Психогенные расстройства (от греч. psyche — душа, genes — происхождение) — группа психических нарушений, которые возникают в результате воздействия на человека сверхсильных неблагоприятных обстоятельств и потрясений.
Синонимы: психогении, психогенные психозы, психогенные реакции, реактивные состояния, реактивные психозы. В эту группу расстройств психики включаются также неврозы (невротические и соматоформные расстройства по классификации МКБ-10).
14.1. Понятие о психической травме
Неблагоприятные ситуации, вызывающие выраженные эмоциональные отрицательно окрашенные реакции и переживания, принято называть психическими травмами. Очевидно, что не любые неприятные психические переживания могут рассматриваться как психические травмы, а лишь такие, которые наиболее значимы для личности, т.е. с которыми личность не в состоянии примириться, принять их. Многие психиатры сближают понятие психической травмы с понятием стресса или рассматривают ее как частное проявление стресса в психической жизни. Так, американский психиатр Дж. Мейсон (1971), отождествляя психологический стресс с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением, писал, что общим знаменателем всех стрессоров является активация физиологического аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или неприятных факторов в жизненной ситуации.
Понятие стресс (англ. stress — давление, напряжение) ввел в медицину канадский ученый Ганс Селье в конце 30-х гг. нынешнего столетия. Под синдромом биологического стресса или общим адаптационным синдромом он описал реакции организма на вредоносный фактор в процессе болезни. Эти реакции однотипны при разных заболеваниях и разных болезнетворных агентах. В их развитии выделяются три фазы: реакция тревоги, фаза сопротивления и фаза истощения. В первой фазе наступает мобилизация всех защитных сил организма и, если они достаточны, она сменяется фазой сопротивления. В случаях утраты способности к сопротивлению следует фаза истощения, и организм гибнет. Впоследствии Селье показал, что стресс, который приводит к мобилизации возможностей, может быть полезным. Без стрессовых воздействий организм перестал бы бороться за свое существование. Поэтому Селье стал говорить о наличии положительных, полезных, стимулирующих жизнедеятельность стрессоров в отличие от отрицательных, вредоносных, неприятных, т.е. о стрессе и дистрессе (англ. distress — горе, несчастье, истощение). В философском эссе «Стресс без дистресса» (1974, русск. перевод 1982) Ганс Селье анализирует значение стресса в жизни человечества в целом и человека-индивида в частности. Он справедливо указывает, что для людей как биосоциальных творений природы самыми важными являются межличностные отношения, которые оказываются наиболее мощными стрессовыми воздействиями. Он пишет, что в процессе эволюции у людей возникла взаимозависимость, «у каждого из нас свои стремления, которые зачастую становятся источником межличностного стресса... Стресс, вызванный необходимостью уживаться друг с другом — главная причина дистресса». И далее он говорит о психическом стрессе как о явлении, вызванном отношениями между людьми и их положением в обществе (1982. С. 57, 60).
Исходя из этого, можно отчетливо понять позицию авторов, включающих психическую травму в более широкое биологическое понятие стресса в качестве постоянно присущего внешнего воздействия на человека, причем стресс может иметь положительное или вредоносное значение, выступать как физический, материальный, осязаемый фактор и как отражение психологических межличностных влияний.
Очевидно, что для понимания причин психогенных расстройств подобная трактовка стресса и дистресса имеет большое значение, показывая взаимоотношения и взаимосвязь стресса (дистресса) и психической травмы.
Наиболее важными и распространенными психическими травмами являются смерть близкого человека, угроза жизни или благополучию, супружеская измена, служебные неприятности и конфликты, арест и следствие. Далеко не каждая психическая травма вызывает психогенное расстройство у одного и того же человека, так же как одинаковые по значению травмы могут у разных людей привести к неодинаковым последствиям. Здесь играют роль психологические установки субъекта, его мировоззрение, готовность к произошедшему событию и, главное, характерологические свойства данного человека, особенности его психического реагирования. Имеют также большое значение сила, продолжительность и повторность травматизации. Особенно выраженными являются психогенные расстройства, вызванные непосредственной угрозой жизни и существованию личности. Такие состояния могут наблюдаться при катастрофах (землетрясение, наводнение, крупные аварии), в условиях боевых действий у вовлеченного в эти действия мирного населения. Вместе с тем, когда человек готов к возникновению угрозы для жизни (например, военнослужащий в боевых условиях во время войны), подобные реакции развиваются реже, чем можно было бы ожидать. В ситуации, связанной с боевыми действиями, по-видимому, кроме фактора ожидания опасности играет роль массовый, всеобщий характер психического воздействия, влияние окружающих людей — по принципу «на миру и смерть красна», что смягчает личностное реагирование на психогенное воздействие.
Чрезвычайно резкими бывают психогенные реакции на внезапное неожиданное известие о смерти родственника или другом несчастье.
При продолжительных действиях психической травмы, например, при длительных семейных или служебных конфликтах, нередко психогенное расстройство формируется постепенно, исподволь, иногда становится особенно заметным вслед за дополнительным толчком. Так, приходилось наблюдать возникновение психогенных расстройств у осужденных после отказа в условно-досрочном освобождении, который служил новым дополнительным воздействием на фоне длительно существовавшей травматизации и готовности к психогенному реагированию. Наибольшее значение имеют психические травмы, направленные непосредственно на личность субъекта, угрожающие не столько его физическому, сколько социальному существованию, его социальному будущему. Это становится понятным, если учитывать, что для человека самым мощным стрессором являются интерперсональные отношения, что человек не может полноценно существовать вне общества, сам является его частью, исполняет ту или иную роль, которая важна для него, определяя его значение и место среди других членов микро- и макросоциума. Утрата этой роли, экологической личностной ниши чрезвычайно болезненна для каждого человека. Поэтому психическая травма оказывается причиной тягостных переживаний, приводящих к психическим расстройствам. Вся направленность психической травмы касается лишь внутреннего мира человека, его субъективных ощущений, мыслей, самооценки, самопонимания и самоуважения. Она адресована к идеальному в человеке. Психическая травма не имеет материальной осязаемой основы. Ее удар не ощутим. Это удар судьбы, а не физическое повреждение. В этом смысле особое место занимают психические травмы, обусловленные арестом и следствием, которые весьма распространены в судебно-психиатрической клинике у подследственных и подсудимых. Здесь ясно видна угроза утратить привычный социальный статус личности, угроза общественному бытию субъекта. Конечно, в ряде случаев играет определенную роль реакция личности на содеянное, особенно при преступлениях по неосторожности и при аффективных деликтах. Однако с большой долей вероятности можно утверждать, что ведущее место остается за переживаниями, связанными с личным благополучием, личным будущим и личным положением в общественной среде. Подтверждением этому являются данные К.Р. Айдинян (1989), которая показала, что у психически здоровых обвиняемых психогенные реакции на арест чаще встречались при повторном привлечении к уголовной ответственности. Казалось бы, что они, имея определенные антисоциальные установки и продолжая свое преступное поведение, должны быть готовы к новому аресту, суду, наказанию. Однако психогенные расстройства у них развивались легче. Автор объясняла это, с одной стороны, их эгоцентричностью, «диссоциальной девиацией личности», с другой, — сохранившимися в глубине их психики воспоминаниями о переживаниях, связанных с предыдущим осуждением и пребыванием в местах заключения («следовые переживания» по С.М. Лившицу).
Одной из специфических психических травм и развивающимися вслед за ней реакциями, с которыми сталкиваются юристы и судебные психиатры, является изнасилование. Его психогенное значение также в первую очередь касается социального статуса женщины. Психическое расстройство возникает в ответ на жестокое оскорбление, грубое попрание ее воли. Оно обусловлено страхом перед оглаской, оценкой происшествия родными, реакцией на нередко презрительное отношение со стороны близких и знакомых, наконец, на отсутствие должного сочувствия со стороны следователей и судей.
Особое предрасположение к возникновению психогенных расстройств под влиянием психических травм и стресса обнаруживают психически неуравновешенные личности, особенно с патологическим характером. Было показано своеобразное сродство между формой расстройств личности и вариантом возникающего психогенного расстройства, а также специфичность некоторых типов психической травмы для развития психогений у психопатических пациентов с определенными характерологическими свойствами.
Кроме личностей с психопатическими особенностями, психическая травматизация может воздействовать как на психически здоровых, так и на страдающих различными психическими расстройствами людей. Причем действие травмы, ее формообразующая роль может быть разной в зависимости от патологической «почвы», на которую она действует.
Наконец, необходимо отметить, что для возникновения психогении у конкретного лица необходимым условием является так называемый актуальный психофизический статус. Речь идет о том, что у одного и того же человека во внешне сходных ситуациях психогенное расстройство может развиться, а может отсутствовать. В конкретных случаях необходимо взаимовлияние специфической психической травмы, особенностей личности и дополнительных факторов (соматического состояния, утомления, истощения и т.д.).
14.2. Клинические варианты психогенных расстройств
Немецкий психиатр и философ Карл Ясперс в начале нынешнего века выделил три важнейших признака, определяющих психогенную природу расстройства (триада Ясперса):
1. Психогенное расстройство вызывается психической травмой.
2. В фабуле психопатологических переживаний и симптомов отражается содержание психической травмы.
3. Психопатологические симптомы психогенного расстройства уменьшаются в своей интенсивности по мере удаления во времени от момента психической травмы и постепенно наступает выздоровление. Психогенные расстройства обратимы.
Многие отечественные исследователи проблемы психогений пытались опровергнуть триаду Ясперса. Возражения касались, главным образом, последнего признака о временной зависимости глубины расстройств, их затухании с течением времени. Возражения подкреплялись тем, что иногда после психогенных расстройств личность изменялась, появлялись новые характерологические черты (Ю.Л. Метелица) и, следовательно, не наступало полного выздоровления. Кроме того указывалось, что в некоторых случаях, несмотря на смягчение травмирующих условий, улучшения состояния пациентов не происходило, возникало так называемое затяжное реактивное состояние (Н.И. Фелинская, К.Л. Иммерман). Эти факты действительно имеют место. Однако авторы не учитывали, что их наблюдения базировались лишь на судебно-психиатрическом материале. В таких случаях травмирующая обстановка могла меняться в сторону объективного улучшения условий, например, при переводе подследственного с психогенным расстройством из следственного изолятора в психиатрическую больницу для лечения. Однако у пациента сохранялась перспектива уголовного наказания, поэтому ситуация, по существу, не разрешалась в благополучную для него сторону. Появление личностных изменений вслед за психогенным состоянием, как правило, не носило столь глубокого характера, чтобы их можно было считать психическим расстройством, которое бы препятствовало уголовной ответственности. Иными словами, пациент выздоравливал от имевшегося у него психогенного заболевания. Между тем, повседневный опыт знакомства с психогенными расстройствами вне судебной ситуации, например, реакция на смерть близкого человека, свидетельствует о постепенном успокоении, улучшении состояния с течением времени. Очевидно, если бы такого спасительного механизма угасания тяжких переживаний не существовало, то большинство людей постоянно находились бы в состоянии психогенного расстройства.
Поэтому, с нашей точки зрения, несмотря на возможные исключения из правил, триада Ясперса остается основным диагностическим критерием при обосновании наличия психогенного расстройства.
Психогенные расстройства традиционно делят на неврозы (невротические расстройства) и психогенные (реактивные) психозы. Различия между этими типами психических расстройств, обусловленных психической травмой, заключаются в том, что человек, страдающий неврозом, осознает свою болезнь, понимает (или считает, что понимает) ее причину, стремится избавиться от тягостных невротических расстройств, обращается за врачебной помощью, оценивает расстройство как чуждое для личности, новое, болезненное состояние, причиняющее ему страдания. При психозах, за исключением различных вариантов репрессивных состояний, такого критического отношения к появившимся психическим нарушениям обычно не бывает, а сами расстройства более выражены и лишают пациента возможности адекватного поведения в складывающейся ситуации.
Современная международная классификация МКБ-10 не проводит различия между неврозами и психозами, рассматривая психические расстройства главным образом по степени глубины расстройств. Поэтому отдельные типы психогенных психических расстройств в ней оказались в разных классификационных рубриках, например, реактивные (психогенные) депрессии отнесены в рубрику аффективных психических нарушений, бредовые формы психогенных расстройств — в рубрику бредовых состояний. Такого рода новый подход имеет свои положительные стороны, нацеливая врача на необходимость однотипного подхода в лечении расстройств, независимо от их происхождения, но в то же время при таком принципе разделения психических нарушений утрачиваются, или как бы выносятся за скобки, особенности психогенных психозов. Поэтому в последующем изложении будет предпринята попытка сопоставления более или менее традиционной отечественной классификации психогенных расстройств с МКБ-10.