2.1. Симптомы психических расстройств

Симптомы (греч. symtoma — признак) при психических забо­леваниях заключаются в качественных и количественных измене­ниях протекания психических процессов. Особенности психических процессов в норме у здоровых людей изучает психология, наруше­ния этих процессов изучаются психопатологией, т.е. наукой о па­тологии, болезненных расстройствах психики.

В психологии различают несколько основных видов психиче­ских процессов или «сфер» психики, которые в совокупности со­ставляют нормальное функционирование психики человека:

1. Восприятие (чувственное познание).

2. Мышление.

3. Память.

4. Эмоции (чувства, переживания).

5. Волевые процессы.

Для нормальной психической деятельности необходимо сово­купное функционирование всех сторон психики, поэтому наруше­ния в работе одной из этих сторон искажают согласованное дей­ствие, как отдельный неправильный фрагмент мозаики изменяет весь рисунок.

Изложение отдельных признаков нарушений психики тради­ционно проводится по описанию отдельных фрагментов или их групп в соответствии с принятым в психологии разделением пси­хических функций. Вместе с тем, психическая деятельность на­столько сложна, ее отдельные аспекты настолько взаимосвязаны, что само по себе разделение функций условно. В каждой из них отражается сумма нескольких функций. Так, например, восприятие окружающего мира включает не только процесс отражения, но сравнение раздражителя с хранящимися в памяти признаками предметов и опознанием образа. Очевидно, столь же сложен про­цесс нарушения восприятия, когда могут искажаться разные его стороны. То же относится к другим психическим функциям, которые изменяются в результате психической болезни.

Другое необходимое предварительное соображение касается субъективности-объективности расстройств. Множество из явле­ний психических нарушений переживается больным в его соб­ственном поле сознания, без внешних проявлений, и практически не может быть измерено, увидено или замечено наблюдателем. Между тем в общей медицине многие симптомы могут быть легко объективированы. Например, лихорадку можно подтвердить из­мерением температуры тела или установлением ускорения числа сердцебиений при подсчете пульса. О проявлениях психических расстройств больные сообщают при беседе с врачом, рассказывая о своих жалобах, ощущениях, переживаниях. Проверить их ка­ким-либо путем, кроме наблюдения за поведением больного, по существу, невозможно. Однако однотипность предъявляемых жа­лоб, сходство описаний тех или иных нарушений, даже рассказ о них похожими словами и выражениями у разных больных свиде­тельствуют о том, что болезненные переживания являются анало­гичными. Подобная однозначность высказываний и жалоб наблю­дается тогда, когда люди действительно ощущают нечто похожее, совпадающее по основным проявлениям. Поэтому психиатры уже давно убедились в объективном существовании этих субъективных симптомов психических расстройств. Причем ряд из них оказы­вается близким по описанию у многих больных, независимо от их принадлежности к различным этническо-культуральным группам, уровня образования и развития. Естественно, эти особенности на­кладывают свой отпечаток на словесное оформление, попытки пациентов объяснить происхождение их страданий, наконец, на отношение к их жалобам и поведению со стороны окружающих лиц. Однако общий рисунок высказываний и поведения остается очень близким. Таким образом, крайне сложная внутренняя карти­на переживаний психически больного человека оказывается объек­тивной, реально существующей данностью, которую нельзя изме­рить и ощутить, но можно и нужно понять и оценить с точки зре­ния возможности установления диагноза, выбора необходимого лечения и определения прогноза имеющихся расстройств.

2.1.1. Расстройства восприятия

Восприятие — психический процесс, при котором ощущения, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды, пере­водятся в осознаваемую информацию. Нарушения процессов вос­приятия могут носить количественный характер, когда происходит болезненное усиление или ослабление поступающих извне раздра­жителей. Так, обычные звуки могут казаться непереносимо гром­кими, свет — необычно ярким, ослепляющим, запахи — нетерпимо резкими, раздражающими (гиперестезия). В других случаях, наобо­рот, все окружающее кажется тусклым, без ярких красок, звуки доходят как через стену, они необычно глухие, запахи отсутствуют (гипостезия). Такого рода состояния бывают при некоторых психи­ческих расстройствах, но иногда встречаются у здоровых людей в состоянии крайнего утомления, после истощающих соматических заболеваний, у некоторых женщин во время беременности. Столь же извращенно могут восприниматься обычные ощущения, исхо­дящие от собственного тела. При этом человек испытывает крайне неприятные ощущения: покалывание, жжение, давление, переворачивание, щекотание в разных частях тела (сенестопатии). Эти ощу­щения практически не встречаются у здоровых людей и являются уже характерными для психических расстройств. Так, некоторые больные шизофренией испытывают крайне тягостное чувство «высыхания мозгов», «переливания» в мозгу, «давления изнутри на глаза», «бульканья в голове». Иногда своеобразные, вычурные ощущения исходят из внутренних органов: жжение в животе, непе­реносимый холод («как лед лежит») в груди, шевеление в желудке от «поселившейся там змеи», «лягушки» и т.д.

Изредка встречаются так называемые метаморфопсии, при ко­торых искажается величина или форма воспринимаемого предме­та. Больной видит неестественно уменьшенные или увеличенные предметы, иногда меняется их форма: дома искривлены, улица бес­конечно длинна. Изменено и собственное тело: голова огромная, заполняет всю комнату, тело легкое, невесомое (так называемое «расстройство схемы тела»). Эти нарушения обычно являются признаками психического заболевания, но могут быть и при пси­хических нарушениях, связанных с тяжелыми соматическими забо­леваниями.

Иллюзии — это искаженное восприятие реально существую­щих предметов. Иллюзии могут быть физиологическими, связан­ными с несовершенством органов чувств человека или физически­ми свойствами предметов. Примером физической иллюзии являет­ся элементарный оптический феномен: ложка кажется сломанной в стакане воды из-за различия в преломляющих свойствах воды и воздуха. Примеры физиологических иллюзий — известные рисун­ки «двойного значения».

Психические иллюзии наблюдаются чаще всего в условиях эмоционального напряжения, страха, обусловленных как реальны­ми причинами, так и болезненными изменениями чувств. Зритель­ные иллюзии в необычных ситуациях, вероятно, испытывали многие: висящее пальто воспринимается как стоящий у стены человек, какие-то страшные или смешные рожи видятся в рисунке обоев и т.п. Слуховые иллюзии также нередки у здоровых: в незнакомом месте, ночью идущий с опаской человек слышит шорохи, шаги, которые кажутся нарастающими, угрожающими, хотя это может быть шум листвы, ветра, отдаленный стук колес поезда и т.д. По­добные иллюзии могут быть у психически больных, но, если здоро­вый человек, всмотревшись, вслушавшись в померещившееся явле­ние, приходит к заключению, что ему это «показалось», и успокаи­вается, то больной (чаще речь идет о начальных проявлениях бо­лезни) не задумывается о реальном происхождении иллюзии и оце­нивает ее как подтверждение надвигающейся угрозы, подтвержде­ние его опасений и страхов. Галлюцинация — это ложное восприя­тие несуществующих раздражителей, ложное восприятие без ре­ального предмета. Галлюцинации являются признаком психиче­ского расстройства в тех случаях, когда человек относится к ним как к действительности.

Обычно галлюцинации различают по органам чувств: зри­тельные, слуховые, обонятельные, вкусовые, осязательные. Зри­тельные галлюцинации нередко носят устрашающий характер: больные видят страшные рожи, личины, фантастических чудовищ, чертей, зверей, которые хотят их разорвать, или мелких зверю­шек — мышей, крыс, тараканов, которые со всех сторон ползут к ним. Такие зрительные обманы восприятия характерны для острых психозов, в частности, алкогольных, иногда бывают у больных с инфекционными психозами.

Слуховые галлюцинации проявляются в отдельных звуках, окликах, которые пугают больных. Часто встречаются вербальные (словесные) галлюцинации, когда больные слышат отрывочные слова или целые фразы, речи, разговоры. Причем обычно они обращены к больному, «голоса» спрашивают его о чем-то, угрожают ему, ругают его. Нередко, особенно при алкогольных психозах, слуховые обманы имеют комментирующий характер: «голоса» обсуждают все действия больного. В некоторых случаях «голоса» отдают приказы, командуют, заставляют совершать какие-то дей­ствия вопреки его желанию (императивные галлюцинации). Боль­ные не всегда могут бороться с такими приказами и совершают под их воздействием поступки, в том числе и опасные.

Обонятельные галлюцинации заключаются в том, что боль­ной ощущает отвратительные, мерзкие запахи. Он чувствует, как от него или от пищи, которую он ест, исходит трупный запах, запах гнили, керосина, кишечных газов и проч. Близки к ним и часто встречаются одновременно с ними вкусовые галлюцинации, когда больной наряду с неприятным запахом чувствует, что пища имеет вкус гнилого мяса, горечи, мыла и т.д. Осязательные галлюцина­ции проявляются в вычурных тактильных ощущениях: ползании насекомых, змей, червей под кожей, чувстве волос во рту и проч. Многие галлюцинации сочетаются между собой: так, страшные звери, черти могут издавать звуки, разговаривать с больным, угрожать ему. Такого рода сочетанные галлюцинации называются комплексными. Участие больного в разворачивании галлюцина­торных образов бывает различным. В одних случаях он — пассив­ный слушатель или зритель, в других — участник галлюцинатор­ных событий. Видения могут быть как бы проецируемыми на стенах, как в кино. Могут разыгрываться различные сцены, которые больной наблюдает. В других случаях галлюцинаторные образы обступают его, он находится среди них, принимает участие в про­исходящем. Так, приходилось наблюдать больного с белой горячкой, который был доставлен в психиатрическую больницу с улицы, где он шел по мостовой, отдавая команды как на параде. В боль­нице он продолжал командовать, жестикулировал, кричал кому-то: «Смирно! Направо! Налево! Шагом марш!» и т.д. По миновании острого психоза он сообщил, что видел «взвод чертей», который шел на парад, а он, как бывший военный, понял, что должен их научить правильно маршировать.

Описанные выше галлюцинации называются истинными. Они появляются в поле действия того или иного органа чувств. Их ви­дят, слышат извне, со стороны, как реальные образы и ощущения. Чрезвычайно характерным бывает внешний вид галлюцинирую­щего больного. Пациент со зрительными галлюцинациями внима­тельно или испуганно всматривается, озирается, иногда совершает такие движения, как будто что-то стряхивает с одежды. При слухо­вых галлюцинациях он вслушивается, кому-то отвечает, говорит вслух или шепчет что-то сам с собой, испуганно оглядывается, вздрагивает. При этом нередко на вопросы врача отвечает невпо­пад, как бы не слыша задаваемых вопросов. Изредка больной за­тыкает уши. При обонятельных галлюцинациях могут зажимать нос, на лице — брезгливая гримаса. Очевидно, что такие внешние признаки галлюцинаторного поведения наблюдаются при острых выраженных психических расстройствах.

При некоторых психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении, встречаются так называемые ложные галлюцина­ции — псевдогаллюцинации. Они также могут быть разделены в зависимости от органов чувств, но наиболее частыми являются слуховые, реже — зрительные псевдогаллюцинации. Главное отли­чие от истинных галлюцинаций состоит в том, что больные осоз­нают их как нечто субъективное, необычное, отличающееся от ре­альных образов. Эта нереальность восприятия связана с несу­ществующими органами чувств («вижу внутренним оком», «слышу внутренним ухом»). Проецируются псевдогаллюцинаторные обра­зы в субъективном пространстве: внутри головы, в теле больного. И, что является очень важным их признаком, имеется чувство сде­ланности, искусственности этих образов.

Больной, который испытывает псевдогаллюцинации, обычно в поведении не проявляет состояния, связанного с ними. Жалобы таких больных чрезвычайно сложны. Они сообщают, что у них неожиданно появляются «чужие» звучащие мысли, будто кто-то говорит у них в голове, или «внутренние голоса», которые обсуж­дают их действия, спорят с ними. Этим «внутренним голосам» они мысленно отвечают, ссорятся или соглашаются с ними. При зри­тельных псевдогаллюцинациях перед «внутренним взором» прохо­дят разнообразные образы, они могут быть цветными, но чаще неопределенных цветов, тусклые, самого различного вида, от устрашающих до приятных видений. Они могут выглядеть как целые картины или быть фрагментарными, отрывочными, быстро меняющимися. Иногда больной видит какие-то таинственные сиг­налы, символы, слышит и видит в голове «морзянку», «бегущую строку» и т.д. Причем у больного всегда остается ощущение ис­кусственности, чуждости этих явлений и осознание того, что их воспринимает только он один, другие не видят и не чувствуют по­являющиеся образы. Изредка возникает убеждение, что сам боль­ной не руководит своей речью, его языком движет посторонняя сила, заставляющая его говорить не то, о чем он думает.

Больные обычно находят фантастические или иррациональ­ные объяснения этим явлениям: «голоса» исходят из космоса, от представителей внеземных цивилизаций; это — результат телепатического влияния, гипноза, воздействия таинственных аппаратов, лазерных лучей. В прошлом это объяснялось кознями дьявола и других потусторонних сил. Псевдогаллюцинации всегда являются признаком психического расстройства и, хотя больной относится к ним как к навязчивому, не принадлежащему ему самому, чуждому явлению, критического отношения к ним нет, осознание болезнен­ности этого феномена отсутствует.

Псевдогаллюцинации были подробно описаны на основе са­монаблюдений русским и французским психиатрами В.Х. Кандин­ским (1849—1889) и М.Ж.Ж. де Клерамбо (1873-1934), которые перенесли приступ психического заболевания, сопровождавшегося подобными расстройствами. Тщательное описание псевдогаллю­цинаторных явлений этими авторами легло в основу выделения особого психопатологического синдрома (см. ниже), который на­зван в русской психиатрической литературе их именами.

2.1.2. Расстройства мышления

Мышление — это психический процесс, заключающийся в об­общенном отражении существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Мышление основано на чувственном восприятии. Преобразуя восприятия от внешнего мира, оно приводит к системе знаний о свойствах и вза­имоотношениях предметов.

Другое определение мышления подчеркивает его субъектив­но-личностный, внутренний характер, его направленность на дея­тельность. Мышление — целенаправленная система идей, симво­лов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящая к выработке правильного решения. Мышление нормально, если его результатом является логическая система выво­дов. Из этих определений следует, что мышление — чрезвычайно сложный процесс, изучение и анализ отдельных его сторон до сих пор остаются недостаточно полными. Возможно, что мышление — главное отличие человека от других живых существ, даже наиболее высокоорганизованных животных. Мышление неразрывно связано с речью. Мы думаем и выражаем свои мысли словами, поэтому о свойствах мышления и о нарушениях мыслительных функций су­дят прежде всего по высказываниям человека, по их содержанию, способу выражения идей, темпу речи и т.д. Мышление — основная составляющая часть интеллекта (ума), т.е. основа познавательной деятельности человека.

Мышление включает ряд форм: понятие — отражение свойств предметов и явлений объективного мира; со­знание — отражение свойств связей и отношений предметов и явлений; умозаключение — построение вывода и нового заключения на основе оценки суждений.

Различают несколько типов мышления, каждый из которых может быть искажен психической болезнью.

1) Наглядно-действенное мышление — наиболее примитивный первичный вид мышления, когда конкретные, существующие в данный момент в поле созна­ния предметы, определяют действия с ними. Такой вид доречевого мышления характерен для маленьких детей.

2) Наглядно-образное мышление заключается в способности к принятию решений в ре­зультате непосредственного наблюдения за объектами своей дея­тельности. Об образном мышлении говорят, когда отношения между образами и явлениями строятся не на основе отвлеченных понятий и суждений, а под влиянием эмоционального отношения или сложившейся обстановки. Одним из его вариантов является художественное мышление.

3) Абстрактное, отвлеченное мышление характеризуется тем, что человек придерживается строгих логиче­ских формул и истин. При этом чувственно-образная сторона дей­ствительности отступает на второй план, однако сохраняется спо­собность понимать многомерное значение понятий.

4) Особенность аутистического мышления в том, что индивид поглощен своими собственными субъективными переживаниями и идеями, не свя­занными с реальной жизнью. Оно однобоко, подчинено эмоциям, нелогично при построении выводов.

5) Магическое мышление отли­чается тем, что причинно-следственные взаимоотношения окру­жающего мира не учитываются, они как бы остаются за скобками, а все происходящие явления считаются результатом действия сверхъестественных сил. Особое место здесь занимает значение слов, приобретающих необычный, символический смысл. Такое мышление называют еще архаическим. Оно свойственно ранним уровням развития культуры, наблюдается у детей. Так, ребенок «наказывает» стул, о который ударился. Подобные действия ребен­ка отражают этап магического мышления в становлении обычного логического мышления.

Приведенные формы мышления очевидно не исчерпывают всех возможных вариантов нормального мысли­тельного процесса у людей.

В течение жизни человека постепенно формируется логическое мышление, сменяя иные варианты мышления как этапы развития. Кроме того, под влиянием различных причин тип мышления мо­жет меняться. Возможно и сосуществование различных вариантов мышления у здорового человека. Например, суеверия являются отражением магического мышления, но они спокойно уживаются у одного и того же субъекта с вполне логическим и реалистическим отражением действительности в остальных областях.

Очевидно, что психическое расстройство более всего влияет на особенности мышления и зачастую служит главным признаком проявлений болезни психики. Древние говорили: «Если Бог хочет наказать, он отнимает разум».

Нарушения темпа мышления. Различают ускорение и замедле­ние мышления.

Ускорение мышления заключается в том, что мысли быстро сменяют друг друга, ассоциации возникают чрезвычайно легко, часто по созвучию, сходству, смежности. Мысли и суждения ста­новятся все более поверхностными, обусловленными случайными впечатлениями. Снижается продуктивность мышления и способ­ность к прогнозу своих действий. Появляется крайняя отвлекаемость, образные представления преобладают над отвлеченными идеями. Наибольшей степенью ускорения мышления является скачка идей с вихрем мыслей и представлений. Речь больного ста­новится быстрой, теряется связь между отдельными фразами, по­этому зачастую трудно уловить смысл сказанного. Такие наруше­ния встречаются при маниакальных состояниях.

Замедление темпа мышления. По своим проявлениям этот тип нарушений противоположен предыдущему. Целенаправленность мышления сохраняется, но из-за затруднений в появлении ассоциа­ций, воспоминаний, представлений отмечается однообразие и скудность мыслей и высказываний. Речь больного отличается дли­тельными потугами, задержками даже в ответ на обычные вопро­сы. Больные с трудом подбирают необходимые слова, сами не стремятся к беседе, не задают вопросов. Такие расстройства на­блюдаются при депрессивных состояниях.

Обстоятельность мышления состоит в том, что появление но­вых ассоциаций замедляется, затрудняется переход к ним от преж­них мыслей. Мышление становится вязким, тугоподвижным, утра­чивается способность выделить главное и второстепенное. Поэто­му в речи отмечается множество несущественных деталей, упоми­наются совершенно ненужные мелочи. Больной не способен выделить основную мысль, описать кратко и четко свои жалобы или переживания. Он «тонет в деталях», «топчется» на одном месте, часто возвращается к началу разговора, заявляя, что забыл сооб­щить о чем-то важном, и повторяет уже сказанное. Такого рода расстройства мышления свойственны больным эпилепсией.

Характерными расстройствами течения мыслей при шизофре­нии являются так называемые закупорки мышления (шперрунги), обрывы и наплывы (ментизм) мыслей.

Шперрунги (закупорка мыслей), состоят во внезапном пре­кращении мыслей у больного. При этом пациент умолкает, теряет нить разговора, иногда продолжает рассказ с момента остановки. Жалобы больных на такое состояние звучат сходно: появляется «пустота в голове», «перерыв мыслей», «закупорка». Обрывы мыс­лей ощущаются больным как исчезновение нужной мысли, «забывание» ее. Наплывы мыслей (ментизм) заключаются в непро­извольном появлении потока мыслей, воспоминаний, представле­ний, обычно совершенно не связанных с мыслями больного, иногда странных по содержанию. Может быть ощущение множества мыс­лей, параллельности мыслей, «мысли разбегаются», «ускользают из головы». Больные при этом жалуются на путаницу мыслей, их не­отвязность, насильственность, чуждость. Отмечают, что эти «лишние» мысли им мешают, не дают думать.

Все эти нарушения чрезвычайно тягостны для больных. Пси­хиатры традиционно относят нарушения течения мыслей к основ­ным симптомам шизофрении, так называемым симптомам I ранга по Курту Шнейдеру (1887-1967), хотя они не являются строго специфичными и могут иметь место, особенно ментизм, при других психических расстройствах.

Разорванность мышления — такое нарушение хода мыслей, когда утрачивается логическая связь между элементами суждений и высказываний, речь больного становится бессмысленной. В наибо­лее тяжелых случаях теряется даже грамматический строй речи больного и она превращается в отдельные слова, выкрики или бормотание (словесная окрошка). Нередко в речи таких больных появляются «неологизмы» — новые слова, составленные из от­дельных слогов обычных слов. Неологизмы иногда имеют символический, особый смысл для пациента. Например, длительно бо­леющий шизофренией больной называет себя шизохроник. Мно­гочисленные примеры неологизмов можно найти в поэзии В. Хлебникова. Его знаменитое стихотворение «Заклятие смехом» все состоит из неологизмов. Кузнечик в другом его стихотворении «крылышкует» «золотописьмом», там летают стаи «времерей» и т.д. Пример разорванности мышления приводит В.А. Жмуров: «Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требова­лось доказать. Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором «Эстония» на столе. Она была на каталке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических съездов, зарисованных на вашем предмете страны, является выходом на работу воздуха руки с клапанов без понимания цилиндра». Такие нарушения наблюдаются в далеко зашедших стадиях шизофрении.

Выделяются также нарушения целенаправленности мысли­тельной деятельности, среди которых чаще всего встречается резо­нерство (бесплодное мудрствование). Этот вид нарушений мышле­ния проявляется в склонности к пустому рассуждательству на банальные, нравоучительные темы, нередко с большой примесью демагогических высказываний. Речь больного полна словесных штампов, повторений, многочисленных отступлений и уточнений, иногда сопровождается ссылками на авторитеты, причем привле­каются широко известные изречения. Высказывания высокопар­ные, многозначительные. Такие рассуждения в народе называют «переливанием из пустого в порожнее», они непродуктивны и, по существу, бессодержательны. Однако пациенты с весьма важным видом морализуют, стремятся навязать свою точку зрения, не заме­чая ходульности своих заявлений. Иногда высказывания предъяв­ляются в виде бесконечного монолога. Речь остается грамматиче­ски правильной, но изобилует вводными словами, деепричастными оборотами, фразы чрезвычайно длинные. Резонерство встречается не только у психически больных. Нередко резонерскими рассужде­ниями пытаются замаскировать беспомощность своих идей люди, которые стремятся привлечь к себе внимание, хотят предстать перед окружающими в качестве оригинальных, нестандартно мыс­лящих, талантливых. Так, в изданной в 1992 г. в г. Красноярске книге Д.П. Мяксина «Любовь и сердце беспредельности. Космиче­ские знаки Добра и Зла» можно найти примеры псевдонаучного резонерства буквально на каждой странице. Например: «Мощными посылками, возбуждающими Головную Ауру для понимания и одновременно сотворения флюидно-органических комплексов нервно-психической энергии (которые в свою очередь обогащают по принципу обратной связи астральные формообразования Гармонизации векторной множественности познания психических центров) являются сфера искусства, особенно музыки — как наи­более свободная от предметно-фиксированных категорий дискрет­ного мышления (к сожалению, доминирующего пока в психосфере Земли) в сознании людей». Резонерство нередко ста­новится особенно отчетливым при знакомстве с письменной продукцией здоровых и психически больных. В таких текстах частыми бывают подчеркивания, выделение «ключевых» слов, употребление заглавных букв, восклицательных знаков и другие своеобразные особенности самого оформления рукописи. Иногда такие признаки записей приобретают диагностическое и экспертное значение.

Среди лиц с психическими расстройствами претенциозное ре­зонерство наблюдается у психопатических личностей, при алкого­лизме, но наиболее характерно для нарушений мышления у боль­ных шизофренией. У последних оно нередко сочетается с формальностью мышления, когда высказывания пациента, по существу совершенно правильные, не соответствуют реальной обстановке. Например, на вопрос врача, откуда приехал больной, он отвечает:

«Из тюрьмы», хотя по смыслу разговора ясно, что спрашивают его о месте жительства или на вопрос о том, есть ли у него дети, отве­чает, что сейчас нет, так как он в больнице, а дети остались дома.

Паралогическое мышление («кривая логика») отличается тен­денциозностью направления мыслительной деятельности. Выводы строятся на случайных явлениях, которые соответствуют установке личности. Все, что противоречит этой установке, игнорируется или совсем не принимается во внимание. Такого рода умозаключения возможны при различных психических расстройствах, но могут встречаться у здоровых под влиянием аффекта, в сложных жизнен­ных ситуациях.

Нарушения содержания мышления.

Для этих расстройств мышления характерно измененное, не соответствующее действительности отражение явлений и законо­мерностей окружающего мира в результате психической болезни.

Эти расстройства делятся на три класса: навязчивые (обсессивные), сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи — это насильственно, непроизвольно возни­кающие мысли, которые появляются у больного независимо от его желания. Пациенты относятся к ним критически, воспринимают их как чуждые, ненужные, но они постоянно повторяются, неотвязны и мешают обычной деятельности. В легкой степени это явление известно всем, когда целый день у человека беспрерывно повторя­ется какой-то мотив или строчка из стихотворения. Такие явления обычно раздражают, но вскоре проходят. Они появляются в со­стоянии утомления, иногда после болезни. При психических рас­стройствах навязчивые идеи отличаются стойкостью, длитель­ностью существования и влияют на психическую работоспособ­ность больного. Встречаются навязчивые сочетания, при которых больной испытывает мучительные опасения в правильности своих обыденных действий: выключил ли газ; запер ли дверь, уходя из дома; положил ли письмо в отправленный конверт и т.д. Эти сом­нения заставляют его по несколько раз проверять свои поступки, вызывают постоянную тревогу. Бывает навязчивый счет, когда больной непроизвольно стремится подсчитывать совершенно не­нужные вещи: этажи или окна домов, мимо которых идет; сумми­рует номера встречных автомашин и т.д. При навязчивых воспо­минаниях всплывают в памяти чаще неприятные эпизоды соб­ственной жизни. Иногда появляются контрастные мысли, когда возникают желания сделать нечто, не соответствующее обстановке: засмеяться на похоронах, выругаться вслух в окружении солидных людей и т.п. Особенно тягостны для больных навязчивые страхи (фобии). Число их вариантов неограниченно. Почти каждое дей­ствие, ситуация могут сопровождаться навязчивым страхом. Мож­но упомянуть агорофобию — страх открытых пространств; клау­строфобию — противоположное состояние; нозофобию — страх болезни. Выделяют даже фобофобию — страх страха. Навязчивые идеи наблюдаются при различных психических расстройствах — неврозах, шизофрении и других.

Сверхценные идеи представляют собой тесно связанные с осо­бенностями личности убеждения, которые возникают под влияни­ем реальной ситуации. Эти мысли логически разработаны и при­обретают чрезмерно важное значение в силу большой эмоциональ­ной заряженное. Поэтому они занимают неподобающее место в сознании человека, влияют на его поступки и поведение. По содер­жанию это могут быть идеи ревности, супружеской неверности, которые возникают после какого-либо незначительного события, вызывающего подозрение в измене; сутяжные (кверулянтские) идеи, которые развиваются после реального или мнимого ущемле­ния прав пациента; ипохондрические идеи, обусловленные нетяже­лой болезнью, которую больной без оснований считает крайне опасной, неизлечимой. Сверхценные идеи встречаются в сложных жизненных ситуациях при расстройствах личности, при различных вариантах органического поражения головного мозга, шизофрении и некоторых других психических аномалиях и болезнях.

Бредовые идеи (бред) - ложные мысли, суждения и умозаключения, основанные на неправильных выводах о внешних явлениях. Главным свойством бреда является непоколе­бимость убеждений, невозможность переубедить больного в оши­бочности его мыслей, невозможность коррекции, несмотря на яв­ное противоречие с действительностью. Сознание больного пол­ностью поглощено бредом. Американские авторы Г.И. Каштан и Б.Дж. Седок (1994) добавляют к этим признакам еще несоответствие культурному и интеллектуальному уровню пациента. Бред — это всегда признак психического расстройства.

Этапы формирования бреда:

Развитию бреда нередко предшествует период бредового на­строения: постепенно нарастающей тревожности, подозритель­ности, настороженности, неопределенного беспокойства, ощуще­ние надвигающейся опасности, беды, угрозы. Потом наступает момент, когда больной внезапно понимает скрытый смысл проис­ходящих явлений — кристаллизация бреда.

Различают систематизированный бред, при котором построе­ние ложных суждений имеет определенную субъективную логику, когда для подкрепления высказываний привлекаются различные факты, но они используются очень односторонне. Все реальные, противоречащие бредовой идее обстоятельства игнорируются. Такой бред отличается особой стойкостью, подчиняет себе всю жизнь больного, становится его мировоззрением.

Несистематизированный бред отличается отсутствием системы логических доказательств болезненных высказываний. Его разви­тие обычно более острое, содержание бреда изменчиво, иногда противоречиво. Многие утверждения больных никак ими не объясняются. Для него характерно также преобладание чувствен­но-образных переживаний, вовлечение многих лиц и событий в фабулу бредовых идей. Формирование несистематизированного бреда обычно сочетается с рядом других психопатологических фе­номенов: галлюцинациями, расстройствами эмоций, изменением сознания и др.

В зависимости от содержания бредовых идей они делятся на множество вариантов, которые условно можно свести к трем основным группам:

* бред преследования,

* бред величия (экспансивный бред) и

* бред самоуничижения (депрессивный бред).

Бред преследования состоит в убеждении больного в имеющейся угрозе его общественному, материальному положению, физическому здоровью, жизни. Эта угроза или вред исходят от окружающих людей или организаций, неизвестных лиц и проч. Больной повсюду видит опасность, замечает, что за ним следят незнакомые люди, они странно переглядываются, перешептывают­ся, на улице встречаются одни и те же машины, которые подозри­тельно сигналят, неожиданно останавливаются около него. Из окон противоположного дома смотрят в бинокль за его поведени­ем в квартире. Эти явления сопровождаются чувством страха. Вна­чале больной пытается скрыться, спрятаться, нередко переезжает из города в город, спасаясь от преследования. Однако чувство опасности сохраняется, усиливается. У больного появляется убежден­ность, что он знает своих врагов, он «вычисляет» их. Ими могут оказаться его родные, сослуживцы или достаточно дальние незна­комые люди: сотрудники службы безопасности, ЦРУ, шпионы не­известных разведок. Нередко, убедившись в наличии конкретных виновников, больной начинает бороться с ними. Из преследуемого он превращается в преследователя. Такие состояния крайне опас­ны. Под влиянием идей борьбы, мести, защиты зачастую происходят нападения, даже убийства мнимых врагов. Иногда такие дей­ствия совершаются совершенно неожиданно для окружающих. Иногда месть мнимым врагам длительно, тщательно готовит­ся и, к несчастью, остается незамеченной окружающими.

Бредовые идеи преследования зачастую сопровождаются гал­люцинациями, псевдогаллюцинациями, идеями воздействия и по­стороннего влияния.

В обширной группе бреда преследования выделяются различ­ные по содержанию варианты в зависимости от преобладания бо­лезненных идей. Бред отношения, когда незначительные внешние события воспринимаются больным как имеющие к нему отноше­ние, угрожающие. Несколько раз мелькнувший свет фар за окном намекает, что враги окружают его, собираются ворваться в дом. Врач во время беседы машинально переложил с места на место коробок спичек — это означает, что больного переведут в «изолятор», «на вечную койку» и т.д. Бред отравления — больной чувствует, что его хотят отравить, поэтому опасается принимать пищу. Бред воздействия заключается в появлении чувства постороннего влияния, гипноза, «телепатии», лучей от тайных аппара­тов, которые вмешиваются в мысли больного, заставляют делать нежелательные поступки, разрушают его организм. Могут выде­ляться и другие варианты бреда преследования, однако обычно все они сочетаются между собой.

Бред величия (экспансивный бред) отличается переоценкой своей личности, ее роли. Больные говорят о своем высоком проис­хождении: их предки были царского рода, знаменитыми деятелями культуры, политиками. Сами они очень богаты, влиятельны, имеют множество друзей и знакомых в самых высоких кругах об­щества. Они — известные изобретатели, борцы за великие цели; в них влюблены кинозвезды и т.д. Этот вид бреда обычно сопровож­дается повышенным настроением. Особенно нелепым и фанта­стичным он бывает в далеко зашедших стадиях хронических пси­хических заболеваний, в частности, при шизофрении — парафренный бред, а также при прогрессивном параличе, когда бред величия сопровождается выраженным слабоумием. В целом экспансивные варианты бреда относительно редко встречаются в судебно-психиатрической практике.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) характеризуется убеждением больного в наличии у него особых недостатков, не­счастий, которые являются следствием его собственной бездарно­сти, глупости, безнравственности и т.д.. Этот тип бреда обычно сопровождается пониженным настроением. Как варианты депрес­сивного бреда описываются бред греховности, когда больной счи­тает себя великим грешником, он виноват перед Богом и людьми во всех возможных прегрешениях, недостоин жизни и т.д.; ипо­хондрический бред с уверенностью в неизлечимом заболевании и его крайняя выраженная форма — нигилистический бред, когда больной считает, что у него сгнили все внутренности, он — по­лутруп, от него исходит зловоние и т.д.

Наиболее частым и имеющим судебно-психиатрическое зна­чение является бред самообвинения. Он чрезвычайно характерен для больных с депрессивными расстройствами и заключается в том, что больной считает себя виновным в различных неблаговид­ных действиях. Об этом знают все окружающие, они презирают его, обвиняют его в злонамеренных поступках. Больной анализи­рует свое поведение и убеждается в своей отрицательной роли в тех или иных реальных или мнимых неприятностях или несчастьях, расценивает свою виновность как непростительную, себя — как никчемного, никому не нужного, даже опасного для других, осо­бенно для членов собственной семьи. В таких состояниях нередко совершаются самоубийства и «расширенные самоубийства». При расширенном самоубийстве больной, решивший покончить с со­бой, убивает своих родных, стремясь таким путем «защитить их от несчастий» или «спасти от позора». Подобные случаи нередко яв­ляются предметом посмертной судебно-психиатрической эксперти­зы, реже приходится обследовать оставшегося в живых больного, совершившего расширенное самоубийство.

2.1.3. Расстройства эмоций

Под эмоциями (чувствами) подразумевается психический процесс, которым выражается отношение субъекта к самому себе и к различным явлениям жизни. Эмоции — источник информации о значении для индивида тех или иных событий, об их адекватности субъективным потребностям (Жмуров, 1994).

Проявления эмоций принято разделять на три категории: со­стояния, отношения и реакции. Эмоциональные состояния — отно­сительно длительное пребывание субъекта в каком-либо настрое­нии. Эмоциональное отношение характеризует связь индивида с тем или иным объектом, позицию во внутренней оценке события. Сюда относятся чувства — четко ограниченное временем пережи­вание, содержащее оценку явления; страсти — более длительное и интенсивное отношение с сосредоточием чувств на каком-либо объекте или деятельности. Эмоциональные реакции являются не­посредственным ответом на определенное впечатление. Это аффект — кратковременная реакция на стрессовое воздействие, сопровож­даемая бурными, плохо контролируемыми действиями, возникающая в условиях реальной угрозы и выражающаяся в значи­тельном эмоциональном напряжении.

Каждая эмоция включает три составные части: переживание, которое может сопровождаться рядом соматических ощущений (легкость, замирание сердца, холод в животе, удушье, тяжесть в руках и ногах и т.д.); побуждение к действию; познавательный компонент, позволяющий понять происходящее и поступать в со­ответствии с оценкой события. Эмоции сопровождают все другие психические процессы, и их расстройства являются весьма частыми и важными при психических нарушениях. Прежде всего это — расстройства настроения. Они отличаются появлением устойчивых, малоподверженных внешним воздействиям самопроизвольных аффективных установок и соответствующим изменением нерв­но-психического тонуса. Нарушения настроения могут возникать также вследствие внешних событий, психических травм, ка­сающихся больного. В эту группу расстройств входит гипотимия — сниженное настроение. Больные с гипотимией жалуются на подав­ленность, уныние, чувство безрадостности, невосполнимой потери, утраты интереса к жизни. У них отмечается тоска, при которой преобладают состояния угнетенности, опасений за свое будущее, безысходности. Эти чувства сопровождаются неприятными ощу­щениями со стороны внутренних органов: сжатия и тяжести в гру­ди, в сердце, бессонницей, общей заторможенностью. Другим свой­ством пониженного настроения является тревога, когда больной испытывает внутреннее, часто необъяснимое волнение, предчувст­вие надвигающегося несчастья, беды, катастрофы. Будущее представляется в черном свете. Эти явления также сочетаются с тягост­ными ощущениями со стороны внутренних органов. В отличие от тоскливого состояния с преобладанием малой подвижности боль­ных, при тревоге они беспокойны, мечутся по комнате, не могут найти себе места, ищут помощи. Тревога может сопровождаться страхом, когда содержание тревожных опасений сосредоточено на собственном благополучии и жизни.

Противоположные состояния — состояния повышенного на­строения — гипертимии. Для них свойственно веселое, беспечное, приподнятое настроение, с подъемом сил, энергии, чувством опти­мизма. В рамках гипертимии различают эйфорию — неоправданно веселое, беззаботное, безмятежное настроение, бессознательная вспышка радости и счастья. Дисфория — состояние с необоснован­ной мрачностью, угрюмостью, злобным раздражением, ворчли­востью и брюзжанием, иногда вспышками ярости, гнева и агресси­ей. Это — повышенное настроение со знаком «минус». Паратимии характеризуются несоответствием эмоциональных ответов вызы­вающей их причине.

В качестве отдельных симптомов расстройств эмоций выде­ляются также нарушения их течения и смены. К этим рас­стройствам относятся эмоциональная (аффективная) лабильность, которая характеризуется быстрой и частой беспричинной сменой аффективных реакций противоположных полюсов (угрюмо-злобного состояния на радостное и т.д.), и ригидность аффекта, когда эмоциональные реакции застревают надолго без достаточной при­чины, становятся малоподвижными.

Как видно из описаний симптоматики расстройств эмоций, их слабо выраженные проявления, возникающие в связи с теми или иными жизненными обстоятельствами, могут встречаться у здоро­вых людей и отражают разнообразие психической жизни в норме. Лишь резко выраженные, препятствующие обычной жизни, адап­тации человека в среде, грубо нарушающие общий уровень актив­ности и его взаимоотношения с окружающими, а также не связан­ные с реальными жизненными обстоятельствами проявления рас­стройств эмоций становятся признаками психических нарушений.

2.1.4. Расстройства воли

Воля — психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлет­ворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые ста­новятся осознаваемыми целями поведения. Потребности, опреде­ляющие мотивацию поведения, делят на физиологические (в пище, воде и др., в том числе половые) и чисто человеческие, связанные с социальной сущностью людей: в защищенности, хорошем отноше­нии, самоуважении, самореализации. Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности (желания), осозна­ние этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем следует борьба мотивов — выбор наиболее значимой в кон­кретной ситуации потребности, после чего делается вывод о спосо­бе реализации побуждения и, наконец, осуществляется запланиро­ванное действие. Любой из этих этапов может пострадать в резуль­тате психического расстройства, что приводит к нарушению пове­дения.

На уровне формирования мотива-потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений — гипербулия и с их угнетением — гипобулия. При первой отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде дея­тельности. Встречается также булеамия — усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством, гиперсексуальность — с резким усилением полового влечения и соответствующими поступ­ками. При гипобулии все побуждения угнетены. Нередкими бы­вают снижения пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды — анорексия. Различают также пабулии, при которых мотивы поведения неадекватны внутренней потребности и связаны с влия­нием других психопатологических проявлений (галлюцинаций, расстройств мышления, бредовых переживаний).

Большой класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений. В рамках этих расстройств можно выде­лить группу, относящуюся прямо или косвенно к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения, потребности в безопасности и защищенности. К ним относятся: дромомания — патологическое влечение к бродяжничеству; пиромания — влечение к поджогам; клептомания — влечение к воровству, при котором побуждающим мотивом является сам процесс кражи, а не корысть; гомицидомания — стремление к убийствам; суицидомания — болезненное влечение к самоубийству и др. Нарушения полового инстинкта (перверсии, парафилии) имеют различные проявления. Можно выделять аутоэротизм с направленностью влечения на себя; садомазохизм, когда получение сексуального удовлетворения достига­ется с помощью причинения физических или психических страда­ний себе или партнеру. Ряд перверсий носит заместительный ха­рактер, когда сексуальное удовлетворение возникает в результате действий, заменяющих непосредственное половое общение. Нако­нец, имеется большая группа перверсий, при которых половое вле­чение направлено на несоответствующий объект: дети, старики, животные.

По феноменологическим проявлениям и характеру реализа­ции извращенных влечений выделяются — навязчивые влечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются больным. Они присутствуют главным образом в его фантазиях. Компульсивные — неодолимые влечения, когда борьба мотивов быстро угашается, и вся деятельность больного направлена на удо­влетворение влечения. Импульсивные влечения, при которых по­буждение к действию наступает внезапно, без борьбы мотивов, действия подчиняются побуждению. Поступки больного не кон­тролируются сознанием.

Для многих расстройств влечений свойственна определенная динамика с переходом от навязчивых проявлений к компульсивным. При этом нарастает частота поступков, обусловленных на­рушением влечений, и их тяжесть. Поведение пациента постепенно полностью подчиняется измененным влечениям. Каждый новый эпизод приводит к временному улучшению психического состоя­ния, но затем следует период появления психического дискомфор­та, который разрешается повторным совершением действий, связанных с извращенным влечением. Общая динамика нарастания проявлений расстройств влечений подобна течению алкоголизма или наркомании, которые современными исследователями рас­сматриваются как наиболее полная клиническая модель рас­стройств влечений.

Перечисленные выше извращения влечений встречаются при самых разных психических расстройствах. В ряде состояний они включаются в общую картину психических нарушений, иногда могут быть самостоятельным видом психической патологии. Рас­стройства влечений имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение, так как под их влиянием изменяется поведение человека, оно становится подчиненным патологическим побуждениям, что может приводить к преступлениям, причем зачастую тяжким и крайне опасным. Особенно это касается пациентов с сексуальными перверсиями.

Симптомы расстройств регуляции произвольной деятельности наблюдаются в рамках выраженных психических нарушений. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности (ступор). Больные почти не передвигаются, походка становится неуклюжей, ходят, широко расставляя ноги, отсутствуют содруже­ственные движения рук при ходьбе. При полной обездвиженности больные безучастно лежат в постели, часто принимают вынужден­ную эмбриональную позу (ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, спина согнута, голова наклонена к груди, руки прижаты к груди и согнуты в локтях). Иногда утрачивается способность гово­рить при сохранности функций центрального мозгового аппарата речи — мутизм (лат. mutis — немой). Больные не отвечают и не реагируют на вопросы, губы плотно сжаты, веки зажмурены, вы­ражение лица отрешенное.

Противоположные состояния — с повышенной двигательной активностью, целенаправленной или хаотичной, с речевым бес­связным возбуждением, своеобразной некоординированной мими­кой, гримасничанием (гиперкинезия).

Наиболее частым симптомом извращений регуляции произ­вольных действий является негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается, при протягивании ему руки для приветствия отдергивает свою руку, совершает дей­ствия, противоположные предложенным: закрывает глаза на просьбу внимательно посмотреть на палец врача при пробе на конвергенцию глазных яблок; садится на койке в ответ на предло­жение встать и т.д. Одним из своеобразных признаков, которые нередко сопровождают обездвиженность, мутизм, сочетающийся с ними негативизм, является восковая гибкость, когда больной мо­жет в течение длительного времени сохранять одну и ту же позу, иногда крайне неудобную. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, широко расставив руки, не двигаясь несколько минут, пока кто-нибудь не приведет его конечности в более удоб­ное положение.

Другим нарушением, которое отмечается у многих больных шизофренией, является так называемая манерность — стойкая вы­чурность движений и мимики, иногда необычность общего внеш­него рисунка поведения. Больной может часто и подчеркнуто жму­рить веки, поднимать брови, как при крайнем удивлении, во время нейтрального разговора, причмокивать губами; делает непонятные жесты, иногда ходит своеобразной походкой. Изредка манерность проявляется в особом стиле одежды, прически, украшений. По­следнее имеет диагностическое значение только в тех случаях, ког­да они не соответствуют принятой в микросоциальной группе па­циента моде, привычкам. «Панки», «хиппи», «металлисты» шоки­руют своим видом окружающих, однако это лишь культуральная особенность их среды, стремление эпатировать общество, но не признак психического заболевания. Хотя, возможно, что в такие группы попадают и психически неуравновешенные люди.

2.1.5. Расстройства памяти

Память — психический процесс накопления, хранения и ис­пользования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память слагается из трех главных функций: запо­минание, сохранение и воспроизведение.

Запоминание (фиксация) новых впечатлений происходит с помощью их сопоставления с хранящимися в памяти. При этом возникают ассоциативные связи с впечатлениями прошлого опыта. Функция сохранения состоит в накоплении полученной информа­ции. Воспроизведение заключается в возможности в нужный мо­мент использовать хранящиеся в памяти образы и впечатления.

Различают кратковременную и долговременную память. Сиюминутный поток информации поступает в кратковременную память и достаточно быстро исчезает из нее. Наиболее важная для субъекта информация приходит в долгосрочную память и хранится там. Деятельность человека обслуживается опосредованной па­мятью, при которой из долгосрочной и кратковременной отби­раются те впечатления и тот опыт, которые необходимы для осу­ществления конкретных действий.

Любой из этих вариантов функционирования памяти может быть нарушен при психических расстройствах.

Относительно редко встречаются гипермнезии, при которых в памяти больных непроизвольно всплывают воспоминания о давно забытых и малозначимых для них событиях, в то же время фикса­ция текущей информации ослабляется. Такие расстройства памяти иногда отмечаются в маниакальном состоянии, при употреблении некоторых наркотических веществ.

Более частыми являются гипомнезии, при которых из памяти выпадают отдельные события или их фрагменты. Страдают при этом все три функции памяти. Ослабление памяти тяготит боль­ных, особые затруднения возникают при запоминании и воспроизведении имен, номеров телефонов, адресов, терминов. Быстрее исчезают из памяти те сведения, которые были получены недавно и недостаточно закрепились. Иногда больные не способны воспро­извести важные подробности или целиком происшествия собствен­ной жизни, общеизвестных событий. Они осознают имеющийся дефект, принимают различные меры, чтобы его преодолеть: ведут записи, завязывают «узелки на память» и т.д. Такие нарушения памяти встречаются при депрессивных состояниях, невротических расстройствах и проч.

Наиболее важными, в том числе для судебно-психиатрической оценки, являются амнезии — состояния, характеризующиеся пол­ной потерей памяти на определенный промежуток времени.

При тяжелых поражениях головного мозга в результате ин­токсикаций (например, длительной алкоголизации, отравлении окисью углерода, сероводородом), атрофических мозговых процес­сов (болезнь Альцгеймера) характерной является неспособность больного запомнить текущие, недавние события при сохранности воспоминаний о прошлом — фиксационная амнезия. Такие боль­ные выглядят беспомощными. Они не могут найти свою койку в больничной палате, запомнить имена окружающих, забывают, завтракали они или нет. В то же время они могут беседовать на темы, связанные с их прежней профессией, вспоминать некоторые события прошлого. Через несколько минут после такой беседы они не в состоянии вспомнить, с кем говорили, где это происходило и т.д. Этот тип амнезии описан С.С. Корсаковым (1854-1900).

При прогрессирующей амнезии происходит постепенное ухуд­шение и распад памяти. Такие расстройства характерны для атеросклеротического, старческого слабоумия, атрофических заболева­ний мозга. Их течение следует «закону Рибо» (Т.А. Рибо, 1839-1916), согласно которому сначала утрачиваются сведения о бли­жайших событиях, воспоминания о прошлом остаются достаточно яркими и исчезают лишь на отдаленных стадиях слабоумия. В тя­желых случаях такие больные теряют ориентировку в окружаю­щем, они могут заблудиться в знакомом месте, приходя в магазин, забывают, зачем пришли туда. Нередко такие больные уходят из дома и бесследно исчезают, потому что не всегда способны назвать свое имя, фамилию, адрес и данные о своих родных.

Особенно большое судебно-психиатрическое значение имеют амнезии, связанные с потерей сознания. Так, при черепно-мозговых травмах утрата сознания, как правило, сопровождается запамятованием периода травмы. Различают ретроградную амнезию, при которой выпадает из памяти период, который предшествовал по­тере сознания, в частности, черепно-мозговой травме. Длитель­ность времени, которое исчезло из памяти, бывает самая разная и не всегда соответствует тяжести повреждения. В литературе описаны случаи, когда ретроградная амнезия простиралась до раннего детства больного, он не мог вспомнить свое имя, возраст, место жительства, чем занимался до дорожно-транспортного происшествия, в результате которого получил контузию мозга. Чаще этот период не столь трагически длителен, тем не менее неспособ­ность описать события, предшествовавшие потере сознания, необ­ходимо учитывать. Воспоминания о событиях, если они восстана­вливаются, обычно происходят от более отдаленных к более близ­ким, реже подобный порядок может нарушаться.

Антероградная амнезия может возникать также в связи с поте­рей сознания и отличается тем, что утрачиваются воспоминания о периоде после бессознательного состояния. Больной может расска­зать о событиях, предшествовавших травме, но не в состоянии опи­сать, как его доставили в больницу, где она находится, кто его ле­чил в первые дни. Длительность этого расстройства также может быть разной.

Выделяют также конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания. Следует подчеркнуть, что чаще все­го, во всяком случае при потере сознания в результате череп­но-мозговой травмы, эти виды расстройств памяти встречаются одновременно. Больной забывает период до, во время и после по­тери сознания. В таких случаях говорят о ретроантероградной амне­зии.

Кроме этих расстройств памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции), когда больной, страдающий снижением или утратой памяти, за­полняет эти исчезнувшие воспоминания вымыслами. Больная со старческим слабоумием, много месяцев находящаяся в больнице, может рассказывать, что она сегодня ездила в гости к своим знако­мым, встречалась со своим мужем (который давно умер), была на школьном балу и т.д. Часто эти ложные воспоминания представ­ляют собой переплетение реальных в прошлом событий с фантазиями. Ложные воспоминания могут быть и у больных с ретроан­тероградной амнезией, когда больной пытается заместить выпав­шие из памяти периоды вымыслами. Их содержание зачастую из­менчиво, включает возможные факты с придуманными (зачастую несознательно) подробностями происшедшего. Вероятность таких ложных воспоминаний следует учитывать при допросах и след­ственных действиях с больными, находящимися в остром периоде черепно-мозговой травмы. Так, больной С. был подобран на улице в бессознательном состоянии. У него имелась рана на голове и от­мечались явления сотрясения мозга. В больнице спустя некоторое время он пришел в сознание, но сначала не мог объяснить, что с ним произошло. В последующем он «вспомнил», что на него напали четверо незнакомых, ударили кирпичом, он упал и далее ничего не помнит. Признаков попытки ограбления у него не было, однако следствие, опираясь на его показания, безуспешно искало напа­давших. В дальнейшем было установлено, что С. был сбит маши­ной. Нашлись очевидцы происшедшего, водитель был найден и сознался в совершенном наезде.

Нередким вариантом расстройства памяти является алкоголь­ная амнезия, когда исчезает из памяти отрезок времени, соответ­ствующий выраженному алкогольному опьянению в результате отравления этиловым спиртом. Для алкогольной амнезии характерно выпадение памяти на отдельные детали событий, которые происходили во время опьянения. Очевидно, что ссылки многих на полное запамятование своих действий в состоянии опьянения сом­нительны.