3.4. Наследственные заболевания из группы пероксисомных болезней.

К группе заболеваний, проявляющихся синдромом «вялый ребенок» на первом году жизни, относятся заболевания из группы пероксисомных болезней. В их числе: атипичная и точечная хондродисплазия, дефицит бифункционального белка, инфантильная болезнь Рефсума, синдром Цельвегера, варианты синдрома Цельвегера, пипеколовая ацидемия и тригидроксихолестанемия.

Основными симптомами данной группы заболеваний являются: гипотония, ареактивность, судороги, затруднения при кормлении, гепатомегалия, желтуха, нарушения пищеварения, гипохолестеринемия, дефицит витамина Е, черепно-лицевой дизморфизм (плоское, одутловатое лицо с опухшими веками, высокий лоб, сглаженные надбровные дуги, гипертелоризм, эпикант, монголоидный разрез глаз, нередко нистагм, катаракта или глаукома, микрогнатия и брахицефалия, большие роднички, высокое арковидное небо, низко расположенные ушные раковины), а также скелетные аномалии (ассиметричное укорочение конечностей в связи с точечной кальцификацией эпифизов, контрактуры крупных суставов, ранний сколиоз, нанизм).

При выявлении выше перечисленных симптомов необходимо направление больного ребёнка в генетико-биохимическое учреждение для определения нарушенной функции пероксисом.

 

3.5. Наследственные болезни обмена.

Многие наследственные болезни обмена (НБО) проявляются уже в периоде новорожденности, но не всегда распознаются, так как рассматриваются врачами как последствия интранатальной гипоксии, внутричерепной родовой травмы или фетального респираторного дистресса.

Отличительной особенностью НБО у новорожденных служит наличие бессимптомного периода (первые двое-трое суток после рождения). Дети, как правило, рождаются внешне здоровыми в результате нормально протекавшей беременности.

Состояние ребенка ухудшается внезапно с проявлениями энцефалопатии (нейродистресс–синдром).

Аномалии обмена, обусловленные ферментопатиями, по клиническим проявлениям делятся на две группы: токсического или гипоэнергетического типа.

Энцефалопатии токсического типа связаны с накоплением токсических продуктов, синтезирующихся в метаболической цепи до ферментативного блока. Ими могут быть аминокислоты, органические кислоты, аммиак, галактозо-1-фосфат и др.

Ранними клиническими проявлениями являются: отказ ребенка от груди, рвота, дегидратация, судороги, летаргия, кома, остановки дыхания, мышечная и почечная недостаточность, гипертонус и клонус мышц, ацидоз, кетоз, гипераммониемия.

Энцефалопатии гипоэнергетического типа обусловлены либо истощением запасов энергетических субстратов, либо невозможностью их использования организмом вследствие метаболического блока. Это наблюдается при ферментопатиях глюконеогенеза, гликолиза, окисления жирных кислот, недостаточности митохондриальных дегидрогеназ.

При этих энцефалопатиях развивается такая же клиническая сиптоматика, как и при токсических энцефалопатиях, но с более выраженной мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, кардиомиопатией, сосудистой недостаточностью и коллапсом, иногда – внезапной смертью (синдром «внезапной смерти»).

Время проявления первых клинических симптомов, степень их выраженности и темпы прогрессирования при НБО вариабельны и зависят от характера метаболического дефекта и остаточной активности дефектного фермента. Чем ниже остаточная активность фермента, тем раньше возникают метаболические расстройства и, соответственно, клинические проявления. Степень тяжести заболевания и время его проявления также зависят от токсичности накапливающихся в организме продуктов метаболизма.

Выделяют 4 варианта клинического течения НБО (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981). Из них только один вариант имеет особенности манифестации на первом году жизни и характеризуется острым течением и ранней манифестацией клинических проявлений (в первую очередь неврологических нарушений, патогенетически связанных с нейротоксикозом.

В клинической картине на первый план выступают общемозговые симптомы, определяющие тяжесть состояния ребёнка. Уже с рождения или в первые дни наблюдается заторможенность, апатия, гипомимия, слабый крик, частая рвота, коматозное состояние или, наоборот, резкое беспокойство, пронзительный крик, нарушение сна, тремор, судороги.

Расстройства черепно-мозговой иннервации проявляются преходящим косоглазием, анизокорией, спонтанным нистагмом, дисфагией, иногда ларингоспазмом, нарушением дыхания. Мышечный тонус резко снижен. Сухожильные рефлексы, наоборот, высокие с расширенной зоной.

Часто самым первым симптомом заболевания являются судороги. Затем быстро нарастают неврологические нарушения, развивается дистрофия. Ребёнок принимает позу опистотонуса, учащаются судороги. Больные нередко погибают в ближайшие дни или недели после появления первых симптомов.

Если дети выживают, то в дальнейшем у них развиваются глубокая задержка психомоторного развития, микро- или гидроцефалия, частые судорожные припадки, резкое снижение слуха и зрения.

Ранняя клиническая манифестация наблюдается при следующих НБО:

нарушения аминокислотного обмена: аргининемия, аргининянтарная аминоацидурия, гипервалинемия, лейциноз, тирозиноз, цитруллинемия; реже - гистидинемия, изовалериановая ацидемия и фенилкетонурия;

нарушения углеводного обмена (галактоземия, гликогенозы);

нарушения липидного обмена (болезнь Гоше, болезни Нормана-Вуда и Нормана- Ландинга, ганглиозидоз Gm 3);

дефекты обмена витаминов (метилмалоновая ацидурия, некетоническая и кетоническая гиперглицинемия, некротизирующая энцефаломиелопатия, пиридоксин - зависимый судорожный синдром, тиамин-зависимый лактатацидоз, фолат-зависимая мегалобластическая и другие формы нарушения обмена фолиевой кислоты);

нарушения обмена минеральных веществ (гипофосфатазия, синдром «кудрявых волос» Менкеса).