), кров для імунологічного дослідження беруть обов’язково – для цілей ідентифікації.
Виділені кістки або випиляні їх фрагменти з місць переломів направляють на медико-криміналістичне дослідження в основному для вирішення питань про походження (переважно т.зв. групова і індивідуальна ідентифікація тупих і гострих предметів) і механізм утворення ушкоджень. Найчастіше це кістки склепіння черепа при травмі тупим або рублячим предметом, під’язикова кістка при странгуляціях, ребра, кістки нижніх кінцівок при автомобільній травмі (переїзд, удар частинами автомобіля). Останнім часом кістки склепіння черепа досліджують для встановлення віку невпізнаної особи, для чого існує відповідна комп’ютерна програма. Фрагменти шкіри з ушкодженнями (головним чином ранами) в основному досліджують з метою групової ідентифікації травмуючого фактора (тупі та гострі предмети), а також вирішення спеціальних питань при огнестрільних пораненнях (напрямок пострілу, відстань пострілу тощо). При вилученні фрагмента шкіри слід зазначити, де знаходиться його верх. При цьому недоцільно користуватися простим, але ненадійним способом вирізання фрагмента трапецією або «будиночком», оскільки шматочок швидко деформується і втрачає первісну форму. Якщо необхідно в подальшому точно відновити форму шматочка для ідентифікаційних цілей (наприклад, при ушкодженнях зубами), перед вилученням фрагмента на ньому креслять квадрат.
Звичайно, наведеним не обмежується перелік об’єктів, вилучених з трупа, що підлягають подальшому дослідженню або збереженню в лабораторії бюро судово-медичної експертизи. Конкретизовані переліки таких об’єктів для різних експертних випадків докладно викладені в «Правилах проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи».
Слід принагідно зазначити, цими «Правилами» передбачено, що при деяких видах смерті експерт зобов’язаний вдатися до заходів, що забезпечують якісне проведення експертизи і тому є обов’язковими. Усі проведені експертом у ході експертизи додаткові дії (розрізання тканин, випилювання фрагментів кісток, застосовані методики тощо) повинні бути обов’язково зафіксовані в протокольній частині.
При тромбоемболії системи легеневого стовбура до звичайного обсягу розтину додаються розрізи для виявлення зони тромбозів, для чого здійснюється розтин м’яких тканин гомілок по задніх поверхнях поздовжніми розрізами до кісток, а потім – поперечними паралельними розрізами досліджують глибокі судини; дослідження стегон здійснюється по передніх поверхнях за ходом вен; клітковина таза виділяється з органами малого таза і розтинається паралельними поперечними шарами; верхні кінцівки розтинаються, як і гомілки, в місцях деформацій і набряків, захоплюючи пахвинні западини. Тромбоемболія системи легеневого стовбура виявляється при розмішені органокомплекса передньою поверхнею на секційному столі. При цьому відокремлюють біфуркацію трахеї, розтинають перикард, правий шлуночок серця і легеневий стовбур.
Для виявлення наявності аневризми судини головного мозку належить наповнити судини забарвленою водою з допомогою шприца через основну артерію основи мозку.
У випадку смерті дитини до 1 року труп зважують. До звичайного обсягу розтину додасться розтин порожнин середнього вуха, фронтальних і гайморових пазух. При смерті дитини віком понад 1 рік обсяг дослідження такий самий, за винятком зважування трупа.
При смерті під час проведення аборту або в найближчі години після нього до звичайного обсягу розтину додається вилучення внутрішніх статевих органів за Хижняковою з розпилюванням симфізу лобкових кісток; здійснюється проба на повітряну емболію. При утопленні обов’язковим є розтин пазухи основної кістки.
При
придушенні руками для виявлення справжніх
крововиливів секційний розріз проводять
за Лешке .
Після відокремлення грудини трахею і
стравохід відсікають на рівні першого
міжреберного проміжку, виймають
органокомплекс, проводять відділення
шкіри і м’яких тканин шиї до нижньої
шелепи, відокремлюють язик і комплекс
органів шиї. Розтинають задню поверхню
шиї для виявлення крововиливів в м’які
тканини. При наявності крововиливів у
м’язи грудей і м’язи міжребір’я,
останні розсікають, ребра очищають від
м’яких тканин і досліджують з метою
виявлення можливих переломів. При їх
виявленні лінії переломів обов’язково
описують як на зовнішній, так і на
внутрішній поверхні ребер.
При закритті отворів рота і носа додається препарування м’яких тканин обличчя і дослідження ребер.
При стисненні грудей і живота додасться розтин м’яких тканин спини і дослідження ребер.
При падінні з висоти власного зросту додасться розтин м’яких тканин задньої поверхні шиї і спини. Після розпилу кісток черепа повинні бути зроблені виміри його поздовжнього і поперечного розміру, товщини лобної, скроневої, тім’яної і потиличної кісток. При виявленні внутрішньочерепних крововиливів, забитих місць або розм’якшень вказується їх точна локалізація в межах долі, розміри, маса, обсяг епі- і субдуральних крововиливів, вид і форма з поверхні і на розрізах, стан речовини головного мозку під ними. Розтин головного мозку здійснюється тільки за Фішером – розсіченням паралельними розрізами у фронтальній площині.
При падінні з висоти додається розтин м’яких тканин спини і сідниць, верхніх і нижніх кінцівок, включно з ліктьовими і колінними суглобами, підошви стоп, розтин усіх міжреберних м’язів, повне очищення кісток таза від м’яких тканин і при необхідності розтин хребтового каналу за А. О. Солохіним (А. А. Солохин, 1958) або двостороннім розпилом дужок хребців. При підозрі на пневмоторакс перед вичленуванням грудини повинна проводитись проба: проколювання міжреберного м’яза під водою або проколювання того самого міжреберного м’яза заповненим водою шприцом з голкою, але без поршня. Дослідження і опис ушкоджень кісток здійснюється лише після очищення їх від м’яких тканин, опис переломів повинен обов’язково містити відомості про характер лінії перелому як мінімум на двох протилежних поверхнях кістки.
При транспортній травмі здійснюється опис ушкоджень з обов’язковим зазначенням висоти розміщення первинного контакту від рівня підошовних поверхонь стоп. При нез’ясованому місці первинного контакту висота розміщення від підошовних поверхонь стоп зазначається для всіх ушкоджень.
При ушкодженні колючими, ріжучими, колючо-ріжучими, рублячими і рублячо-ріжучими предметами до опису ушкоджень треба вносити не лише точну локалізацію, а й висоту розміщення ран від підошовних поверхонь стоп, а також приблизну висоту від рівня сідничних горбів (нижнього краю симфізу). Обов’язково зазначається орієнтація кінців ушкоджень щодо вертикальної осі тіла або щодо цифр циферблата годинника. При розміщенні ушкоджень в зоні венозних синусів обов’язково здійснюється проба на повітряну емболію – прокол правого (і лівого) шлуночків серця під водою. Детально описуються тканини і органи, через які проходить кожний рановий канал, їх товщина у цьому місті, а також напрямок щодо вертикальної вісі тіла і довжина кожного ранового каналу, виміряного шар за шаром і за зондом.
При ушкодженні тупими предметами при необхідності здійснюється проба на пневмоторакс. При багатоосколкових переломах кісток склепіння і основи черепа для визначення послідовності нанесення ушкоджень, а також характеру і особливостей травмуючого предмета доцільно провести вилучення голови з наступною її мацерацією, повним вивільненням кісток від м’яких тканин і потім реконструкцією черепа.
При вогнестрільних ушкодженнях по можливості здійснюється тотальне, не менш як у двох проекціях рентгенологічне дослідження трупа. Опис ушкоджень повинен містити не лише точну локалізацію, а й висоту розміщення їх від підошовних поверхонь стоп, а також приблизно висоту від рівня сідничних горбів (нижнього краю симфізу) – положення сидячи. При експертизі трупів осіб, яким за життя виконувалися медичні маніпуляції, обов’язкове проведення проби на повітряну емболію при підозрі на ушкодження серця, легень, великих кровоносних судин після виконання хірургічних операцій на згаданих органах, а також пункцій, введення канюлі, катетеризації судин і т. ін.
При експертизі трупів невстановлених осіб здійснюється фотографування всього трупа, а також його обличчя в трьох проекціях – фас, лівий і правий профіль. Здійснюється відбір зразків (волосся з голови і кров).
При експертизі трупів з підозрою на СНІД додасться розтин хребетного каналу.
Після здійснення секційної частини судово-медичної експертизи трупа експерт складає і підписує направлення на лабораторні дослідження (або в «архів» лабораторії), дає розпорядження щодо предметів, доставлених з трупом, одягу, взуття, вмісту кишень, предметів, що виявлені при дослідженні трупа (приховані цінності, грошові знаки, куля, дріб, пиж, фрагмент гострого або тупого предмета, виявлений в ранових каналах тощо).
Труп після проведення секційної частини експертизи приводять у належний порядок, а саме вміщують органи і тканини в порожнину тулуба, зашивають розрізи і рани, обмивають тіло, проводять туалет обличчя («прибирання трупа»), одягають і вмішують у труну. Після виписки експертом лікарського свідоцтва про смерть труп і свідоцтво під розписки видають особам, що беруть на себе поховання.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 6.