Глава 9. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим при возникновении различных видов чрезвычайных ситуаций

Возросшее количество и тяжесть природных и техногенных катастроф представляют значительную проблему для органов здравоохранения, т. к. они сопровождаются непредвиденным массовым поражением значительного количества людей, что выходит за рамки возможностей медицинской службы.

В связи с этим прогнозирование, предупреждение и ликвидация последствий стихийных бедствий и других катастроф — проблемы, актуальность которых для всего мирового сообщества постоянно растет.

Главная задача в борьбе со стихийными бедствиями и катастрофами — это предотвращение или сведение к минимуму людских потерь, числа пострадавших и уменьшение их страданий.

Существует несколько основных направлений борьбы с последствиями катастроф:

• сведение к минимуму числа пострадавших, если бедствие нельзя предотвратить, т. е. проведение защитных мероприятий, включая и медицинскую защиту;

• спасение жертв катастрофы;

• своевременное обеспечение первой медицинской помощи;

• оказание раненым последующих видов медицинской помощи с эвакуацией в медицинские учреждения и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

• создание пострадавшим нормальных условий для жизнедеятельности.

При скоротечных ЧС (ураганах, смерчах, взрывах) возможность оказания медицинской помощи представляется только после окончания действия поражающих факторов, а при длительно текущих ЧС (пожарах, наводнениях, эпидемиях) медицинская помощь организуется непосредственно в момент действия поражающих факторов.

Неотложная медицинская помощь особенно необходима в течение первых 6–24 часов после катастрофы. Лечение пострадавших при стихийных бедствиях и других катастрофах может проводиться как на месте, или в близлежащих лечебных учреждениях, так и в лечебно-профилактических учреждениях, находящихся на удалении от места катастрофы. Для этого медицинские силы первого этапа развертываются для работы на границе с очагом в кратчайшие сроки.

При работе в очаге химического (СДЯВ) поражения силы и средства СЭМП развертываются на незараженной территории за пределами очага (на границе с очагом) с учетом направления ветра (с наветренной стороны).

В очаге ядерного поражения развертывание сил и средств СЭМП производится в сохранившихся зданиях, палатках (как правило, в зоне слабых разрушений). Развертывание производится на менее загрязненной радиоактивными веществами местности или при уровнях радиации, не превышающих допустимых норм, с учетом наличия подъездных путей, необходимых для эвакуации пострадавших, а также возможности обеспечения укрытия личного состава и пораженных.

9.1. Особенности организации оказания экстренной медицинской помощи при различных видах стихийных бедствий

Оказание медицинской помощи в различных чрезвычайных ситуациях природного характера имеет свои особенности. Наиболее распространенными стихийными бедствиями, имеющими место на территории европейской части континента, являются наводнения и пожары, гораздо реже — тектонические процессы (землетрясения).

Наводнение — временное затопление водой значительной части суши, прилегающей к реке, озеру или водохранилищу.

Тактика деятельности здравоохранения имеет свои особенности. В этом случае имеет значение тот факт, что большое количество людей оказывается без крова, питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холода, ветра и других метеорологических факторов, нервно-психическому перенапряжению.

От наводнения больше, чем от какого-либо другого стихийного бедствия страдает население, так как оно приводит к затоплению населенных пунктов, дорог, сельскохозяйственных угодий и т. д. Величина санитарных потерь при наводнениях может колебаться в большом диапазоне в зависимости от плотности населения, своевременности оповещения, высоты затопляющей волны, температуры и скорости движения воды и воздуха и других условий обстановки. При внезапных затоплениях общие потери в среднем могут составить 20–35 % от числа жителей, находящихся в зоне затопления. В холодное время они обычно увеличиваются на 10–20 % в зависимости от продолжительности пребывания пострадавших в воде.

В структуре санитарных потерь при наводнениях превалируют пострадавшие с явлениями асфиксии, острых нарушений функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сотрясения головного мозга, общего охлаждения, а также травмами мягких тканей и др. Могут быть пострадавшие и с психическими расстройствами.

Ухудшается санитарно-гигиеническое и санитарно-эпидемиологическое состояние пострадавшего региона. При наводнении или катастрофическом затоплении водой населенных пунктов на больших территориях тактика деятельности здравоохранения и использования медицинских сил и средств имеет свои особенности. В данном случае имеют значение, прежде всего, масштабы территории затопления и тот факт, что большое количество людей оказывается без крова, питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холода, ветра и других метеорологических факторов.

Медико-санитарное обеспечение населения проводится в целях снижения степени тяжести поражения людей путем своевременного оказания первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим и их направления при необходимости в лечебно-профилактические учреждения, а также обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в зоне затопления.

Мероприятия по медицинскому обеспечению осуществляются в два этапа:

• на первом этапе при немедленной эвакуации населения или укрытии его на незатапливаемых местах организуется медицинское обеспечение эвакуационных мероприятий, а в места временного размещения людей направляются медицинские работники со средствами оказания медицинской помощи;

• на втором этапе, после прибытия и развертывания соответствующих медицинских сил и средств, проводятся мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшему населению в соответствии с конкретно складывающейся обстановкой.

При ведении спасательных работ, которые начинаются с разведки, вывоза населения из района бедствия, в составе спасательных формирований должны быть медицинские работники для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при их транспортировке.

Основными последствиями наводнений могут быть утопления людей, механические травмы, появление у значительной части населения нервно-психического перенапряжения (состояние психоэмоционального расстройства), обострения различных хронических болезней. Возрастает заболеваемость пневмониями с высокой летальностью. В связи с переохлаждением отмечаются отморожения. В структуре санитарных потерь будут превалировать пораженные с асфиксией, острым нарушением дыхательной и сердечной деятельности и озноблением.

При массовом появлении пострадавших необходимы проведение медицинской сортировки, оказание первой медицинской и первой врачебной помощи, прежде всего наиболее нуждающимся пораженным и больным, и их первоочередная эвакуация в лечебно-профилактические учреждения. Для выполнения этих мероприятий привлекаются формирования службы ЭМП, другие силы и средства, в том числе и медицинские подразделения частей и соединений Вооруженных сил, если они участвуют в ликвидации последствий наводнения.

Персонал, привлекаемый для ведения спасательных работ при наводнениях, должен быть обучен правилам поведения на воде и приемам спасения людей из полузатопленных зданий, сооружений и других строений, а также приемам спасения утопающих и оказания им первой медицинской помощи.

После извлечения пострадавших из воды (спасения) и оказания первой медицинской помощи их доставляют на берег во временные пункты сбора пораженных.

На пунктах сбора пораженным продолжается при необходимости оказание первой врачебной помощи и проводится подготовка их к эвакуации в лечебно-профилактические учреждения. Ответственность за эвакуацию пораженных из района бедствия несут руководители спасательных работ.

В зависимости от масштаба наводнения и сложности обстановки для ликвидации медико-санитарных последствий могут привлекаться силы и средства как регионального, так и республиканского уровня. Лица, не нуждающиеся в медицинской помощи, из временного пункта сбора пораженных направляются на сборные эвакуационные пункты, развертываемые, как правило, совместно с подвижными пунктами питания, вещевого снабжения и подразделением подвоза воды. Здесь пострадавшие обогреваются, переодеваются в сухую одежду, получают питание и подготавливаются к эвакуации в места расселения или (при необходимости) в стационары ближайших к району затопления лечебно-профилактических учреждений. Руководство эвакуацией осуществляют органы управления по делам ГО и ЧС.

Сборные эвакуационные пункты обеспечивают сбор, регистрацию эвакуируемого населения, отправку его в пункты посадки. Органы здравоохранения, включая санитарно-эпидемиологическую службу, организуют медицинское, санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение эвакуируемого населения. Оказание ему медицинской помощи организуется на сборных эвакопунктах, в пунктах посадки на транспортные средства и в пути следования.

Ситуация в обширных районах пострадавшего от наводнений региона может осложняться резким ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки и связанной с этим опасностью возникновения и распространения инфекционных (в основном кишечных) заболеваний. Поэтому наряду с оказанием медицинской помощи в районе стихийного бедствия большое значение в период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС приобретают санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Они организуются и проводятся санитарно-надзорными органами и включают:

• контроль санитарно-эпидемического состояния окружающей территории, зданий для временного размещения эвакуированных, а также изоляторов для инфекционных больных;

• контроль соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил снабжения питьевой водой (обеспечение населения индивидуальными средствами обеззараживания воды) и хранением пищевых продуктов;

• организацию эпидемиологического наблюдения, выявление инфекционных больных и их госпитализацию;

• контроль организации банно-прачечного обслуживания населения в местах его временного расселения;

• борьбу с насекомыми и грызунами, контроль за организацией удаления и обеззараживания нечистот и пищевых отбросов на маршрутах движения и в районах временного расселения.

В зависимости от количества эвакуируемых поезда, речные и воздушные суда должны иметь медицинский персонал (врача, фельдшера, медсестру, помощника эпидемиолога, дезинфектора), назначенный территориальным органом здравоохранения в местах отправки, выполняющий одновременно и функции санитарно-эпидемиологического надзора.

Специалисты лечебно-профилактических учреждений здравоохранения при поступлении пострадавшего населения обращают особое внимание на больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, и на выявление у них инфекционных заболеваний.

Подавляющее число лиц, пострадавших от наводнения, будут составлять пораженные терапевтического профиля. Чаще всего как осложнение от переохлаждения возникают пневмонии.

Успешное решение этой задачи в значительной степени зависит от своевременного прогноза развития возможного наводнения и характера медико-санитарных последствий ЧС. Их оценка сопряжена с определенными трудностями вследствие действия большого числа случайных факторов, каждый из которых может существенно влиять на исход ситуации (нарушение целости дорог, возникновение вторичных очагов поражения, гибель медицинских работников и др.). Все это создает дополнительные трудности для службы медицины катастроф в вопросах четкой организации лечебно-эвакуационных мероприятий в очагах поражения, вызванных катастрофическим затоплением и наводнением, при организации медицинской помощи пораженным.

Для организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в зонах затопления направляются санитарно-эпидемические отряды и бригады экстренной санитарно-профилактической помощи, которые создаются на базе центров гигиены и эпидемиологии (ЦГ и Э).

Пожары — стихийное распространение огня, вышедшего из-под контроля человека. Часто влекут за собой гибель людей, вызывают ожоги и травмы, отравления угарным газом (СО), оказывают на население психотравмирующее действие и наносят большой материальный ущерб.

Организация медицинской помощи имеет ряд особенностей:

• тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри горящих помещений (осуществляют пожарные и спасательные подразделения);

• оказание первой медицинской помощи и экстренная эвакуация их из задымленной зоны;

• максимальное приближение и оказание первой врачебной помощи;

• необходимость оказания медицинской помощи большому числу обожженных, а также пострадавшим с отравлениями СО.

Это потребует усиления лечебных учреждений бригадами интенсивной терапии и реанимации, а также специализированными комбустиологическими (ожоговыми) бригадами и дополнительного обеспечения их необходимыми лекарственными средствами, аппаратурой и оборудованием.

Землетрясения

Как показал опыт ликвидации последствий землетрясений в СССР(Ашхабад, 1948 г.), Югославии (1963 г.), Таншане (Китай, 1976 г.), Румынии (1977 г.), Армении (1988 г.), Китае в 2008 году и в других регионах, основными факторами, осложняющими организацию спасательных работ, были массовые санитарные потери, гибель медицинского персонала, выход из строя медицинских учреждений. В связи с этим имела место задержка в оказании медицинской помощи, эвакуации и лечении, недостаток медикаментов, оборудования, перевязочных средств, отсутствие пригодных помещений для развертывания медицинских пунктов и учреждений, подачи освещения, воды, пищи и отопления.

Структура санитарных потерь в очаге катастрофы, например, в Армении (1988 г.) была следующей: травмы черепа составили 5–20 %; груди и живота — 10 %; конечностей — 35–40 %; сочетанные травмы — 25–80%; комбинированные травмы — 2–5 %; синдром длительного сдавления тканей — 50%. В результате землетрясения у значительного числа людей возникали различные нервно-психические расстройства. Острые реактивные состояния были у 50–75 % жителей, попавших в зону бедствия. У 20 % жителей эти реакции длились до 2–3 ч, у 70 % — от 2–3 ч до 1–5 суток и 10 % — от 5 суток до нескольких месяцев.

Анализ медицинского обеспечения при землетрясениях показал, что одни медицинские работники погибали, другие оказывались выведенными из работоспособного состояния. Одновременно приходила в негодность значительная часть медицинского имущества, выходили из строя лечебно-профилактические учреждения как стационарного, так и поликлинического звена, что значительно осложняло оказание медицинской помощи пострадавшим и их лечение. Поэтому для улучшения медицинского обеспечения ликвидации последствий землетрясении привлекались силы и средства здравоохранения из других районов и областей, а также других ведомств.

При землетрясениях обычно возникает необходимость в оказании первой медицинской помощи одновременно большому числу пострадавших на обширных территориях (на улицах, в развалинах, в домах, под открытым небом) как в дневное, так и в ночное время.

Первая медицинская помощь вначале оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а затем — личным составом спасательных команд и санитарных дружин, вводимых в очаг поражения.

После оказания первой медицинской помощи пострадавших выносит личный состав санитарных дружин в пункты сбора пострадавших, создаваемые по периметру очага разрушения на его внешней границе в местах, безопасных при повторных «подземных толчках» и имеющих расчищенные подъездные пути.

В пунктах сбора пораженных (ПСП) персонал бригад машин скорой медицинской помощи и личный состав ВСБ оказывают пострадавшим первую врачебную помощь по неотложным показаниям. В отдельных случаях при незначительном числе поступивших пораженных и достаточном количестве сил и средств здравоохранения, первая медицинская помощь может оказываться в пунктах сбора пораженных в полном объеме.

Затем пострадавших эвакуируют в сохранившиеся неповрежденными близлежащие лечебные учреждения, где им оказывают квалифицированную и, если позволяют условия, специализированную медицинскую помощь. В зависимости от состояния здоровья пострадавших их также эвакуируют в различные медицинские учреждения и клиники других городов.

В районах землетрясения важное значение приобретает профилактика массовых психических реакций (острых реактивных состояний) и паники. Для этого в состав врачебно-сестринских бригад необходимо включать психиатров.

Исследования последствий землетрясения в Армении показали, что если транспортировка тяжело пораженных проводилась без оказания первой медицинской помощи на неприспособленном транспорте (например, родственниками на личном автомобиле), то подавляющее большинство лиц либо погибали в дороге, либо доставлялись в лечебные учреждения в крайне тяжелом, даже терминальном состоянии, поэтому особое внимание необходимо обращать на качественное проведение медицинской сортировки и оказание первой медицинской и первой врачебной помощи в очаге бедствия.