15

Общие положения

Субъектами страхования являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо, выгодоприобретатель.

Страхователями могут быть юридические лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуальные предприниматели, а также дееспособные физические лица, в том числе иностранные граждане и лица без гражданства.

Договор страхования может быть заключен страхователем - физическим лицом в свою пользу и в пользу третьих лиц, страхователем - юридическим лицом только в пользу третьих лиц.

Застрахованное лицо - физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

Застрахованным лицом может быть физическое лицо в возрасте от 1 (одного) месяца до 75 лет.

По договору страхования не могут быть застрахованы лица, состоящие на учете в наркологическом и психоневрологическом диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды первой и второй групп инвалидности.

Застрахованными лицами по договору страхования, действующему за пределами Республики Беларусь, могут быть только граждане Республики Беларусь.

Выгодоприобретатель – организации здравоохранения и индивидуальные предприниматели, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Республики Беларусь либо в соответствии с законодательством страны пребывания застрахованного лица, имеющие специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской (фармацевтической) деятельности, с которыми страховщик (или его представитель за рубежом) заключил договоры на оказание медицинских услуг, и которые произвели расходы в связи с их оказанием застрахованному лицу (далее – организации здравоохранения).

Страховая медицинская программа - перечень медицинских услуг определенного качества и объема, предоставление которых гарантировано застрахованному лицу договором страхования при наступлении страхового случая в период действия договора страхования;

Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

Застрахованное лицо в соответствии с договором страхования имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой.

Медицинские услуги застрахованным лицам оказываются по следующим видам страховых медицинских программ:

а) Базовая страховая медицинская программа:

АВ - амбулаторно-поликлиническая для взрослых

АД - амбулаторно-поликлиническая для детей

СВ - стационарная для взрослых

СД - стационарная для детей.

б) Комплексная страховая медицинская программа:

КВ - для взрослых

КД - для детей

Указанная программа включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную базовые страховые медицинские программы.

в) Индивидуальная страховая медицинская программа:

Разрабатывается на основе базовых страховых медицинских программ с включением дополнительных медицинских услуг, предусмотренных правилами страхования, в том числе по ведению беременности и родов, санаторно – курортному (реабилитационному) лечению в условиях санатория (реабилитационного центра), медикаментозному обеспечению, стоматологическому лечению, кроме экстренной стоматологической помощи при острых: пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите.

Страховщик может устанавливать в пределах страховой суммы по договору страхования отдельную страховую сумму (лимит ответственности) в отношении включенных в индивидуальную страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг.

Лимит ответственности по санаторно – курортному (реабилитационному) лечению устанавливается страховщиком в размере стоимости медицинских услуг в соответствии с программой санаторно – курортной организации (реабилитационного центра), но не более 40,0% стоимости санаторной путевки.

Страховщик в соответствии с медицинским заключением, страховой медицинской программой и с профилем заболевания застрахованного лица самостоятельно принимает решение о санатории (реабилитационном центре), в котором будут предоставляться застрахованному лицу услуги по санаторно – курортному (реабилитационному) лечению.

г) «Семейный полис».

д). На основе базовых страховых медицинских программ страховщик может разрабатывать и узкоспециализированные базовые страховые медицинские программы, такие как «Гинекология», «Урология», «Эндокринология», «Офтальмология», «Отоларингология». При этом при расчете страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, к базовым страховым тарифам применяется корректировочный коэффициент.

Страховые медицинские программы для детей предусматриваются для лиц в возрасте от 1 (одного) месяца до 18 лет, страховые медицинские программы для взрослых предусматриваются для лиц в возрасте от 18 лет до 75 лет.

Договор страхования по «Семейному полису» заключается при предъявлении страхователем документов, подтверждающих, что лица, принимаемые на страхование, являются членами семьи страхователя. При этом страхователю выдается страховой полис с пометкой «Семейный» и список застрахованных членов семьи, который составляется в двух экземплярах для каждой из сторон договора страхования и является его неотъемлемой частью. Каждому застрахованному члену семьи выдается карточка застрахованного лица.

Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

1. травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:

1.1. при совершении им действий, в которых установлены признаки преступления, при массовых беспорядках;

1.2. в драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;

1.3. вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

1.4. вследствие управления транспортным средством, не имея прав на управление соответствующей категории;

1.5. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

1.6. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав на управление транспортным средством соответствующей категории;

2. осложнения, явившегося следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

3. осложнения, явившегося следствием лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;

4. заболевания, передающегося половым путем, если иное не предусмотрено страховой медицинской программой «Гинекология», «Урология»;

5. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;

6. хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита;

7. хронической печеночной и почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;

8. гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;

9. туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза независимо от клинической формы и стадии процесса;

10. острой и хронической лучевой болезни;

11. профессионального заболевания;

12. особо опасных инфекционных заболеваний;

13. врожденных и наследственных заболеваний;

14. восстановления (реставрации) зуба, замены старых пломб с косметической или профилактической целью, профилактической стоматологии, депофореза, снятия пигментного зубного налета, отбеливания зубов, хирургического и аппаратного лечения пародонтита, терапевтического лечения пародонтита (свыше пяти процедур при локальных формах), применения «сэндвич – методики», зубопротезирования, микропротезирования, всех манипуляций, связанных с подготовкой к ортопедическому лечению, установкой анкерных и иных штифтов, ортодонтических видов лечения и подготовки к ним, имплантации зубов, использования коффердама, винилов и ламинатов, осуществление ортопантограммы и др., если иное не оговорено страховой медицинской программой;

15. психических заболеваний, в том числе эпилепсии, и их осложнений, консультаций и психиатрических обследований;

16. алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;

17. сахарного диабета инсулинозависимого (1-ого типа) и его осложнений;

18. онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений;

19. демиелинизирующих заболеваний нервной системы (рассеянного склероза, сирингомиелии и др.);

20. системных заболеваний соединительной ткани, в том числе ревматоидного артрита, болезни Бехтерева;

21. неспецифического язвенного колита, болезни Крона;

22. заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;

23. исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, в т.ч. удаления паппилом, бородавок, невусов, остроконечных кандиллом, контагиозных малюсков, мозолей, если они возникли до начала действия договора страхования или вследствие заболеваний, перенесенных в период действия настоящего договора страхования и факт понесения расходов в результате лечения которых не является страховым случаем;

24. беременности, родов, а также их осложнениями, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

25. половых расстройств, бесплодия;

26. лечения чесотки и педикулеза.

27. глубоких микозов и микозов ногтевых пластинок.

Не организуются предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:

1. санаторно – курортным (реабилитационным) лечением в условиях санатория (реабилитационного центра), если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

2. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;

3. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;

4. плановой хирургической операцией глаза, целью которой является коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма;

5. трансплантацией, эндопротезированием и имплантацией, в том числе зубопротезированием, если иное не предусмотрено страховыми медицинскими программами;

6. получением попечительского ухода в стационаре;

7. самолечением, аутотренингом;

8. обследованием и лечением нетрадиционными методами (в том числе гомеопатическим методом, рефлексотерапией, если стандартные методы лечения не дают результата и иное не оговорено медицинскими программами;

9. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;

10. получением застрахованным лицом справок на ношение оружия, вождение автотранспорта и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

11. медикаментозным обеспечением, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

12. уходом за застрахованным лицом членами его семьи;

13. лечением членов семьи застрахованного лица, за исключением лечения членов семьи застрахованного лица, предусмотренного страховой медицинской программой «Семейный полис»;

14. приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;

15. приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода;

16. оплатой части медицинских расходов, превосходящих стоимость медицинских услуг, указанных в прейскуранте цен, утвержденном в установленном порядке организацией здравоохранения;

17. лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с застрахованным лицом;

18. абортом;

19. психотерапевтическим лечением, если иное не оговорено медицинскими программами;

20. медицинскими услугами или препаратами, не являющиеся необходимыми с точки зрения выставленного диагноза или лечения болезни, примененными по желанию застрахованного, а не по медицинским показаниям;

21. ортопедическим лечением плоскостопия, приобретением супинаторов, вкладышей для коррекции стопы, лечением деформированных ногтей конечностей;

22. пластической хирургией всех видов с целью устранения косметических дефектов, улучшения внешнего вида;

23. использованием препаратов и средств по контролю над рождаемостью;

24. обязательным медицинским осмотром с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий, если такое мероприятие не предусмотрено страховой медицинской программой;

25. реконструктивным оперативным лечением заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно – двигательного аппарата (аорто – коронарным шунтированием, баллонной ангиопластикой, стентированием сосудов, имплантацией, трансплантацией, эндопротезированием);

26. приобретением биологически активных добавок (БАД), гомеопатических средств, витаминов, витаминно – минеральных комплексов;

27. приобретением гормональных препаратов и средств с целью контрацепции;

28. лечением дефектов речевого развития;

29. осмотрами медицинских работников, диагностическим обследованием в целях оформления санаторно – курортной карты.

Договор страхования действует в пределах Республики Беларусь.

При наличии у страховщика договора, заключенного с организациями здравоохранения иностранных государств или договора с зарубежным партнером, выступающим гарантом оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованному лицу, страховщик может заключать договоры страхования с действием договора страхования за пределами Республики Беларусь с лицами, которые направлены в длительные служебные командировки, на обучение, либо сопровождают таких лиц (супруги, дети).