21.10.05

Заключение: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (25.10.05).

Печень:контуры ровные, размеры – левая доля 7,0х6,8 см, правая доля 10,2х13,3 см, паренхима нормальной эхогенности, очаговые изменения отсутствуют.

Желчный пузырьнормальных размеров, форма обычная, стенки не утолщены, пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность стенки обычная. Содержимое обычное.

Внутрипеченочные желчныепротоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен.

Поджелудочная железа: нормального размера, контуры ровные, четкие, размеры – головка 2,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,5 см, паренхима повышенной эхогенности, очаговых изменений нет, главный панкреатический проток не расширен.

Селезенканормальных размеров (9,2х4,0 см), очаговые изменения отсутствуют.

Правая почка: расположена обычно, размер – 12,1х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,2 см, эхогенность повышена. Очаговых изменений нет.

Левая почка: расположена обычно, размер – 10,8х5,8 см, нормальной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный синус 2,3 см, эхогенность нормальная. Очаговых изменений нет.

Заключение: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (26.11.05).

Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его розовой окраски, гладкая.

Просвет без патологии. Кардия на 40 см, смыкается. В просвете желудка умеренное количество прозрачной слизи. Складки обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика активная, прослеживается по всем стенкам. Слизистая свода и тела желудка розовой окраски, гладкая, блестящая, в препилорической области гиперемирована, отёчна. Привратник сомкнут, эластичен. Луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без патологических изменений.

Заключение: Гастрит.

ФВД (03.11.05).

Заключение: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO₂ 97%.

ДУППЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ и

АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

02.11.2005

Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.

Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%).

ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%.

Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%.

Тибиальные артерии: ПББА – стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 – диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется.

По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации – концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устьяS-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слеваS-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа – стенозирование до 30-35%, слева – стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (27-28.10.05).

За время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AVблокадаIстепени сPQ0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегментаSTв 12 стандартных отведениях.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (28.10.05).

Протокол.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Выполнена селективная ангиография коронарных артерий. Осложнений не было. Катетеры удалены. Гемостаз пальцевым прижатием. Асептическая давящая повязка.

Гемодинамика во время исследования стабильная: ЧСС 74 – 80, АД 120-130/80-90 мм рт. ст., SpО₂98%, ритм синусовый.

Седация без особенностей: внутривенно введен раствор Рингера – 400 мл, Диприван – 50 мг.

Заключение: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.

Больной переведен в отделение кардиореанимации в удовлетворительном состоянии.

Назначения.

Строгий постельный режим в течение 24 часов.

Контроль повязки, ЧСС, АД, периферического пульса на правой стопе.

Гидратация 100 мл/час в течение 24 часов.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (06. 11. 05).

КТ выполнена методикой объемного сканирования до и на фоне внутривенного болюсного введения 100 мл контрастного вещества с толщиной срезов 8 мм и 3 мм с последующим 3Dпреобразованием изображения.

На серии компьютерных томограмм органы средостения дифференцированы. Жидкости в серозных полостях нет.

Стенки аорты, коронарных, брахиоцефальных, висцеральных и подвздошных артерий с наличием участков кальциноза. Брахиоцефальный ствол 1,6 см, левая ОСА 1,2 см, левая подключичная артерия 1,2 см.

Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. Фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см². На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,5см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см.

Чревный ствол – 6,4мм, стенозирован в устье атеросклеротической бляшкой. Верхняя брыжеечная артерия – 7,3мм. Правая почечная артерия 6,6мм, левая 5,4мм, в устьях изменены. Аорта на уровне устьев почечных артерий 2см, каудальнее с девиацией кпереди и вправо. От устья нижней брыжеечной артерии и до уровня устьев общих подвздошных артерий определяется протез аорты, в просвете патологических образований не выявлено. Нижняя брыжеечная артерия 5мм.

На уровне бифуркации аорта – 2,6см. Левая общая подвздошная артерия 10мм до её бифуркации локально расширена до 2,5см, правая общая подвздошная артерия 12мм. Дистальнее бифуркации аорты подвздошные артерии с выраженным кальцинозом стенок.

Заключение: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз.

КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА (03.11.2005).

Заключение: ЦВЗ. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ОКУЛИСТА (04.11.2005).

Заключение: Гипертоническая ретинопатия 2ст.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз «аневризма восходящего отдела аорты (без расслоения)» поставлен на основании:

• Данных анамнеза и предоставленной медицинской документации-осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты;

• Данных клинического обследования больного-поперечник сосудистого пучка 8 см (расширение преимущественно вправо) – положительный симптом Потена; металлический акцент II тона над аортой; мягкий систолический шум во втором межреберье справа от грудины.

• Данных инструментальных методов исследования:

1. ЭХО-КГ: Аорта - стенки уплотнены, включения кальция; диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4.8, восходящая аорта 4.8 см (N = до 4,0 см).

2. Re-логическое исследование органов грудной клетки:

Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

3. Коронароангиография и аортография: Восходящий отдел аорты расширен.

4. Компьютерная томография: Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено. Верхняя полая вена деформирована расширенной восходящей аортой – 13х7мм. Восходящая аорта диффузно расширена до 5,8х5,5см. На уровне коронарных синусов аорты – 4,2-4,5см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки. Аорта на уровне арочных гребней 4,8см. Восходящий отдел аорты на уровне устья брахиоцефального ствола – 3,8см. Дуга аорты 4,0см. На уровне бифуркации трахеи просвет нисходящей аорты 2,7см. На уровне диафрагмального отверстия аорта – 2,4см.

Диагноз «сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности II ст.» поставлен на основании:

1. анализа жалоб:

   1. приступы загрудинной боли–возможное проявление относительной коронарной недостаточности, вследствие снижения поступления крови к коронарным сосудам в связи с регургитацией крови на аортальном клапане, а также вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка и как следствие увеличения внутримиокардиального напряжения (внутрижелудочкового давления).

   2. быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках –возможно является проявлением нарушения мозгового кровотока, вследствие отсутствия плотного смыкания аортальных клапанов во время и диастолы и, соответственно, регургитации крови в левый желудочек.

2. выявления прямых («клапанных») признаков:

   1. При аускультации в точке Боткина–Эрба и во II точке аускультации (max интенсивность) выслушивается дующий, протодиастолический шум – признак недостаточности аортального клапана.

   2. Тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины – признак стеноза устья аорты.

   3. Ослабление I тона над аортой – отсутствие периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка.

3. выявления косвенных признаков:

1. «левожелудочковых» - смещение влево левой границы сердца.

2. «сосудистых» - высокая амплитуда пульсового давления (80-100 мм рт.ст.), pulsus celer, altus et magnus.

4. данных инструментальных методов исследования:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости– увеличение сердца за счет левого желудочка.

2. ЭХО-КГ: аортальный клапан сформирован как 3-х створчатый, функционирует как 2-х створчатый. Створки уплотнены, утолщены, правая коронарная и некоронарная створки сращены, включения кальция; ФКАК 28 мм. Систолический поток: Vmax – 2,5 м/сек, градиент давления на аортальном клапане max/ср. – 18/9,6 мм рт.ст. II степень аортальной регургитации.

3. ФОНО-КГ:среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.

4. Коронароангиография: аортальная регургитация II ст.

5. Компьютерная томография: фиброзное кольцо аорты – 2,3 см, площадь – 4,3см².

Диагноз «Артериальная гипертензия II ст., 3 ст., риск 4» поставлен на основании, того что:

1. «Артериальная гипертензия»- у пациента наблюдается стойкое повышение АД (адаптирован к уровню давления 150-160/90 мм рт.ст.), зарегистрированное при более чем 2-х врачебных осмотрах;

2. «II степень (умеренная) АГ»- на протяжении дня у пациента преимущественно регистрируется уровень давления не превышающий 160-179/100-109 мм рт.ст. и лишь изредка, особенно на фоне физической нагрузки или психо-эмоционального напряжения, уровень давления может достигать 240/170 мм рт.ст.;

3. «3 стадия АГ»-у пациента выявлено поражение органов с нарушением их функций (Сердце – стенокардия III ФК; ЦНС – дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация; Сетчатка – гипертоническая ретинопатия IIст.; Сосуды – аневризма восходящего и инфраренального отдела аорты, перемежающаяся хромота, симптомы нарушения мозгового кровообращения);

4. «риск 4 АГ» - у пациента выявлено наличие более 3-х факторов риска (САД>140 мм рт.ст. и ДАД>90 мм рт.ст.; курение, гиперхолестеринемия IIст., ИМТ > 25кг/м² ), а также поражение органов мишеней (перечислено выше).

5. Жалобы больного:на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.); на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (max до 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании:

• Анализа жалоб больного:на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе = III ФК) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

• Данных коронароангиографии:Огибающая артерия – стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям.

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии (т.е. признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, выраженность их умеренная)» поставлен на основании:

• Анализа жалоб больного:на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое; на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.

• Данных клинического обследования больного:число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24 в мин. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Расширение сердца влево; при аускультации выявлено ослабление I тона.

• Данных рентгенологического исследования органов грудной полости:легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован (застой крови в малом круге кровообращения). Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка.

• ЭХО-КГ:гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (1,8 см и 1,7 см при норме 0,8 см и 1,0 см соответственно), расширение левого предсердия до 5,3 см при норме до 4,0 см.