Sokolova_E_T_Psikhoterapia_Teoria_i_praktika

депрессивных больных и 26% у пациентов с иными психиатрическими диагнозами, что заставляет нас всерьез изучать вопрос о вкладе долговременных и отсроченных последствий насилия в этиологию и патогенез ПРЛ. Уместно упомянуть здесь, что проблематика личностных расстройств давно находится в центре наших научных интересов. Так, начиная с 1980-х гг. под нашим руководством выполнены циклы экспериментально-психологических исследований, посвященных изучению особенностей личности при расстройствах широкого спектра, включая аффективную патологию, ипохондрические расстройства, пищевые нарушения и разные формы невротического развития (Е.О.Федотова, А.Н.Дорожевец, И.М.Кадыров, Н.С.Бурлакова, Е.П.Чечельницкая, О.В.Рычкова, Е. Е. Рахманкина, Лэонтиу фотула и др.). На основании большого массива эмпирических данных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточены на синдроме нестабильности и недифференцированности самоидентичности (включая ее телесный уровень), недифференцированности и проницаемости границ отношений Я-Другой, а также выделить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позволяет обосновать психологические критерии диагностики личностных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапевтические стратегии *Е.Т.Соколова, 3, 4, 5, 6+. Следует признать, таким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в области клиники, медикаментозного лечения, психологических исследований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетельствуют обзорные публикации последних лет. Так, А.Тьютек и М. Линехан в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в англо-американской периодике приходится на проблемы эпидемиологии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место занимают теоретические модели личностных расстройств психодинамической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпирических исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяющие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тенденций отмечается появление интегративных моделей, когнитивно-динамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим актуальность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.

На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраняет лидерство в концептуальной и методически разработанной системе психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундаментально разработанных версиях - экспрессивной терапии О.Кернберга и восстановительной терапии Х.Кохута. Несомненный интерес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингерской клиники (США), известной своим давним и стабильным интересом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данного проекта, объединившего клиницистов и исследователей» была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и результатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нарциссического и пограничного типов. Согласно докладу руководителя проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воздействия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораздо больше общего, чем провозглашается их сторонниками в теории, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддерживающих механизмов, главным из которых, посредством чего достигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой возрастают готовность и способность пациента достигать терапевтических целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют

идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанности на человека из реального социального окружения или его смещение на имеющиеся вне терапий формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и самоутверждения через трансферентную борьбу, т.е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, достигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преимуществу временный характер и затрагивают исключительно поведенческий уровень. В противоположность этому экспрессивная терапия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процессов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и стабильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжительных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структурных личностных изменений, способна привести к изменениям более глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и поведенческие изменения. Результаты проведенных исследований оказались в определенной степени неожиданными. Изменения, достигнутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структурными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожидаемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интра-психические конфликты и их разрешение посредством интерпретаций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предполагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит более поддерживающих элементов, чем предполагалось априори» и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и планируется в практике. Реально различия между двумя терапевтическими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят» может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.

Полученные выводы не кажутся нам совсем неожиданными, если учесть, какое сильное воздействие оказали на классический психоанализ идеи гуманистической психологии с ее подчеркиванием ценности эмпатической поддержки и отражения; генетические исследования Д. Боулби и Д. Винникотта, раскрывающие механизмы отношений привязанности и их роль в развитии зрелой самоидентичности, истинного или фальшивого Я, представления, породившие принципиально новое понимание природы, места и функций материнского и отцовского типов трансфера для незрелых пациентов с глубокими расстройствами Я. Стоит хотя бы упомянуть в этой связи терапевтические модели Дж. Мастерсона и Д. Ринсли, в которых терапевту, по сути дела, приходится восполнять дефекты плохого родителя, на начальных этапах терапии предоставляющего себя в распоряжение пациента, поддерживая его до тех пор, пока тот перестанет испытывать страх быть брошенным или поглощенным значимым Другим, проводя его через рифы процесса сепарации и индивидуации, в зависимости от стадии терапии переходя с материнской позиции на отцовскую. Только обеспечив пациента максимумом безопасности и стабильности, терапевт получает возможность конфронтировать с патологическими защитами и манипуляциями. Иными словами, поддерживающие и вскрывающие элементы терапии вовсе не обязательно рассматривать в качестве взаимоисключающих стратегий; их противопоставление снимается в моделях терапии, в которых ее этапы рассматриваются по аналогии с фазами развития Я.

В заключение как продолжение предпринятого нами исследования новых тенденций в теории и практике терапии личностных расстройств хотелось бы отметить появление и дальнейшее распространение интегративных моделей. В частности, упомянем здесь модель так называемой динамической когнитивно- бихевио-риальной терапии (D-CBT), связанную с именами известных представителей конструктивизма - Р. Тёрнера, М. Мэхони и некоторых других, кто видит свою задачу в перефокусировке терапии с симптомоориентированной на личностную, в экстрагировании из современных психоаналитических концепций и теорий развития своего рода недостающих звеньев. Так, D-CBT-модель вбирает в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с

родительскими фигурами раннего детства для понимания актуальных межличностных проблем; признание существенной роли психотера психического альянса в эффективности терапии; утверждение конечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате воздействия инвалидирующего и тотально-вредоносного окружения.

Терапевтический процесс предполагает поэтапную работу по выявлению типичных для пациента искаженных интрапсихических схем в процессе выслушивания терапевтом его истории жизни и взаимоотношений со значимыми для него людьми (часто на основе применения процедуры CCRT), обусловивших искажение познавательных процессов и межличностного общения. Здесь ведущую роль играет доверительный контакт между пациентом и терапевтом, атмосфера доверия, побуждающая пациента к раскрытию чувств и переживаний прошлого и настоящего. На последующих этапах пациент обучается опознавать, осознавать и исследовать свои неадаптивные схемы, а затем включается этап собственно поведенческого тренинга с задачей отработки альтернативных способов эмоционального реагирования, самоконтроля и управления поведением.

Подобная переориентация затронула практически все основные модели терапии когнитивистской ориентации, включая классическую схему А. Бека, в рамках которой терапия также начинает принимать во внимание не только симптомы и поведенческие нарушения, но и более широкий, породивший их личностный контекст, формируя своего рода нео-NEW LOOK на происхождение, структуру и терапию депрессивных и тревожно-фобических расстройств.

На сегодняшний день изучение процесса, механизмов и результатов терапии происходит в атмосфере зарождения и развития новых методологических принципов и разных исследовательских па-радигматик. Сциентизм классического позитивистского толка с его фетишизацией точного знания, гарантированного математической статистикой, начинает осознаваться на пороге третьего тысячелетия как очередная иллюзия человеческого разума. Это означает, в частности, более толерантное и сбалансированное отношение к гуманитарным методам познания, признание научной ценности и достоверности за методами качественного феноменологического исследования человеческой субъективности, возрождение идеографического (наряду с осознанием достоинств и недостатков номотетического) подхода к изучению личности и его легитимизация. Таким образом, создается реальная, а не только декларируемая, основа гуманизации и интеграции наук о человеке, отвечающая эпистемологии будущего.

Рекомендуемая литература

1.Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А.Фримена. - СПб., 2002.

2.Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология. - 1996. - № 6.

3.Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М.э 1995.

4.Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотерапии Личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. -1998.- №2.

5.Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогического анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.

6.Соколова Е. Т., Ильина С. 5. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психол. журнал. -2000. -Т. 21. -№ 5.

7.Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.

8.Кэхеле Х., Томэ Г. Современный психоанализ: исследования: пер с нем.-СПб., 2001.

9.Grencavage L. & Norcross J. Where a commonalities among the

therapeutic common factors? // Professional psychology: research and practice. - 1990.-№21.

10.Gunderson J. & Elliott G. The interface between borderline personality disorder and affective disorder. American journal of psychiatry. - 1985.

11.Herman /., Perry /. & van der Kolk B. Childhood trauma in borderline personality disorder // American journal of psychiatry. - 1989. - № 146.

12.Kernberg O., Selzer M., Koenigsberg H., Carr A., Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. - N. Y., 1989.

13.Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.

14.Miller TV., Luborsky L., Barber /., Docherty J. Psychodynamic treatment research. - Basic book. - 1993.

15.Orlinsky D. & Howard K. Process and outcome in psychotherapy // S.Garfield & A. Bergin (Eds). Handbook of psychotherapy and behavior change. -N.Y., 1986.

16.Pekarik G. Beyond effectiveness // T.Giles (ed.). Handbook of effective psychotherapy. - N.Y., 1993.

17.Rinsley D. Borderline and other self disorders. - N.Y., 1982.

18.Tutek D. & Linehan M. Comparative treatment for borderline personality disorder // T. Giles. Ibid.

Эмпирические исследования психотерапевтического процесса

Модель диалогического анализа терапевтического процесса

Предложенная диалогическая модель берет за основу идеи М.М.Бахтина (1979) и Л.С.Выготского (1983) о социальном гене-зе сознания, о диалоге, который есть форма самого бытия личности. Здесь психика понимается как структура принципиально диалогическая, в которой имплицитно содержатся различные формы социальных внешних диалогов.

Этот подход к изучению личностных расстройств позволяет, исходя из культурно-исторической концепции, описать психологические закономерности процесса, в теории объектных отношений называемого интернализацией. Как мы писали ранее, особые «извращенные» отношения со значимыми другими (абьюзы - в широком смысле слова), имевшие место в раннем эмоциональном опыте, порождают кардинальные несовпадения способов родительского отношения и насущных потребностей роста и взросления ребенка. Имеется в виду комплексное патогенное воздействие ряда крайне неблагоприятных для нормального развития самоидентичности факторов, среди которых эмоциональная депривация в первые месяцы жизни, искусственно продлеваемый симбиоз на стадии сепарациииндивидуации, отсутствие достаточной сензитивности и откликаемости на стадии воссоединения, пережитый опыт насилия. «Испорченные» диадические отношения интериоризуются в структуру «дефицитарной» самоидентичности, на феноменологическом уровне переживаемой как хронический эмоциональный голод и симбиотическая зависимость от значимого Другого, навязчивый поиск материнской фигуры, способной извне компенсировать внутреннюю несамодостаточность, чувство потерянности и беспомощности (Е.Т.Соколова, 1995). Выступая на поверхности сознания в качестве переживаний Я, в этом смысле монологичных, эти чувства глубоко диалогичны по природе, в свернутой

форме содержат отголоски диалога со значимыми фигурами раннего детства, диалоги базовые, материнские. Именно по этой причине психотерапевт, особенно на начальных стадиях, встраивается в материнский диалог, развивает материнский паттерн отношений с пациентом, что означает сензитивность и эмоциональную отзывчивость, прежде всего к высказываниям пациента (в том числе и невербальным), в свернутой форме обращенным к терапевту как материнской фигуре (Е.Т.Соколова, Н.С. Бурлакова, 1997). Существенной процессуальной характеристикой терапии, ее стратегией становится разворачивание и вынесение вовне внутреннего диалога, в ходе чего монологические высказывания, жалобы и симптомы преобразуются в диалогические. Среди терапевтических методов особая нагрузка падает на использование контрпереносных чувств, которые становятся своего рода окном в противоречивый и запутанный мир пациента. Они помогают терапевту, как бы пропустив эти чувства через самого себя, понять витальный смысл проективных идентификаций и коммуникативных манипуляций, только одних способных удостоверить существование Я и одновременно испытать на прочность и надежность терапевта.

Несмотря на многочисленные исследования в области психотерапии, ее процесс все же пока остается таинственным и плохо поддастся систематическому научному описанию. Не претендуя на окончательность и исчерпанность проделанной нами работы, изложим собственные результаты по анализу «психотерапии со значимым Другим» (Е.Т.Соколова, 1995). В отличие от констатирующих, статических, осуществленных методом срезов (до, во время и после окончания психотерапии) традиционных исследований, «замеров» психотерапии, настоящее исследование фокусировалось на

процессе психотерапии.

Предметом исследования был внутренний диалог в структуре самосознания у пациентов с пограничными личностными расстройствами и его динамика в терапевтическом процессе, а также характер психотерапевтической активности, способствующей развертыванию внутреннего диалога.

Сделаем одно важное замечание. В силу характера нарушения, «ядром» которого выступают искажения самосознания, имеющие исток на самых ранних этапах онтогенеза в отношениях матери и ребенка, изучение пограничных личностных расстройств представляет для нас особый интерес. Дело в том, что в их структуре, особой личностной организации для исследователя становятся зримыми и в какой-то момент прозрачными первичные диалогические отношения, составляющие фундамент самосознания. Важно отметить, что исследование состояния внутреннего диалога с необходимостью является и генетическим исследованием, указывающем в общих чертах на характер, структуру общения пациента в детстве, что позволяет вскрыть сущностную природу, происхождение сознания в определенной социальной, диалогической структуре общения ребенка и матери.

Определяя внутренний диалог как внутреннюю коммуникацию Я и Другого, свернутую и объективированную в речевых формально монологических высказываниях, мы стремились увидеть, как в процессе психотерапии структура «голосов», часто не связанных друг с другом, «незнаемых» и непроницаемых друг для друга, начинает выходить вовне, соприкасаться и коммуницировать.

Другой исследовательской задачей стало создание функционально-структурной модели деятельности психотерапевта путем независимого изучения транскрибированных психотерапевтических сессий (психотерапевт - Е.Т.Соколова, исследователи - Н.С.Бур-лакова и Е.Т. Соколова), что дало возможность в общих чертах определить круг действий психотерапевта, способствующих развертыванию внутреннего диалога пациента, классифицировать терапевтические функции по отношению к стадиям психотерапии (Н.С.Бурлакова, 1997).

Во многом в ситуации психотерапии «слышание» внутреннего диалога пациента психотерапевтом протекает свернуто, интуитивно. При помощи синтезированных нами текстовых методов анализа, используемых в гуманитарных науках, мы попытались «развернуть» его, сделать зримым. Результатом явилось выделение содержательных, динамических и формальных параметров дезинтегрированного

внутреннего диалога у пациентов с пограничными личностными расстройствами. Отметим, однако, что динамические и содержательные характеристики внутреннего диалога существенно связаны между собой и во многом выделяются условно.

Итак, рассмотрим содержательные характеристики внутреннего диалога. В зависимости от характера образа Другого и диалектически связанного с ним образа Я можно говорить о следующих типах внутреннего диалога (проявляющихся и во внешнем диалоге) у пациентов с пограничной личностной структурой.

Внутренний диалог по типу «слабого и неполноценного Я» и «сильного, большого Другого». «Слабое Я»

в силу страха оставленности и покинутости стремится соответствовать стандартам и предписаниям «сильного Я», «подстраиваться» под них. Фактически голос «сильного человека» осуществляет постоянное насилие, так или иначе оформляя голос «слабого», замещая чувства последнего «рациональными установками», «грамотными выводами». Объективно это фиксируется в речи пациента как обилие чужеродных элементов-вкраплений, которые в силу своей чуждости и «неперева-ренности», нередкой противоречивости вызывают внутренний диалог. Устойчивая, возобновляющаяся интроективность прослеживается в наиболее выраженных формах дезинтегрированного внутреннего диалога - в «разговоре других во мне без меня». Из самой ситуации «заглатывания» того или иного содержания можно заключить о пустующем внутреннем месте, о существенном недоставании чего-то, что должно прийти извне, соответственно образ Другого предстает как образ чего-то большого и большего, чем Я. Этот процесс разворачивается извне внутрь, и содержания Другого перемещаются в Я. У пациентов с пограничной личностной структурой в силу первичной эмоциональной дефицитарности и страха лишиться Другого возникает ситуация «засасывания» всего подряд и без разбору, что приводит и к столь же автоматическому «выбрасыванию» из себя отторгаемого. Суть диалога между «слабым Я» и «сильным» - в навязчивой слитности с Другим, в тотальной и незавершенной «другости».

Внутренний диалог по типу «властного Я» и «аморфного Другого». Для «властвующего Я» партнер по взаимодействию предстает как предопределенный чувствами и желаниями последнего, это человекмарионетка, который должен покоряться воле властвующего Я и формироваться этой волей. Ценность Другого не воспринимается властвующим Я, нередко приводя к механически-формальным отношениям с Другим (например, в случае К. - называние всех исключительно по фамилиям). Процесс разворачивается не извне вовнутрь, а изнутри вовне. Отвергаемая беспомощность, собственная слабость выносится «властвующим Я» вовне и приписывается Другому, который «ниже», «хуже». Таким образом, внутренний

конфликт, неосознаваемый внутренний диалог находит свое разрешение вовне, что позволяет сохранить определенную степень внутренней устойчивости.

Оба типа внутреннего диалога у пациентов с пограничной личостной структурой носят перемежающийся характер, но на генетическом, более глубоком, уровне происходят из одной потребности - обрести чувство опоры, поэтому третий тип выделяемого внутреннего диалога - это диалог «эмоционально голодного Я» и «тайножелаемого», «материнского» Другого. В силу незавершенности, «непрожитости» раннего диалога между матерью и ребенком, отсутствием «внутренней матери» для пациентов с ПЛС характерен навязчивый поиск ее вовне себя, желание кровной привязанности с «питающим» Другим.

Динамический параметр внутреннего диалога. К динамическим характеристикам дезинтегрированного внутреннего диалога относятся ригидность, «окаменелость» внутреннего диалога пограничных пациентов; истощенность в силу: а) постоянного напряжения из-за следования рациональным внешним нормам; б) разобщенности и разнонаправленности частей личности; в) постоянной борьбы с Другим, чтобы убедить его в том, что «я на самом деле не тот, кого ты видишь»; г) резкой колебательности ввиду отсутствия «управляющего Я», собирающего разнонаправленные Я воедино.

Формальный параметр внутреннего диалога. К основным формальным характеристикам относятся: логическая противоречивость, нередко заключенная в одной фразе; присутствие резко противопоставленных тем и персонажей, о которых ведется рассказ с соответствующими стилистическими формами (условно «верха» и «низа»); механически-четкие, альтернативные, дихотомичные ценностные определения; обилие чужеродных речевых вкраплений, воспринимаемых говорящим без отстранения; дисбаланс между чувственным и рациональным уровнями текста, противоречие между непосредственным желанием и формой его выражения; резкость перехода («скачки») от одного высказывания к прямо противоположному.; существование разъединенных сознательно предпринимаемых произвольных усилий, выражаемых в речевых долженствованиях - утверждениях, и чувственных желаний; «расщепление» определений, касающихся образа Я и образа значимого Другого на дихотомично поляризованные части, и т.п.

Выделенные параметры внутреннего диалога отсылают к более общему контексту исследований пограничной личностной организации - к феноменам «нестабильной», «хамелеонообразной», «хрупкой», «повышенно уязвимой», «пустой» ее структуры и позволяют взглянуть на эту структуру, исходя из особенностей внутреннего диалога. Обращение к анализу собственно работы психотерапевта (в силy ограниченности рамок работы рассматривалась только деятельность, направленная на развертывание внутреннего диалога пациента) позволило определить функционально-структурную модель деятельности психотерапевта, способствующую развертыванию внутреннего диалога пациента. Деятельность психотерапевта понимается и описывается также с диалогических позиций. Ввиду того что терапевтический диалог строится вокруг интуитивно ощущаемой психотерапевтом терапевтической задачи и, таким образом, опосредуется этой задачей, его можно описывать в терминах терапевтических стратегий, действий терапевта, интенциональных состояний. Мы использовали понятие «функции» для описания направленности терапевтической активности (для чего?), и понятие «структуры» - для описания реализации этой активности (каким образом?). Система, целое психотерапевтического процесса рассматривалась как функциональная структура, которая является довольно сложной с плавающими,

перемещающимися, комплексными функциями. Эти функции, взаимодействуя друг с другом,

определенным образом сцепляясь, и образуют целое психотерапии, ее движение. Выделение функций представляет собой аналитическую процедуру, в самом процессе психотерапии такое выделение отсутствует, поскольку психотерапевт ориентирован прежде всего на течение процесса, его содержание, а не на реализацию тех или иных функций. Более того, как показало наше исследование, обычно психотерапевтическое действие имеет полифункциональный характер, т.е. реализует сразу несколько функций. Так, например, высказывание психотерапевта «Давайте подумаем» содержит в себе следующие функции: 1) положительную оценку происходящего; 2) организацию побуждения к думанию, размышлению; 3) ответственность («ты сам можешь думать, и я тоже»); 4) создает атмосферу разделенно-совместного действия, необходимый уровень общности. Подобная многофункциональность высказывания психотерапевта создает поле выбора возможностей для ответа, действия у пациента, и в этом смысле искусство психотерапевта состоит в том, чтобы использовать полученный ответ пациента в другой функции, возможно, не совпадающей с первоначальным бессознательным или осознанным замыслом. В отношении структуры высказываний психотерапевта следует отметить, что на первых этапах работы происходит выработка общего языка пациента и психотерапевта, и если первоначально психотерапевт пытается говорить скорее «на языке» пациента, создавая тем самым условие для образования общности, совместности, то далее язык коммуникации психотерапевта и пациента приобретает «промежуточный» характер, становится средоточием взаимопроникновения как языка пациента, так и языка психотерапевта (см. один из универсальных законов диалога, выделенных Ю. М. Лотманом *6+), существуя как результат совместного движения коммуникации. В связи с вышесказанным условием успешного течения психотерапии выступает способность психотерапевта говорить по-разному, «на разных языках» с различными людьми, иногда просторечно, иногда более литературно, в любом случае это определяется искусством и умением психотерапевта «ухватить», проникнуть в «язык»

пациента и способностью говорить на нем, что опирается на процесс более широкого и целостного понимания психотерапевтом пациента.

Таким образом, выделенные функции не являются жестко однозначными, но, напротив, переливаются одна в другую, взаимосвязаны.

Проведенный анализ дословных текстов-транскриптов терапевтических сессий позволил выделить 17 функций, направленных на развертывание внутреннего диалога, а также соотнести доминирующие функциональные направленности терапевтической деятельности с ее этапами.

Первый этап психотерапии-«заключение договора»: функции структуризации работы, определение ее рамок, фиксации результатов.

Второй этап психотерапии- «этап установления эмоционального контакта»: функция сбора объективной информации, функция выяснения отношения пациента к определенным фактам и событиям, функция снятия напряжения, создания доверительных отношений.

Третий этап психотерапии- «актуализация базовой структуры внутреннего диалога»: функции организации проекции, функция понимания и поддержки, работы с переносными реакциями пациента, функция экстериоризации, функция использования контрпереносных чувств.

Четвертый этап психотерапии- «конфронтация»: функция стимулирования ответственности, перевода чувства в более широкий жизненный контекст, обратной связи, остановки, расшатывания стереотипов.

Остановимся на характеристике некоторых наиболее важных функций.

Функции организации проекции (включают несколько взаимосвязанных функций). Реализация этих функций в психотерапевтическом процессе состоит в задавании проективных ситуаций, в которых пациент будет проявлять себя наиболее спонтанно, снятии внешнего и, по возможности, внутреннего, давления и в некоторой неопределенности стимуляции и заданий.

Функция создания доверительных отношений, понимания и поддержки. В психотерапии со значимым Другим эта функция приобретает особое значение в силу первичной эмоциональной дефицитарности у пациентов с пограничными личностными расстройствами, нуждающихся в эмоциональном «напитывании», поддержке. Реализуется через организацию сопереживания, эмпатии, продолжение психотерапевтом ответов пациента (психотерапевт продолжает незаконченные фразы, «схватывает» слово, «вертящееся» на кончике языка пациента, принимает роль его двойника, его голоса и т.д.).

Другим вариантом достижения этой функции может стать прямое высказывание эмоциональной поддержки в контексте обнаружения значимости ее на данном участке психотерапевтической работы. Так, заметив, что у пациентки холодные руки, психотерапевт говорение от имени рук плавно переводит в высказывание, адресованное лично ему:

П.: Мне холодно, как будто я вся на ветру, промозгла.

Е.Т.: Я вижу, что холодно, что промерзли, что хочется тепла, поддержки, и я слышу голос и рук и ваш голос, потому что это не только руки говорят, я слышу, как это вы говорите, и у меня это вызывает желание быть с вами, когда вам холодно. Вот мне кажется, что у меня тепло сейчас концентрируется в глазах, у меня такое ощущение, что они теплеют... (Пауза.) Что сейчас с вашими руками, с вами? (Голос психотерапевта очень жизненный, теплый, искренний, интонации свидетельствуют о чувственном, телесном резонансе психотерапевта.)

П.: Руки как-то стали немножко отогреваться, тепло так пошло по ним.

Функция экстериоризации включает целый ряд близких к ней функций, общим звеном которых выступает вынесение внутреннего содержания вовне (функция побуждения, активации; функция перевода в настоящее; экстериоризации интроекций и т.д.).

Функция остановки. Ее направленность - изоляция вопроса или реплики внутреннего диалога пациента, результата, достигнутого в работе, а значит, акцентировка на важности только что произошедшего момента.

Функция стимулирования ответственности, апелляции к авторству. Достаточно часто эта функция сопровождается фрустрацией для пациента, поскольку психотерапевт возвращает пациенту ту долю ответственности, от которой пациент хочет бессознательно или сознательно уклониться.

Функции использования контрпереносных чувств. Иногда эти функции могут дублировать некоторые из описанных функций, но сами по себе они являются более глубоким уровнем осуществления, понимания и анализа пациента психотерапии. Диапазон этих функций уточнен и расширен по сравнению с ранее выделенным другими авторами, они: 1) дают тонкое, дифференцированное понимание «пустоты» в пациенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует, а также понимание скрытых манипуляций пациента, его защитных стратегий; являются катализатором, эмоционально вовлекающим пациента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смысле контрпереносные чувства помогают организовать выражение чувств;

2)помогают психотерапевту выбрать точную позицию с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;

3)ввиду того что исток душевных расстройств пациента сдвигается к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних этапах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в

психотерапии, отвечают довербальному эмоциональному характеру нарушения;

4) дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипуляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.

Фактически использование контрпереносных чувств, построение на их основе коммуникации с пациентом, является средством построения внешнего диалога, чтобы с его помощью способствовать развертыванию внутренних диалогов пациента.

Несмотря на то что выделен и описан круг функций психотерапевта как устойчивая организация, высветилась и особая сложность такого описания. Эта сложность состоит в том, что и сами выделенные функции изменяются в процессе психотерапии. Например, это можно сказать о функции апелляции к авторству и стимулировании ответственности. Для начального этапа психотерапии характерен уровень рациональной решимости пациента «быть» в терапии, взять на себя часть ответственности за психотерапевтические отношения, что заканчивается заключением контракта. На втором этапе, где происходит знакомство и отчасти «сбор объективной информации», это скорее ответственность за суждение, за его соответствие действительности. Для следующей стадии характерна ответственность за открытость и, наконец, на этапе конфронтации проблема ответственности становится самостоятельной психотерапевтической проблемой. Другие функции в психотерапии также претерпевают свои изменения, будучи представленными в той или иной мере на всех ее этапах.

Остановимся подробнее на некоторых этапах психотерапии.

Так, на начальном этапе психотерапии терапевт открыт для того, что ему говорит пациент, он пытается понять, что за человек перед ним сидит, чем он живет, что его волнует. Можно сказать, что определяющим является спокойное восприятие, без специальной рефлексии. В этом смысле мы

определяем начальные этапы психотерапии как естественный нерефлектированный диалог между психотерапевтом и пациентом. Создается ситуация, аналогичная проективному квази-эксперименту, цель которого - создание условий для максимизации проекции, снятие всех внешних барьеров, для того чтобы остались только внутренние, максимальная спонтанность. В этом смысле характер взаимодействия между психотерапевтом и пациентом предписывает психотерапевту быть нейтрально-добро» желательным, все принимающим, поддерживающим, минимально вмешивающимся (Г.Меррей, Д.Рапапорт, Е.Т.Соколова).

В проективно организованной ситуации психотерапии, в процессе ее развертывания начинается постепенное вычленение из массы терапевтического материала образа Я и образа Другого. Поскольку в процессе диалога с терапевтом у пациента снимаются ограничения для самовыражения, он начинает проецировать на терапевта устойчиво-значимые, желаемые (и/или отторгаемые) образы Другого, что в ситуации «здесь и сейчас» позволяет воочию увидеть фиксированные позиции его внутреннего диалога. Пациент на этом этапе может еще не осознавать их внутренний действительный смысл. Терапевту важно уловить эту позицию (чувственно, а потом уже рационально) и как бы на время позаимствовать ее, побыть в ней, чтобы ощутить на себе все тонкости, «пустоты», «дыры», но и преимущества позиции, которую ему «отводит», «предлагает» пациент, стать значимым лицом во внутреннем диалоге пациента (одновременно и во внешнем). В другой терминологии психотерапевт позволяет себе быть мишенью проективной идентификации, т.е. он провоцирует, создает, усиливает перенос, таким образом соприкасаясь с манипулятивной природой проективной идентификации «здесь и сейчас», напрямую соприкасаясь с патологией пациента. В отличие от З.Фрейда, вводившего промежуточное звено против переноса и контрпереноса в виде «третьего» лица, которому, по Фрейду, предназначаются чувства пациента в действительности, что явилось своеобразной защитной реакцией психотерапевта, ограждающей его от втянутости в терапию «живьем» (Л.Шерток, Р.Соссюр, 1991), в данном случае вся ответственность переносится на психотерапевта. Последний принимает на время («контейниирует») все проявляемые пациентом чувства как предназначенные персонально ему, равно как и ответственность за собственные терапевтические ответы, не повторяющие прошлые травматизации со стороны Другого. Иными словами, контрпереносные чувства психотерапевта, являющиеся частью психотерапевтического процесса, становятся специальным методом, позволяющим точно диагносцировать характер патологии клиента и выбирать оптимальный путь для психотерапевтического вмешательства.

Итак, постепенно, в процессе психотерапии образ Другого выкристаллизовывается более отчетливо, проецируется на психотерапевта, а вместе с тем все более и более отчетливым становится и образ Я. Таким образом развертывается базовая диалогическая структура самосознания.

Особым этапом в развертывании внутреннего диалога становится его превращение благодаря терапевтической работе в специфическое действие - отношение между психотерапевтом и пациентом, что позволяет внутреннему диалогу из скрытого стать явным, зримым. Этот этап является условием возможности появления нового опыта для пациента: движения от формально внешнего диалога, который суть тот же внутренний (т. е. разговаривая с терапевтом, пациент в действительности говорит с собой, со своим образом Другого), к реалистическому диалогу с другим как с Другим, т.е. реальным человеком.

Этот процесс сопряжен с дифференциацией, «разведением» прежде слитых в самосознании «голосов», выходящих наружу и находящих своего действительного адресата из прошлого или настоящего. «Голоса» обретают нюансированное звучание, становясь ясными, осознанными, «живыми», что свидетельствует об их изменении из защитно-трансформированных в чувственно-спонтанные. Многие смысловые обертоны, которые считались «плохими» и защитно оттеснялись, получают право на звучание и приятие, «неживая» речь, глухая и монотонная, постепенно становится авторской, «своей», пронизанной чувством, обжитой, маркируя движение к большей интеграции и осознанности себя.