Експерт

Зареєстровано в БТЕ “ ” 20__р.

М. П.

Висновок без печатки недійсний

Інспекція з питань захисту прав споживачів у Луганській області

Адреса: 91021, м. Луганськ, вул. Тімірязєва, 50, тел./факс: [phone]

Лабораторія

Адреса: Заявки:

АНАЛІЗ №
до акту експертизи №

Проби
Доставленої

у кількості
На етикетці містяться наступні дані:

Стан тари й упакування

Результати аналізу

Експерт-хімік

Зав. лабораторією

“ “ 20 р.

Інспекція з питань захисту прав споживачів у Луганській області

Адреса: 91021, м. Луганськ, вул. Тімірязєва, 50, тел./факс: [phone]

До акту експертизи №

АКТ ВІДБОРУ ПРОБ (зразків)

1 . Дата складання 2. Місце складання

3 . Акт складений експертом

Експертиза проведена за участю представників:

Організація	Посада	Прізвище, ініціали

4 . Найменування товару

5 . Країна й постачальник товару

6 .Залізнича накладна (коносам.) № Вагон №

7 . Дата відвантаження товару 8. Дата надходження товару

а) на станцію призначення б) на склад одержувача

9 . Кількість а) місць б) маса брутто

маса нетто

1 0. Вид упакування

Д ійсний акт складено в тому, що “ ” 20 р. Відібрані проби (зразки) для

(мета відбиру проб)

№ № місць, з яких вилучені (зразки)

1 1. Проби (зразки) відібрані у відповідності (ДСТУ, ТУ й т.п.)

1 2. Спосіб відбору проб (зразків), кількість товару, вилученого для виготовлення проб, число проб і їхня маса (розмір) окремо

1 3. Проби (зразки) поміщені

опечатані

опломбовані

1 4. Відібрані проби (зразки) спрямовані:

ПРИМІТКА:

Е ксперт Представники