- •История болезни
- •Объективное исследование.
- •Система дыхания
- •Система пищеварения
- •Система мочевыделения.
- •Эндокринная система.
- •Система кровообращения.
- •Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
- •21.10.05
- •02.11.2005
- •Обоснование лечебной тактики подробно!! предоперационный эпикриз.
- •Протокол операции (10.11.2005г.).
- •Дневники.
- •Выписка (эпикриз)
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.
Показатель |
19.10.2005 09.11.2005 |
Ед. измерения |
НОРМА |
WBC |
7.07 7.5 |
109/L |
4,0 – 8,8 |
NE % |
64,47 62.34 |
% |
41 – 75 |
LY % |
22.60 30.01 |
% |
20 – 45 |
MO % |
8.63 5.25 |
% |
3 – 8 |
EO % |
3.78 2.13 |
% |
0,5 – 5 |
BA % |
0.52 0.44 |
% |
0 – 1 |
RBC |
4.54 4.34 |
1012/L |
3,9 – 5,6 |
HGB |
147,0 127.1 |
g/L |
124 – 172 |
HCT |
41.41 42.08 |
% |
37,5 – 49,5 |
PLT |
205,9 212.5 |
109/L |
180,0 – 320,0 |
Цв.П.:0.96,0,88
(НОРМА 0,85 – 1,05)
СОЭ:8 мм/ч,7 мм/ч
(НОРМА 2 – 8 мм/ч)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 19.10.2005 / 09.11.2005).
Реакция pH – нейтральная / нейтральная
Удельный вес – 1020 г/л / 1022 г/л
Белок (г/л) – 0,066 / 0,078
Глюкоза (ммоль/л) – нет / нет
Кетоны (ммоль/л) – нет / нет
Билирубин (мкмоль/л) – нет / нет
Уробилин (мкмоль/л) – не повышен / не повышен
Нитраты – положительная реакция / положительная реакция
Эпителиальные клетки плоские – незначительное количество / незначительное количество
Почечный эпителий – нет / нет
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения / 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 3-5 в поле зрения / 4-6 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – нет / нет
Цилиндры зернистые – нет / нет
Цилиндры восковидные – нет / нет
Соли – оксалаты кальция небольшое количество / оксалаты кальция небольшое количество
Слизь – небольшое количество / небольшое количество
Бактерии – нет / нет
Грибки – нет / нет
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Протеинурия и микрогематурия (в обоих исследованиях).
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 25.10.2005)
Показатель |
Единица измерения |
Норма |
Результаты исследования |
АЛТ |
Ед/л |
10 – 40 |
34,6 |
АСТ |
Ед/л |
10 – 40 |
38,2 |
О. белок |
г/дл |
6,0 – 8,0 |
7.2 |
Альбумин |
г/дл |
3,5 – 5,0 |
4,6 |
Глюкоза |
мг/дл |
70 – 110 |
89 |
Креатинин |
мг/дл |
0,7 – 1,4 |
1,0 |
Азот мочевины |
мг/дл |
10 – 20 |
9 |
О. билирубин |
мг/дл |
0,2 – 1,0 |
0,9 |
Н. фосфор |
мг/дл |
2,5 – 4,5 |
3.8 |
Показатель |
Единица измерения |
Норма |
Результаты исследования |
Триглицериды |
мг/дл |
50 – 150 |
146 |
О.холестерин |
мг/дл |
150 – 250 |
268 |
ЛПВП-хс |
мг/дл |
35 – 75 |
49 |
ЛПНП-хс |
мг/дл |
100 – 160 |
189,8 |
ЛПОНП-хс |
мг/дл |
10 – 30 |
29,2 |
Заключение: гиперлипидемия IIA.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 07.11.2005)
Показатель |
Единица измерения |
Норма |
Результаты исследования |
АЛТ |
Ед/л |
10 – 40 |
24,4 |
АСТ |
Ед/л |
10 – 40 |
35,7 |
О. белок |
г/дл |
6,0 – 8,0 |
6.5 |
Креатинин |
мг/дл |
0,7 – 1,4 |
0,9 |
Азот мочевины |
мг/дл |
10 – 20 |
14 |
Заключение: Все показатели в пределах нормы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ФАКТОРА И ГРУППЫ КРОВИ: группа кровиB(III) резус(-).
ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ:
реакция на: — Гепатит В (HBs Ag) отрицательная;
— Гепатит С (Анти HC AT) отрицательная;
— Сифилис (Анти ТР АТ) отрицательная;
— ВИЧ отрицательная.
КОАГУЛОГРАММА (от 05.11.05).
Показатель |
Норма |
Результаты исследования |
АЧТВ |
27–49 сек |
40 |
Протромбиновое индекс |
85–110% |
101 |
Фибриноген |
1.8–4.0 г/л |
4,57 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Все показатели в пределах нормы.
ЭКГ (24.10.05).
Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.
ФОНО-КГ (24.10.05).
Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум;
Низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.
ЭХО-КГ (24.10.05).
КДР ЛЖ |
N = 5,6 см |
4,8 см |
Толщина МЖП |
N = 0,8 см |
1,8 см |
КСР ЛЖ |
N = 4,0 см |
2,5 см |
Экскурсия МЖП |
N = 0,5 см |
0,8 см |
КДО ЛЖ |
N = 154 мл |
139 мл |
Толщина ЗСЛЖ |
N = 1,0 см |
1,7 см |
КСО ЛЖ |
N = 70 мл |
55 мл |
Экскурсия ЗСЛЖ |
N = 1,0 см |
0,8 см |
Функциональный индексЛЖ – 60%
Левое предсердие(N= до 4,0 см) – 5,3 см
Характер движения межжелудочковой перегородки не изменен.
Митральный клапан: включение кальция в фиброзное кольцо; скорость раннего диастолического прикрытия передней створки – 67 (N= 140 мм/сек.); общая экскурсия – 26 мм (N= 25 мм); степень митральной регургитации – 0-Iстепени.
Аорта:стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,8 (N= до 4,0 см), восходящая аорта 4,8 см, дуга до 4,0 см.
Аортальный клапан: сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток:Vmax– 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапанеmax/ср. – 25/17,6 мм рт.ст.IIстепень аортальной регургитации.
Правый желудочек3,1 см.
Правое предсердие(N= 3,8х4,6 см) – 3,7х4,4 см.
Трикуспидальный клапан– без особенностей; 0-Iстепень трикуспидальной регургитации.
Легочная артериябез особенностей.
Клапан легочной артерии– без особенностей;Vmax1,2 м/сек; 0-Iстепень легочной регургитации.
Оценка локальной сократимости: изменений не обнаружено.
Заключение: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.