РЕВМАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 40

Больной 58 лет, конструктор, обратился к врачу с жалобами на периодически воз­никающие головокружения, сжимающие боли за грудиной, повышенную утомляемость. Дважды за полгода наблюдались обмороки. Ранее ничем не болел.

Об-но: кожные покровы бледные, верхушечный толчок усиленный, поднимаю­щийся, разлитой в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При перкуссии определяется расширение левой границы сердца, совпадает с верхушеч­ным толчком. 1 тон на основании сердца ослаблен. Пульс ритмичный, малый, медленный, 57 уд/мин., АД - 100/70 мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, без­болезненный. Печень на 1 см выступает из подреберья, край гладкий, закруглен, безбо­лезненный, плотно-эластической консистенции.

Лаб-но: Нв - 121 г/л, Эр. - 5,2х1012/л, Ле - 6,7х109/л, СОЭ - 7 мм/час, СРБ - отр., АСЛО - 125ед. КФК - 120 ммоль/л, холестерин - 8,4ммоль/л, В-липопротеиды -9,6ммоль/л, триглицериды - 4,2 ммоль/л, АЛТ 28 ед., ACT 34 ед., общ. билирубин 16,2 ммоль/л, креатинин 85 ммоль/л. ЭКГ: I, avL, V5, V6.

ФКГ: II м/р справа, т. Боткина

1. Выделите синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Допол. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА №41

Больной М, 33 года. Жалобы на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего характера, возникающие при ходьбе быстрым шагом на расстоянии 300-600 м или физическом труде, постоянную слабость, быструю утомляемость, снижение памяти, внимания, периодическое мелькание мушек перед глазами, 2-кратно - предобморочные состояния.

В детстве - простудные заболевания, грипп, ангин. В возрасте 8-10 лет были арт­риты коленных и лучезапястных суставов. Тонзилэктомия в 11 лет. В возрасте 28 лет поя­вилась одышка при значительных нагрузках (ходьба довольно быстрым шагом на рас­стояние больше 1 км). Одышка постепенно прогрессировала. В 30 лет 1-й приступ загру-динных болей на фоне физической нагрузки. С тех пор данные приступы постепенно учащаются. Снизилась нагрузка, вызывающая их. По совету знакомых использует нитро­глицерин для купирования.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, суховаты. Язык влажный, чистый. Верхушечный толчок в 6 м/р на 1,5см кнаружи от СКЛ, разлитой. АД -90/70 мм.рт.ст. Пульс - малый, медленный 86 в мин. Печень 11x10x8 см.

OAK, OAM - без патологии. БАК: Хс - 5,0 ммоль/л, ACT - 34 усл. ед., АЛТ - 30 усл. ед., креатинин - 0,08 ммоль/л.

1. Выделите синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Допол. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА № 42

Больной Н., 26 лет, рабочий, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боли, припухлость правого коленного сустава, боли в пояснично-крестцовой области, больше слева, усиливающиеся при движении, боли по ходу ахилловых сухожилий при движении и в голеностопных суставах, повышение Т до 37,5.

Считает себя больным с конца августа, когда отметил повышение Т тела до субфеб-рильных цифр вечером, появились боли, покраснение, отечность правого коленного сустава, через несколько дней стали беспокоить боли в пояснично-крестцовой области, боли в ахилло­вых сухожилиях. Известно, что в июле больной отдыхал на море, после поездки отмечал крат­ковременные дизурические явления, которые быстро прошли. За мед. помощью не обращался, медикаментозную терапию не получал. Анамнез жизни без особенностей.

Об-но: состояние относит, удовлетворительное. В области правой стопы красные пятна d = 0,5 см с очагами гиперкератоза в центре, безболезненные. Периферические л/у не увеличены. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отр.

Правый коленный сустав горячий при пальпации, определяется припухлость, дви­жения и суставе ограничены из-за болезненности. Положительные симптомы Кушелев-ского и Меннеля слева. При движении в голеностопных суставах и при пальпации ахил­ловых сухожилий - болезненность, больше справа.

Лаб-но - OAK: СОЭ - 28мм/час, Ле - 10,8х109/л, РФ - отр., СРВ ++, фибриноген - 5,8 г/л.

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Допол. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

ЗАДАЧА № 43

Больной С, 48 лет. поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до38° с ознобом, слабость, сердцебиение, перебои в работе"сердца, одышку при незначи­тельной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа, периодическое голово­кружение, тяжесть в правом подреберье. В течение последних 4 месяцев отмечает сла­бость, вялость, периодическое повышение Т до 37-38° С, длительностью в несколько дней, иногда сопровождались ознобом, профузным потом, болью в горле, связывает дан­ные проявления с ОРЗ. Принимал аспирин, к врачу не обращался. В течение последнего месяца появилась одышка, появилось периодическое сердцебиение. Ухудшение в течение последней недели: появились перебои в работе сердца, головокружение, усилилась одышка, особенно беспокоит ночью, в положении лежа, что заставляет больного использовать несколь­ко подушек. Появилась тяжесть в правом подреберье, похудел на 16 кг. В анамнезе частые ангины, ОРЗ. Наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузий, травм не было.

Состояние средней тяжести, бледный, питание понижено. Т - 37,8. На конъюнкти­ве нижнего века - точечные геморрагии. На ладонных поверхностях пальцев рук, возвы­шающиеся над поверхностью кожи красноватого цвета узелки. Утолщение концевых фа­ланг пальцев. Над легкими при аускультации дыхание с жестким оттенком, в нижних отделах - крепитация. ЧД-22/мин. Верхушечный толчок усиленный, разлитой в VI м/р на 1,5 см влево от СКЛ. Пульс - симметричный, аритмичный 90/мин. АД - 110/40 мм рт.ст. Пульсация сонных артерий. Капиллярный пульс. Печень по Курлову 11x9x7 см, край вы­ступает +2 см, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется мягкая, умеренной плотности селезенка.

Лаб-но: OAK: Ле - 8.6х109/л, Эр. - 2,9хЮ12/л, Нв -100 г/л, СОЭ - 32 мм/час, Тр. 100x109 /л, СРБ++, ОАМ: уд.вес -1018, белок - 0,99г/л, эритроциты - 9-10, лейкоциты 5-8 в п/зр.

1. Выделите синдромы и его обоснование.

2. Предварительный диагноз

3. Допол. Методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА № 44.

Больная Н., 26 лет, продавец. Жалобы на слабость, периодические головные боли диффузного характера, повышение т до 38,0° С, отеки век, больше утром, отеки на ногах, периодические парестезии на коже конечностей, выпадение волос, ноющие боли в околопупочной области, не имеющие четкой связи с приемом пищи, понижение аппетита потерю веса (5-6 кг за последний месяц), артралгии мелких суставов.

Больной себя считает в течение 2,5 лет, когда после отдыха на юге появились сла­бость, нестойкие атралгии кистей, боли в мышцах голеней, повышение Т до 37,5° С по вечерам. Через 3 месяца обратилась к врачу (в OAK анемия Нв - 100 г/л, СОЭ - 35 мм/час), ОАМ - без патологии. Получала амбулаторно НПВС с незначительным эффектом. Два года назад при повторном обследовании выявлена анемия Нв - 89г/л, СОЭ - 42 мм/час, в ОАМ - белок 0,99г/л, Эр. - 40-50 в п/зр. Госпитализирована в ЦРБ, назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут. На фоне терапии состояние субъективно улучшилось. В течение послед­него года появилось умеренное выпадение волос. Последнее ухудшение в течение 2 мес. вышеуказанные жалобы прогрессировали после психо-эмоционального стресса. В тяже­лом состоянии доставлена сан. авиацией в ОКБ.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сухие и бледные. На волосистой час­ти головы - алопеция.. Увеличены подмышечные, паховые л/у. Питание понижено. В лег­ких дыхание везикулярное, в нижних отделах слева значительно ослаблено. Побочных дыхательных шумов нет. Границы сердца: ЧСС = ПС = 96 в/мин. AД 180/l10 мм.рт.ст. Живот мягкий, диффузная чувствительность при пальпации. Печень по Курлову 12x10x10 см. Селезенка +2 см. Отеки в области голеностопных суставов и н/трети голеней.

OAK: Нв - 81 г/л, ЦП - 0,9, Ле 4х109/л Лимф - 20%, п/я - 4%, с/я - 79%, Э - 1%, СОЭ - 60 мм/час. ОАМ - 1020, белок 1,65 г/л, Эр. - 40, Ле - 7-10 в п/зр. Суточная протеи-нурия - 2,8 г/сутки. БАК - ACT - 49 усл. ед, АЛТ - 51 усл. ед, общ. билирубин 21 мкмоль/л, креататинин 0,112 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л.

ЗАДАЧА № 45

Больная А, 46 лет. Жалобы на посинение кожи пальцев стоп и кистей, снижение массы тела, укорочение пальцев кистей, необходимость запивать водой сухую еду, сухой кашель, не­возможность полного открывания рта, похудание на 14 кг за 3 года, одышку при ходьбе.

Из анамнеза: больна в течение 6 лет.'Заболевание началось с беспричинной лихо­радки 37,2-37,6° С. Тогда же стала отмечать побеление пальцев стоп и кистей на холоде. Через 2 года начала отмечать уплотнение кожи кистей и лица. В последние 3 года появи­лась необходимость запивать сухую еду. Полтора года назад впервые появились измене­ния в анализах мочи.

Об-но: Укорочение дистальных фаланг пальцев кистей. Цианоз кожи кистей, стоп, носа, ушных раковин. Язвочки на коже кистей не заживают в течение месяца.

Уплотнение кожи конечностей туловища и лица. Черты лица заострены, кисетооб-разные складки вокруг рта. Контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. В легких в задне-базальных отделах, выслушивается незвучная крепитация. ЧД 24 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рс - 80, АД -180/120.

Общий ан. крови: Л - 5,7х109/л, СОЭ - 37мм/час, СРБ+, РФ 1:80, Le-клеток нет, АНФ отр., креатинин крови 0,284 ммоль/л. Общ. ан. мочи: уд. вес - 1012, белок - 0,29 г/л, Эр-2-5, Л-3, ЦИЛ- 1-2 в п/зр.