43. Методы исследования слуха.

Исследование камертонами

Обычно в условиях поликлиники используют три камертона с частотой колебаний — 128 Гц (С₁₂₈), 512 Гц (C₅₁₂) и 2048 Гц (С₂₀₄₈)- Это дает представление о состоянии звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов и позволяет ориентировочно определить локализацию поражения.

а) Исследование воздушной проводимости

Берется набор камертонов C₁₂₈, C₅₁₂, С₂₀₄₈, исследование начинают камертоном с низкой частотой — C₁₂₈.

Камертон C₁₂₈ приводится в колебание ударом браншей о тенор ладони. Камертоны C₅₁₂ и выше приводятся в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом ногтя щелчком.

Звучащий камертон удерживают за ножку двумя пальцами, подносят к наружному слуховому проходу исследуемого на расстояние 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого исследуемый слышит звучание данного камертона, отсчет времени начинается с момента удара камертона. После того, как пациент перестает слышать звук, камертон нужно отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его повторно). Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента.

б) Исследование костной проводимости.

Костная проводимость исследуется камертоном С₁₂₈, т. к. вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С₁₂₈ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

Качественное исследование проводят для определения локализации поражения в звукопроводящем или звуковоспринимающем отделе звукового анализатора. Для этого применяют опыты Ринне, Вебера и Швабаха, все они производятся камертоном С_128.

Исследование слуха с помощью аудиометра

Аудиометр является электрическим генератором звуков, который позволяет подавать относительно чистые звуки (тоны) как через воздух, так и через кость. Клиническим аудиометром исследуют пороги слуха в диапазоне от 125 до 8000 Гц. Посредством аттенюатора эти частоты можно усиливать до 100—110 дБ при исследовании воздушной и до 50—60 дБ при исследовании костной проводимости.

Громкость регулируется обычно ступенями по 5 дБ, в некоторых аудиометрах — более дробными ступенями, начиная с 1 дБ.

Для определения порога слуха на каждую частоту (пороговая тональная аудиометрия) сначала подают слабый звук, который посредством поворота ручки аттенюатора усиливают до тех пор, пока он не вызывает слухового ощущения.

Исследование слуха проводят для каждого уха отдельно для воздушной и костной проводимости посредством воз душного и костного телефонов (звукоизлучателей), доставляющих звуки аудиометра соответственно через наружный слуховой проход или через кость.

Современные аудиометры сконструированы так, что они показывают потерю слуха в децибелах по сравнению с нормальным слухом. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и по костной проводимости отмечены нулевой линией.

Наряду с тональной пороговой аудиометрией важное значение имеет надпороговая аудиометрия, т. е. исследование слуха надпороговыми звуками. Цель этого метода — дифференциальная диагностика между поражениями различных отделов звуковоспринимающего аппарата. В этом исследовании особую ценность представляет феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) при выравнивании громкости — так называемый рекруитмент. Этот феномен появляется только при поражении периферического отдела звуковоспринимающего аппарата (волосковых клеток кортиева органа). При этом усиление подаваемого звука выше порога ощущается больным так же громко как и при нормальном слухе, то есть происходит ускорение нарастания громкости. Интенсивные звуки (70—100 дБ) вследствие этого явления воспринимаются больным ухом так же громко, как и здоровым ухом — происходит выравнивание восприятия громкости больным ухом и здоровым. При двусторонних поражениях для выявления этого феномена чаще всего пользуются методом Люшера, которым определяют дифференциальные пороги восприятия интенсивности звуков. При поражении звуковосприятия дифференциальный порог уменьшается ниже 0,7 дБ, в то время как в норме он равен 0,8—1 дБ.

Речевая аудиометрия. Этот метод позволяет всегда пользоваться одними и теми же стандартами в отношении текста, дикции, громкости, параметрами при определении потери слуха в децибелах, устанавливать степень разборчивости речи в зависимости от громкости и т. д.

Речевая аудиометрия в отличие от тональной позволяет выявить социальную пригодность слуха у данного больного. Кроме того, этот метод представляет ценность для диагностики центральных поражений слуха. Исследование проводится в звукоизолированном помещении. Речь, заранее записанная на магнитофоне, передается через телефон на каждое ухо в отдельности с одинаковой громкостью, без всякого искажения. Можно также исследовать слух н свободном звуковом поле при помощи репродуктора.

Существует специальная таблица записанных слов, одно- и двусложных, состоящая из 30—50 слов одинакового фонетического состава с фиксированным произношением простого, конкретного содержания, произносимых с одинаковой интенсивностью.

Правильное повторение от 90 до 100% слов является максимальной разборчивостью речи. Результаты исследования в виде кривых разборчивости речи записывают на специальных бланках, на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — разборчивость речи в процентах.

Кривые разборчивости речи отличны при различных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическую ценность.

Ценным методом, предложенным проф. Б.М. Сагаловичем, является исследование костной проводимости при помощи ультразвука. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику между поражениями чисто звуковоспринимающего и смешанного характера. Важным методом исследования слуха у детей является игровая аудиометрия, когда подача звука сопровождается показом игрушки.

Объективная аудиометрия. Объективным методом является исследование слуха, основанное на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки состояния слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, при проведении трудовой и судебно-медицинской экспертизы.

Безусловными рефлексами являются реакции на звуковое раздражение в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс), закрывания век (ауро-пальпебральный, мигательный рефлексы).

Чаще всего для объективной аудиометрии используются кожно-гальваническая и сосудистая реакции. Кожно-гальванический рефлекс выражается в разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения.

Сосудистая реакция заключается в сужении сосудов в ответ (в частности) на звуковое раздражение, что можно зарегистрировать при помощи плетизмографии. Эта реакция быстро угасает. У маленьких детей применяют чаще всего условно двигательную реакцию в виде игровой аудиометрии.

Наиболее современным методом объективного исследования слуха является аудиометрия с регистрацией вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ (электроэнцефалограмме).

Как известно, значение звукового анализатора в жизни животных и человека огромно. Благодаря волнообразному распространению звуковых колебаний человек постоянно окружен звуковой средой, и акустический анализатор, выделяя для организма воздушные колебания и дробя соответствующую часть внешнего мира на дальнейший ряд отдельных элементов, выполняет свою сигнальную роль с большим совершенством и на большом расстоянии. В смысле тонкости анализа он не уступает оптическому анализатору.

Слуховой анализатор различает тончайшие степени высоты и силы звука и разлагает сложный звук на основные компоненты (простые тоны). Звуковой анализатор является и наиболее универсальным, так как он функционирует не только днем, но и ночью, в темноте. Значение слуха для развития и восприятия речи общеизвестно.

Исследование слуха в клинической практике

Определение остроты слуха осуществляется с помощью ряда методов. Следует заметить, что для суждения о характере поражения слухового анализатора необходимо изучать совокупность результатов нескольких методов, а не отдельно взятых тестов. Так, например, отрицательный опыт Желле почти всегда связан с фиксацией стремени в овальном окне, что характерно не только для отосклероза, но и для адгезивного среднего отита. Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) и снижение дифференциального порога восприятия звуков бывает при заболеваниях улитки и при опухолях VIII пары черепно-мозговых нервов и т. д.

Исследованию слуха должны предшествовать изучение жалоб больного, тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Необходимо обратить внимание на наличие шума и звона в ушах и т. д. При изучении анамнеза особое внимание должно быть обращено на инфекционные заболевания и их осложнения, травмы головы и ЛОР-органов, в частности заболевание сердечно-сосудистой системы, хронические интоксикации и профессиональные вредности. Крайне важным является выяснение возможного ранее проведенного лечения стрептомицином, канамицином и другими ототоксическими антибиотиками.

Исследование слуха должно проводится в помещении, где обеспечена тихая обстановка (шумовой фон не должен превышать 30 дБ), где нет никаких посторонних предметов во избежание излишнего поглощения или отражения звуков, с минимальным расстоянием между врачом и испытуемым — 6 м.

Речевое исследование (шепотной речью — ш.р. и разговорной речью — р.р.):

а) Исследуемый стоит на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное ухо — закрыто указательным пальцем, плотно прижимающим козелок к отверстию слухового прохода.

б) Исследуемому надо объяснить, что он должен громко повторять услышанные слова.

в) Чтобы исключить переслушивание и чтение с губ, исследуемый не должен смотреть в сторону врача, а второе ухо помощник плотно заглушает, прижимая козелок к наружному отверстию слухового прохода.

г) Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками (см. таблицу слов В.И. Воячека).

ТАБЛИЦА СЛОВ ВОЯЧЕКА

Среднее дальнейшее нормальное расстояние для шепота — 5 метров	Среднее дальнейшее нормальное расстояние для разговорной речи — 20 метров
вон вор вру врун мор мну но ну ой рву ром ум ворон ровно руно умно умру урон двор мимо Мирон много море мороз мутно номер норов нора овин овод одно окно опор ревун ровня роман урок	ай ей ой жечь ожечь сей час чай чей щи язь еще жижа жиже заяц зашей ищи сажа сама сияй сейчас сеча чаша чеши чиж чище дача жесть зажать зажить свайка зайка зайти зайчик заказ Яша шея	закись зачесть знать изъять кисть зять сажать сайка сдача сиг ситец снять стая смести счистить сшить съесть сети сядь сесть зажечь счищать чайка часть чашка честь чисти чтец майка шейка шить щека езда тише жить яйцо шесть

д) Если больной не слышит с расстояния 6 м, врач последовательно подходит ближе к исследуемому на 1 м до тех пор, пока исследуемый не будет повторять произносимые слова.

е) Количественное выражение данного исследования про изводится в метрах, указывающих расстояние, с которого исследуемый слышит слова, произнесенные шепотом.

ж) Исследование разговорной речью производится по тем же правилам.