3. Полиомиелит.

Полиомиелит (детский паралич, болезнь Гейне-Медина)- острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом с тропностью к передним рогам спинного мозга и двигательным ядрам ство ла мозга, деструкция которы х вызывает паралич мышц и атрофию.

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Enterovirus семейства Picornaviridae.

Выделено три штамма вируса: типы I, II и III. Вирус может быть выделен из слизистой оболочки носоглотки больных в острой стадии, здоровых вирусоносителей, выздоравливающих, а также из испражнений. У человека наиболее распространенный путь заражения – через пищеварительный тракт. Резервуар и источник инфекции — больной всеми формами полиомиелита или носитель возбудителя.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода варьирует в пределах месяца (чаще 9-12 дней). В зависимости от клинических проявлений заболевания выделяют непаралитические (абортивную, менингеальную) и паралитическую формы полиомиелита.

Абортивная форма развивается наиболее часто (более 99% случаев). Характерно острое начало с повышением температуры тела и общим недомоганием, развитием катаральных явлений в верхних дыхательных путях (кашля, насморка, гиперемии слизистой оболочки), сопровождающихся клиническими признаками гастроэнтерита (тошнотой, послаблением стула). Лихорадка сохраняется в течение 3—7 дней, однако через 2—3 сут возможен повторный подъём температуры тела. Обращает на себя внимание выраженное потоотделение на уровне головы и шеи. Заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Менингеальная форма. Характерно развитие клиники серозного менингита на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и гастроэнтерита. Появляются симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. При проведении люмбальной пункции наблюдают повышение давления спинномозговой жидкости. При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, как правило, отмечают повышение содержания белка и лимфоцитоз. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, тошноту, иногда рвоту. В части случаев возникает болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Иногда эта форма полиомиелита может протекать тяжело, однако исход заболевания, как правило, благоприятный.

Паралитическая форма — наиболее опасная форма полиомиелита в плане возможных последствий. По клиническим признакам её разделяют на спинальный, бульбарный, понтинный и смешанный варианты.

• Спинальный вариант. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела. Температурная кривая может приобретать двухволновой характер. Так же, как и при двух предыдущих формах полиомиелита, развиваются катаральные и гастроэнтеритические признаки. На фоне клинических проявлений интоксикации можно наблюдать подёргивания отдельных групп мышц, а в некоторых случаях — тонические и клонические мышечные судороги, локализующиеся в различных частях тела. Через 5—7 дней от начала заболевания у больных неожиданно развиваются острые односторонние или двусторонние параличи, чаще нижних конечностей. Характерно их развитие в утренние часы («утренние параличи»). В некоторых случаях возможно распространение параличей на мышцы живота спины, шеи и рук. Это явление обозначают как восходящий паралич. Для параличей при полиомиелите характерны мышечная гипотония, арефлексия и атрофия мышц. Также характерно, что к моменту развития параличей происходит нормализация температурной реакции, исчезают другие признаки интоксикации. При спинальном варианте возможно изолированное поражение отдельных групп мышц, приводящее к усилению функций мышц-антагонистов. В результате этого развиваются мышечные контрактуры и деформации суставов.

• Бульбарный вариант отличается особенно тяжёлым течением и высокой летальностью. При этом варианте возможно изолированное поражение ядер черепных нервов, а также сосудодвигательного и дыхательного центров, расположенных в продолговатом мозге. У больных можно наблюдать нарушения глотания, фонации, а также ритма дыхания, нарастание тахикардии (или бра-дикардии), развитие «скачущего» АД (быстрое повышение, затем падение АД). Развивается психомоторное возбуждение, быстро сменяемое сопором и комой. Чаще всего при этом варианте паралитической формы заболевания наступает летальный исход в первые 2—3 дня от начала развития параличей.

• Понтинный вариант имеет благоприятный прогноз и характеризуется изолированным поражением ядер VII пары черепных нервов (лицевого нерва), расположенных в области моста мозга. Поражения проявляются односторонним парезом лицевых мышц с полной утратой мимических движений с одной стороны лица, сужением глазной щели и опущением угла рта. При оскале зубов губы перетягиваются в сторону, противоположную парализованной. В отличие от неврита лицевого нерва при этом варианте полиомиелита отсутствуют болевые ощущения, слезотечение и расстройства вкуса.

Восстановительный период при паралитической форме полиомиелита затягивается на несколько месяцев, а развившиеся параличи, как правило, полностью не: восстанавливаются. Резидуальный период сопровождается развитием мышечных атрофии, контрактур, костных деформаций и остеопороза.

Дифференциальная диагностика. Полиомиелит следует дифференцировать полирадикулоневритов, энцефалитов, миелитов, менингитов, невритов лицевого нерва, ботулизма и других заболеваний, клиническая картина которых включает паралитический компонент. В начале заболевания полиомиелит отличает сочетание лихорадки (иногда двух-волновой) с признаками катара верхних дыхательных путей, гастроэнтерита и характерной потливости головы. Подозрение на менингеальную форму полиомиелита возникает при появлении на этом фоне менингеальных симптомов и в части случаев болезненности по ходу нервных стволов. Для паралитической формы характерно развитие параличей через 5-7 дней от начала болезни, чаще в утренние часы (спинальный вариант), ядер и жизненно важных центров продолговатого мозга (бульбарный вариант) или изолированного поражения ядер лицевого нерва (понтинный вариант).

Осложнения.Осложнения весьма многочисленны и патогенетически связаны с развитием парезов и параличей. Прежде всего осложнения включают расстройства дыхания, ателектазы лёгких, пневмонии, миокардиты. Кроме того, в части случаев при бульварном варианте наблюдают острое расширение желудка, желудочно-кишечные кровотечения, прободение и непроходимость кишечника.

Лабораторная диагностика. В острый период болезни можно выделить вирус из спинномозговой жидкости, испражнений, смывов из носоглотки. Однако на практике чаще применяют РСК и ИФА при постановке реакций с парными сыворотками, взятыми с интервалом 3—4 нед.

Лечение. Введение специфического иммуноглобулина в дозе 0,3—0,5 мг/кг может способствовать определённому успеху в начальный период заболевания. При паралитической форме в острый период болезни назначают постельный режим, покой, тепло на поражённую конечность. Ортопедический режим осуществляют в зависимости от места развития паралича. При поражении нижних конечностей под коленные суставы подкладывают валики, стопы упирают под углом 90° в ножной конец матраца. При поражении верхних конечностей их удерживают в слегка отведённом положении. Матрац, на котором лежит больной, должен быть твёрдым и ровным, на кровать под матрац подкладывают фанерный щит. Больным назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В. При появлении признаков нарушения внешнего дыхания следует применить ИВЛ.

После окончания острого периода необходимы физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж. Назначают антихолинэстеразные препараты, холиномиметики и витамины группы В.

В период остаточных явлений показано санаторно-курортное лечение.

Задача

1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением функции почек.

2. Стрептококковая инфекция в анамнезе, отека, гипертензия, олигурия, макрогематурия, протеинурия, снижение клубочковой фильтрации.