Перевод с немецкого языка на русский язык
Пациент: Лиманчикова Арина, дата рождения 23.08.2007г.
Стационарное, частично стационарное и амбулаторное лечение с
14.09.2011г.
Уважаемые коллеги,
Мы выражаем благодарность за дружественное направление к нам вышеназванной пациентки.
Диагноз:
- аденосаркома правой почки, электродиализ 07/2011, первоначальный размер опухоли 92х60х50 мм, после предоперационной химиотерапии - тип образования «волдырей» (нарывов, наростов) с диффузной анаплазией, подтверждение хилярных метастаз лимфатических узлов, стадия III.
Хирургическое вмешательство:
- опухолевая нефрэктомия справа лимфоаденэктомией хилярной, супра- и инфрахилярной 20.09.2011г.
- катетерная имплантация Хикмана в Vena jugularis externa слева 20.09.2011г.
Противоопухолевая терапия:
- противоопухолевая полихимиотерапия с 29.07.2011г.
- предоперационная химиотерапия с 29.07-02.09.2011г. в Краснодаре, в соответствии с протоколом исследований SIOP 2001 GPOH*, c валентностями Космеген (актиномицин D), винкристином, доксорубицином, принимая во внимание стадию IV, кумулятивная доза доксорубицина предоперационная 100 мг/кв.м.
-двойной прием винкристина 0,9 мг вв 15.09. и 24.09.2011г.
- применение дополнительных методов радиолечения правого бока, общая доза 25,2 Ги* в 14 фракциях, 07.10. по 27.10.2011г.
- послеоперационная химиотерапия в соответствии с терапевтическим исследованием SIOP 2001/GPOH* (послеоперационное лечение, стадия III, злокачественность высокая) с 1.10.2011г. валентностями доксорубицина, циклофосамида, VP16, карбоплатина
- 1 неделя с 1.10.2011 (циклофосамид/доксорубицин 3х45 мг/кв.м. или соотв. 33 мг/кв.м.,
снижение дозы ради лучевой терапии)
- 4 неделя со 2.11.11 (+11d, VP16/карбоплатин 3х1 мг/кв.м. или соответ. 3х133 кв.м.,
снижение дозы ради лучевой терапии.)
- 7 неделя с 28.11.11 (+5d, циклофосамид/доксорубицин 2х45 мг/кв.м. или соответ. 33
мг/кв.м., снижение дозы ради длительной нейтропении).
Анамнез:
Госпитализация Арины последовала для проведения нефрэктомии опухоли и применения дополнительных методов лечения диагностированной в г. Краснодаре и уже по-новому пролеченной противоопухолевой аденосаркомы правой почки.
В случае с Ариной речь идет о здоровом до этого момента ребенке, у которого при амбулаторно проведенной сонографии, по причине отсутствия аппетита, жалоб на брюшную область, а также потери веса зафиксирована брюшная опухоль. На основании представленной картины и биопсии тонкой иглой и мог быть поставлен диагноз аденосаркомы правой почки. При радиоморфологическом подозрении на прорыв капсулы почки, печеночную инфильтрацию и проблемное паховое лимфогенное метастазирование поставлен диагноз «4 стадия болезни». По этой причине Арине, в период с 29.07 по 02.09.2011г., применили новую дополнительную полихимиотерапию в течение шести недель в соответствии с протоколом исследования SIOP 2011/GPOH с валентностями винкристина (6х 1,5 мг/м²), доксорубицина (2 х 50 мг/м²) и Космегена (=актиномицин-D, 3 х 45 µг/кг).
Арина является вторым ребенком в семье. Она родилась вовремя, матери было сделано кесарево сечение (вес: 3700 г, рост: 51 см), и ее развитие до сих пор не вызывало никаких особенностей. По сей день Арину прививали в полной мере согласно российским рекомендациям. Анамнестически в новорожденном возрасте у Арины была выявлена внутричерепная киста, которая самопроизвольно оказалась обратимой. Затем выявилась дисплазия тазобедренного сустава, которая вылечилась при помощи консервативного лечения. Отец (43года) и старшая сестра (12лет) здоровы, мать (41 год), до варикозной болезни, тоже. В семье неизвестны опухолевые заболевания.
Данные осмотра при поступлении 14.9.2011г.:
Четырехлетняя пациентка: общее состояние – хорошее, худощавое тело, стабильные жизненные признаки, бледный цвет кожи. Сердце - аускультативно чистое и ритмичное, дополнительных сердечных тонов и шумов нет. Легкое хорошо вентилируется с обеих сторон, везикулярное дыхание распространено повсеместно, RGS* отсутствует, притупления перкуторного звука нет. Живот мягкий, DS* отсутствует, защитное напряжение мышц отсутствует, пальпируемой опухоли нет. Деятельное DG* во всех четырех квадрантах. Печень 2 QF* пальпируется под двумя реберными дугами. ЛОР-осмотр: полость ротоглотки и миндалин без особенностей, налета нет; слуховые проходы с обеих сторон немного заложены ушной серой. Барабанная перепонка хорошо просматривается, выбуханий нет, правильный световой рефлекс (зрачка), блестящий. Статус лимфатических узлов: у шеи величиной около 5 мм, в паховой области максимум до 1 см прощупываются перемещающиеся, безболезненные и не уплотненные лимфоузлы. Неврология: быстрая прямая и косвенная реакция на свет, обычный статус, ориентированный без особенностей.
Лабораторная диагностика при поступлении:
Картина крови от 14.09.2011г.: лейкоз 11,57 /нл, Hb 10,1 г/дл, MCV* 83,4 жид., MCH 27.9 пг, RDW* 18,1%, Тромбо 936/нл.
Дифф. Картина крови: эозино 0 (N: 0-1%), мета 1%, штабк. 1 (N: 3-10%), сегментк. 9 (N: 50-70%), лимфо 72 (N: 30-70%), 0% бласт.
Клиническая химия от 14.09.2011г.: нормальные показатели натрия, калия, кальция, хлорида, карбамида, глюкозы, АТ, GGT*, билирубина, фосфата, панкреатической амилазы, мочевой кислоты. Креатинин 0,28мг/дл (0,3-0,8), лактикодегидраза 596 у/л (364), GOT* 52 у/л, GPT* 52 у/л, ферритин 188 µг/мл.
Свертывание от 14.09.2011г.: ртуть 105,5%, INR 0,97, фибриноген 2,20 г/л, протеин С 99,8%, протеин S 73,8%, РТТ* 25,2s, ATIII 109,5%.
Скрининг тромбофилии от 14.09.2011: фактор V мутация болезни и протромбин А мутация: без диагноза
Иммунограмма от 14.09.2011г.: IgG 7,54г/л (3,84-12,5), IgM 0,76г/л (N: 0,48-2,09), IgA 0.57г/л (0,2-1,29).
Эндокринология от 14.09.2011г.: TSH (тиреотропный гормон) 5,69 мУ/л (0,7-3,7), Т3 1,78 нг/мл (1,18-2,14), Т4 94,80 нг/мл (60,61-117,0), FT4 10,15 нг/л (7,5-18,7). Заключение: TSH повышен, SD* в целом- без диагноза
Вирусологическая диагностика от 14.09.2011: Титр степени распространения инфекционного начала для CMV*, парвовирус В19 и ННV6, иммунитет против кори, свинки и краснухи. Титр степени распространения инфекционного начала для EVB и HSV. Не обнаружено иммунитета против VZV. Анти-HAV и анти-HCV IgG и IgM отрицательные. Состояние после прививки гепатита В, имеется иммунитет. Нет подтверждения анти-HIV-антител, соответственно и HIV-антигенов.
Скрининг токсоплазмоза от 14.09.2011г.: отрицательный.
Группа крови: АВ RH положит.
Предоперационная аппаратная диагностика:
Сонограмма живота от 14.09.2011г.: известная нефробластома на ворсовой нити правой почки без основания для внешней инфильтрации, забрюшинное метастазирование лимфатических узлов.
Сонограмма лимфатических узлов от 15.09.2011: нет оснований для пахового метастазирования лимфатических узлов.
МРТ-живота от 16.09.2011г: известная нефробластома на ворсовой нити правой почки без основания для внешней инфильтрации, прилегающая на длительном расстоянии к печени и достигающая диафрагмы. Забрюшинные метастазы лимфатических узлов, размером до 1,9 см.
Паталогоанатомическая экспертиза мазка (внешний материал, биопсия опухоли от 28.07.2011г. в России): мазок с частицами злокачественной пористой опухоли малого и среднего размеров. Цитоморфологический аспект совместим с клинически приведенным диагнозом аденосаркомы почки. В зависимости от клинических данных, все-таки цитологически другие детские опухоли в области почек не исключены.
Гистологическое исследование от 29.09.2011г.:
метастаз лимфатических узлов нефробластомы в лимфатическом узле (хилус).
безопухолевый лимфатический узел.
Метастаз лимфатических узлов нефробластомы м лимфатическом узле (супрахилер).
Аппарат нефрэктомии с максимально высокой нефробластомой до 10,5 см по типу достаточности бластом (высокая группа риска) с диффузной анаплазией. Опухоль врывается в лимфатические и венозные кровеносные сосуды и фокусно просачивается в жировую ткань. Регрессивно измененные частицы опухоли составляют примерно 10% всей опухоли. (Включая препаратное изменение мочеточника хилярных сосудов по мере предстоящего гистологического среза безопухолевый.???)
В метастазе лимфатических узлов хилуса и супрахилера (?) выявляется, в соответствии с SIOP, опухолевая стадия III.
Референциально-патологическая оценка профессора Лейшнера (GPOH, Киль) от 12.10.2011г.:
Здесь представлена нефробластома по бластумному типу с диффузной анаплазией, соответствующая почечной опухоли высокой группы риска. В периренальной мягкой ткани просматривается лимфангиоз. В дальнейшем метастазы лимфатических узлов в области хилуса, а соотв. супрахилуса, так что перед нами в целом стадия III по мнению SIOP.
Послеоперационная аппаратная диагностика:
КТ живота от 29.09.2011г. (плановая КТ для дальнейшего облучения): получение послеоперационной серомы к удаленной капсуле печени, а также доказательство жидкой опухоли DD серомы в локализации выявленной жидкой метастазы «praecaval».
Сонография живота от 01. и 04.10.2011г.:
Первая послеоперационная оценка в КТ, сонограмме и МРТ: преобладающие жидкие изменения в смысле послеоперационных изменений. В какой мере выявляется жидкая структура в локализации прежнего метастаза, в качестве серомы или остаточного метастаза, решится только в дальнейших исследованиях.
Сонография живота от 18.10.2011г.:
Обратные послеоперационные изменения в прежнем ложе опухоли. Известная жидкая опухоль значительно и постоянно разграничена.
МРТ живота от 04.10 2011г.:
В ложе нефрэктомии справа к капсуле печени есть доказательство послеоперационной серомы с воздушными включениями и капсульным обогащением. Связь с дальнейшей жидкой структурой на М. поясничной мышце. Это граничащая с жидкой структурой praecaval в локализации прежнего расплавленного метастаза. Левая почка без особенностей. Нет значительных остатков опухоли. Нет метастаза органов.