ЧЕРНОВИК

Лекция №

Физиология болИ

(ноцицепция)

Сразу же возникает вопрос, а может ли боль рассматриваться в курсе нормальной физиологии. На наш взгляд не только может, но и должна. И не только потому, что этот вопрос есть в Программе курса нормальной физиологии. Боль – это одна из важнейших нормальных сенсорных модальностей и не может быть проигнорирована при изучении физиологии сенсорных систем.

По многим физиологическим свойствам боль полностью сравнима с другими сенсорными модальностями (чувствами), хотя и отличается широким спектром особенностей.

В отличие от других сенсорных модальностей боль дает мало сведений об окружающем нас мире, а скорее сообщает о внешних или внутренних опасностях, грозящих нашему телу. Тем самым она защищает нас от долговременного вреда и поэтому необходима для нормальной жизни. Если бы боль нас не предостерегала, уже при самых обыденных действиях мы часто наносили бы себе повреждения и вскоре стали бы калеками. Следовательно, боль повышает наши шансы на выживание и в этом отношении сходна с другими чувствами.

Определение боли, ноцицепции

Известно много попыток точно и кратко охарактеризовать боль [++414+, ++501+], но следует признать, что среди них трудно выбрать удачное. Приводим с достаточно существенными коррекциями определение [++501]

Боль — неприятное сенсорное ощущение опосредованное эмоциональным переживанием и связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Это короткое определение характеризует некоторые важные особенности боли, хотя отнюдь не все.

Проанализируем определение. Итак боль - нечто большее, чем чистое ощущение, поскольку обычно сопровождается неприятным эмоциональным переживаниемсти) ее удовлетворения. ++414+ -->.

В определении также четко отражено, что боль ощущается тогда, когда сила стимуляции ткани тела создает опасность ее разрушения. Далее, как указано в последней части определения, хотя всякая боль связана с разрушением ткани или с риском такового, для болевого ощущения совершенно неважно, происходит ли повреждение в действительности.

Боль рассматривается как сенсорная модальность¹. Вспомним, модальность — это совокупность сходных сен­сорных ощущений, обеспечиваемых актива­цией определенной сенсорной системы. В число модальностей входят модальности, обеспечивае­мые классическими органами чувств — слуховая, зрительная, обонятельная, осязатель­ная, вкусовая, но и такие, как тепло, холод, вибрация, состояние равновесия, пред­ставление о положении тела ++414+.

Синоним боли (dolor) — болевое ощущение.

Ноцицепция – рецепция болевых стимулов, т.е. стимулов, повреждающих ткани или потенциально способных повредить ткани.

Ноцицепция от лат. nocens вред­ный + рецептор; Синоним – ноцирецепция, рецепция боли.

Часто термины «ноцицепция» и «боль» смешивают, путают. Однако их следует различать: ноцицептивные нейронные структуры и происходящие в них элект­рические и химические процессы отнюдь не эквива­лентны субъективно испытываемой боли.

Характеристика боли Типы боли

Критерии, по которым боль можно разделить на различные типы, выделяют разные:

1. месту возникновения

2. времени возникновения

Часто эти характеристики бывают взаимосвязаны.

По месту возникновения можно выделить следующие типы боли: ²

1. Соматическая

   1. Поверхностная (возникает в коже)

   2. Глубокая (в мышцах, суставах, соединительной ткани)

2. Висцеральная

По времени возникновения можно выделить следующие типы боли:

1. первая (син. Эпикритическая)

2. вторая (син. Протопатическая)

Наблюдения показывают, что при действии повреждающего фак­тора человек может ощущать две боли. Если, например, горячим угольком спички коснуться кожи, то сначала возникает ощущение, подобное уколу — «первая» боль (синонимы – первичная, эпикритическая). Эта боль быстро стихает. Затем, спустя небольшой промежуток времени, появляется диффузная жгучая «вторая» боль (синонимы – вторичная, протопатическая), которая может длиться довольно долго. Сравнительная характеристика первой и второй боли приведена в таблице .

Таблица . Сравнительная характеристика первой и второй боли

Первая	Вторая
Эпикритическая	Протопатическая
Возникает перед второй	Возникает после первой
Коротколатентная	Длиннолатентная
Точно локализованная	Плохо локализованная
Локальная (четко отграничена)	Диффузная
Качествено детерминирована	Плохо детерминирована
Быстро стихает	Длится долго
Используются A - волокна	Используются C - волокна
Используется спинобульбарный тракт	Используется спиноталамический тракт

Такой двойственный характер боли наблюдается только при повреждении кожи и слизистой оболочки некоторых органов.

Понятия эпикритическа и протопатическая чувствительность введены Геддом в 1920 г. для обозначения двух видов чувствительности, опосредуемых активностью различных классов волокон, проводящих импульсацию от рецепторов кожи. Согласно этому протопатическая — филогенетически древняя чувствительность, обеспечивает грубое распознавание стимулов, их эмоцио­нальную окраску и связана с активацией волокон спиноталамического тракта, проходя­щих в антеролатеральных отделах спинного мозга. Эпикритическая — более молодая чувствительность, определяет способность к тонкому дифференцированию воспринимаемых раздражений и обеспечива­ется импульсацией, проходящей в дорзальных столбах спинного мозга по волокнам спинобульбарного тракта. Понятия эпикритическая и протопатическая чувствительность используются в неврологии, однако теоретические и экспериментальные доказательства правомочности такого разделения отсутствуют. Кроме того, дорзальная система волокон, обеспечивающая (согласно теории Гедда) эпикритическую чувствительность, имеется уже у низших позвоночных и не может рассматриваться как эволюционно молодое образование ++414+.

Глубокая боль тупая, как правило, трудно локализуемая, и имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани. Её примеры - острые, подострые и хронические боли в суставах, одни из самых обычных у человека ++501+.

Висцеральную боль можно вызвать, например, быстрым сильным растяжением полых органов брюшной полости (скажем, мочево­го пузыря или почечной лоханки). Спазмы или сильные сокращения внутренних органов тоже бо­лезненны, особенно когда связаны с неправильным кровообращением (ишемией).

По продолжительности можно выделить острую и хроническую боль. Острая боль (например, от ожога кожи) обычно ограничена поврежденной областью; мы точно знаем, где она возникла, и ее сила прямо зависит от интенсивности стимуляции. Такая боль указывает на грозящее или уже происшедшее по­вреждение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупреждающей функцией. После устра­нения повреждения она быстро исчезает.

Устойчивые и рецидивирующие формы боли вместе называют хронической болью. Примеры устойчивых болей – в спине или при опухолях. Примеры рецидивирующих болей - головные боли (мигрень), боли в сердце при стенокардии. Обычно такой термин применяют, если боль длится больше полугода, однако, это всего лишь условность. Обычно хронической боли нельзя приписать какой-либо физиологической функции. В этом отношении она «бессмысленна» и ее надо облегчатьвать тот факт, что у хронической боли бывает четкая социальная функция, которая, по крайней мере в некоторых случаях, служит противопоказанием к такому лечению (например, если оно угрожает разрушить социальную структуру, в которой живет страдающий человек) [10, 11, 18]. -->.

С точки зрения сенсорной физиологии, в случае хрони­ческой боли часто нет прямой связи между её интенсивно­стью и степенью органического повреждения. В пределе она может становиться вообще «независимой» от лежащего в ее основе расстройства и проявляться как отдельный, индивидуальный синдром, совершенно отличный от острой боли ++501+.

В некоторых случаях периферическую органическую причину хронической боли найти вообще невозможно. Если пользоваться психиатрическими критериями, здесь применим термин психогенная больна, даже когда пациент чрезвычайно сильно страдает. В данном случае у него налицо неосознаваемый психический конфликт, который он способен преодолеть только как физический феномен, в частности - боль [11]. -->.

Зуд

Зуд (pruritus) является типом кожного ощущения, связанным с болью является.

Зуд — это ощущение, вызывающее потребность чесать определенные участки кожи или слизистых оболочек.++414+

Он может считаться особой формой боли, возникающей в определенных условиях стимуляции. Почему?

Ряд вызы­вающих зуд стимулов высокой интенсивности при­водит к болевым ощущениям.

Блокада ноцицептивного пути в переднебоковом канатике сопровождается исчезновением зуда, тогда как при нарушениях восприятия давления и прикосновения (передаваемого в заднем столбе) он сохраняется.

Кожа ощущает зуд только в отдельных точках зуда, которые соответствуют болевым точкам.

Однако, зуд - это ощущение, независимое от боли, возможно, со своими соб­ственными рецепторами. Почему?

Зуд удается вызвать только в самых верхних слоях эпидермиса, тогда как боль возникает и в глубине кожи.

Можно также особыми методами стимулировать любую степень зуда без боли, и наоборот.

Предполагают, что зуд представляет собой не самостоятельное ощуще­ние, а видоизмененное чувство боли, хотя не исключена связь зуд. с тактильной чувствитель­ностью.

Физиологический зуд возникает в ответ на адекватные раздражения, патологический зуд — при патологических состояниях организма.

Причины, вызывающие патологический зуд, очень разнообразны (аллергическая реакция, аутоинтоксикация при заболеваниях внутренних органов, глистная инвазия, болезни обмена вещест заболевания кожи и ее придатков). Нередко психогенное происхождение зуда. Клинически выделяют локализованный и генерализованный зуд. Предпосылкой для возникновения зуда, по-видимому, служит выделение некоего химическо­го вещества, вероятно, гистамина. Его внутрикожная инъекция вызывает сильный зуд; он же выделяется в коже при ее повреждениях, вызывающих зуд. ++414+ ++501+

Зуд ещё плохо изучен физиологами.