III и IV тоны сердца

III и IV тоны сердца сверхнизкочастотные (обычно 20-60 Гц), что определяет их положение на пределе порога слышимости. Они оба лучше всего выслушиваются на верхушке, их часто удается пропальпировать (чаще пальпируется IV тон). Для выслушивания этих тонов следует использовать стетоскоп без мембраны.

Оба тона генерируются в желудочке.

III тон сердца

III тон был описан в XIX веке П.Потеном (1866 г.) и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков. Национальная дирекция программ по терапии и кардиологии (США) обозначила III тон как самый важный добавочный тон сердца по его диагностической ценности.

III тон низкочастотный – от 10 до 70 Гц (40-50 Гц), он возникает при пассивном наполнении желудочков кровью (в протодиастоле). В это время желудочки наполняются кровью на 80% (!). Образно можно сказать, что когда открываются a-v клапаны, кровь падает («плюхается») в желудочки и тогда слышен III тон сердца – от вибрации мышцы желудочков. При этом происходит гидравлический удар о стенку желудочков порции крови. III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков, а также желудочковым или протодиастолическим.

Однако у здоровых людей III тон очень тихий. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка (А.В.Струтынский, 2004).

Дополнения к объяснению происхождения III тона (современная трактовка).

Происхождение III тона связано с особенностями кардиогемодинамики в начале диастолы, когда с момента закрытия полулунных клапанов возникает активная изоволюметрическая релаксация желудочков, создающая условия для их быстрого заполнения. В результате к концу первой трети диастолы в желудочек поступает до 80% (!) объема крови. Окончание фазы быстрого заполнения (по данным ЭхоКГ) характеризуется внезапной приостановкой движения по длинной оси, присущей левому желудочку, и почти полным прекращением поступления крови в полость левого желудочка.

Согласно современным представлениям (Е.Браунвальд, 2004) III тон вызван именно резким прекращением растяжения левого желудочка после раннего диастолического наполнения – при смене фаз быстрого и медленного наполнения желудочков. Внезапность замедления движения крови приводит к растяжению желудочка и клапанного аппарата a-v соединения, что и порождает III тон. В конечном итоге внезапность замедления движения крови вызывает колебание всей кардиогемодинамической системы. Это приводит к возникновению низкочастотных вибраций, воспринимаемых как III тон.

III тон – это нормальный физиологический звук в каждом сердечном цикле, который из-за низкой частотности плохо выслушивается.

III тон выслушивается в норме у детей, подростков, худощавых молодых людей.

Объяснение выслушиваемости III тона у здоровых людей.

1. Частое выявление III тона у молодых людей связано с бóльшей упругостью и с бóльшей способностью сердечной мышцы к колебаниям.

2. Физиологический III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка (вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса).

3. У молодых здоровых людей бόльшая громкость III тона обусловлена преобладанием симпатических влияний (тахикардия, ускорение сердечного выброса и при этом имеется активная релаксация левого желудочка (!)

4. У молодых есть условия для лучшего проведения звука (тонкая грудная клетка).

III тон, близкий к «физиологическому», может выслушиваться также у людей, у которых нет поражения сердца, нет порока сердца, однако у них повышен симпатический тонус (имеется гиперкинетический тип кровообращения):

• при тахикардии;

• при тиреотоксикозе;

• при анемии;

• при беременности;

• при повышенной тревожности.

Все эти состояния характеризуются высоким сердечным выбросом и отличаются коротким временем кровообращения, тахикардией. Такой («физиологический») III тон обычно громче (?) (В.А.Алмазов) и имеет более высокую частоту, чем патологический III тон.

Таким образом, в тех случаях, когда III тон обнаруживается при аускультации (стетофонендоскопом) – т.е. когда он приобретает более высокую частоту, – ритм сердца становится 3-х членным. Некоторые ученые называют эту звуковую мелодию «невинным галопом», т.к. эта мелодия сердца выслушивается у здоровых людей (а также у людей без патологии сердца).

У людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца. По механизму возникновения патологический III тон не отличается от физиологического, но он достигает порога выслушивания из-за большей громкости (В.А.Алмазов, 1996).

III тон выслушивается после II тона в конце первой 1/3 диастолы, а при частом ритме – в ее середине, он обычно отстоит от начала II тона на 0,12-0,19". III тон слышится как «глухое эхо» II тона: звук короткий, низкий, глухой (очень тихий, слабый).

III тон выслушивается на верхушке сердца.

Выслушать III нормальный тон сердца обычно удается только при соблюдении ряда условий:

1. при непосредственном выслушивании ухом у верхушки сердца (В.П.Образцов*) – именно на месте максимального верхушечного толчка – этим обеспечивается восприятие и осязательного ощущения;

2. при выслушивании в лежачем положении, особенно на левом боку, при выдохе (А.Л.Мясников, 1952), точно в области верхушечного толчка;

3. при выслушивании в первые минуты замедления сердечных сокращений при переходе исследуемого из сидячего положения в лежачее (в положении стоя физиологический III тон может полностью исчезнуть!);

4. при выслушивании у детей или у лиц молодого возраста.

Но и при этих условиях, будучи уловленным, этот тон скоро (обычно через несколько минут) снова исчезает. В силу этого непостоянства нормальный физиологический характер III тона сердца не является общепризнанным.

III является низкочастотным звуком, нередко возникающим на пороге слышимости человеческого уха (!), поэтому его выявление зависит от тщательности аускультации.

III тон лучше выслушивается с помощью колокола стетоскопа с минимальным нажатием на кожу, т.к. сильное давление на кожу делает кожу подобной диафрагме, ко-

торая (по определению) отфильтровывает (убирает) именно низкочастотные звуки.

На громкость III тона влияют все манипуляции, изменяющие объем кровотока.

Так, увеличение притока крови при:

1) учащении ритма сердца,

2) кратковременной физической нагрузке,

3) переходе из положения стоя в лежачее положение – приводят к усилению III тона.

При аускультации в условиях, способствующих уменьшению кровотока:

1. брадикардия [но приток - то будет больше?],

2. стоячее положение,

3. наложение жгутов на конечности и т.д. – III тон ослабевает.

Как вариант нормы III тон можно выслушать и в III триместре беременнос-

ти (!).

_________________________________

* В 1918 г. В.П.Образцовым и А.Я Губергрицем III тон был описан как постоянное явление, встречающееся у 80-93% (!) здоровых людей, но обязательно при использовании непосредственной аускультации сердца.

Следует отметить, что III тон в виде колебаний в протодиастоле был в 1907 г. зарегистрирован У.Эйнтховеном (на ФКГ). Однако, так как Эйнтховен не был клиницистом, он не выслушивал III тон, а лишь регистрировал его на ФКГ.