Влагалищное исследование.

Влагалищное исследование является наиболее конфиденциальным обследованием в медицине. Очень важно добиться доверия пациентки перед осмотром. Присутствие сопровождающей женщины, полное объяснение того, как будет происходить обследование, бережное отношение к пациентке, сопереживание ее чувствам и уважительное отношение к ее достоинству - все это поможет пациентке расслабиться и достигнуть взаимопонимания. Влагалищное исследование состоит в следующем: пальпация влагалища, влагалищной части шейки матки, бимануальная пальпация органов малого таза.

Большое значение имеет ректо-вагинальное исследование. Это исследование рекомендуется проводить при опухолях женской половой системы.

• Тесты функциональной диагностики

Широко используются в гинекологии для определения функционального состояния репродуктивной системы.

• Применяется подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) – в I фазу, в период овуляции, во II фазу менструального цикла. КПИ - это отношение поверхностных клеток с ярким пикнотическим ядром к общему количеству поверхностных клеток, которые образуются под действием эстрогенов.

• I фаза цикла КПИ-20-40 %

• Овуляция -60-80 %

• II фаза – 20-30 %

• Берется мазок на гормональное зеркало из переднее-бокового свода влагалища. Определяются базальные, промежуточные, поверхностные клетки.

• Базальные клетки определяются в период менопаузы, при лечении андрогенами.

• В I фазу менструального цикла и к овуляции отмечается рост поверхностных клеток.(0/30/70)

• Во II фазу цикла (спад эстрогенов) – преобладают промежуточные клетки 0/60/40.

• Феномен “зрачка”- зияние наружного зева.

• I фаза - (+); (++)

• Овуляция - +++

• II фаза – (++); (+)

• Измерение натяжения шеечной слизи:

• I фаза цикла - 2-3 см.

• Овуляция - 6-7 см.

• II фаза - 2-3 см.

• Измерение базальной температуры (физиологический метод контрацепции Кнаус – Огино).

• Симптом арборизации слизи (симптом “папоротника”).

• Определение гормонов и их метаболитов.

В современной гинекологической практике используются радиоиммунологические анализы (РИА) для определения в плазме крови белковых гормонов: лютотропин, фоллитропин, пролактин и стероидных гормонов: эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и другие.

Содержание гормонов и их метаболитов в моче в современной практике определяется редко. В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении проб вместо определения 17-кетостероидов в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭА-С) и 17 – гидроксипрогестерона, предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола-метаболита прогестерона в моче, также уступило исследованию прогестерона в крови.

Инструментальные методы диагностики.

• При обследовании пациенток большое значение имеет микроскопическое исследование и культуральные методы диагностики отделяемого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища с целью выявления генитальных инфекций.

• Для идентификации возбудителей широко используются иммунохроматографические и иммуноферментные методы диагностики.

• Измерение длины полости матки (зондирование)

• Кульдоцентез

• Биопсия шейки матки

• Аспирационная биопсия эндометрия.

• Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

• Самым надежным методом исследования эндометрия является кюретаж полости матки после расширения цервикального канала под общей анестезией. Биопсия эндометрия проводится для диагностики функциональных нарушений менструального цикла, туберкулеза, гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия. Эндометриальная биопсия в позднюю фазу менструального цикла в случаях бесплодия демонстрирует наличие или отсутствие секреторной фазы, и таким образом показывает, имеет ли место овуляция в данном цикле.

При биопсии эндометрия можно получить ткань путем использования маленького отсасывающего аспиратора (виброаспиратора) без общей анестезии.

Эндоскопические методы диагностики.

• Кольпоскопия

• Гистероскопия

• Лапароскопия

Кольпоскопия: простая и расширенная

• Простая кольпоскопия.

Осмотр влагалищной части шейки матки. Эта кольпоскопия имеет ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку и цилиндрического эпителия цервикального канала.

• Расширенная кольпоскопия.

Осмотр производят после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие кислоты продолжается в течение 4-х минут. После изучения кольпоскопической картины шейки производят пробу Шиллера – смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3% раствором люголя. Йод, который содержится в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно - коричневый цвет. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для прицельной биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия.

Прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Производится контрастным люминисцентным кольпомикроскопом, тубус которого подводят непосредственно к шейке матки

Гистероскопия.

Эту процедуру используют для осмотра полости матки. Маленький фиброоптический телескоп проходит через цервикальный канал в полость матки, которая заполняется жидкостью или газом. Гистероскопия используется для идентификации эндометриальных полипов, интрамуральных и субмукозных миоматозных узлов, перегородок в полости матки ,выявления внутреннего эндометриоза, инородных тел в полости матки .Высокоинформативен данный метод для диагностики рака эндометрия. Биопсии или рассечение перегородок могут быть произведены с помощью этого инструмента. С помощью гистероскопа может быть осуществлен доступ к интерстициальному концу фаллопиевой трубы.

Лапароскопия.

Осмотр органов малого таза эндоско­пически ранее осуществлялся через задний влагалищный свод (кульдоскопия). При этом пациентка находилась в коленно-локтевом положении. Этот метод был заменен на метод введения эндоскопа с фиброоптической системой и маленьким телескопом через переднюю брюшную стенку (лапароскопия). Таким образом достигается прекрасный обзор органов малого таза.

Показания для проведения диагностической лапароскопии.

• В плановом порядке

• Уточнение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (производится одновременно с хромопертурбацией).

• Уточнение диагноза поликистозных яичников.

• Уточнение характера аномалий развития матки.

• Выяснение причин тазовых болей.

• Уточнение причин бесплодия.

• Выполнение оперативных вмешательств

• Коагуляция очагов эндометриоза.

• Клиновидная резекция поликистозных яичников.

• Коагуляция поликистозных яичников.

• Разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб.

• Клеммирование,перевязка или рассечение маточных труб с контрацептивной целью.

• Удаление небольших кист яичников,консервативная миомэктомия.

• Гистерэктомия

• Пластические операции с лапароскопической ассистенцией.

Экстренные показания к лапароскопии

• Дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом.

• Подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса.

• Дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременности или апоплексией яичника.

Ультразвуковые методы диагностики.

На современном этапе ультразвуковые методы диагностики широко применяются в гинекологической практике. Обследование может быть проведено трансабдоминальным датчиком (мочевой пузырь должен быть наполнен), или трансвагинально (мочевой пузырь должен быть пуст). Хорошо идентифицируются матка, яичники, маточные трубы,опухоли яичников. Этот метод особенно полезен при дифференциации солидных образований и серозных. В течение менструального цикла можно наблюдать рост Граафова фолликула и измерять толщину эндометрия. Таким образом можно подтвердить время овуляции. Ультразвуковое обследование используется для определения любой ранней маточной или эктопической беременности, и определения локализации внутриматочного контрацептива.

Можно также определить степень распространения злокачественного заболевания и эффективность лечения. Этот метод сейчас используется для скрининга рака яичника у здоровых женщин.