Ответы на вопросы госов / 2 Воспаление / 32 Хирургич методы в компл лечении

Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта: виды хирургических вмешательств, показания к их применению, подготовка больного к операции, средства, используемые для оптимизации репаративных процессов, ведение больного в послеоперационном периоде.

К хирургическим методам лечения относятся:

• кюретаж;

• гингивотомия;

• лоскутные операции.

1. Кюретаж — выскабливание содержимого пародонтальных кар­манов. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия.

2. Показание к кюретажу — пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плот­ной десне и отсутствии костных карманов. Различают простой и поддес-невой кюретаж. Простой кюретаж проводится в пределах зубодесненево-го соединения при отсутствии пародонтального кармана. При подцесне-вом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы.

Этапы кюретажа:

1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков.

2) обезболивание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман (1% раствор новокаина, тримекаина).

3) Обработка операционного поля йодсодержащими растворами.

4) Удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба.

5) Кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана по­верхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки.

6) Удаление грануляция и вросшего в карман эпителия (деэпитализация кармана). Производят маленькими кюретками и экска­ваторами с острыми режущими гранями.

7) Промывание пародонтального кармана антисептическими рас­творами под давлением — вымывают остатки зубного камня, грануляции и. др. Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровоте­чение.

Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки. Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раза в год. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляет 2-3 дня.

2. Гингивотомия — линейное рассечение стенки перйодонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем

Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и кост­ные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, оди­ночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др.

После вскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж. Затем рану вновь обрабатывают антисепти­ческими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накла­дывают, в полость вводят биологически активные взвеси.

3. Гингивозктомия — иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологаче-ски измененным дешевым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гангивоэктомию. Простая проводит­ся при глубине иародонтальных карманов более 5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края; при гипертрофическом гинги­вите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутст­вии рубцевания после кюретажа. Радикальная гангивоэктомия показана при наличии глубоких пародонтальных карманов, когда еще имеется вертикаль­ная атрофия костного края.

Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зуба­ми. После предоперационной подготовки ( обезболивание, обработка опе­рационного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глуби­ну разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают вод­ным раствором метилеиового синего или йодсодержащим раствором. Опе­рация состоит из следующих этапов:

1) Иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сто­рон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины кар­манов.

2) Удаление поддесневого зубного камня.

3) Открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка.

4) Остановка кровотечения.

5) Введение лиофилизированной костной муки в операционную ра-ну- , ...

6) Депонирование и аппликация лекарственных средств.

При радикальной гингивоэктомии иссечение десны производится ука­занным выше способом, но на 2 мм ниже дна пародронтальных карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и грануляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная меди­каментозная обработка раневой поверхности и закрытие ее десневой повяз­кой.

4. Лоскутные операции — проводятся для ликвидации пародон­тальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верх­ней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти.

Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине иародонтальных карманов более 5 мм, дест­рукции костной ткани не более, чем на 1 /2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях, после гингавотомии отслаивается и форми­руется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Различают полные и расщепленные порадонтальные лоскуты. Пол­ный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу, рас­щепленный — состоит из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепрарированный лоскут укладывают на место, при других — перемещают в конце операции на новый участок.

После ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболи­вания, обработки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до кости, ограничивающих операционное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков) Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной язычной (небной) сторон. Вестибулярный лоскут берут с на крючки, язычный (небный) — отсепаро­вывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба.. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, удаляя при этом неизменен-. ный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каж­дом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы.

Подготовка больного к операции

Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и курс лечения, чтобы снять воспалительные явления, в пародонте и ликви­дировать гноетечение из иародонтальных карманов. У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, рев­матизм, туберкулез, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются противомикробные и противо-паразитарные средства.

Также показана иммобилизация подвижных зубов, устранение травма­тической окклюзии, избирательная пришлифовка зубов.

По необходимости проводят премедикацию седативными и обезболи­вающими средствами.

Средства для оптимизации репаративных процессов

В область операционной ранььвводят эмульсию или пасту с биологиче­ским активными веществами (из ферментов, ингибиторов и др.веществ). Существуют лоскутные операции, которые стимулируют репаративные про­цессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формализованную кость; брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консерви­рованную кровь, фибриновый порошок, биопластмассу, биологически ак­тивные тампоны, тканевые трансплантаты (склера, глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и др.

Послеоперационный период

Прием пищи через 5-6 часов. Десневую повязку снимается через 24-48 часов, назначают вяжущие полоскания отваром шалфея, ромашки, местно — аппликации каратолина, масла облепихи и шиповника и других средств, способствующих быстрому заживлению и эпителизации. Необходим тща­тельный уход за полостью рта: пользоваться мягкой зубной щеткой и нераз­дражающими противовоспалительными зубными пастами.