Билет №14

1. Дисфункции желчевыводящих путей.

В возникновении дискинезии желчевыводящих путей важную роль играет функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение деятельности сфинктеров, дуоденостаз, отёк и спазм большого дуоденального соска приводят к гипертензии в билиарной системе и нарушению желчеотделения. Существуют разные механизмы, приводящие к нарушению пассажа жёлчи:

Дуоденостаз->повышение интрадуоденального давления->заброс содержимого ДПК в общий ЖП->расширение ОЖП-замедление оттока желчи-> расширение и увеличение ЖП.

Дуоденит, папиллит->спазм сфинктера Одди->замедление пассажа жёлчи->дестабилизация состава жёлчи выпадение в осадок желчных кислот, ХС, билирубина, кальция с формированием конкрементов->увеличение размеров ЖП.

Выделяют гипотонический (гипокинетический) и гипертонический (гиперкинетический) типы дискинезий. Возможна также смешанная форма.

Дискинезия гипотонического типа

Основные признаки дискинезий гипотонического типа: понижение тонуса мускулатуры жёлчного пузыря, слабое его сокращение, увеличение объёма жёлчного пузыря. Клинически этот вариант сопровождается ноющими болями в правом подреберье или вокруг пупка, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Иногда удаётся пропальпировать большой атоничный жёлчный пузырь. При УЗИ выявляют увеличенный, иногда удлинённый жёлчный пузырь с нормальным или замедленным опорожнением. При приёме раздражителя (яичный желток) поперечный размер жёлчного пузыря обычно уменьшается менее чем на 40% (в норме на 50%). При фракционном дуоденальном зондировании выявляют увеличение объёма порции В при нормальной или высокой скорости оттока пузырной желчи, если тонус пузыря ещё сохранен. Снижение тонуса сопровождается уменьшением объёма этой порции.

Дискинезия гипертонического типа

Основные признаки дискинезий гипертонического типа — уменьшение размеров жёлчного пузыря, ускорение его опорожнения. Клинически этот вариант характеризуется кратковременными, но более интенсивными приступами болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка, иногда бывает диспепсия. При УЗИ определяют уменьшение поперечного величины жёлчного пузыря после желчегонного завтрака более чем на 50%. При фракционном дуоденальном зондировании выявляют уменьшение объёма порции В при увеличении скорости оттока жёлчи.

Лечение можно проводить как в стационаре, так и дома. При назначении лечения рекомендуется учитывать тип дискинезий.

• Лечебное питание:

— стол № 5 с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов;

— разгрузочные дни, к примеру фруктово-сахарные и кефирно-творожные (с целью дезинтоксикации);

— фруктовые и овощные соки, растительное масло, яйца (для естественного усиления оттока жёлчи).

• Желчегонные средства. Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами.

— Холеретики (стимулирующие образование жёлчи) — аллохол, жёлчь+порошок из pancreas и слизистой оболочки тонкой кишки (холензим), гидрокси-метилникотинамид (никодин), осалмид (оксафенамид), цикловалон (цик-валон), холосас, растения (мята, крапива, ромашка, зверобой и др.).

— Холекинетики (способствующие выделению жёлчи) — повышающие тонус жёлчного пузыря (к примеру, препараты барбариса обычного, сорбит, ксилит, яичный желток), снижающие тонус жёлчных путей (к примеру, папаверина гидрохлорид, платифиллин, экстракт белладонны).

-Для ликвидации холестаза рекомендуют тюбаж по Демьянову. Утром больному дают выпить натощак стакан минеральной воды затем в течение 20-40 мин пациент лежит на правом боку на тёпалой грелке без подушки. Проводят 1-2 раза в неделю в течение 3-6 мес.